Tumorji ledvične medenice in sečnice - Zdravljenje

Kirurško zdravljenje tumorjev ledvične medenice in ureterja

Alternativa odprti operaciji je lahko laparoskopska nefroureterektomija z resekcijo mehurja. Laparoskopski posegi uporabljajo transperitonealni, retroperitonealni dostop, pa tudi ročno tehniko. Kirurška tehnika se ne razlikuje od odprte. Resekcija mehurja se lahko izvede endoskopsko pred laparoskopijo ali laparotomsko pred odstranitvijo endoskopsko mobilizirane ledvice in sečevoda. Laparoskopska nefroureterektomija je povezana z zmanjšanjem količine operativne izgube krvi, potrebo po lajšanju bolečin, skrajšanim časom hospitalizacije in rehabilitacije ter dobrim kozmetičnim učinkom. Pri kratkih obdobjih opazovanja so onkološki rezultati laparoskopskih operacij enaki tistim z odprtim pristopom.

V zadnjih letih se pri bolnikih s tumorji zgornjih sečil povečuje delež operacij, ki ohranjajo organe. Ohranitev ledvice se lahko priporoči bolnikom z majhnimi, visoko diferenciranimi površinskimi tumorji, pa tudi bolnikom z bilateralnimi lezijami, eno samo ledvico in visokim tveganjem za končno odpoved ledvic po nefroureterektomiji.

Resekcija ureterja z ureterocistoanastomozo je indicirana pri bolnikih s tumorji distalnega ureterja. Pogostost lokalnih recidivov po zdravljenju tumorjev ledvične medenice in ureterja, ki ohranja organe, doseže 25 %.

Ureteroskopska intervencija velja za metodo izbire pri majhnih, visoko diferenciranih površinskih tumorjih vseh delov zgornjih sečil. Obseg operacije lahko vključuje lasersko vaporizacijo, transuretralno resekcijo, koagulacijo in ablacijo tumorja. Splošne zahteve za ureteroskopske posege: obvezen odvzem tumorskega tkiva za histološko preiskavo, skrbna obravnava nepoškodovane sluznice sečil, da se prepreči razvoj striktur (bolje je uporabiti laser kot elektrokirurške instrumente), drenaža mehurja in, če je indicirano, zgornjih sečil na strani operacije, da se zagotovi zadosten odtok urina.

Alternativa nefroureterektomiji pri tumorjih ledvične medenice in proksimalnega ureterja so lahko perkutane nefroskopske operacije. Perkutani dostop omogoča uporabo endoskopov znatnega premera, kar izboljša vizualizacijo. To omogoča odstranitev večjih tumorjev, pa tudi globljo resekcijo kot pri ureteropieloskopiji. Za izvedbo perkutanega dostopa se izvede punkcija ledvične medenice in čašic, ki ji sledi dilatacija trakta. Skozi nastalo fistulo se vstavi nefroskop, izvede se pieloureteroskopija, biopsija in/ali resekcija/ablacija tumorja pod nadzorom. Pomanjkljivost metode je tveganje za zasejavanje nefroskopskega trakta s tumorjem in razvoj recidiva. Stopnja recidiva je odvisna od stopnje anaplazije tumorja in znaša 18 % pri G1, 33 % pri G2 in 50 % pri G3.

Kontraindikacije za kirurško zdravljenje tumorjev ledvične medenice in ureterja so aktivna nalezljiva bolezen, nekorigiran hemoragični šok, terminalna odpoved ledvic, hude sočasne bolezni, pa tudi diseminacija tumorskega procesa.

Konzervativno zdravljenje tumorjev ledvične medenice in ureterja

V randomiziranih preskušanjih pri bolnikih z lokaliziranimi in lokalno napredovalimi tumorji zgornjih sečil učinkovitost zdravljenja z zdravili v neoadjuvantnem in adjuvantnem okolju glede časa do napredovanja bolezni in preživetja ni bila dokazana.

Po endoskopskih operacijah večkratnih, bilateralnih in/ali slabo diferenciranih površinskih tumorjev (Ta, T1) in karcinoma in situ zgornjih sečil se lahko izvede adjuvantno zdravljenje, ki obsega lokalne instilacije citostatikov (mitomicin C, doksorubicin) ali cepiva proti Mycobacterium tuberculosis (BCG). Ta zdravila se lahko dajejo skozi nefrostomo, ureteralni kateter ali uretralni kateter (pri bolnikih z vezikoureteralnim refluksom). Instilacije običajno zahtevajo hospitalizacijo za spremljanje volumna in hitrosti perfuzije, da se prepreči sistemska absorpcija zdravil.

Cepivo BCG vsebuje oslabljen sev bakterije Mycobacterium tuberculosis. V majhnem deležu opazovanj je uporaba cepiva BCG povezana s tveganjem za razvoj sepse, ki jo povzroča BCG. Za preprečevanje sistemskih zapletov cepljenje s hematurijo ni predpisano. Pogostost lokalnih recidivov po adjuvantnih retrogradnih instilacijah BCG je 12,5–28,5 % z opazovalnimi obdobji 4–59 mesecev.

