Vaskularna demenca: zdravljenje

Z vidika javnega zdravja pri vaskularni demenci so najučinkovitejši ukrepi za primarno preprečevanje vaskularne demence.

Izobraževalni programi, ki pojasnjujejo pomen obvladovanja dejavnikov tveganja, lahko zmanjšajo incidenco kapi in pogostost njegovih zapletov, vključno z vaskularno demenco. Če se je vaskularna demenca že razvila, lahko izpostavljenost dejavnikom tveganja ožilja in sočasnim somatskim boleznim zmanjša stopnjo napredovanja demence. V nekaterih primerih lahko imata antimikrobna sredstva (aspirin, tiklopidin, klopidogrel) ali posredne antikoagulante (varfarin) nekaj pomena.

Izpostavljenost dejavnikom tveganja. Zmanjšanje dejavnikov tveganja za možgansko kap lahko zmanjša verjetnost ponovitve možganskega infarkta. Uporaba antihipertenzivnih zdravil za zmanjšanje hipertenzijo je treba skrbno nadzorovati, ker lahko prekomerna padec krvnega tlaka vodi do relativno hipoperfuzije, ki je lahko vzrok za poslabšanje cerebralna ishemija o dogodkih, ki splošno šibkost, zmedenost in kognitivnih upadov. Cerebralna embolija je drugi možni dejavnik pri razvoju kapi. V zvezi s tem, temeljit pregled, da bi ugotovili epizodnih srčne aritmije, s spremljanjem Holter, in tudi ugotoviti naravo cerebralne embolije preko MP-CT in angiografijo, in Doppler ehokardiografijo. V odsotnosti atrijske fibrilacije zdravljenje lahko zmanjša srčni učinek, možgansko hipoperfuziji in celo ishemije in razvoj možganskega infarkta.

Trenutno je izkazalo sposobnost aspirina (325 mg / dan) in varfarina (v odmerku podpreti mednarodno normalizirano razmerje na 2-4,5) za zmanjšanje tveganja periodičnega kapi. Za zmanjšanje tveganja za kap (in s tem, vaskularna demenca) morajo pacienti z ne-revmatične mertsalnoy fibrilacijo v odsotnosti kontraindikacij predpisati varfarin ali acetilsalicilno kislino (kap preprečevanja pri atrijsko fibrilacijo raziskovalce, 1991). Antikoagulacijsko zdravljenje zmanjšuje tveganje možganske kapi po miokardnem infarktu. Najresnejši možni zaplet antikoagulantne terapije je intrakranialna krvavitev, ki verjetnosti se lahko zmanjša, če vzdrževale mednarodno normalizirano razmerje na ne več kot 4.

Pri moških, ki razvijejo miokardni infarkt ali ishemično kap, se je izkazalo, da je povišan nivo sistemske marker vnetja - C-reaktivnega proteina. Zmanjšanje raven C-reaktivnega proteina med zdravljenjem z aspirinom je spremljalo zmanjšanje tveganja za kap in miokardni infarkt, kar kaže na potencialno učinkovitost protivnetnimi zdravili pri preprečevanju teh bolezni. Karotidna endarterektomija se priporoča pri bolnikih s hemodinamsko pomembne karotidne stenoze (North American simptomatsko karotidne endarterectomy Trial Soustvarjalci, 1991) in razjedami karotidne plakete. Slabo nadzorovana sladkorna bolezen in povišane ravni lipidov v krvi lahko zmanjša cerebralne perfuzijo, ki povzročajo mikroangiopatija, ki lahko vodi do lacunar infarktov, in končno - za vaskularne demence. V tem pogledu lahko nižje ravni trigliceridov in nadzor krvnega sladkorja poveča pretok možganov v krvi in zmanjša tveganje za možni možganski infarkt.

Prenehanje kajenja izboljša cerebralni pretok krvi in stanje kognitivnih funkcij. Vsem kadilcem je treba svetovati, naj ne kadijo, ne glede na to, ali razvijejo vaskularno demenco ali ne. V nekaterih primerih lahko pomagajo postopna razstrupljanja s kožnimi obliži z nikotinom.

