Ultrazvočna anatomija dojk

Anatomske strukture mlečne žleze je mogoče enostavno razlikovati z uporabo sodobne ultrazvočne opreme. Slika mlečne žleze se običajno zelo razlikuje in je odvisna od razmerja med maščobnim, vezivnim in žleznim tkivom. Za razliko od rentgenske mamografije ultrazvok mlečnih žlez omogoča vizualizacijo tomografskega prereza slike fragmenta mlečne žleze od kože do prsne stene.

Na ultrazvočni sliki mlečne žleze ženske v rodni dobi je mogoče razlikovati naslednje komponente in strukture.

1. Usnje.
2. Bradavica.
3. Podkožna cona (podkožna maščobna plast, sprednja plast razcepljene fascije).
4. Cooperjevi ligamenti.
5. Parenhim mlečne žleze, fibroglandularna cona (žlezni del z nežnimi fibrilarnimi vlakni, interparenhimsko intraorgansko limfno omrežje, maščobno tkivo).
6. Mlečni kanali.
7. Retromamarno maščobno tkivo (ni vedno vidno).
8. Prsne mišice.
9. Rebra.
10. Medrebrne mišice.
11. Plevra.
12. Bezgavke (niso vedno vidne).
13. Notranja torakalna arterija in vena.

Koža. Na ehogramu je koža predstavljena z bolj ali manj enakomerno hiperehogeno črto, ki je običajno debeline 0,5-7 mm. Ko se koža zgosti, jo lahko vidimo kot dve hiperehogeni črti, ločeni s tanko ehogeno plastjo. Spremembe kontur in debeline kože lahko kažejo na vnetni, pooperativni ali maligni proces v površinskih ali globljih delih mlečne žleze.

Bradavica se vizualizira kot okrogla, dobro omejena tvorba s srednjo do nizko ehogenostjo. Za bradavico je pogosto opaziti akustično senco. Ta akustični pojav povzročajo vezivnotkivne strukture mlečnih kanalov. Ultrazvočni pregledi subareolarnega območja v poševnih projekcijah omogočajo jasno vizualizacijo retrobradavičnega območja. Koža na območju areole je manj ehogena kot na preostalem delu mlečne žleze, subareolarne strukture pa so vedno bolj ehogene zaradi odsotnosti podkožnega tkiva na tem področju.

Podkožno območje. V zgodnji reproduktivni dobi je podkožna maščoba skoraj popolnoma odsotna. Pri zelo mladih ženskah je lahko maščobno tkivo predstavljeno s tanko hipoehogeno plastjo ali podolgovatimi hipoehogenimi vključki pod kožo. S starostjo se na ehogramih opazi povečanje debeline hipoehogene podkožne plasti. Z začetkom involucijskih procesov maščobno tkivo postane manj homogeno. V njegovi hipoehogeni ehostrukturi se začnejo določati hiperehogeni linearni vključki vezivnega tkiva. Maščobno tkivo ima obliko zaobljenih hipoehogenih struktur, ki se nahajajo v več vrstah. To se zgodi zaradi odebelitve Cooperjevih vezi, ki s hiperehogeno kapsulo obdajajo posamezne kopičenja maščobe in tvorijo maščobni lobulus. Zelo pogosto se na straneh maščobnega lobula določijo simetrične lateralne akustične sence. Pri prekomerni vsebnosti maščobe v mlečni žlezi večkratno menjavanje lateralnih akustičnih senc iz sosednjih maščobnih lobulov moti jasno diferenciacijo ehostrukture organa. Stiskanje tkiva mlečne žleze s senzorjem omogoča zmanjšanje ali odpravo teh neželenih artefaktov. Na meji maščobnega tkiva in parenhima je sprednji list razcepljene fascije v obliki hiperehogenega traku. Iz njega pravokotno na kožo potekajo hiperehogene septume, Cooperjevi ligamenti.

Cooperjevi ligamenti so vizualizirani tudi kot linearne hiperehogene niti, ki prekrivajo hipoehogene maščobne lobule. S starostjo se ultrazvočna diferenciacija Cooperjevih ligamentov izboljša. Včasih se za Cooperjevimi ligamenti določi akustična senca, ki lahko posnema patološke procese v mlečni žlezi. Spreminjanje vpadnega kota ultrazvočnega vala s premikanjem senzorja ali spreminjanjem položaja mlečne žleze omogoča, da se znebite tega artefakta.

V normalnem stanju intraorganske limfne žile niso vidne. V primeru njihove razširitve zaradi vnetja ali infiltracije tumorja se lahko intraorganska limfna mreža žil vizualizira kot vzdolžne in prečne hipoehogene cevaste strukture, ki segajo v kožo.

