Ultrazvočni znaki normalne maternice

Ehografske značilnosti normalne anatomske strukture maternice

Ultrazvok se začne s preučevanjem lokacije maternice, kar je zelo pomembno pri izvajanju invazivnih posegov.

Položaj maternice. Pri transabdominalnem ultrazvoku longitudinalno skeniranje omogoča diagnosticiranje premika maternice vzdolž sagitalne osi na podlagi kota nagiba med telesom in materničnim vratom: pri hiperantefleksiji se kot zmanjša, pri retrofleksiji pa vrednost tega kota glede na mehur preseže 180°. Prečni prerez omogoča ugotavljanje odstopanja maternice v levo ali desno.

Med transvaginalnim ultrazvočnim pregledom predstavlja določanje topografije maternice določene težave, kar je povezano z zmanjšanjem projekcijske površine ultrazvočnih valov. Posledično se glede na položaj maternice v medenični votlini njeni različni deli pregledajo zaporedno; odkrivanje fundusa maternice kaže na retrofleksijo maternice, materničnega vratu pa na antefleksijo.

V anteroposteriornem delu transvaginalni ultrazvok določa stanje materničnega vratu: smer osi cervikalnega kanala, stanje endocerviksa in notranjega ustja.

Cervikalni kanal je zelo enostavno vizualizirati in je opredeljen kot nadaljevanje endometrija. Endocerviks je na ehogramu predstavljen z linearnim odmevom z visoko stopnjo absorpcije zvoka. Ultrazvočna slika je odvisna od količine in kakovosti cervikalne sluzi in se spreminja glede na fazo menstrualnega cikla: od tanke ehogene strukture do zelo izrazite hipoehogene votline, zlasti v predovulatornem obdobju.

V nekaterih primerih se na določeni razdalji od endocerviksa, bližje zunanjemu ustju, nahajajo cistične tankostenske okrogle votline, ki dosežejo premer 20-30 mm (Ovulae Nabothi). V neposredni bližini vzdolž cervikalnega kanala je mogoče odkriti tekoče strukture različnih velikosti, ki so po mnenju večine raziskovalcev zaradi obstrukcije razširjene endocervikalne žleze.

Običajno se velikost in oblika maternice zelo razlikujeta glede na pariteto in stanje reproduktivnega sistema. V reproduktivnem obdobju je maternica na ehogramu hruškaste oblike, njena dolžina doseže 6 cm, anteroposteriorna velikost pa je 4 cm.

Pri ženskah, ki so rodile, se vse dimenzije maternice povečajo za 0,7-1,2 cm. V postmenopavzi opazimo zmanjšanje velikosti maternice.

Ocena stanja miometrija. Miometrij je razdeljen na 3 cone.

Notranja (hipoehogena) cona je najbolj prekrvavljen del miometrija, ki obdaja ehogeni endometrij. Srednja (ehogena) cona je od zunanje plasti miometrija ločena s krvnimi žilami.

Pomemben kazalnik je tako imenovani srednji odmev maternice (M-odmev), ki je odboj ultrazvočnih valov od endometrija in sten maternične votline. Ocenjujejo se njegova oblika, konture, notranja struktura in anteroposteriorna velikost – parameter, ki ima največjo diagnostično vrednost pri patoloških stanjih endometrija. Pri razlagi tega merila je treba upoštevati starost bolnice, fazo menstrualnega cikla pri ženskah v rodni dobi ter v primeru krvavitve iz maternice njeno trajanje in individualne značilnosti.

