Umetni pnevmotoraks

Umetni pnevmotoraks je uvedba zraka v plevralno votlino, kar vodi k propadu prizadetega pljuča.

Pred odkritjem specifičnih kemopreparacij je bil umetni pnevmotoraks najvarnejši način zdravljenja pacientov z destruktivnimi oblikami pljučne tuberkuloze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikacije za umetno pnevmotoraks

Pri določanju indikacij za uvedbo umetnega pneumotoraxa je potreben strogo individualen pristop. V vsakem primeru se ne upošteva le stopnja postopka, razširjenost in narava pljučne lezije, temveč tudi splošno stanje pacienta, njegova starost in drugi dejavniki.

Glavne indikacije za uporabo umetnega pneumotoraksa:

• večkratna odpornost mikobakterije na tuberkulozo:
• nestrpnost ali preobčutljivost pacientov proti zdravilom proti tuberkulozi:
• Nekatere sočasne bolezni ali razmere, ki v predpisanem času v celoti izločijo ustrezno kemoterapijo.

Umetna pnevmotoraks indiciran tudi za bolnike, ki so bili obdelani s 3-mesečni cikel kemoterapije, če niso zaprte votline in votline padec infiltracijsko, goriščni, kavernozni in omejeno hematogene razširjenje pljučne tuberkuloze v razpadne fazi. Z obsežno razširjanje lahko nalaga umetno pnevmotoraksa poslabša proces in pnevmoplevritah.

V skladu s trenutno odobrenimi standardi se zdravljenje pljučne tuberkuloze izvaja v stopnjah. Naloge umetnega pnevmotoraksa na vsaki stopnji zdravljenja so drugačne.

Indikacije za njegovo uporabo na 1. Stopnji (v intenzivni fazi kemoterapije pri bolnikih z novo diagnosticirano pljučno tuberkulozo):

• nezmožnost popolne kemoterapije zaradi odpornosti na zdravilo mikobakterije tuberkuloze ali prisotnosti omejevalnih neželenih učinkov zdravljenja:
• brez regresije bolezni po intenzivni fazi zdravljenja.

Namen uporabe umetne pnevmotoraks na prvi stopnji je popolna ozdravitev pacienta čim prej brez uporabe kirurških metod. Zdravilo Pneumothorax se lahko uporablja 1-3 mesece po začetku kemoterapije. Trajanje propada je 3-6 mesecev.

V drugi fazi (s podaljšanjem intenzivne faze kemoterapije na 4-12 mesecev) se lahko ta vrsta sesutja zdravljenja uporabi kot dodatna metoda:

• v novo diagnosticiranih bolnikih s skupnim TB, pri kateri intenzivna faza obdelave ni bilo znakov z uporabo umetnih pnevmotoraksu, vendar po obdelavi kemoterapevtskim doseže pozitiven učinek (zmanjšanje postopka ostrine, zmanjšanje degradacije vdolbin delne resorpcije vnetne infiltracije);
• pri novorojenčkih, ki so razvili sekundarno odpornost proti zdravilom proti tuberkulozi v ozadju slabše terapije.

Uporaba umetne pnevmotoraks na drugi stopnji je poskus, da dosežemo popolno zdravljenje pacienta ali stopnjo priprave na operacijo. Pneumothorax se uporablja po 4-12 mesecih od začetka kemoterapije. Trajanje zrušitve je do 12 mesecev.

Na 3. Stopnji (več kot 12 mesecev po začetku kemoterapije), po nekaj neučinkovito, neustrezno ali zdravljenje prekiniti z razvojem odpornosti proti več s prisotnosti votlin nastane, je glavni namen uporabe pnevmotoraksu - priprava bolnika za operacijo. Umetni pnevmotoraks pri teh bolnikih je uveden po 12-24 mesecih od začetka kemoterapije. Trajanje zrušitve je do 12 mesecev

Včasih se umetni pnevmotoraks nalagajo na nujne ali vitalne indikacije (s hudimi ponavljajočimi se pljučnimi krvavitvami, ki ne prinašajo drugih načinov zdravljenja).

