Uporaba kontrastnih sredstev

Peroralna uporaba kontrastnih sredstev

Pri CT-preiskavi trebušne votline in medeničnih organov je zelo pomembno jasno razlikovati črevesne zanke od sosednjih mišic in drugih organov. To težavo je mogoče rešiti s kontrastiranjem črevesnega lumna po peroralni uporabi kontrastnega sredstva. Brez kontrastnega sredstva je na primer težko ločiti dvanajstnik od glave trebušne slinavke.

Tudi preostali del prebavil je zelo podoben okoliškim strukturam. Po peroralnem zaužitju kontrastnega sredstva postaneta dvanajstnik in trebušna slinavka jasno vidna. Za najboljšo kakovost slike se kontrastno sredstvo jemlje peroralno na tešče.

Izbira pravega kontrastnega sredstva

Boljšo sluznico dosežemo z barijevim sulfatom, vendar ta ni topen v vodi. Zato tega peroralnega kontrastnega sredstva ni mogoče uporabiti, če je načrtovan kirurški poseg, ki vključuje odpiranje črevesnega lumna, kot je delna resekcija z anastomozo, ali če obstaja tveganje za poškodbo črevesja. Prav tako barijeve suspenzije ni mogoče uporabiti, če obstaja sum na fistulo ali perforacijo črevesnih zank. V teh primerih je treba uporabiti vodotopno kontrastno sredstvo, kot je Gastrografin, saj se ob vstopu v trebušno votlino zlahka absorbira.

Za boljšo oceno želodčnih sten se kot hipodenzno kontrastno sredstvo pogosto uporablja navadna voda, za sprostitev gladkih mišic pa se intravensko daje buscopan. Če se mehur odstrani in se iz ileuma ustvari rezervoar, se najprej pregleda trebušna votlina z intravenskim dajanjem kontrastnega sredstva, ki se z urinom izloči v rezervoar in ne vstopi v druge dele črevesja. Če je treba preučiti tudi druge dele prebavil, se po peroralnem zaužitju kontrastnega sredstva opravi dodatno skeniranje.

Časovni faktor

Za zapolnitev proksimalnih delov prebavil zadostuje 20–30 minut. Bolnik kontrastno sredstvo pije na tešče v majhnih porcijah v več odmerkih. Če je treba debelo črevo in zlasti danko napolniti z barijevim sulfatom, je lahko potrebnih vsaj 45–60 minut. V vodi topno kontrastno sredstvo (na primer gastrografin) se po črevesju premika nekoliko hitreje. Pri pregledu medeničnih organov (mehur, maternični vrat, jajčniki) rektalna aplikacija 100–200 ml kontrastnega sredstva zagotavlja njihovo jasno razmejitev od danke.

Odmerjanje

Za kontrastiranje celotnega prebavnega trakta je treba 250–300 ml suspenzije barijevega sulfata temeljito zmešati z vodo, da se volumen poveča na 1000 ml. Če je treba uporabiti vodotopni pripravek, je za popoln pregled prebavil dovolj 10–20 ml gastrografina (v 1000 ml vode). Če je treba kontrastirati le zgornje dele prebavil, bo zadostovalo 500 ml katerega koli peroralnega kontrastnega sredstva.

Intravensko dajanje kontrastnih sredstev

Povečana gostota krvnih žil ne omogoča le boljše diferenciacije krvnih žil od okoliških struktur, temveč pomaga tudi pri oceni perfuzije (kopičenja kontrastnega sredstva) patološko spremenjenih tkiv. To je pomembno v primerih motenj krvno-možganske pregrade, ocene meja abscesa ali nehomogenega kopičenja kontrastnega sredstva v tumorjem podobnih formacijah. Ta pojav imenujemo kontrastno ojačanje. V tem primeru pride do ojačanja signala zaradi kopičenja kontrastnega sredstva v tkivih in s tem povezanega povečanja njihove gostote.