Sprednja kontura parenhima je valovita zaradi izbokline na mestih pritrditve Cooperjevih vezi. Običajno je ehogenost parenhima vmes med ehogenostjo maščobnih in fascialnih struktur. Pri mladih pacientkah je parenhim (fibroglandularni del) mlečne žleze predstavljen s sliko ene same zrnate plasti z visoko do srednjo stopnjo ehogenosti. V ehostrukturi tega posameznega masiva je skoraj nemogoče razlikovati prisotnost nežnih, kolagena brez fibrilarnih vlaken vezivnega tkiva. Ehografija nam omogoča, da odkrijemo spremembe v parenhimu v obliki povečanja "zrnatosti" fibroglandularnega kompleksa od 16. do 28. dne menstrualnega cikla. V tem obdobju je ehostruktura parenhima izmenjevanje bolj ehogenih področij fibroglandularnega tkiva s cevastimi hipoehogenimi strukturami mlečnih kanalov. Ehostruktura parenhima je odvisna tudi od količine in razmerja fibroglandularnega in maščobnega tkiva. To razmerje se spreminja s starostjo in hormonskim statusom (nosečnost, dojenje, menopavza) ter številom prejšnjih nosečnosti.

Osrednje dele mlečne žleze zasedajo mlečni kanali. V hormonsko mirni mlečni žlezi so mlečni kanali vedno kolabirani in jih praktično ne vidimo. Če jih določimo, premer terminalnega in interlobarnega kanala ne presega 2 mm. Največji premer kanalov (do 3 mm) opazimo v predelu mlečnega sinusa (za bradavico). V doječi mlečni žlezi, pa tudi v 2. fazi menstrualnega cikla, so mlečni kanali prikazani kot linearne in vijugaste hipoehogene cevaste strukture s premerom več kot 2 mm, ki se radialno zbližajo od dna mlečne žleze do bradavice. Pogosto se na enem prerezu prikažejo tako prečni kot vzdolžni fragmenti različnih kanalov v obliki izmenično zaobljenih in podolgovatih hipoehogenih struktur. Pri mladih ženskah z bogato žlezno komponento je mogoče vzdolž notranje konture kanalov prikazati hiperehogene pramene, ki se nahajajo vzdolž glavne osi kanala. Zadnji rob mlečne žleze je slika zadnjega lističa razcepljene fascije v obliki hiperehogene črte, vzporedne s kožo.

Retromamarno območje sestavljajo retromamarna maščobna blazinica, prsne mišice, rebra, medrebrne mišice in plevra.

Retromamarna maščoba se vizualizira kot majhni hipoehogeni lobuli med hiperehogenimi linijami zadnje plasti razcepljene fascije in sprednjim fascialnim predelkom velike prsne mišice. Če retromamarna maščobna plast ni prisotna, se lahko slika zadnje plasti razcepljene fascije združi s sliko sprednje fascije velikih prsnih mišic.

Velika in mala prsna mišica sta vidni kot različno usmerjeni hipoehogeni plasti, vzporedni s kožo, ločeni s prečnimi hiperehogenimi pregradami. Na obeh straneh mišic je prsna fascija vidna kot hiperehogene črte. Identifikacija mišičnih plasti je zagotovilo, da je bila pregledana celotna masa mlečne žleze.

Poleg tega nam identifikacija zadnjega roba žleze omogoča razlikovanje tumorjev mehkih tkiv prsne stene od tumorjev same mlečne žleze.

Ultrazvočna slika reber se razlikuje glede na to, ali je del hrustančast ali kostni. Prečna slika hrustančnega dela reber prikazuje ovalno tvorbo z majhnim številom odbojev od notranje strukture. To sliko je mogoče zamenjati za benigno trdno maso v dojki ali bezgavko. Razlikovanje med tema strukturama pomaga dejstvo, da se rebro nahaja pod mišico, bezgavka pa se nahaja pred mišico ali ob njej. Pri povečani kalcifikaciji se lahko za hrustančnim segmentom reber pojavi šibka akustična senca. Lateralni, vedno okosteneli segmenti reber se vizualizirajo kot hiperehogeni polmeseci z izrazito akustično senco.

Medrebrne mišice so v medrebrnih prostorih opredeljene kot hipoehogene strukture različne debeline s tipičnim mišičnim vzorcem.

Pleura v obliki hiperehogene črte je najgloblja struktura, ki jo je mogoče razločiti med ultrazvokom dojk.

V večini primerov se regionalne bezgavke mlečne žleze običajno ne razlikujejo od okoliških tkiv. Pri uporabi vrhunskih ultrazvočnih naprav, opremljenih s specializiranimi visokofrekvenčnimi senzorji, je včasih mogoče vizualizirati normalno bezgavko, zlasti v projekciji aksilarnega dela mlečne žleze v bližini prsnih mišic. Normalne bezgavke imajo podolgovato obliko s hipoehogenim robom marginalnega sinusa okoli ehogenega središča - vrat bezgavke. Horizontalni premer normalne bezgavke običajno ne presega 1 cm. Najpogosteje je mogoče notranje bezgavke mlečne žleze vizualizirati v projekciji zgornjega zunanjega kvadranta. S povečanjem velikosti in spremembo ehomorfološke strukture so vse skupine bezgavk dobro vizualizirane kot hipoehogene sferične tvorbe. Po Pamilu (1993) ehografijo je mogoče odkriti metastaze raka dojke v aksilarnih bezgavkah v 73 % primerov, palpacija in rentgenska mamografija pa le v 32 %.