Lokalizacija procesa je pomembna. Pneumotorax se pogosto uporablja, ko se v apical, posteriornem in sprednjem segmentu pljuča nahajajo votline uničenja ali kaverne. Da bi dosegli največji učinek, se enostranski umetni pnevmotoraks pogosteje uporablja.

Uporaba te metode pri dvostranskih lezijah pljuč je upravičena. Uvedba pnevotoraksa na strani večje lezije prispeva k stabilizaciji procesa tuberkuloze na nasprotni strani in se spremeni obratni razvoj razpoložljivih v drugi luči. V dvostranskih preskušanjih se umetna pnevmotoraksa včasih uporablja na strani manjše lezije v kontekstu priprave pacienta za operacijo na nasprotnem pljuču. V prisotnosti lokaliziranih procesov v obeh pljučih se pnevmotokax včasih uporablja na obeh straneh hkrati ali sekvenčno, da doseže največji učinek kompleksnega zdravljenja. Takšni bolniki potrebujejo temeljit pregled za oceno stanja funkcij dihalnih in kardiovaskularnih sistemov. Uporabite drugo pnevmatorekso, priporočljivo po 1-2 tednih po nanosu prve. Vprašanje vrstnega reda tvorbe plinskega mehurčka se v vsakem primeru odloči posebej. Pogosto se zdravljenje s pnevmotoraksi začne s strani večje škode.

Starost bolnika je zelo pomembna. Po potrebi se umetna pnevmotoraksa uporablja pri starejših bolnikih in v mladostništvu.

Trenutno skupaj z zdravstvenimi indikacijami obstajajo znaki socialne in epidemiološke narave. Glede na visoke stroške zdravil v seriji rezerv za zdravljenje oblik tuberkuloze, odporne na več vrst zdravila, je priporočljivo razširiti indikacije za uporabo umetnega pneumotoraxa. Uvedba pnevotoraksa običajno vodi v prenehanje sproščanja miokobakterije tuberkuloze v kratkem času, pacient ne preneha biti nevaren za druge.

Priprava na umetno pnevmotoraks

Posebna priprava bolnika pred uporabo pneumotoraxa ni potrebna. V nekaterih primerih je sprejemanje analgetikov in desenzibilizirajočih zdravil sprejemljivo.

Mehanizem terapevtskega delovanja umetnega pnevmotoraksa

Uporaba umetne pnevmotoraksu pri zdravljenju pljučne tuberkuloze je mogoče zaradi elastičnih lastnosti pljuč. Zmanjšanje elastični povratni in delnega razpada pljuč vodi v kolaps stene in zaprtju votlino ali votlino degradacije. Ko hipotenzivna umetna pljuča propad pnevmotoraks z 1/3 obsega in negativnih Intraplevralna amplitude tlaka zmanjša premike dihal, prizadeti del pljuč je v stanju relativnega miru, hkrati pa sodeluje pri izmenjavi plina. Povečanje tlaka v plevralni votlini vodi do prerazporeditve krvnega pretoka in mešanje aktivne perfuzijo spodnje dele zgornjih pljučnih območjih. To pomaga pri izboljšanju dobave zdravil na področja največje poškodbe pljuč. Umetno pnevmotoraks vodi do razvoja lymphostasis, upočasni absorpcijo toksinov krepi fagocitozo, stimulira fibrozo in enkapsulacijo lezij ter pospešuje procese popravila, resorpcije infiltracijsko vnetne spremembe, rane, da se tvori votlina, propad na svoje mesto linearna ali zvezdnati brazgotinjenje. Osnova terapevtskem učinku pnevmotoraksu druge nevro-refleksne in hormonalni mehanizmi.

Metoda umetnega pnevmotoraksa

Obstaja več kot 200 različnih modifikacij naprav za nanašanje umetnih pnevmotoraksov. Načelo večine od njih temelji na zakonu sporočanja plovil: tekočina iz enega plovila vstopa v drugo in potisne zrak, ki vstopi v plevralno votlino, tvori plinski mehurček.

Za vsakodnevno uporabo priporočamo APP-01. Sestavljen je iz dveh komercialnih zabojnikov (po 500 ml), ki sta označeni s sesalci za določanje prostornine zraka (plinomer). Povezani so med seboj in s pleuralno votlino skozi tristranski ventil. Premikanje tekočine iz ene posode v drugo povzroči izgon zraka v votlino plevra.

