Umetni srčni spodbujevalniki

Umetni srčni spodbujevalniki (UP) so električne naprave, ki ustvarjajo električne impulze, ki se pošiljajo v srce. Elektrode trajnega srčnega spodbujevalnika se vsadijo s torakotomijo ali transvenskim dostopom, nekateri začasni srčni spodbujevalniki za nujne primere pa imajo lahko elektrode nameščene na prsih.

Obstaja več indikacij za uporabo umetnih srčnih spodbujevalnikov, vendar te običajno vključujejo klinično pomembno bradikardijo ali visokostopenjski AV blok. Nekatere tahiaritmije je mogoče prekiniti s signali preobremenitve, ki zajamejo ventrikle z ustvarjanjem kratkih, visokofrekvenčnih sunkov; umetni srčni spodbujevalnik se nato upočasni na izbrano frekvenco. V vsakem primeru so ventrikularne aritmije bolj dovzetne za instrumentalno zdravljenje z napravami, ki lahko izvajajo kardioverzijo, defibrilacijo in služijo kot vir ritma (vsadljivi kardioverter-defibrilatorji). Vrste umetnih srčnih spodbujevalnikov so označene s tremi do petimi črkami, ki označujejo naslednje parametre:

• kateri srčni prekat se stimulira; kateri prekat prejema impulz;
• kako se umetni srčni spodbujevalnik odziva na lasten impulz (vzdržuje ali zavira vzbujanje);
• ali lahko med vadbo poveča srčni utrip (spreminjanje srčnega utripa);
• ali je stimulacija večkomorna (v obeh atrijih, obeh ventriklih ali več kot eni elektrodi v eni komori).

Indikacije za implantacijo

Aritmija	Prikazano (potrjeno z raziskavo)	Morda dokazano in podprto z raziskavami ali izkušnjami
Disfunkcija sinusnega vozla	Bradikardija s kliničnimi manifestacijami, vključno s pogostim, simptomatskim preskakovanjem sinusnega vozla in bradikardijo med jemanjem ustreznih zdravil (alternativni pristopi so kontraindicirani). Simptomatska kronotropna insuficienca (srčni utrip ne more zadostiti fiziološkim potrebam, tj. je prenizek za izvajanje telesne dejavnosti)	Srčni utrip < 40 utripov na minuto, kadar so klinične manifestacije zanesljivo povezane z bradikardijo. Sinkopa nejasnega izvora z izrazito disfunkcijo sinusnega vozla, zabeležena na elektrokardiogramu ali izzvana med elektrofiziološko študijo.
Tahiaritmija	Neprekinjena od pavze odvisna VT z ali brez podaljšanja intervala QT, kadar je dokumentirana učinkovitost srčnega spodbujevalnika	Bolniki z visokim tveganjem in prirojenim sindromom dolgega QT
Po akutnem miokardnem infarktu	Trajni AV blok druge stopnje v sistemu His-Purkinje z bifascikularnim blokom ali blokom tretje stopnje na ravni sistema His-Purkinje ali nižje. Prehodni AV blok druge ali tretje stopnje na ravni AV vozla, kombiniran z blokado vej Hisovega snopa. Trajni AV blok druge ali tretje stopnje, ki ga spremljajo klinični simptomi.	Ne
Multifascikularni blok	Intermitentni AV blok tretje stopnje. AV blok tipa II Izmenični bifascikularni blok	Ni dokazov, da je sinkopa posledica AV bloka, vendar so bili drugi možni vzroki (zlasti VT) izključeni. Zelo podaljšan interval HF* (> 100 ms) pri asimptomatskih bolnikih, odkrit naključno med elektrofiziološkim pregledom. Nefiziološki intraventrikularni blok, povzročen s srčnim spodbujevalnikom, odkrit naključno med elektrofiziološkim testiranjem
Sindrom preobčutljivega karotidnega sinusa in nevrokardiogena sinkopa	Ponavljajoča se sinkopa s stimulacijo karotidnega sinusa. Ventrikularna asistola, ki traja več kot 3 s, s kompresijo karotidnega sinusa pri bolnikih, ki ne jemljejo zdravil, ki zavirajo sinusni vozel ali AV prevodnost	Ponavljajoča se sinkopa brez očitnih sprožilnih dogodkov in z izrazitim znižanjem srčnega utripa. Ponavljajoča se nevrokardiogena sinkopa s pomembnimi kliničnimi manifestacijami, povezanimi z bradikardijo, kar je potrjeno klinično ali s testom nagibne mize.
Po presaditvi srca	Bradiaritmije s kliničnimi simptomi, sumom na kronotropno insuficienco ali drugimi uveljavljenimi indikacijami za trajno srčno stimulacijo	Ne
Hipertrofična kardiomiopatija	Indikacije so enake kot v primeru disfunkcije sinusnega vozla ali AV bloka.	Ne
Dilatirana kardiomiopatija	Indikacije so enake kot v primeru disfunkcije sinusnega vozla ali AV bloka.	Odporna na zdravljenje z zdravili, ki jo spremljajo klinični simptomi, idiopatska dilatirana ali ishemična kardiomiopatija s srčnim popuščanjem III. ali IV. funkcionalnega razreda po NYHA in podaljšanim kompleksom QRS (130 ms), končnim diastoličnim premerom levega prekata 55 mm in iztisnim deležem levega prekata < 35 % (biventrikularni pacing)
AV blok	Vsaka vrsta AV bloka druge stopnje, povezana s klinično očitno bradikardijo. AV blok tretje stopnje ali AV blok druge stopnje visoke stopnje na kateri koli anatomski ravni, če je povezan z naslednjim: Bradikardija s kliničnimi simptomi (vključno s srčnim popuščanjem), če se domneva, da je povezana z blokado; Aritmije in druga stanja, ki zahtevajo uporabo zdravil, ki povzročajo bradikardijo; Dokumentirana asistola ≥3,0 s ali kateri koli ritem <40 utripov na minuto pri budnih, asimptomatskih bolnikih; Katetrska ablacija AV-stičišča; Pooperativni blok, ki po posegu ni izzvenel; Živčno-mišične bolezni, pri katerih je možno nenadzorovano napredovanje prevodnih motenj (npr. miotonična mišična distrofija, Cairns-Sayrejev sindrom, Erbova distrofija, Charcot-Marie-Toothova bolezen s kliničnimi manifestacijami ali brez njih)	Asimptomatski AV blok tretje stopnje na kateri koli anatomski ravni, ko je ventrikularna frekvenca med hojo 40 utripov na minuto, zlasti pri kardiomegaliji ali disfunkciji levega prekata. Asimptomatski blok druge stopnje tipa 2 z ozkim kompleksom QRS (za širok kompleks je indiciran srčni spodbujevalnik). Asimptomatski blok druge stopnje tipa 1 na ali pod vejo snopa, odkrit med elektrofiziološko študijo, opravljeno za druge indikacije. AV blok prve ali druge stopnje s kliničnimi manifestacijami, ki kažejo na sindrom srčnega spodbujevalnika.