Podatki o sposobnosti estrogenskega nadomestnega zdravljenja za zmanjšanje tveganja za nastanek vaskularne demence so protislovni. Nadomestna estrogenska terapija se trenutno izvaja za osteoporozo, vazomotorične simptome menopavze, atrofični vaginitis in hipoestrogenizem. Učinkovitost estrogenov v kardiovaskularnih bolezni, ishemične kapi in vaskularne demence lahko zaradi njihove sposobnosti, da znižajo adhezije trombocitov, znižanje ravni lipidov v krvi, zmanjšajo se vazokonstriktor in trombolitična učinke tromboksana A2. Vendar obstajajo dokazi negativnega učinka estrogenov.

Aspirin. Aspirin pri nizkih odmerkih lahko zmanjšajo tvorbo agregatov trombocitov in zato zavirajo nastajanje trombusov. Aspirin blokira tudi vazokontaktorski učinek tromboksana A2. Aspirin zmanjšuje verjetnost ponavljajočih se možganskih kapi in kardiovaskularnih zapletov. V eni študiji, aspirina 325 mg / dan v kombinaciji z vplivom na dejavnike tveganja za kap izboljšanih ali stabilizirana cerebralne perfuzijo in kognitivne funkcije pri bolnikih z blago do zmerno multiinfarktna demenca. Čeprav so ti podatki potrebni podverdit v večjih študijah so bolniki z vaskularno demenco spodbuja, da imenuje majhen odmerek aspirina (50-325 mg / dan), v odsotnosti kontraindikacij (npr znaki anamnezo razjede želodca ali dvanajstnika ali krvavitev v želodcu).

Tiklopidin. Tiklopidin zavira agregacijo trombocitov z zaviranjem vezave trombocitov, ki ga povzroča adenozin difosfat, na fibrinogen. Študija Tiklopidin Aspirine giba Študija (TASS) je ugotovil, da je tiklopidin (250 mg, 2-krat dnevno) učinkovitejše od aspirina (650 mg, 2-krat na dan), medtem ko preprečevanje kapi kot usodne in brez njega. Pri uporabi tiklopidina obstajajo neželeni učinki, kot so driska, izpuščaj, krvavitev, huda nevtropenija. Neželeni učinki tiklopidina kože in prebavil so običajno spontano rešeni. Možnost nevtropenije zahteva redno spremljanje ravni levkocitov v krvi.

Kloppdogrel zmanjša agregacijo trombocitov z neposredno inhibicijo adenozin difosfata (ADP) - vezavo receptorja, in inhibicije z ADP posredovane aktivacije kompleksa glikoproteina IIb / IIIa. Številne študije so pokazale zmožnost klopidogrel (75 mg enkrat dnevno) zmanjšanje pri predhodno kap, miokardni infarkt ali trpijo perifernega ateroskleroze arterije, pogostnost kapi, miokardnega infarkta in smrti, povezane z boleznimi srca in ožilja. Po eni študiji pri bolnikih klopidogrel nevarnost ponavljajočih vaskularnih epizod zmanjšalo za 8,7% višje kot pri bolnikih, ki so prejemali aspirin. Prehodnost klopidogrela je bila dobra. Za razliko od tiklopidin, ni povzročajo nevtropenijo in pogostnost krvavitve iz prebavil, dispepsija, je bila nižja od aspirina. Ob istem času, je bila stopnja driska, izpuščaj in srbenje pri bolnikih, ki jemljejo klopidogrel višja od aspirina.

Pentoksifilin. V 9-mesečni dvojno slepa, s placebom kontroliranih študij je razvidno, da pentoksifilin povzroči bolnikov multiinfarktna demenca diagnosticiran po merilih DSM-III, rahlo izboljšanje kognitivnih funkcij, ovrednoteni z uporabo standardiziranih lestvice, v primerjavi s placebom. Odmerek pentoksifilina je bil 400 mg 3-krat na dan (evropska študija multinarktne demencije Pentoksifilina, 1996).

