Spontani pnevmotoraks: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Spontani pnevmotoraks je patološko stanje, za katero je značilno kopičenje zraka med visceralno in parietalno pleuro, ki ni povezano z mehanskimi poškodbami pljuč ali prsnega koša zaradi travme ali medicinske manipulacije.

Vzroki in patogeneza spontanega pnevmotoraksa

Pnevmotoraks, ki nastane zaradi uničenja pljučnega tkiva v hudem patološkem procesu (absces, pljučna gangrena, ruptura tuberkulozne votline itd.), velja za simptomatskega (sekundarnega). Spontani pnevmotoraks, ki se razvije brez klinično izražene predhodne bolezni, tudi pri posameznikih, ki veljajo za praktično zdrave, se imenuje idiopatski. Razvoj idiopatskega pnevmotoraksa najpogosteje vodi do omejenega buloznega emfizema, katerega etiologija ni znana. Včasih se bulozni emfizem razvije s prirojeno pomanjkljivostjo alfa2-antitripsina, kar vodi do encimskega uničenja pljučnega tkiva s proteolitičnimi encimi, predvsem pri mladih. V nekaterih primerih je idiopatski spontani pnevmotoraks povezan s prirojeno konstitucijsko šibkostjo plevre, ki jo zlahka poči močan kašelj, smeh, globoko dihanje, intenziven fizični napor.

Včasih se spontani pnevmotoraks pojavi med globokim potopitvijo v vodo, potapljanjem ali med letom z letalom na veliki nadmorski višini, verjetno zaradi sprememb tlaka, ki se neenakomerno prenašajo na različne dele pljuč.

Glavni vzroki simptomatskega pnevmotoraksa so: pljučna tuberkuloza (preboj kazeoznih žarišč ali votlin, ki se nahajajo v bližini plevre, v plevralno votlino); zapleti pljučnice - plevralni empiem, absces in gangrena pljuč; bronhiektazije; prirojene pljučne ciste; ehinokokne ciste in pljučni sifilis; maligni tumorji pljuč in plevre; preboj karcinoma ali divertikla požiralnika, subfreničnega abscesa v plevro.

Pojav zraka v plevralni votlini znatno poveča intraplevralni tlak (običajno je tlak v plevralni votlini zaradi elastične vleke pljuč nižji od atmosferskega tlaka), kar povzroči stiskanje in kolaps pljučnega tkiva, premik mediastinuma na nasprotno stran, znižanje kupole diafragme, stiskanje in upogibanje velikih krvnih žil v mediastinumu. Vsi ti dejavniki vodijo do motenega dihanja in krvnega obtoka.

Klasifikacija spontanega pnevmotoraksa (N. V. Putov, 1984)

1. Po izvoru:
   1. Primarno (idiopatsko).
   2. Simptomatsko.
2. Po razširjenosti:
   1. Skupaj.
   2. Delno.
3. Odvisno od prisotnosti zapletov:
   1. Nezapleteno.
   2. Zapleteno (krvavitev, plevritis, mediastinalni emfizem).

Pnevmotoraks se imenuje popoln, če ni plevralnih adhezij (ne glede na stopnjo kolapsa pljuč), delni - ko je del plevralne votline obliteriran.

Razlikujemo med odprtim, zaprtim in valvularnim (napetostnim) pnevmotoraksom.

Pri odprtem pnevmotoraksu obstaja komunikacija med plevralno votlino in lumnom bronhija ter posledično z atmosferskim zrakom. Med vdihom zrak vstopi v plevralno votlino, med izdihom pa jo zapusti skozi okvaro v visceralni plevri.

Nato se okvara v visceralni plevri zapre s fibrinom in nastane zaprt pnevmotoraks, medtem ko se komunikacija med plevralno votlino in atmosferskim zrakom prekine.

Lahko se razvije tenzijski pnevmotoraks (s pozitivnim tlakom v plevralni votlini). Ta vrsta pnevmotoraksa se pojavi, ko deluje mehanizem zaklopke v območju bronhoplevralne komunikacije (fistule), ki omogoča vstop zraka v plevralno votlino, vendar preprečuje njegov izstop. Posledično se tlak v plevralni votlini postopoma povečuje in presega atmosferski tlak. To vodi do popolnega kolapsa pljuč in znatnega premika mediastinuma na nasprotno stran.