Notranja mlečna arterija in vena sta na vzdolžnih ehogramih vzporedno s prsnimi mišicami v 1. in 2. medrebrnem prostoru prikazani kot hipoehogeni cevasti strukturi. Po Adlerju (1993) se normalen pretok krvi v mlečnih žlezah v 69 % primerov določi z barvnim Dopplerjevim kartiranjem. Obstajajo študije, v katerih avtorji razlikujejo normalen pretok krvi v mlečni žlezi od sprememb, ki se pojavijo v teh žilah ob pojavu malignega tumorja (razmerje med največjo in najmanjšo hitrostjo pretoka krvi). Druge publikacije poudarjajo nemožnost takšne diferencialne diagnostike z uporabo Dopplerografije. Zaradi pomanjkanja izkušenj v teh študijah in nedoslednosti objavljenih rezultatov je zato neprimerno priporočati uporabo Dopplerjeve metode kot samostojne diagnostične tehnike ločeno od ultrazvočnega pregleda v B-načinu.

Ultrazvočna slika mlečnih žlez pri različnih starostih

Mlečna žleza pubertete je sestavljena iz maščobe, nerazvitih kanalov, žleznih elementov in se vizualizira kot mešana ehogenost struktur za bradavico.

Za postpubertetsko mlečno žlezo je značilen hiperehogen videz žleznega tkiva, obdanega z majhnimi hipoehogenimi območji maščobnih struktur.

Mlečna žleza odrasle ženske ima veliko različic ultrazvočnega slikanja, zlasti pa lahko ločimo naslednje vrste.

Juvenilni tip. Koža se vizualizira kot tanka hiperehogena črta debeline 0,5-2,0 mm. Glavna masa žleze je predstavljena s sliko žleznih struktur v obliki ene same drobnozrnate plasti s povečano ehogenostjo. V drugi fazi menstrualnega cikla se hiperehogena slika žleznih struktur izmenjuje s hipoehogenimi cevastimi (v vzdolžnem prerezu) ali zaobljenimi (v prečnem prerezu) strukturami mlečnih kanalov.

Zgodnji reproduktivni tip. Koža se vizualizira kot tanka hiperehogena črta debeline 0,5-2,0 mm. Podkožna maščoba se določi bodisi kot majhno število podolgovatih hipoehogenih struktur bodisi kot ena sama hipoehogena plast debeline 2-3 cm. Žlezni del se vizualizira kot ena sama hiperehogena drobnozrnata plast ali pa se na njenem ozadju določijo hipoehogene zaobljene akumulacije maščobnega tkiva. V drugi fazi menstrualnega cikla se slika hiperehogenega žleznega tkiva izmenjuje s sliko hipoehogenih fragmentov mlečnih kanalov. Sprednja kontura žleznega parenhima ima valovito obliko zaradi izboklin na mestih pritrditve Cooperjevih vezi. Cooperjeve vezi, fascija in fibrilarno interlobarno tkivo so slabo diferencirani.

Predmenopavzalni tip. Koža se vizualizira kot hiperehogena črta debeline 2,0–4,0 mm. Določena je dobro definirana podkožna maščobna plast v obliki zaobljenih hipoehogenih struktur. Skupki hipoehogene maščobe, obdani s hiperehogenimi robovi vezivnega tkiva, predstavljajo maščobne lobule. Za delno nadomestitev žleznega tkiva z maščobo je značilen pojav številnih področij hipoehogene maščobe na ozadju hiperehogenega žleznega tkiva. V drugi fazi menstrualnega cikla se na tem ozadju pojavijo več slik hipoehogenih struktur mlečnih kanalov. Maščobno tkivo se pogosto določi v retromamarnem prostoru v obliki hipoehogenih majhnih zaobljenih vključkov. Cooperjevi ligamenti, fascija in fibrilarno interlobarno tkivo so dobro diferencirani kot večsmerni hiperehogeni prameni.

Postmenopavzalni tip. Koža se vizualizira kot dve hiperehogeni črti, med katerima je določena tanka hipoehogena plast. Debelina kože se lahko razlikuje. Skoraj celotna mlečna žleza je sestavljena iz hipoehogenih maščobnih lobulov v obliki zaobljenih hipoehogenih struktur z izrazitim hiperehogenim robom. Včasih se med maščobnimi lobuli določijo posamezni vključki hiperehogenega žleznega tkiva. Za vezivno tkivne strukture so značilni odebeljeni hiperehogeni Cooperjevi ligamenti, pa tudi hiperehogeni linearni vključki v maščobnem tkivu in na sliki zunanje konture mlečnih kanalov.

Mlečna žleza med nosečnostjo in dojenjem. Koža se vizualizira kot tanka hiperehogena črta debeline 0,5-2,0 mm. Skoraj celotna slika žleze je sestavljena iz grobozrnatega hiperehogenega žleznega tkiva (hipoehogena maščoba je potisnjena na obrobje). V poznih fazah nosečnosti in med dojenjem se hipoehogeni mlečni kanali s premerom več kot 2,0 mm dobro razlikujejo od ozadja hiperehogenega žleznega tkiva.