Zaviralci holinesteraze. V s placebom kontroliranih dvojno slepih študij, ki so pokazale, da pri bolnikih z vaskularno demenco in mešanih galantamin in donepezil lahko izboljša kognitivne funkcije, dejavnosti vsakdanjega življenja in zmanjša resnost vedenjskih motenj.

Memantin. V skladu z nadzorovanim študijam je memantin v odmerku 20 mg / dan zmanjšal resnost kognitivne okvare pri bolnikih z blago in zmerno vaskularno demenco, zlasti povezano z lezijo majhnih možganskih žil.

Nepognitivne motnje. Večina študij te težave je bila izvedena pri bolnikih z učinkom kapi. Vendar pa splošna načela farmakoloških in nefarmakoloških učinkov, ki so tu navedeni, veljajo za druge oblike vaskularne demence.

Depresija po kapi. Glavna depresija je odkrita pri 10% bolnikov, pri katerih je prišlo do možganske kapi. V skladu z drugo študijo je pri 25% bolnikov hospitaliziranih zaradi možganske kapi bolezen ustrezala kriterijem za hudo depresijo. Če upoštevate depresivne simptome, ne glede na to, ali izpolnjujejo kriterije za hudo depresijo ali ne, se njihova razširjenost pri bolnikih, pri katerih je prišlo do kapi pred več kot dvema letoma, poveča na 40%.

Hude depresije pri bolnikih s kapjo je pogostejša pri lezij frontalnem korteksu leve poloble in bazalnih ganglijih, in bližje lezijo na prednji polu, bolj izrazite depresivnih simptomov.

Neprepoznana in nezdravljena depresija negativno vpliva na bolnikovo aktivnost v procesu rehabilitacije, učinkovitost rehabilitacijskih ukrepov in končno stopnjo okrevanja izgubljenih funkcij. Ta položaj ostaja resničen tudi po regresiji depresije. Z lezijo na levi hemisferi depresija pogosteje spremljajo kognitivne okvare kot pri poškodbah desne hemisfere.

Pri preučevanju je pomembno izključiti druge bolezni, ki lahko poleg možganske kapi povzročijo tudi afektivne motnje. Dokazano je, da se depresija po obtoku lahko zdravi z antidepresivi. Tako je bil nortriptilin v 6-tedenski, dvojno slepem, s placebom nadzorovani študiji bolj ucinkovit od placeba. Vendar je treba to zdravilo uporabljati previdno zaradi visoke incidence neželenih učinkov, vključno z delirijem, sinkopo, omotico, povečano zaspanostjo. V 6-tedenskem, dvojno slepem, nadzorovanem preskušanju je bila prikazana tudi učinkovitost selektivnega zaviralca prevzema serotonina. Razlike med citalopramom in placebom so bile še posebej izrazite pri bolnikih s pozno nastopom depresije (sedem tednov po kapi). Mnogi bolniki z zgodnjim pojavom depresije so spontano okrevali. Poleg tega se je v kontroliranih preskušanjih z depresijo po kapi izkazalo, da je fluoksetin učinkovit.

Anksioznost po kapi. Anksioznost pri bolnikih s kapjo je tesno povezana z depresijo. V eni študiji je bilo 27% bolnikov s kapjo diagnosticirano z generalizirano anksiozno motnjo, od katerih jih je 75% imelo sočasne simptome depresije. To kaže na potrebo po iskanju in ustrezno zdravljenju depresije pri bolnikih z anksioznostjo po kapi. Prav tako je pomembno upoštevati, da je anksioznost lahko manifestacija sočasne bolezni ali stranski učinek zdravil, ki jih jemljete.