Glede na klinično nalogo se pred intravenskim dajanjem kontrastnega sredstva območje zanimanja običajno skenira brez kontrastnega ojačanja – nativno skeniranje. Pri primerjavi normalnih in ojačanih slik se poenostavi ocena žilnih presadkov, vnetnih sprememb v kosteh in abscesne kapsule. Ista tehnika se uporablja pri tradicionalnem CT pregledu fokalnih jetrnih lezij. Če se uporabi spiralni CT jeter, se lahko venska faza perfuzije s kontrastnim sredstvom uporabi kot analog slike brez ojačanja za primerjavo z zgodnjo arterijsko fazo. To omogoča odkrivanje tudi majhnih fokalnih lezij.

Intravensko dajanje kontrastnega sredstva

Kontrastna sredstva se dajejo intravensko tako, da se bolus (visoka koncentracija) v žilah ohrani čim dlje, preden se razredči v pljučnem krvnem obtoku. Zato je treba za dosego zadostne stopnje žilnega ojačanja kontrastna sredstva dajati hitro (2-6 ml/s). Uporabljajo se intravenske kanile z zunanjim premerom vsaj 1,0 mm (20G), vendar je bolje 1,2-1,4 mm (18G, 17G). Zelo pomembno je zagotoviti, da je kanila pravilno nameščena v lumnu žile. Pred dajanjem kontrastnega sredstva se intravensko z enako hitrostjo da testna injekcija sterilne fiziološke raztopine. Odsotnost podkožnega otekanja na mestu vboda potrjuje pravilno namestitev kanile. To potrjuje tudi možnost prenosa potrebne količine kontrastnega sredstva skozi prebodeno veno.

Odmerjanje

Odmerek kontrastnega sredstva se izračuna glede na bolnikovo telesno težo in diagnostično nalogo. Na primer, koncentracija kontrastnega sredstva pri pregledu vratne ali aortne anevrizme (za izključitev njene disekcije) mora biti višja kot pri CT pregledu glave. V večini primerov se kakovost kontrasta doseže z dajanjem 1,2 ml sredstva na 1 kg bolnikove telesne teže s koncentracijo jopromida 0,623 g/ml. To omogoča doseganje kombinacije optimalnega žilnega kontrasta in dobre prenašanja kontrastnega sredstva.

Pojav priliva

Slika lumna superiorne votle vene lahko prikazuje okrepljena in neojačana območja, ker kri s kontrastom in kri brez kontrasta vstopita v veno hkrati. Do tega pojava pride zaradi kratkega časovnega intervala med začetkom dajanja kontrastnega sredstva in začetkom skeniranja. Kontrastno sredstvo se injicira z ene strani in vstopi v superiorsko votle vene skozi aksilarno, subklavijsko in brahiocefalno veno, kjer se v lumnu odkrije napaka v polnjenju. Če se pojava dotoka ne zavedamo, lahko zmotno diagnosticiramo vensko trombozo. Ta artefakt se pogosteje pojavi, ko so koncentracije kontrastnega sredstva previsoke, zlasti pri spiralni CT. Pojav dotoka bo podrobneje analiziran na naslednjih straneh.

Učinki začetne faze kontrasta

V spodnji votli veni na ravni ledvičnih ven je mogoče opaziti pojav plimskega pretoka. Ta pojav nastane zaradi sočasne vizualizacije v lumnu votle vene krvi brez kontrasta, ki teče iz medeničnih organov in spodnjih okončin, ter krvi iz ledvičnih ven, ki vsebuje dokaj visoko koncentracijo kontrastnega sredstva. V začetni fazi kontrastiranja je spodnja votla vena pod (kavdalno) ledvičnimi venami hipodenzna v primerjavi z descendentno aorto.