Po 4-6 urah razvoja pnevmotoraksa se pojavi vnetna reakcija plevre; po 2-5 dneh se plevra zaradi edema in plasti odpadlega fibrina zgosti; posledično nastanejo plevralne adhezije, ki lahko otežijo ravnanje pljuč.

Simptomi spontanega pnevmotoraksa

Spontani pnevmotoraks se najpogosteje razvije pri mladih, visokih moških, starih od 20 do 40 let.

V 80 % primerov se bolezen začne akutno. V tipičnih primerih se nenadoma pojavi ostra, zbadajoča, prebadajoča bolečina v ustrezni polovici prsnega koša, ki seva v vrat, roko in včasih v epigastrično regijo. Pogosto bolečino spremlja občutek strahu pred smrtjo. Bolečina se lahko pojavi po intenzivnem fizičnem naporu, pri kašljanju, bolečina pa se pogosto pojavi tudi med spanjem. Pogosto vzrok bolečine ostane neznan.

Drugi značilni znak bolezni je nenadna kratka sapa. Stopnja kratka sapa se razlikuje, bolniki dihajo hitro in plitvo, vendar se izjemno huda odpoved dihanja običajno ne pojavi ali pa se pojavi zelo redko. Nekateri bolniki razvijejo suh kašelj.

Po nekaj urah (včasih minutah) se bolečina in zasoplost zmanjšata; bolečina vas lahko moti le pri globokem vdihu, zasoplost pa pri fizičnem naporu.

Pri 20 % bolnikov se lahko spontani pnevmotoraks začne atipično, postopoma in za bolnika neopazno. V tem primeru sta bolečina in dispneja rahlo izraženi, se lahko zdita nejasni in hitro izgineta, ko se bolnik prilagodi spremenjenim dihalnim pogojem. Vendar pa se atipični potek pogosteje opazi, ko v plevralno votlino vstopijo majhne količine zraka.

Pregled in fizični pregled pljuč razkrivata klasične klinične simptome pnevmotoraksa:

• prisilni položaj pacienta (sedeči, polsedeči), pacient je prekrit s hladnim znojem;
• cianoza, zasoplost, razširitev prsnega koša in medrebrnih prostorov ter omejitev dihalnih gibov prsnega koša na prizadeti strani;
• timpanitis pri perkusiji pljuč na ustrezni strani;
• oslabitev ali odsotnost vokalnega fremitusa in vezikularnega dihanja na prizadeti strani;
• premik območja srčnega impulza in meja srčne dolgočasnosti proti zdravi strani, tahikardija, znižan krvni tlak.

Treba je opozoriti, da fizični simptomi pnevmotoraksa morda niso zaznani pri majhnem kopičenju zraka v plevralni votlini. Vsi fizični znaki pnevmotoraksa so jasno določeni šele, ko se pljuča zgrudijo za 40 % ali več.

Instrumentalne raziskave

Rentgenska slika pljuč razkriva značilne spremembe na prizadeti strani:

• območje razsvetljenja, brez pljučnega vzorca, ki se nahaja na obrobju pljučnega polja in je od kolapsa pljuč ločeno z jasno mejo. V primeru majhnega pnevmotoraksa te spremembe morda niso opazne na vdihovalni rentgenski sliki. V tem primeru je treba narediti rentgensko sliko izdiha;
• premik mediastinuma proti zdravim pljučem;
• premik kupole diafragme navzdol.

Majhen pnevmotoraks je bolje zaznati v bočnem položaju - na strani pnevmotoraksa opazimo poglabljanje kostnofreničnega sinusa in zgostitev kontur stranske površine diafragme.

EKG razkrije odklon električne osi srca v desno, povečanje amplitude vala P v odvodih II in III ter zmanjšanje amplitude vala T v istih odvodih.

Plevralna punkcija razkrije prosti plin, intraplevralni tlak pa niha okoli ničle.

Laboratorijski podatki

Ni značilnih sprememb.

Potek spontanega pnevmotoraksa

Potek nezapletenega spontanega pnevmotoraksa je običajno ugoden - zrak preneha teči v plevralno votlino iz kolapsiranega pljuča, napaka v visceralni plevri se zapre s fibrinom in zrak se postopoma absorbira, kar traja približno 1-3 mesece.

Program pregleda za spontani pnevmotoraks

1. Splošna analiza krvi in urina.
2. Fluoroskopija, rentgensko slikanje srca in pljuč.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]