Sistematično nadzorovanih študij o učinkovitosti farmakoloških zdravil za zdravljenje tesnobe pri bolnikih, ki so bili podvrženi kapi, ni bilo. Za zdravljenje anksioznosti pri bolnikih brez organske poškodbe možganov se pogosto uporabljajo benzodiazepini. Pri teh zdravilih je potrebna previdnost pri bolnikih, pri katerih je prišlo do kapi. Priporočljivo je, da dodeliti hitro delujočega zdravila, ki ne tvorita aktivnih metabolitov (npr lorazepam ali oksazepam) - da bi zmanjšali verjetnost stranskih učinkov, kot so zaspanost, ataksija, zmedenost ali disinhibition. Buspiron je lahko tudi učinkovit pri anksioznosti po kapi, vendar je njegov učinek viden šele čez nekaj tednov. Ob istem času, ko se uporabi buspiron, ni odvisnosti, zaspanosti in tveganje padca se ne bistveno poveča. S generalizirano anksioznostjo lahko učinek pridobimo tudi s tricikličnimi antidepresivi. To zahteva skrbno titracijo odmerka in skrbno spremljanje nastanka možnih holinolitičnih učinkov. Trenutno nimamo podatkov iz nadzorovanih študij, ki bi pomagale izbrati zdravilo in izbrati njegov odmerek. Pri uporabi SSRI-jev ni tveganja strpnosti, majhna verjetnost razvijanja zlorab. Drog je še posebej koristno pri zdravljenju komorbidne depresije, ki pogosto spremlja anksioznost po kapi.

Psihoza po post-stroku. Psihozo pri bolniku s kapi lahko sproži zdravilo ali sočasna bolezen. Halucinacije so opazili pri manj kot 1% bolnikov s kapjo. Psihoza post-stroke se pogosteje opazi z lezijami desne hemisfere, ki vključujejo parietalno-časovno skorjo, pa tudi pri bolnikih s cerebralno atrofijo in epileptičnimi napadi.

Pacient z delirijem mora najprej poskušati ugotoviti vzrok in izbrati pravo zdravljenje. Prvič, zdravnik mora izključiti somatsko bolezen ali povezavo psihoze z dajanjem snovi. V skladu s tem zdravljenjem lahko popravili osnovno bolezen, odstranjevanje strupenih zdravila in simptomatsko zdravljenje z antipsihotiki (če psihotični simptomi ogroža nujno bolnik ali preprečuje ravnanje pregled in zdravljenje).

Neuroleptiki. Le majhno število nadzorovanih študij, ki ocenjujejo učinkovitost antipsihotikov pri psihah pri bolnikih s kapjo. Splošna načela izbire antipsihotike, ki določajo učinkovit odmerek in izvajajo titracijo, so enaka kot pri zdravljenju psihotičnih motenj pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo. Neuroleptike je treba predpisati po temeljitem iskanju vzroka psihoze. Če psihoza ustvari grožnjo življenju bolnika ali režimu zdravljenja, pozitiven učinek nevroleptikov prevlada nad tveganjem, povezanimi z njihovo uporabo. Izbira antipsihotike temelji na profilu neželenih učinkov kot na njihovi učinkovitosti. Če bolnik pokazala znake parkinsonizma, mora dodeliti zdravilo s skromno dejavnosti (na primer, amitriptilin ali loksitan) ali novo generacijo drog (risperidon, olanzapin, Seroquel), ki so manj verjetno, da povzroči ekstrapiramidne neželene učinke. Previdnost je potrebna pri uporabi zdravila antipsihotikov z izrazitimi antiholinergične učinke, zlasti pri bolnikih z benigno hiperplazijo prostate, ortostatsko hipotenzijo, ali nagnjenosti do zastajanja urina. Holinoliticheski učinek teh zdravil lahko okrepi kognitivno napako pri teh bolnikih. V primeru vznemirjenosti in motenj pri požiranju je morda potrebno parenteralno dajanje antipsihotikov. Številni tradicionalni nevroleptiki so na voljo v obliki za intramuskularno injekcijo, nekatera zdravila z visokim potencialom pa se lahko dajejo intravensko. Kadar je treba uporabiti intravenski haloperidol zaradi nevarnosti razvoja pirouetne ventrikularne tahikardije. Hkrati številne nove generacije nevroleptikov niso na voljo v obliki parenteralne administracije. Določitev nevroleptikov pri bolnikih, pri katerih je prišlo do kapi, morate upoštevati tveganje za nastanek tardivne diskinezije ali redkejše akatizije. V zvezi s tem je treba občasno poskušati zmanjšati odmerek ali odpreti antipsihotik.