Tik nad nivojem ledvičnih ven ostane lumen spodnje votle vene v osrednjem delu brez kontrasta, kontrast pa se določi parietalno na obeh straneh zaradi kontrasta krvi, ki teče iz ledvic. Če je ledvica odstranjena ali se ledvične vene izlivajo v spodnjo votle vene na različnih ravneh, se kontrastno ojačanje določi le na eni strani. Takšnih razlik v gostoti ne smemo zamenjati za trombozo spodnje votle vene.

Pojav plime

Če sledimo lumnu spodnje votle vene proti desnemu atriju, se po pritoku drugih ven s kontrastno krvjo vanj pojavi dodaten pojav plimovanja. V lumnu votle vene se določijo območja neenakomerne gostote, ki so nastala kot posledica turbulentnega gibanja toka in mešanja krvi s kontrastnim sredstvom in brez njega. Ta pojav ne traja dolgo in po kratkem času se gostoti lumna spodnje votle vene in aorte izenačita.

Posebne značilnosti spiralnega CT-ja

Če se spiralno skeniranje začne takoj po intravenskem dajanju kontrastnega sredstva in je koncentracija sredstva v aksilarnih, subklavijskih in brahiocefaličnih venah zelo visoka, se bodo na sliki neizogibno pojavili pomembni artefakti v predelu zgornje odprtine prsnega koša na ustrezni strani. Zato se pri spiralnem CT prsnega koša pregled začne od spodaj in nadaljuje navzgor (od kaudalnega do kranialnega dela). Skeniranje se začne od diafragme z okoliškimi strukturami in ko doseže kranialni del, je kontrastno sredstvo že dovolj razredčeno v pljučnem obtoku. Ta tehnika pregleda omogoča izogibanje artefaktom.

Neželeni učinki na dajanje kontrastnih sredstev

Neželeni učinki zaradi dajanja kontrastnih sredstev so precej redki. Večina se pojavi v 30 minutah po injiciranju, v 70 % primerov pa v prvih 5 minutah. Potreba po opazovanju bolnika več kot 30 minut se pojavi le, če ima dejavnike tveganja. Običajno so informacije o morebitnem pojavu neželenih učinkov v bolnikovi zdravstveni anamnezi, pred pregledom pa prejme ustrezno premedikacijo.

Če se kljub vsem previdnostnim ukrepom po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva pri bolniku pojavi eritem, urtikarija, srbenje, slabost, bruhanje ali v hujših primerih padec krvnega tlaka, šok, izguba zavesti, je treba takoj začeti z zdravljenjem v skladu s spodnjimi tabelami. Ne smemo pozabiti, da učinek antihistaminikov po intravenski aplikaciji ne nastopi takoj, temveč po določenem latentnem obdobju. Hude reakcije (pljučni edem, krči, anafilaktični šok) pri uporabi sodobnih rentgenskih kontrastnih sredstev so zelo redke in če se pojavijo, zahtevajo nujno intenzivno nego.

Vse morebitne reakcije na kontrastna sredstva, opažene pri bolniku, je treba zabeležiti v njegovo zdravstveno anamnezo. Na ta način bo radiolog, ki načrtuje prihodnje preiskave, vnaprej opozorjen na bolnikovo povečano občutljivost na kontrastna sredstva.

Zdravljenje neželenih učinkov na dajanje radiokontrastnih sredstev

Koprivnica

1. Takoj prenehajte z dajanjem kontrastnega sredstva.
2. V večini primerov zdravljenje ni potrebno.
3. Peroralno ali intramuskularno ali intravensko dajte antihistaminik: difenhidramin (difenhidramin) v količini 25-50 mg.

V primeru hude urtikarije in nagnjenosti k širjenju lezije se subkutano daje adrenomimetik: adrenalin (1: 1000) v količini 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg), če ni kontraindikacij s strani srca.

