Trombembolija

Tromboembolični sindrom je simptomski kompleks, ki se razvije med akutnim nastankom tromba v krvnih in limfnih žilah ali vnosom embolusa (krvnega strdka, limfe, zraka) vanje, kar vodi do razvoja infarktov (možganske kapi, če gre za možgane ali hrbtenjačo) in gangrene.

Tromboembolija prizadene žile v možganih, pljučih, črevesju, srcu in okončinah. Ta članek obravnava le arterijsko trombembolijo.

Cerebralna trombembolija

Arterijska trombembolija možganskih žil se najpogosteje opazi, predvsem pri starejših na ozadju ateroskleroze, hipertenzije, lahko pa se pojavi tudi pri mladih na ozadju srčnih napak, vaskulitisa, obliterirajočega endarteritisa itd.

Tromboza se lahko pojavi kadar koli v dnevu, najpogosteje pa jo opazimo med spanjem ali takoj po spanju. Splošni možganski simptomi niso izraziti ali pa so odsotni; zavest je v večini primerov ohranjena, opazimo pa nekaj zmedenosti, povečano zaspanost in dezorientacijo. Fokalni nevrološki simptomi se razvijajo počasi, več ur ali celo dni. Njihove manifestacije so odvisne od porečja prizadete žile, obsega kapi in stanja kolateralnega krvnega obtoka. Toda v vseh primerih se oblikuje meningealni sindrom ali pontocerebelarni sindrom. Možganski tumorji dajejo enako sliko, zato je treba bolnike hospitalizirati na nevrokirurških oddelkih. Lahko se razvije tromboza sinusov dura mater, pogosteje z gnojnim otitisom, mastoiditisom, očesnimi boleznimi, mehkimi tkivi obraza in sepso. V tem primeru se na ozadju izrazitega lokalnega gnojnega procesa, sindroma zastrupitve, razvije klinika meningealnega sindroma.

Taktika: bolniki s cerebralno trombembolijo so hospitalizirani na oddelkih glede na primarno patologijo za zdravljenje osnovnega vzroka, vendar se zdravijo na oddelku za intenzivno nego, pri čemer je v pooperativnem obdobju pri zdravljenju vključen nevrolog.

Pljučna embolija

Pljučna embolija je akutna okluzija pljučnega debla ali vej pljučnega arterijskega sistema s trombom, ki je nastal v venah sistemskega ali pljučnega krvnega obtoka.

Primarna tvorba trombov v pljučnih arterijah je izjemno redka, v 75–95 % primerov je vir trombov sistem spodnje votle vene (predvsem ileokavalni segment), v 5–25 % primerov trombi prihajajo iz srčnih votlin in v 0,5–2 % primerov iz sistema zgornje votle vene. Posebno grožnjo predstavljajo poenostavljeni plavajoči trombi, ki so na enem koncu ohlapno povezani z vensko steno. Odlomijo se med napenjanjem, kašljanjem, fizičnim naporom itd. Klinična slika se razvije nenadoma in hitro. Če ne pride do fulminantne smrti, kar se zgodi pri trombemboliji velikih vej ali bilateralni trombemboliji pljučne arterije, je klinična slika spremenljiva; odvisna je od razširjenosti embolije in bolnikovega stanja pred trombembolijo, vendar se v vseh primerih v različnih variacijah in glede na prevladujoče manifestacije pojavijo: sindrom respiratorne odpovedi, hipoksija, hipertenzija pljučnega krvnega obtoka, motnje zavesti, kot je hipoksična koma.

Tromboembolija majhnih vej pljučne arterije poteka bolj ali manj dinamično, ko se proces razvija več ur ali celo dni. Bolezen se začne s pojavom bolečine za prsnico, podobno kot pri angini pektoris, vendar nima značilne iradiacije in je povezana z dihanjem (poveča se z vdihom). Hkrati se razvije dispneja do 30-60 vdihov na minuto, vendar za razliko od pljučnega srca ne zahteva pokončnega ali polsedečega položaja. Pogosto se pojavi hemoptiza. Tahipneja vodi do hiperventilacije pljuč z razvojem hipoksemije (napetost kisika v arterijski krvi na ravni 70 mm Hg, hkrati pa se zaradi izpiranja ogljikovega dioksida tvori respiratorna alkaloza, šele nato se razvije acidoza. Arterijski tlak se vztrajno znižuje; tahikardija, motnje srčnega ritma. Pri hudi hipotenziji se lahko pojavijo oligurija, proteinurija, mikrohematurija. Z razvojem pljučnega infarkta se pogosto razvije hemoplevritis.

