Tumorji hrbtenice in bolečine v hrbtu

Zadnje desetletje je značilno povečanje skupnega števila onkoloških bolezni, povečana raven njihove diagnostike in zdravljenja. Zmogljivosti slikanja z magnetno resonanco in radioizotopskega skeniranja nam omogočajo, da ugotovimo lokalizacijo in razširjenost tumorskih lezij precej zgodaj, tudi pred pojavom kliničnih simptomov bolezni. To v celoti velja za problem tumorskih lezij hrbtenice, zato je povsem naravno, da so se v zadnjih letih pojavile klasifikacije tumorjev hrbtenice, ki ne temeljijo le na podrobni histomorfološki analizi patologije. Povečane tehnične zmogljivosti kirurškega zdravljenja so privedle do pojava anatomskih in kirurških klasifikacij, ki so tudi osnova za taktične sheme kirurškega zdravljenja. V večini sodobnih shem kombiniranega zdravljenja malignih tumorskih lezij hrbtenice je vloga kirurškega posega vodilna, pojav nevroloških zapletov pri bolniku pa sproža vprašanje potrebe po nujni operaciji.

Morfološke klasifikacije tumorjev hrbtenice temeljijo na podatkih histološkega pregleda prizadetega območja.

Anatomske klasifikacije tumorjev hrbtenice temeljijo na določitvi prizadetega območja, njegovem širjenju znotraj vretenca in tkivih, ki so v stiku s hrbtenico. Anatomske klasifikacije po eni strani temeljijo na splošnih onkoloških načelih stadija bolezni (klasifikacija McLain in Enneking). Po drugi strani pa te klasifikacije upoštevajo značilnosti mikrocirkulacije znotraj organov in načine širjenja tumorskega procesa. To jim omogoča, da se obravnavajo kot taktične in kirurške ter v skladu z njimi določijo obseg in narava kirurškega posega (klasifikacija WBB in Tomita et al.).

RF McLain je opredelil več anatomskih con vretenca in stopenj njegove tumorske lezije, pri čemer je načelo "conalne" delitve določeno z odnosom lokalizacije tumorja do hrbteničnega kanala. Stopnje rasti tumorja A, B in C so bile opredeljene kot intraosealno, paraosealno in ekstraosealno širjenje tumorja, avtor pa je stopnji C pripisal tudi njegove ekstraorganske metastaze.

Morfološke klasifikacije tumorjev hrbtenice

Klasifikacija Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumorji skeletnega sistema
Tumorji hondroidnega (hrustančnega) izvora	a) osteohondrom, b) hondroma, c) hondroblastom, d) hondrosarkom, d) hondromiksoidni fibrom
Osteogeni tumorji	a) osteom, b) osteoidni osteom, c) osteoblastom, d) osteogeni sarkom, d) periostalni osificirajoči fibrom
Resorpcijski procesi	a) kostna cista, b) difuzni fibrocistični ostitis, c) fibrozna displazija, d) gigantocelični tumor
II. Tumorji različnega izvora
Izvira iz kostnega mozga	a) Ewingov tumor, b) multipli mielom, c) klorom ali klorolevkemija, d) histiopitom, d) eozinofilni granulom, e) retikulosarkom.
Metastatski	Za limfosarkom, nevroblastom, sarkom, rak ščitnice, dojke, prostate in ledvic
Invazivno	a) hordom, b) angiom in angiosarkom, c) fibrom, fibrosarkom iz fascije ali živčnih ovojnic, d) miosarkom, d) sinoviom
Klasifikacija Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Primarni benigni tumorji hrbtenice	a) osteohondrom (eksostoze), b) osteoblastom in osteoidosteom, c) anevrizmalna kostna cista, d) hemangiom, d) gigantocelični tumor, e) eozinofilni granulom
II. Primarni maligni tumorji hrbtenice	a) maligni multipli mielom in solitarni plazmocitom, b) primarni osteosarkom, c) sekundarni osteosarkom, ki se razvije med malignostjo benignih tumorjev, ali osteosarkom, ki se razvije kot zaplet radioterapije (tako imenovani "inducirani" tumor), d) Ewingov sarkom, e) hordom, g) hondrosarkom, h) limfom (ne-Hodgkinov).
III. Spinalne lezije pri levkemiji
IV. Metastatske lezije hrbtenice

Trenutno mnogi avtorji eozinofilnih granulomov ne obravnavajo kot prave tumorske lezije, temveč kot različico specifične motnje celične imunološke reaktivnosti, ki se pojavlja z lokalno poškodbo tkiva - tako imenovano histiocitozo Langerhansovih celic.