Potreben del katere koli naprave za nanašanje umetnega pnevmatoraksa je vodni manometer. Omogoča klinični zdravnik, da določi položaj igle (v plevralni votlini, na svetlobi, v krvno žilo) in tlak v plevralni votlini pred uvajanjem plina med njegovim uvajanjem in po manipulacijo.

Tlak v pleuralni votlini med navdihom je običajen od -6 do -9 cm vode, med izdihom - od -6 do -4 cm vode. Po nanosu pnevotoraksa in nastanku plinskega mehurčka je treba pljuča zrušiti za manj kot 1/3 volumna, lahko pa sodeluje pri dihanju. Po uvedbi zraka se tlak v plevralni votlini dvigne, vendar mora ostati negativen: od -4 do -5 cm vode. Na navdihu in od -2 do -3 cm vode. Pri izdihu.

Če se med aplikacijo pneumothoraxa igla vstavi v pljučo ali v lumen bronhusa, manometer zabeleži pozitiven tlak. Ko igla prebije iglo, pride kri. Če je igla vstavljena v mehka tkiva prsne stene, ni fluktuacije tlaka.

Postopek zdravljenja tuberkuloze z uporabo umetnega pneumotoraxa je sestavljen iz več stopenj:

• tvorba plinskega mehurčka;
• vzdrževanje umetnega pneumotoraxa z uporabo trajne insuflacije;
• prenehanje insuflacije in odpravo umetne pnevmoteksa.

Za nadomeščanje pnevmotoraksa je bolnik nameščen na zdravo stran, koža se zdravi s 5% raztopino jodnega alkohola ali 70% etanola. Prsno steno je v tretjem, četrtem ali petem medkostnem prostoru napolnjena s srednjo osno črto s posebno iglo s trnom. Po punktu intratorakalne fascije in parietalne plevre se trn se odstrani, igla se pritrdi na manometer in določi položaj igle.

Prepovedano je uvajati plin v odsotnosti nihanja tlaka, ki je sinhronizirana z dihalnimi gibi ali v odsotnosti zaupanja v to. Da je igla v prosti plevralni votlini. Odsotnost tlačnih nihanj lahko povzroči igla s tkivi ali krvjo. V takih primerih je treba iglo očistiti s trnom in spremeniti položaj igle. Stabilen negativni tlak v plevralni votlini, ki se spreminja z dihalno fazo, kaže pravilen položaj igle v plevralni votlini. V začetnem nastanku plinskega mehurčka se injicira 200-300 ml zraka, medtem ko se pri ponovljenih - 400-500 ml. V protokolu so zapisani začetni in končni odčitki manometra ter količina vgrajenega zraka. Snemanje se opravi v obliki frakcije: v števcu navedite tlak med navdihom, v imenovalec - tlak na izhlapevanje. Primer: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

V prvih 10 dneh po uporabi umetno pnevmotoraks napihovanje izvedemo v intervalih 2-3 dni, po tvorbi plinskega mehurčka in propadu pljuč razmikih insufflations poveča na 5-7 dni in je količina uvedenega plina - do 400-500 ml.

Po uporabi pneumotoraksa je treba oceniti njegovo učinkovitost, zaželenost nadaljevanja zdravljenja in možnost korekcije. Ta vprašanja se rešijo v 4-8 tednih od trenutka nadgradnje pneumotoraxa. Optimalni kolaps pljuč se šteje za minimalno zmanjšanje pljučnega volumna, v katerem pnevmotoraks zagotavlja potreben terapevtski učinek.

Različice nastale umetne pnevmatoreksa

Celotno hipotenzivna pnevmotoraks - rahle enakomerno kollabirovano 1/3 volumna, intraplevralno inspiracijska tlak (-4) - (- 3) cm vodni steber, izdihavanje (-3) - (- 2) cm vod.st funkcionalna .. Kazalniki so shranjeni.