*HB - interval od začetka pojava signala v Hisovem sistemu do začetka prvega ventrikularnega signala. Vir: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Posodobitev smernic za implantacijo srčnega pac-a, letnik 106. - Dodatek 16. - str. 2145-2161.

Na primer, IVR, ki ga kodira WIR, generira (V) in izvaja (V) impulz v prekatu, zavira lastno vzbujanje (I) in lahko poveča frekvenco med fizičnim naporom (R).

Najpogosteje se uporabljajo srčni spodbujevalniki WI in DDD. Imajo enak učinek na preživetje, vendar fiziološki srčni spodbujevalniki (AAI, DDD, VDD) v primerjavi z WI zmanjšajo tveganje za atrijsko fibrilacijo in srčno popuščanje ter nekoliko izboljšajo kakovost življenja.

Napredek pri srčnih spodbujevalnikih vključuje naprave z manjšo porabo energije, nove baterije in elektrode za sproščanje mikroglukokortikoidov, ki znižujejo prag stimulacije, kar vse podaljšuje življenjsko dobo srčnega spodbujevalnika. Možnost vklopa vpliva na samodejno spremembo vrste stimulacije kot odziv na poslane impulze (npr. sprememba iz DDDR v WIR med atrijsko fibrilacijo).

Okvara srčnega spodbujevalnika lahko vključuje povečan ali zmanjšan prag za zaznavanje impulza, odsotnost dražljaja ali zajemanja ali nenormalne frekvence stimulacije. Najpogostejša nepravilnost je tahikardija. Srčni spodbujevalniki z nastavitvijo frekvence lahko ustvarijo impulze kot odziv na vibracije, mišično aktivnost ali ko so med slikanjem z magnetno resonanco izpostavljeni magnetnemu polju. Pri tahikardiji, odvisni od srčnega spodbujevalnika, normalno delujoč dvokomorni srčni spodbujevalnik zazna prezgodnji ventrikularni impulz ali pošlje impulz, ki se preko AV-vozla ali nazaj po pomožni poti prenese v atrij, kar povzroči ciklično stimulacijo ventrikel z visoko frekvenco. Drug zaplet, povezan z normalno delujočim srčnim spodbujevalnikom, je navzkrižna inhibicija, pri kateri ventrikularna pot zazna atrijski stimulacijski impulz pri uporabi dvokomornega srčnega spodbujevalnika. To vodi do zaviranja ventrikularne stimulacije in razvoja "sindroma srčnega spodbujevalnika", pri katerem motnja prevodnosti skozi AV-vozlo zaradi ventrikularne stimulacije povzroči pojav omotice, nestabilnosti hoje, možganskih, cervikalnih (otekanje jugularnih ven) ali respiratornih (dispneja) simptomov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kodiranje umetnih srčnih spodbujevalnikov

1	Drugi	III.	IV.	V
Spodbudeno	Zaznavanje	Odziv na dogodek	Spreminjanje frekvence	Večkomorna stimulacija
A - atrij V - ventrikel D - obe kameri	A - atrij V - ventrikel D - obe kameri	0 - ne 1 - zavira srčni spodbujevalnik T- stimulira srčni spodbujevalnik, da vzbudi prekate D - oba prekata: dražljaji, zaznani v prekatu, zavirajo; krepijo dražljaje, zaznane v prekatu Zaznano v atriju	0 - ni programirljivo R - z možnostjo spreminjanja srčnega utripa	0 - ne A - atrij V - ventrikel D - obe kameri

Izpostavljenost okolju vključuje izpostavljenost virom elektromagnetnega sevanja, kot sta kirurški nož ali magnetna resonanca, čeprav je magnetna resonanca lahko varna, če srčni spodbujevalnik in elektrode niso znotraj magneta. Mobilni telefoni in elektronski varnostni sistemi so potencialni viri izpostavljenosti; telefonov ne smete postavljati v bližino srčnega spodbujevalnika, vendar je govorjenje po njih varno. Hoja skozi detektorje kovin ne moti delovanja srčnega spodbujevalnika, razen če se pacient zadržuje v njih.

Zapleti zaradi vstavitve umetnih srčnih spodbujevalnikov so redki, možni pa so perforacija miokarda, krvavitev in pnevmotoraks. Pooperativni zapleti vključujejo okužbo, premik elektrod in sam srčni spodbujevalnik.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]