Ti bolniki imajo možnost izvajanja instrumentalnih in laboratorijskih preiskav. Značilna lastnost je prisotnost hiperkoagulacije. Rentgenski posnetki razkrivajo ekspanzijo in deformacijo pljučnega korena, visok položaj diafragmalne kupole in omejitev njene gibljivosti, izčrpanost pljučnega vzorca in povečano prosojnost na območju, ki je izključeno iz pretoka krvi (simptom oligemije). Z razvojem pljučnega infarkta se opazi zmanjšanje pnevmatizacije pljučnega območja, pojavijo se žarišča infiltracije, možno je intenzivno potemnenje okrogle, trikotne, stožčaste oblike z vrhom, obrnjenim proti pljučnemu korenu. Radionuklidne raziskave z uporabo jod-131 albuminata na scintigramih razkrivajo območja izgube kopičenja zdravila v kapilarah. Angiopulmonografija ima večji diagnostični potencial, vendar ni vedno mogoča.

Taktika: nujna oskrba bolnikov s pljučno embolijo vključuje hospitalizacijo ali premestitev na oddelek za intenzivno nego s sodelovanjem torakalnega kirurga ali srčnega kirurga pri zdravljenju.

Tromboembolija arterij okončin

Tromboembolija nastane, ko se krvni strdek ali drug substrat (kos zaklopke, izgubljeni kateter itd.) premakne v periferno arterijo iz proksimalnih delov arterijskega sistema - leve srčne votline, aorte, iliakalne arterije. Najpogostejši vzrok so srčne napake, zlasti mitralna stenoza. Najpogosteje se tromb tvori v bifurkacijskem območju aorte in arterij (femoralne in poplitealne). Vstop primarnega embolusa, včasih precej majhnega, povzroči distalni in proksimalni spazem žile ter rast ascendentnega in descendentnega tromba na njej, tako imenovane "repe".

Klinična slika je odvisna od stopnje okluzije žile in stanja pretoka krvi v okončini. Tromboembolijo na ravni aorte spremlja dvostranska poškodba okončine in se pojavlja kot Lerichejev sindrom. Tromboembolijo na ravni iliakalne arterije spremlja enostranska poškodba okončine, pri čemer se po celotni okončini, vključno s skupno femoralno arterijo na tej strani, opazi ishemija in pomanjkanje pulzacije. Pri spodnji trombemboliji je stopnja določena z odsotnostjo pulzacije v segmentih okončine, vendar... z njeno prisotnostjo na skupni femoralni arteriji. Glede na stanje prekrvavitve okončine ločimo 3 stopnje oslabljene prekrvavitve in ishemije okončine.

• 1. stopnja - relativna kompenzacija prekrvavitve - je značilna po dokaj hitrem izginotju bolečine, obnovi občutljivosti in funkcije okončine, normalni barvi kože, kapilarni pulzaciji (določeni s kapilaroskopijo).
• 2. stopnja - subkompenzacija prekrvavitve - zagotavlja največja napetost kolateralnega pretoka krvi, ki ohranja življenjsko podporo mehkih tkiv na kritični ravni; spremlja jo huda bolečina, otekanje okončine, bledica kože, znižanje temperature, občutljivost, kapilarna pulzacija, vendar so aktivni in pasivni gibi ohranjeni. Vsaka kršitev kolateralnega pretoka krvi lahko kadar koli povzroči dekompenzacijo prekrvavitve.
• 3. stopnja - dekompenzacija oskrbe s krvjo - izid je odvisen od trajanja ishemije. Obstajajo 3 faze poteka absolutne ishemije:
  • reverzibilne spremembe (v 2-3 urah) - kažejo se z ostrimi bolečinami v distalnih delih okončine, ki hitro izginejo, izrazito voskasto bledico kože, odsotnostjo vseh vrst občutljivosti in aktivnih gibov z ohranjenimi pasivnimi, odsotnostjo kapilarne in deblaste pulzacije;
  • naraščajoče nepovratne spremembe v mehkih tkivih (do 6 ur od trenutka okluzije) - zgoraj opisani klinični sliki se doda okorelost sklepov;
  • nepopravljive spremembe, torej biološka smrt mehkih tkiv - doda se mišična kontraktura okončine, na koži se pojavijo rjave lise, kar kaže na nastanek gangrene.

Taktika: idealna možnost je takojšnja hospitalizacija v centru za žilno kirurgijo, vendar je to zaradi časovnih omejitev le redko mogoče; hospitalizacija na oddelku za intenzivno nego zaradi antikoagulantne in antitrombotične terapije, za rešitev vprašanja trombektomije pa je potreben žilni kirurg.

Tromboembolija mezenterične arterije

Redko se pojavlja, diagnosticira se pred operacijo, zelo redko, saj ga klinično spremljajo nenadoma nastale ostre bolečine v trebuhu in prisotnost peritonealnih simptomov, takšni bolniki so praviloma sprejeti z diagnozo peritonitisa, perforirane želodčne razjede in so nujno operirani, trombembolija je operativna ugotovitev.