Umetni pnevmotoraks

Umetni pnevmotoraks je vnos zraka v plevralno votlino, kar vodi do kolapsa prizadetega pljuča.

Pred odkritjem specifičnih kemoterapevtskih zdravil je bil umetni pnevmotoraks obravnavan kot najučinkovitejša metoda zdravljenja bolnikov z destruktivnimi oblikami pljučne tuberkuloze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za umetni pnevmotoraks

Pri določanju indikacij za uvedbo umetnega pnevmotoraksa je potreben strogo individualen pristop. V vsakem primeru se upoštevajo ne le stopnja procesa, razširjenost in narava poškodbe pljuč, temveč tudi splošno stanje bolnika, njegova starost in drugi dejavniki.

Glavne indikacije za uporabo umetnega pnevmotoraksa:

• odpornost Mycobacterium tuberculosis na več zdravil:
• intoleranca ali preobčutljivost bolnikov na protituberkulozna zdravila:
• nekatere sočasne bolezni ali stanja, ki omejujejo dajanje ustrezne kemoterapije v celoti in v predpisanem časovnem okviru.

Umetni pnevmotoraks je indiciran tudi pri bolnikih, ki so bili podvrženi 3-mesečnemu kemoterapiji, ob prisotnosti nezaprtih votlin in votlin v razpadu pri infiltrativni, fokalni, kavernozni in omejeni hematogeno diseminirani pljučni tuberkulozi v fazi razpadanja. Pri široki diseminaciji lahko uvedba umetnega pnevmotoraksa povzroči poslabšanje procesa in pnevmoplevritis.

V skladu s trenutno odobrenimi standardi se zdravljenje pljučne tuberkuloze izvaja po fazah. Naloge umetnega pnevmotoraksa so v vsaki fazi zdravljenja različne.

Indikacije za uporabo v 1. fazi (v intenzivni fazi kemoterapije pri bolnikih z novo diagnosticirano pljučno tuberkulozo):

• nezmožnost izvajanja polnopravne kemoterapije zaradi odpornosti Mycobacterium tuberculosis na zdravila ali prisotnosti stranskih učinkov, ki omejujejo zdravljenje:
• odsotnost regresije bolezni na koncu intenzivne faze zdravljenja.

Namen uporabe umetnega pnevmotoraksa v 1. fazi je popolno okrevanje bolnika v najkrajšem možnem času brez uporabe kirurških metod. Pnevmotoraks se lahko uporabi v 1-3 mesecih od začetka kemoterapije. Trajanje kolapsne terapije je 3-6 mesecev.

V drugi fazi (ko se intenzivna faza kemoterapije podaljša na 4-12 mesecev) se lahko ta vrsta kolapsne terapije uporabi kot dodatna metoda:

• pri novo diagnosticiranih bolnikih z razširjeno tuberkulozo, pri katerih med intenzivno fazo zdravljenja ni bilo indikacij za uporabo umetnega pnevmotoraksa, vendar je bil po kemoterapevtskem zdravljenju dosežen pozitiven učinek (zmanjšanje resnosti procesa, zmanjšanje števila uničujočih votlin, delna resorpcija vnetne infiltracije);
• pri novo diagnosticiranih bolnikih, ki so zaradi neustreznega zdravljenja razvili sekundarno odpornost na protituberkulozna zdravila.

Uporaba umetnega pnevmotoraksa v 2. fazi je poskus doseganja popolnega okrevanja bolnika ali faza priprave na operacijo. Pnevmotoraks se uporablja 4-12 mesecev po začetku kemoterapije. Trajanje kolapsne terapije je do 12 mesecev.

V 3. fazi (več kot 12 mesecev od začetka kemoterapije), po več neučinkovitih, neustreznih ali prekinjenih ciklih zdravljenja z razvojem večkratne odpornosti na zdravila in prisotnostjo nastalih votlin, je glavni namen uporabe pnevmotoraksa priprava bolnika na kirurško zdravljenje. Umetni pnevmotoraks se pri teh bolnikih uporablja 12–24 mesecev po začetku kemoterapije. Trajanje kolapsne terapije je do 12 mesecev.

Včasih se umetni pnevmotoraks naloži zaradi nujnih ali vitalnih indikacij (v primerih hudih ponavljajočih se pljučnih krvavitev, ki se ne odzivajo na druge metode zdravljenja).