Quinckejev edem in edem grla

1. Subkutano ali intramuskularno dajte adrenomimetik: adrenalin (1:1000) v količini 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) ali, če arterijski tlak pade, adrenalin (1:10000) intravensko počasi 1 ml (= 0,1 mg). Po potrebi lahko injiciranje ponovite, vendar skupni odmerek uporabljenega zdravila ne sme preseči 1 mg.
2. Vdihavanje kisika skozi masko (6-8 l na minuto). Če po tej terapiji simptomi edema ne izginejo ali se še naprej stopnjujejo, je treba nemudoma poklicati ekipo za oživljanje.

Bronhospazem

1. Vdihavanje kisika skozi masko (6–8 l na minuto). Vzpostavitev spremljanja pacienta: EKG, nasičenost krvi s kisikom (pulzni oksimeter), raven arterijskega tlaka.
2. 2–3 vdihi beta-adrenergičnega aerosola: metaproterenol (alupent), terbutalin (brethaire, brikanil) ali albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Po potrebi se lahko vdihi ponovijo. Če so vdihi neučinkoviti, je treba uporabiti adrenalin.
3. Subkutano ali intramuskularno dajte adrenomimetik: adrenalin (1:1000) v količini 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3) mg ali, če arterijski tlak pade, adrenalin (1:10000) intravensko počasi 1 ml (= 0,1 mg). Po potrebi lahko injiciranje ponovite, vendar skupni odmerek uporabljenega zdravila ne sme preseči 1 mg.

Alternativna terapija:

Aminofilin (eufilin) se daje intravensko kapalno v odmerku 6 mg/kg telesne teže v 5 % raztopini glukoze 10–20 minut (začetni odmerek), nato 0,4–1 mg/kg/h (če je potrebno). Spremljati je treba krvni tlak, saj se lahko znatno zniža.

Če bronhospazma ni mogoče ublažiti ali je nasičenost krvi s kisikom pod 88 %, je treba nemudoma poklicati ekipo za oživljanje.

Padec krvnega tlaka s tahikardijo

1. Dvignite pacientove noge na 60° ali več ali pa ga namestite v Trendelenburgov položaj.
2. Monitor: EKG, nasičenost krvi s kisikom (pulzni oksimeter), raven bolnikovega krvnega tlaka.
3. Vdihavanje kisika skozi masko (6 - 8 l na minuto).
4. Takoj zagotovite intravensko dajanje tekočin (fiziološko raztopino ali Ringerjevo raztopino)

Če je terapija neučinkovita:

Adrenalin (1:10.000) se počasi daje intravensko v volumnu 1 ml (= 0,1 mg), razen če obstajajo kontraindikacije s strani srca. Po potrebi se lahko injekcija ponovi, vendar skupni odmerek danega zdravila ne sme preseči 1 mg. Če tlaka ni mogoče zvišati, je treba poklicati ekipo za oživljanje.

Zdravljenje neželenih učinkov na dajanje radiokontrastnih sredstev

Padec krvnega tlaka z bradikardijo (vagalni odziv)

1. Monitor: EKG, nasičenost krvi s kisikom (pulzni oksimeter), raven bolnikovega krvnega tlaka.
2. Dvignite pacientove noge na 60° ali več, medtem ko leži, ali pa ga namestite v Trendelenburgov položaj.
3. Vdihavanje kisika skozi masko (6 - 8 l na minuto).
4. Takoj zagotovite intravensko dajanje tekočin (fiziološko raztopino ali Ringerjevo raztopino).
5. Počasi injicirajte 0,6 mg atropina intravensko. Če se bolnikovo stanje ne izboljša, se vrnite na korake 2–4.
6. Atropin se lahko daje večkrat, vendar skupni odmerek ne sme preseči 0,04 mg/kg telesne teže odrasle osebe (2–3 mg).
7. Pacient zapusti ordinacijo šele, ko se normalizira krvni tlak in srčni utrip.