Obstajajo 4 stopnje, ki ustrezajo ultrazvočni sliki, ki označuje fiziološke procese v endometriju:

• Stopnja 0. Sredinska struktura maternice se razkrije kot linearni odmev z visoko akustično gostoto; določi se v zgodnji proliferativni fazi menstrualnega cikla in kaže na nizko vsebnost estrogenov v telesu.
• 1. stopnja. Linearni M-eho je obdan z ehopozitivnim robom, ki ga povzroča edem strome sluznice maternične votline; določen v pozni folikularni fazi: pod vplivom estrogenov pride do močnega povečanja velikosti cevastih žlez z odebelitvijo endometrija.
• Za 2. stopnjo je značilno povečanje ehogenosti distalne M-eho cone (takoj ob endometriju). Običajno se ta vrsta ehograma pojavi v predovulatornem obdobju in odraža dokončanje zorenja dominantnega folikla, kar sovpada s povečanjem vsebnosti progesterona.
• 3. stopnja. Mediana M-eho je opredeljena kot homogena, izrazita hiperehogena struktura in ustreza sekretorni fazi jajčnikov-menstrualnega cikla; ultrazvočno sliko pojasnjuje povečana koncentracija glikogena v endometrijskih žlezah, ki jo povzroča učinek progesterona.

Enostavnejšo interpretacijo ehogramov v skladu s fazami menstrualnega cikla sta predlagala Timor-Trisch in Rottem (1991). Med menstruacijo je endometrij predstavljen s tanko, intermitentno ehogeno črto; v maternični votlini so vidne goste hipoehogene strukture (krvni strdki). V proliferativni fazi menstrualnega cikla je debelina endometrija, izoehogena glede na miometrij, 4-8 mm. V periovulacijskem obdobju je endometrij lahko predstavljen s trilinearnim odmevom. V sekretorni fazi menstrualnega cikla je debelina ehogenega endometrija od 8 do 14 mm.

Po menopavzi je endometrij običajno tanek (manj kot 10 mm v anteroposteriornem delu). Atrofični endometrij je na ehogramu značilen po debelini manj kot 5 mm. V postmenopavzi lahko M-eho vizualiziramo med transabdominalnim pregledom v 27–30 % primerov, med transvaginalnim pregledom pa v 97–100 %. Včasih lahko v maternični votlini določimo majhno količino tekočine (2–3 ml).

Glavne žile majhne medenice, ki so dostopne za vizualizacijo s transvaginalnim ultrazvokom in se uporabljajo pri diagnosticiranju patologije maternice, so maternične arterije in vene ter endometrijske žile. Maternične žile so običajno enostavno vidne na ravni notranjega ustja, bližje stranskim stenam maternice. Dopplerske študije pretoka krvi v teh žilah nam omogočajo oceno perfuzije maternice.

Številne študije so pokazale spremembe krivulj hitrosti pretoka krvi v maternični arteriji glede na menstrualni cikel: izrazito zmanjšanje indeksa pulzabilnosti in indeksa upora v lutealni fazi. Do danes ni soglasja o spremembah indeksov pretoka krvi v maternični arteriji v periovulatornem obdobju. Vendar pa je za pravilno interpretacijo podatkov študij pretoka krvi treba nameniti pozornost cirkadianemu ritmu indeksa pulzabilnosti v maternični arteriji v periovulatornem obdobju: indeks pulzabilnosti je zjutraj bistveno nižji kot zvečer (čez dan se poveča).

Intra- in subendometrialne žile endometrija so dostopne za vizualizacijo s transvaginalnim ultrazvokom in barvnim Dopplerjevim kartiranjem. Ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti pretoka krvi je najpreprostejša študija, ki pa kljub temu zagotavlja najdragocenejše informacije o stanju endometrija. Zato prav z odsotnostjo pretoka krvi v subendometrialnih žilah Zaidi in sodelavci (1995) pojasnjujejo neuspehe pri prenosu zarodkov med oploditvijo in vitro.

Globino vaskularne penetracije endometrija ocenjujemo po večjem notranjem delu endometrija s pulzirajočimi žilami. V prisotnosti troslojnega endometrija (periovulatorno obdobje) se za oceno stopnje vaskularne penetracije maternice uporablja Applebaumova klasifikacija (1993) po conah:

• Cona 1 - žile prodrejo v zunanjo hipoehogeno plast miometrija, ki obdaja endometrij, vendar ne prodrejo v hiperehogeno zunanjo plast endometrija.
• Cona 2 - žile prodrejo v hiperehogeno zunanjo plast endometrija.
• Cona 3 - žile prodrejo v hipoehogeni notranji del endometrija.
• Območje 4 - žile dosežejo endometrijsko votlino.