Lokalizacija procesa je pomembna. Pnevmotoraks se pogosto uporablja, kadar so votline uničenja ali kaverne lokalizirane v apikalnem, zadnjem in sprednjem segmentu pljuč. V tem primeru se za doseganje maksimalnega učinka pogosto uporabi enostranski umetni pnevmotoraks.

Uporaba te metode je upravičena v primeru dvostranske poškodbe pljuč. Uporaba pnevmotoraksa na strani večje lezije pomaga stabilizirati tuberkulozni proces na nasprotni strani in obrniti spremembe v drugem pljuču. V primeru dvostranskih procesov se umetni pnevmotoraks včasih uporabi na strani manjše lezije kot del priprave bolnika na operacijo na nasprotnem pljuču. Ob prisotnosti lokaliziranih procesov v obeh pljučih se pnevmotoraks včasih uporabi na obeh straneh hkrati ali zaporedno, da se doseže največji učinek kompleksnega zdravljenja. Takšni bolniki potrebujejo temeljit pregled za oceno stanja dihalnega in kardiovaskularnega sistema. Priporočljivo je, da se drugi pnevmotoraks uporabi 1-2 tedna po uporabi prvega. Vprašanje zaporedja nastajanja plinskih mehurčkov se v vsakem primeru odloči individualno. Najpogosteje se zdravljenje pnevmotoraksa začne na strani večje lezije.

Starost bolnika je pomembna. Po potrebi se umetni pnevmotoraks uporablja tako pri starejših bolnikih kot v adolescenci.

Trenutno poleg medicinskih indikacij obstajajo tudi socialne in epidemiološke indikacije. Glede na visoke stroške rezervnih zdravil za zdravljenje oblik tuberkuloze z večkratno odpornostjo na zdravila je priporočljivo razširiti indikacije za uporabo umetnega pnevmotoraksa. Uvedba pnevmotoraksa običajno v kratkem času povzroči prenehanje sproščanja mikobakterije tuberkuloze, bolnik pa preneha biti nevaren za druge.

Priprava na umetni pnevmotoraks

Pred uvedbo pnevmotoraksa ni potrebna posebna priprava pacienta. V nekaterih primerih je dovoljeno dajanje protibolečinskih in desenzibilizirajočih zdravil.

Mehanizem terapevtskega učinka umetnega pnevmotoraksa

Uporaba umetnega pnevmotoraksa pri zdravljenju pljučne tuberkuloze je mogoča zaradi elastičnih lastnosti pljuč. Zmanjšanje elastične vleke in delni kolaps pljuč vodita do kolapsa sten in zaprtja kavern ali votlin uničenja. Pri hipotenzivnem umetnem pnevmotoraksu s kolapsom pljuč za 1/3 volumna in negativnim intraplevralnim tlakom se amplituda dihalnih gibov zmanjša, prizadeto območje pljuč je v stanju relativnega mirovanja, hkrati pa sodeluje pri izmenjavi plinov. Povečanje tlaka v plevralni votlini vodi do prerazporeditve pretoka krvi in premika območja aktivne perfuzije iz spodnjih delov pljuč v zgornje. To pomaga izboljšati dostavo zdravil na območja največje poškodbe pljuč. Umetni pnevmotoraks vodi do razvoja limfostaze, upočasni absorpcijo toksinov, poveča fagocitozo, spodbuja fibrozo in enkapsulacijo žarišč ter spodbuja reparativne procese, resorpcijo infiltrativno-vnetnih sprememb, celjenje razpadnih votlin z nastankom linearnih ali zvezdastih brazgotin na njihovem mestu. Terapevtski učinek pnevmotoraksa temelji tudi na drugih nevrorefleksnih in humoralnih mehanizmih.

Tehnika umetnega pnevmotoraksa

Obstaja več kot 200 različnih modifikacij naprav za umetni pnevmotoraks. Načelo delovanja večine temelji na zakonu o komunicirajočih žilah: tekočina iz ene posode vstopi v drugo in iztisne zrak, ki ob vstopu v plevralno votlino tvori plinski mehurček.