Polna hipertenzivna pnevmotoraksa - pljuča enakomerno zruši za 1/2 volumna ali več, intrapleuralni tlak je pozitiven, pljuča ne sodelujejo pri dihanju. Uporablja se za ustavitev krvavitve.

Selektivno pozitiven pnevmotoraks - kolaps prizadetih pljuč, intrapleuralni tlak (-4) - (-3) cm vode. Med navdihom. (-3) - (-2) cm vode. Med izdihom se prizadeta območja pljuča ravnajo, sodelujejo pri dihanju.

Selektivno negativna pnevmotorax - kolaps zdravih pljuč, ne da bi padel s prizadetih območij, prerezal kaverno, grožnjo rupture. Potreben je kirurški popravek.

Dejavniki, ki vplivajo na rezultat umetnega pneumotoraksa

Glavni razlog za neučinkovitost umetnega pneumotoraxa je pleuralna adhezija in adhezija, ki ovirajo popoln propad prizadetih območij pljuč in zdravljenje kavernih. Špila nastanejo v večini (do 80%) bolnikov s pljučno tuberkulozo. Razlikujemo naslednje vrste plevralne fuzije: traku podobne, v obliki ventilatorja, v obliki lijaka, ravnini. Sodobne kirurške tehnologije z uporabo videotakoskopije lahko učinkovito in varno ločijo takšno fuzijo. Kontraindikacija za videotakoskopijo - obsežna (več kot dva segmenta) tesna fuzija pljuč s težko steno (ločitev adheziv je tehnično težka).

Videotorakoskopska korekcija umetne pnevmotoraks se opravi pod anestezijo. Nujni pogoj za operacijo je ločena intubacija bronhijev z "zaustavitvijo" delovanja pljuč iz prezračevanja. V nekaterih primerih se namesto "izklopa" pljuča lahko uporablja prezračevanje. V plevralni votlini se vstavi videotorakoskop in opravi temeljita revizija pljuč. Vezi in adhezije so ločeni s pomočjo posebnih orodij (koagulatorji, disektorji, škarje). Operacija se zaključi z namestitvijo odvoda (na dan) za nadzor hemostaze in aerostaze. Učinkovitost korekcije umetnega pneumotoraksa spremljamo s CT ali rentgenskim pregledom.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Collapsoterapija

Pri zdravljenju pljučne tuberkuloze s štirimi osnovne metode: antituberculosis kemoterapijo popravek homeostaze (način, prehrana, simptomatsko zdravljenje) collapsotherapy in kirurško zdravljenje. Collapsoterapija - zdravljenje z ustvarjanjem umetnega pneumotoraxa ali umetnega pljučoperitoneja.

V zadnjih letih se je učinkovitost zdravljenja s sodobnimi kemoterapevtiki zmanjšala zaradi pojavov več mikrostrukturnih odpornih mikobakterij, zato je treba v nekaterih primerih pregledati strategijo zdravljenja. Z nestrpnostjo proti antituberkuloznim zdravilom in večkratnim odpornostm TB na patogene, se povečuje vloga kolapsoterapije. V nekaterih primerih je zdravljenje s kolaps edina metoda zdravljenja, včasih vam omogoča pripravo bolnika za kirurško operacijo. V sodobnih razmerah je treba upoštevati tudi gospodarski dejavnik: metode kolapsoterapije so na voljo, poceni in učinkoviti.

[15], [16], [17],

Kontraindikacije na umetno pnevmotoraks

Obstajajo splošne in posebne kontraindikacije za uvedbo umetnega pnevmotoraksa.

Splošne kontraindikacije:

• starost nad 60 let in manj kot 10 let.
• respiratorna insuficienca II-III stopinje;
• kronične pljučne bolezni (KOPB, bronhialna astma);
• hude kardiovaskularne bolezni, bolezni obtočil;
• Nekatere nevrološke in duševne bolezni (epilepsija, shizofrenija, odvisnost od drog).