Zvišan krvni tlak

1. Vdihavanje kisika skozi masko (6 - 10 l na minuto)
2. Monitor: EKG, nasičenost krvi s kisikom (pulzni oksimeter), raven bolnikovega krvnega tlaka.
3. Nitroglicerin: tableta 0,4 mg pod jezik (lahko ponovite 3-krat) ali kot mazilo (iz tube iztisnite približno 2,54 cm dolg trak in ga vtrite v kožo).
4. Pacienta premestite na oddelek za intenzivno nego.
5. Če ima bolnik feokromocitom, je treba intravensko dati 5 mg fentolamina.

Epileptični napad ali konvulzije

1. Vdihavanje kisika skozi masko (6 - 10 l na minuto)
2. Potrebno je intravensko dati 5 mg diazepama (Valium) (odmerek se lahko poveča) ali midazolama (Versed) 0,5 - 1 mg.
3. Če je potreben dolgotrajnejši učinek, se je treba posvetovati s specialistom (običajno se uporablja intravensko kapalno dajanje fenitoina (dilantina) - 15 - 18 mg/kg s hitrostjo 50 mg/min).
4. Spremljajte bolnika, zlasti glede ravni nasičenosti s kisikom, zaradi možne depresije dihanja zaradi uporabe benzodiazepinov.
5. Če je potrebna intubacija bolnika, je treba poklicati ekipo za oživljanje.

Pljučni edem

1. Dvignite telo in namestite venske žvečilne pasove.
2. Vdihavanje kisika skozi masko (6 - 10 l na minuto)
3. Počasi injicirajte diuretik intravensko: furosemid (lasix) 20-40 mg.
4. Morfin (1-3 mg) se lahko daje intravensko.
5. Pacienta premestite na oddelek za intenzivno nego.
6. Po potrebi uporabite kortikosteroide.

Tirotoksična kriza

Na srečo je ta zaplet zelo redek pri uporabi sodobnih neionskih zdravil, ki vsebujejo jod. Bolniki z anamnezo hipertiroidizma morajo pred intravenskim dajanjem KB blokirati delovanje ščitnice s tireostatikom, kot je perklorat. Za zmanjšanje sinteze tiroksina se uporablja tudi merkazolil. V obeh primerih se učinek jemanja zdravil pojavi v približno enem tednu. Potrebno je zagotoviti učinkovitost antitiroidne terapije, za kar je treba ponoviti raven ščitničnih hormonov.

Če ima bolnikov hipertiroidizem nejasno klinično sliko in ni pravočasno prepoznan, lahko uvedba kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod, poslabša bolezen in izzove živo klinično sliko tirotoksikoze. V tem primeru se pri bolniku razvije driska, mišična oslabelost, povišana telesna temperatura, povečano potenje, znaki dehidracije, nemotiviran strah in tesnoba ter nujno tahikardija. Glavna težava v tej situaciji je dolgo latentno obdobje pred živo manifestacijo tirotoksične krize.

Zapozneli jodom povzročeni hipertiroidizem se razvije pri nekaterih bolnikih z latentnim hipertiroidizmom ali z drugo patologijo ščitnice (zlasti tistih, ki živijo na območjih s pomanjkanjem joda) 4-6 tednov po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva, ne glede na ionskost in osmolarnost kontrastnega sredstva. Posebno zdravljenje ni potrebno, simptomi pa po določenem času izginejo sami od sebe.

Bolnikom z rakom ščitnice, ki potrebujejo intravaskularno ali peroralno dajanje jodiranih kontrastnih sredstev (ionskih ali neionskih), je treba ravnati še posebej previdno. To je zato, ker se en teden po dajanju jodiranih kontrastnih sredstev privzem I-131 v ščitnico zmanjša v povprečju za 50 % in se po nekaj tednih obnovi. Če je torej načrtovano zdravljenje z radioaktivnim jodom, je lahko dajanje jodiranih kontrastnih sredstev (intravensko ali peroralno) v diagnostične namene kontraindicirano. V tem primeru je potrebno dodatno posvetovanje z lečečim zdravnikom, ki je predpisal preiskavo s kontrastnim sredstvom.