Za vsakodnevno delo je priporočljiva naprava APP-01. Sestavljena je iz dveh povezanih posod (vsaka po 500 ml) z delilniki za določanje prostornine zraka (plinomer). Med seboj in s plevralno votlino sta povezani s tripotnim ventilom. Premikanje tekočine iz ene posode v drugo povzroči izpodrivanje zraka v plevralno votlino.

Nujen del vsake naprave za uvedbo umetnega pnevmotoraksa je vodni manometer. Zdravniku omogoča, da določi lokacijo igle (v plevralni votlini, v pljučih, v krvni žili) in tlak v plevralni votlini pred vnosom plina, med njegovim vnosom in po koncu manipulacije.

Tlak v plevralni votlini med vdihom je običajno od -6 do -9 cm H2O, med izdihom pa od -6 do -4 cm H2O. Po nastanku pnevmotoraksa in nastanku plinskega mehurčka se morajo pljuča kolabirati za manj kot 1/3 svojega volumna, medtem ko lahko sodelujejo pri dihanju. Po vnosu zraka se tlak v plevralni votlini poveča, vendar mora ostati negativen: od -4 do -5 cm H2O med vdihom in od -2 do -3 cm H2O med izdihom.

Če med pnevmotoraksom iglo vstavimo v pljuča ali v lumen bronhusa, manometer zazna pozitiven tlak. Ko je žila predrta, kri steče v iglo. Če iglo vstavimo v mehka tkiva prsne stene, ni nihanj tlaka.

Postopek zdravljenja tuberkuloze z umetnim pnevmotoraksom je sestavljen iz več faz:

• nastanek plinskega mehurčka;
• vzdrževanje umetnega pnevmotoraksa s pomočjo stalnih insuflacij;
• prenehanje insuflacije in odprava umetnega pnevmotoraksa.

Za vzpostavitev pnevmotoraksa se bolnik položi na zdravo stran, koža se obdela s 5% alkoholno raztopino joda ali 70% raztopino etilnega alkohola. Prsna stena se prebode v tretjem, četrtem ali petem medrebrnem prostoru vzdolž srednje aksilarne črte s posebno iglo s trnom. Po prebadanju intratorakalne fascije in parietalne plevre se trn odstrani, igla se pritrdi na manometer in določi se lokacija igle.

Dajanje plina je prepovedano, če ni nihanj tlaka, ki bi bila sinhrona z dihalnimi gibi, ali če ni gotovosti, da je igla v prosti plevralni votlini. Odsotnost nihanj tlaka je lahko posledica blokade igle s tkivom ali krvjo. V takih primerih je treba iglo očistiti s stiletom in spremeniti položaj igle. Stabilen negativni tlak v plevralni votlini, ki se spreminja glede na fazo dihanja, kaže na pravilen položaj igle v plevralni votlini. Med začetnim nastankom plinskega mehurčka se vbrizga 200–300 ml zraka, pri ponavljajočih se pa 400–500 ml. Začetni in končni odčitki manometra ter količina vbrizganega zraka se zabeležijo v protokolu. Vnos se izvede kot ulomek: števec označuje tlak med vdihom, imenovalec pa tlak med izdihom. Primer: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

V prvih 10 dneh po uvedbi umetnega pnevmotoraksa se vpihi izvajajo v intervalih 2-3 dni; po nastanku plinskega mehurčka in kolapsu pljuč se intervali med vpihi povečajo na 5-7 dni, količina vbrizganega plina pa se poveča na 400-500 ml.

Po uporabi pnevmotoraksa je treba oceniti njegovo učinkovitost, izvedljivost nadaljevanja zdravljenja in možnost korekcije. Ta vprašanja se rešijo v 4-8 tednih od trenutka uporabe pnevmotoraksa. Optimalni pljučni kolaps velja za minimalno zmanjšanje pljučnega volumna, pri katerem pnevmotoraks zagotavlja potreben terapevtski učinek.

Različice oblikovanega umetnega pnevmotoraksa

Popolni hipotenzivni pnevmotoraks - pljuča so enakomerno kolabirana za 1/3 svojega volumna, intraplevralni tlak pri vdihu je (-4)-(-3) cm H2O, pri izdihu (-3)-(-2) cm H2O. Funkcionalni parametri so ohranjeni.