Klinična oblika bolezni, razširjenost in lokalizacija procesa, prisotnost zapletov določajo posebne kontraindikacije. Tehnično nemogoče ali neučinkovito nalaga umetno izražena v prisotnosti pnevmotoraks kuge govedi pljučne adhezij in v odsotnosti prostega plevralni votlini, z izgubo pljučne tkiva elastične lastnosti, ki so posledica vnetja z razvojem fibroze ali ciroze. Takšne spremembe se razkrijejo, ko:

• kašeljna pljučnica;
• razširjena diseminirana pljučna tuberkuloza;
• fibro-kavernoza tuberkuloza:
• cirotična tuberkuloza;
• eksudativni ali adhezivni tuberkularni plevorti;
• tuberkularni plevralni empiji;
• bronhialna tuberkuloza;
• tuberkuloza.

Prisotnost votlin z gosto fibrozirovannymi stenami votlino lokalizacije bazalni pljučih, velika (več kot 6 cm premera) blokiran, subpleurally razporejen votlina - kontraindikacije za uvedbo umetno pnevmotoraksa.

[18], [19],

Zapleti umetnega pneumotoraksa

[20], [21], [22], [23], [24]

Zapleti, povezani z uvedbo umetnega pneumotoraksa

• travmatska poškodba pljuč (2-4%):
• subkutana ali medstajnastična emfizema (1-2%);
• Zračni embolizem (manj kot 0,1%).

Črtkanje pljuč pri uporabi umetnega pnevmotoraksa je precej pogosto zapleteno. Najnevarnejša posledica takšne škode je intenzivna travmatična pnevmotoraksa, pogosto se pojavijo pri bolnikih s hudo emfizemom in v nekaterih primerih lahko zahtevajo izsušitev plevralne votline. Po injiciranju pljuč z iglo bolniki opažajo hemoptizo, ki se običajno pojavi brez posebnega zdravljenja.

Še en zaplet - mediastinalni ali podkožni emfizem, razvije kot posledica premika igle in v plinu vstop v globoke plasti prsnega koša, v intersticijsko tkivo v pljučih ali mediastinuma. Majhna količina zraka v mehkih tkivih se ponavadi odpravi. V nekaterih primerih se pnevmotoraks imenuje "nenasiten": kljub pogostemu vnosu velikih količin zraka pride do njene hitro resorpcije. Vendar pa ti bolniki v večini primerov uspevajo ustvariti dovolj močan plinski balon.

Najmočnejši zaplet je zračna embolija, ki jo povzroča vdor plina v krvne žile, zahteva kompleks reanimacijskih ukrepov. Pacient nenadoma izgubi zavest, dihanje postane hripav ali se ustavi. Z velikim vnosom zraka v sistem velikega kroga krvnega obtoka. Zlasti v koronarnih arterijah ali možganskih posodah, se lahko pojavi usoden izid. Najbolj učinkovit način zdravljenja ogromne zračne embolije je HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Zapleti pri vzdrževanju umetnega pnevmotoraksa

• pnevmokistitis (10-12%);
• togi pnevmotoraks (5-7%);
• atelectasis (3-5%).

Pneumopletrit se razvije s prekomerno uvajanjem plina ali zaradi vstopa v plevralno votlino patogenih mikroorganizmov. Za odstranitev plevritov evakuirajte tekočino iz plevralne votline, uporabite antibiotike v kombinaciji z glukokortikoidi, zmanjšajte pogostost in količino insuflacije. Z dolgotrajnim (več kot 2-3 mesece) ohranjanjem eksudata, napredovanje adhezijskega procesa s tvorbo strjevalnega plevritja ali empijema, je treba prekiniti zdravljenje s pnevmotoraksom.

Dolgotrajen kolaps pljučnega tkiva z draženjem pleure s plinom povzroči postopno izgubo elastičnosti pljučnega tkiva in razvoj pleure in pljučne skleroze. Zgodnji znaki toge pnevmatoreksa: sinusni plevritis, omejevanje gibljivosti zrušenega pljuča in zgoščevanje visceralne pleure. Ko v plavalni votlini uvedemo majhno količino zraka, merilnik tlaka prikaže znatna nihanja tlaka. V takih primerih je treba podaljšati interval med insuflacijo in zmanjšati količino vnesenega plina.

Razvoj atekelaze je povezan z "brazgotinjenjem" ali bronhitisom, zato je treba zmanjšati velikost plinskih mehurčkov.

[31], [32]