WF Enneking in sodelavci (1980, 1983) so uporabili drugačen koncept "stadija" in ga opredelili kot stopnjo invazivnosti rasti tumorja kostnega vretenca. Upoštevati je treba, da je bila ta klasifikacija ustvarjena pred pojavom in uvedbo MRI v diagnostično prakso. Po Ennekingu latentni stadij S1 (iz angleškega stage) ustreza jasni razmejitvi tumorja od okoliškega kostnega tkiva s tako imenovano "kapsulo" in klinično asimptomatskemu poteku. V tej fazi lahko pride do patoloških zlomov ali pa se tumor po naključju odkrije med rutinsko radiografijo. Za aktivno rastno fazo S2 je značilna rast tumorja, ki povzroča postopoma naraščajoče bolečine v hrbtu. Tumor sega preko vretenca, njegovo rast spremlja nastanek psevdokapsule, ki nastane zaradi perifokalne vnetne reakcije in vraščanja žil v mehka tkiva. Za agresivno rastno fazo S3 je značilno tanjšanje tumorske kapsule, njene rupture ali odsotnost razmejitve tumorja od okoliških tkiv. Psevdokapsula je izrazita, sosednja mehka tkiva so obilno vaskularizirana. Patološki zlomi vretenc in stiskanje hrbtenjače se pogosto klinično odkrijejo.

Razvita je bila še podrobnejša kirurška klasifikacija tumorjev hrbtenice, imenovana WBB po avtorjih JN Weinsteinu, S. Borianiju in R. Biaginiju (1997). Ta klasifikacija je consko-sektorska, saj temelji na določanju položaja tumorja v coni ali sektorju, identificiranem na prečnem prerezu hrbtenice.

Cone, ki so jih opredelili avtorji, ustrezajo naslednji lokaciji (ali širjenju) tumorja: cona A - paraosealna mehka tkiva; cona B - površinska periferna intraosealna; cona C - globoka intraosealna ("centralna") lokalizacija (tumor meji na hrbtenični kanal); cona D - ekstraosealna epiduralna lokacija; cona E - ekstraosealna intraduralna lega. V prisotnosti metastatskih lezij se uvede oznaka M.

Poleg tega je prečni prerez hrbtenice razdeljen na 12 sektorjev, ki ustrezajo sektorjem urinega številčnice. Ob upoštevanju mikrocirkulacije znotraj organa nam lokacija malignega tumorja znotraj določenega sektorja omogoča, da določimo potreben volumen ablastne resekcije vretenca, pa tudi da identificiramo območja, ki so predmet resekcije en bloc (v enem samem bloku):

• poškodba sektorjev 4-9 (s poškodbo vsaj ene od korenin loka) je indikacija za ekstirpacijo vretenca, v tem primeru se odstranitev telesa vretenca izvede en bloc, medtem ko se lahko zadnji elementi odstranijo v fragmentih;
• Poškodba sektorjev 3-5 ali 8-10 je indikacija za resekcijo 3/4 vretenca, v tem primeru se hemivertelektomija na prizadeti strani izvede en bloc, kontralateralni del loka pa se odstrani v fragmentih. Kontralateralni del telesa vretenca se lahko ohrani;
• Poraz sektorjev 10-3 je indikacija za blokovsko odstranitev celotnega vretenčnega loka. Poudariti je treba, da se v primeru poraza sektorjev 10-3 operacija lahko izvede iz izoliranega posteriornega pristopa, v primeru katere koli druge lokalizacije tumorja pa se resekcija vretenc vedno izvede iz dveh ločenih pristopov do sprednjega in zadnjega dela hrbtenice.

Japonski avtorji (Tomita K. et al., 1997) so predlagali svojo lastno delitev vretenc na anatomske cone. V skladu s to delitvijo je v hrbtenici 5 con: 1 - telo vretenca, 2 - korenine lokov in sklepni odrastki, 3 - spinozni in transverzalni odrastki, 4 - hrbtenični kanal, 5 - ekstravertebralne lokalizacije, vključno s paravertebralnimi tkivi, medvretenčno ploščico in mišično-ligamentnim aparatom hrbtenice. Ob upoštevanju lastne delitve vretenc na anatomske cone so avtorji predlagali kirurško klasifikacijo tumorjev hrbtenice, po kateri ločimo tri vrste tumorskih lezij: tip A - intraosealni tumorji s poškodbo: 1 - ene od treh intraosealnih con; 2 - korenine loka in cone 1 ali 3; 3 - vseh treh intraosealnih con - 1 + 2 + 3; Tip B - zunajkostno širjenje tumorja: 4 - katera koli intraosealna lokalizacija + širjenje v epiduralni prostor, 5 - katera koli intraosealna lokalizacija + paravertebralno širjenje, 6 - prizadetost sosednjega vretenca; Tip M: 7 - večkratne (polisegmentalne) lezije in preskočene metastaze (intraorganske ali "skakajoče" metastaze). Zgornja klasifikacija je služila kot osnova za polisegmentalne (večnivojske) resekcije hrbtenice, ki jih je razvil K. Tomita. Avtor izvaja te posege, vključno z enostopenjsko en blok resekcijo več vretenc, iz posteriornega pristopa z uporabo originalnih kirurških instrumentov.

Treba je opozoriti, da so polisegmentalne lezije vretenc značilne za sistemske onkološke bolezni.