Popolni hipertenzivni pnevmotoraks - pljuča so enakomerno kolabirana za 1/2 ali več svojega volumna, intraplevralni tlak je pozitiven, pljuča ne sodelujejo pri dihanju. Uporablja se za zaustavitev krvavitve.

Selektivni pozitivni pnevmotoraks - kolaps prizadetih predelov pljuč, intraplevralni tlak (-4)-(-3) cm H2O med vdihom. (-3)-(-2) cm H2O med izdihom, prizadeti predeli pljuč so zravnani in sodelujejo pri dihanju.

Selektivno negativni pnevmotoraks - kolaps zdravih delov pljuč brez kolapsa prizadetih območij, raztezanje votline z adhezijami, grožnja rupture. Zahteva kirurško korekcijo.

Dejavniki, ki vplivajo na izid umetnega pnevmotoraksa

Glavni razlog za neučinkovitost umetnega pnevmotoraksa so plevralne adhezije in zaraščanja, ki preprečujejo popoln kolaps prizadetih pljučnih predelov in celjenje votlin. Adhezije nastanejo pri večini (do 80 %) bolnikov s pljučno tuberkulozo. Razlikujemo naslednje vrste plevralnih adhezij: trakaste, pahljačaste, lijakaste in planarne. Sodobne kirurške tehnologije z uporabo videotorakoskopije omogočajo učinkovito in varno ločevanje takšnih adhezij. Kontraindikacije za videotorakoskopijo so obsežne (več kot dva segmenta) goste adhezije pljuč s težko steno (ločitev adhezij je tehnično zahtevna).

Videotorakoskopska korekcija umetnega pnevmotoraksa se izvaja v splošni anesteziji. Nujen pogoj za operacijo je ločena intubacija bronhijev z "izklopom" operiranih pljuč iz ventilacije. V nekaterih primerih se namesto "izklopa" pljuč lahko uporabi umetna ventilacija. V plevralno votlino se vstavi videotorakoskop in se izvede temeljita revizija pljuč. Adhezije in zrastki se ločijo s posebnimi instrumenti (koagulatorji, disektorji, škarje). Operacija se zaključi z namestitvijo drenaže (za 24 ur) za nadzor hemostaze in aerostaze. Učinkovitost korekcije umetnega pnevmotoraksa se spremlja s CT ali rentgenskim pregledom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapija kolapsa

Pri zdravljenju pljučne tuberkuloze se uporabljajo štiri glavne metode: protituberkulozna kemoterapija, korekcija homeostaze (režim, dieta, simptomatsko zdravljenje), kolaps terapija in kirurško zdravljenje. Kolaps terapija je zdravljenje z ustvarjanjem umetnega pnevmotoraksa ali umetnega pnevoperitoneuma.

V zadnjih letih se je učinkovitost zdravljenja s sodobnimi kemoterapevtskimi zdravili zmanjšala zaradi pojava sevov mikobakterij, odpornih na več zdravil, zato je treba v nekaterih primerih strategijo zdravljenja revidirati. V primeru intolerance na protituberkulozna zdravila in večkratne odpornosti tuberkuloznih povzročiteljev na druga zdravila se vloga kolapsne terapije poveča. V nekaterih primerih je kolapsna terapija edina metoda zdravljenja, včasih pa omogoča pripravo bolnika na operacijo. V sodobnih razmerah je treba upoštevati tudi ekonomski dejavnik: metode kolapsne terapije so dostopne, poceni in učinkovite.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikacije za umetni pnevmotoraks

Obstajajo splošne in specifične kontraindikacije za uvedbo umetnega pnevmotoraksa.

Splošne kontraindikacije:

• starost nad 60 let in mlajša od 10 let.
• respiratorna odpoved II.–III. stopnje;
• kronične pljučne bolezni (KOPB, bronhialna astma);
• huda poškodba srčno-žilnega sistema, motnje krvnega obtoka;
• nekatere nevrološke in duševne bolezni (epilepsija, shizofrenija, odvisnost od drog).