Adjuvantna intrakavitarna terapija z mitomicinom C (retrogradne instilacije po endoskopski resekciji) je povezana s tveganjem za lokalno ponovitev, ki doseže 54 % z medianim obdobjem spremljanja 30 mesecev. Pri uporabi doksorubicina je ta številka 50 % z obdobjem spremljanja 4–53 mesecev.

Za oceno rezultatov in določitev optimalnih režimov adjuvantnega zdravljenja površinskih urotelnih tumorjev so potrebne randomizirane študije.

Bolniki z lokalno napredovalimi tumorji zgornjih sečil z visokim tveganjem (T3-4, N+) lahko prejemajo adjuvantno kemoterapijo v režimu gemcitabina (1000 mg/m2 1. ⁱⁿ 8. dan), cisplatina (70 mg/m2 2. dan) (GC) ali kemoradiacijske terapije (kemoterapija v režimu GC in obsevanje resecirane tumorske posteljice).

V primerih masivnih tumorjev, pri katerih je verjetnost radikalne odstranitve majhna, je možen poskus neoadjuvantne kemoterapije v istem režimu. Učinkovitost neoadjuvantne in adjuvantne kemoterapije pri tumorjih ledvične medenice in sečevoda ni bila dokazana.

Do nedavnega je bilo standardno zdravljenje za neoperabilne lokalno napredovale in diseminirane tumorje zgornjih sečil kemoterapija MVAC (metotreksat, vinblastin, doksorubicin, cisplatin), ki je zmerno povečala preživetje s pomembno toksičnostjo. Učinkovitost kombinacije GC glede stopnje remisije, časa do napredovanja bolezni in preživetja je primerljiva z učinkovitostjo MVAC z manjšo toksičnostjo. V zvezi s tem GC trenutno velja za standardno kemoterapijo prve izbire za pogoste urotelijske tumorje zgornjih sečil. Izvajajo se študije za preučevanje učinkovitosti sorafeniba (ciljno delujoče zdravilo, zaviralec multikinaz) za zdravljenje tumorjev ledvične medenice in sečevoda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zapleti zdravljenja tumorjev ledvične medenice in ureterja

Zapleti kirurškega zdravljenja tumorjev ledvične medenice in ureterja v obsegu nefroureterektomije so krvavitev, infekcijski zapleti, pooperativna kila. Ureteroskopske operacije so povezane s tveganjem za specifične zaplete, kot sta perforacija in striktura ureterja. Perkutane nefroskopske posege lahko zapletejo pnevmotoraks, krvavitev in zasejanost nefroskopskega kanala s tumorjem. Zapleti intrakavitarnega vkapanja citostatikov so lahko lokalne vnetne reakcije, granulocitopenija in sepsa kot posledica prekomernega perfuzijskega tlaka in absorpcije zdravil. Sistemska kemoterapija je povezana s hematološko (nevtropenija, trombocitopenija, anemija) in nehematološko (povečana koncentracija dušikovih odpadnih snovi, slabost, bruhanje, alopecija) toksičnostjo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nadaljnje upravljanje

Pogostost kontrolnih pregledov se lahko razlikuje glede na stadij bolezni, stopnjo anaplazije tumorja in vrsto zdravljenja tumorjev ledvične medenice in sečevoda. Skrbnejše spremljanje je potrebno v primerih nediferenciranih neoplazem v poznih fazah, pa tudi po zdravljenju tumorjev ledvične medenice in sečevoda, ki ohranja organe.

Standardni način opazovanja vključuje cistoskopijo, citologijo urina, izločevalno urografijo, ultrazvok trebušne votline in retroperitonealnega prostora ter rentgensko slikanje prsnega koša. Zaradi nizke diagnostične učinkovitosti citologije urina pri ponavljajočih se tumorjih zgornjih sečil se lahko uporabijo novi označevalci urotelijskega raka, kot sta FDP (produkti razgradnje fibrinogena) in BTA (antigen tumorja mehurja). Občutljivost metod za odkrivanje ponavljajočih se tumorjev ledvične medenice in sečevoda je 29,100 oziroma 50 %, specifičnost pa 59,83 oziroma 62 %.

Bolniki, ki so bili podvrženi posegom za ohranitev organov, se na prizadeti strani prav tako podvržejo ureteropieloskopiji. Če endoskopski pregled ni mogoč, se lahko izvede retrogradna ureteropielografijo. Občutljivost in specifičnost metod za odkrivanje recidivov sta 93,4 % oziroma 71,7 %, 65,2 % oziroma 84,7 %.

Kontrolni pregledi se v prvem letu izvajajo vsake 3 mesece, v naslednjih 2–5 letih vsake 6 mesecev, nato pa vsako leto.