Klinična oblika bolezni, razširjenost in lokalizacija procesa ter prisotnost zapletov določajo specifične kontraindikacije. Tehnično nemogoče ali neučinkovito je uvesti umetni pnevmotoraks ob prisotnosti izrazitih plevropulmonalnih adhezij in odsotnosti proste plevralne votline, z izgubo elastičnih lastnosti pljučnega tkiva kot posledica vnetja z razvojem fibroze ali ciroze. Takšne spremembe se odkrijejo pri:

• kazeozna pljučnica;
• razširjena diseminirana pljučna tuberkuloza;
• vlaknasto-kavernozna tuberkuloza:
• cirotična tuberkuloza;
• eksudativni ali adhezivni tuberkulozni plevritis;
• tuberkulozni empiem plevre;
• tuberkuloza bronhijev;
• tuberkulom.

Prisotnost kavern z gostimi fibrotičnimi stenami, lokalizacija kavern v bazalnih delih pljuč, velike (premera več kot 6 cm) blokirane, subplevralno locirane kaverne so kontraindikacije za uvedbo umetnega pnevmotoraksa.

[ 18 ], [ 19 ]

Zapleti umetnega pnevmotoraksa

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zapleti, povezani z uvedbo umetnega pnevmotoraksa

• travmatska poškodba pljuč (2–4 %):
• subkutani ali mediastinalni emfizem (1–2 %);
• zračna embolija (manj kot 0,1 %).

Punkcija pljuč med uporabo umetnega pnevmotoraksa je dokaj pogost zaplet. Najnevarnejša posledica takšne poškodbe je napetostni travmatični pnevmotoraks, ki se pogosto pojavi pri bolnikih s hudim emfizemom in v nekaterih primerih lahko zahteva drenažo plevralne votline. Po punkciji pljuč z iglo bolniki opazijo hemoptizo, ki običajno izgine brez posebnega zdravljenja.

Drug zaplet je subkutani ali mediastinalni emfizem, ki se razvije kot posledica premika igle in vdora plina v globlje plasti prsne stene, intersticijsko tkivo pljuč ali mediastinum. Majhna količina zraka v mehkih tkivih običajno izzveni sama od sebe. V nekaterih primerih se pnevmotoraks imenuje "nenasiten": kljub pogostemu vnosu velikih količin zraka se hitro razreši. Vendar pa v večini primerov tem bolnikom uspe ustvariti zadostno velik plinski mehurček.

Najresnejši zaplet je zračna embolija, ki jo povzroči vdor plina v krvne žile, kar zahteva kompleks ukrepov oživljanja. Bolnik nenadoma izgubi zavest, dihanje postane hripavo ali se ustavi. Ob obsežnem dotoku zraka v sistemski krvni obtok, zlasti v koronarne arterije ali možganske žile, se lahko zgodi smrt. Najučinkovitejša metoda zdravljenja obsežne zračne embolije je HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Zapleti, ki nastanejo pri vzdrževanju umetnega pnevmotoraksa

• pnevmoplevritis (10–12 %);
• togi pnevmotoraks (5–7 %);
• atelektaza (3–5 %).

Pnevmoplevritis se razvije s prekomernim dajanjem plinov ali kot posledica vstopa patogenih mikroorganizmov v plevralno votlino. Za odpravo plevritisa se tekočina evakuira iz plevralne votline, uporabljajo se antibiotiki v kombinaciji z glukokortikoidi ter se zmanjša pogostost in volumen insuflacij. V primeru dolgotrajne (več kot 2-3 mesece) vztrajnosti eksudata, napredovanja adhezivnega procesa z nastankom inkapsuliranega plevritisa ali empiema je treba zdravljenje pnevmotoraksa prekiniti.

Dolgotrajno kolapsiranje pljučnega tkiva z draženjem plevre s plinom vodi do postopne izgube elastičnosti pljučnega tkiva in razvoja plevralne in pljučne skleroze. Zgodnji znaki rigidnega pnevmotoraksa: sinusni plevritis, omejena gibljivost kolapsiranega pljuča in odebelitev visceralne plevre. Pri vnosu majhne količine zraka v plevralno votlino manometer registrira znatna nihanja tlaka. V takih primerih je treba podaljšati intervale med vpihi in zmanjšati količino vnesenega plina.

Razvoj atelektaze je povezan bodisi s "prenapihovanjem" bodisi s poškodbo bronhija; potrebno je zmanjšati velikost plinskega mehurčka.

[ 31 ], [ 32 ]