Post-stroke manija. Manija je zelo redka pri bolnikih, pri katerih je prišlo do kapi. V eni študiji je bila njegova razširjenost v tej kategoriji bolnikov manjša od 1%. Kot pri drugih nekompognitivnih motnjah, povezanih z demenco, je potreben temeljit pregled, da se izključi fizična bolezen ali povezava z uporabo določenega zdravila, saj ti dejavniki lahko povzročijo ali izboljšajo manijo. Farmakoterapija manije vključuje uporabo valprojske kisline, karbamazepina, gabapentina in litija.

Litij. Ucinkovitost litija v manikuri po obtoku v kontroliranih študijah ni raziskana. Več poročil kaže na majhno učinkovitost litija v sekundarni maniji. Potrebna je previdnost pri zdravljenju manija kasneje s litijskimi pripravki zaradi nizkega terapevtskega indeksa. Bolniki z organsko poškodbo možganov so še posebej občutljivi na neželene učinke litija. Litijska zastrupitev lahko povzroči nevrološke simptome, kot so tremor, ataksija, dizartrija, ekstrapiramidni in cerebelarni simptomi, nistagmus, delirij in celo manija. Preden se dodeli litij, ki je potrebna za izvedbo elektrokardiogram, določitev TSH, elektroliti, popolno krvno sliko, preveri delovanje ledvic. Prav tako je treba upoštevati možnost interakcij z zdravili - raven litija v povečanju krvnega nekateri diuretiki ter nesteroidna protivnetna sredstva. Med sprejemom litija je potrebno redno spremljati raven zdravila v krvi, EKG, sočasno zdravljenje. Čeprav ni znanstveno potrjenih podatkov o terapevtski koncentraciji zdravila v manikuri po kapi, klinične izkušnje kažejo, da se lahko terapevtska koncentracija giblje od 0,5 do 0,7 meq / l.

Karbamazepin. Nadzorovane študije učinkovitosti karbamazepina v manikuri po kapi niso bile izvedene. Po nekaterih poročilih bolniki z bipolarno motnjo, ki se pojavijo na podlagi organske poškodbe možganov, bolje odzivajo na karbamazepin kot na litij. Pred jemanjem karbamazepina je treba opraviti preiskavo krvi za določitev števila trombocitov, EKG, za preiskavo delovanja jeter, vsebnost natrija v krvi, raven TSH. Izmeriti bi bilo treba tudi koncentracijo drugih zdravil, ki se presnavljajo z encimom CYP3A4. Karbamazepin lahko inducira svojo lastno presnovo, zato je treba določiti vsebino karbamazepina v krvi tako pogosto, kot vsakih 6 mesecev, in vsakič, ko bo spremenil odmerek ali dodajanje zdravila, ki lahko interakcijo s karbamazepinom. Na področju terapevtske ravni karbamazepina v manijah po kapi ni znanstvenih priporočil. Zato je treba odmerek zdravila izbirati empirično in se osredotočiti na klinični učinek. Med stranskih učinkov karbamazepina vključujejo hiponatriemije, bradikardija, atrioventrikularni blok, levkopenija, trombocitopenija, ataksija, nistagmus, zmedenost, zaspanost. Na podlagi teoretičnih premislekov se lahko nadaljuje karbamazepin, če se število belih krvnih celic v krvi zmanjša na največ 3000 / μl. Pri osebah, občutljivih na neželene učinke karbamazepina, mora biti njegov začetni odmerek manjši od 100 mg, priporočljivo pa je uporabiti tekočo odmerno obliko zdravila. Titracija odmerka je počasna, ker so bili bolniki, ki so imeli možgansko kap, običajno starejši ljudje, ki so zmanjšali jetrni očistek in sposobnost beljakovin v plazmi, da vežejo zdravilo, zato je koncentracija aktivne snovi višja.

Valprojska kislina je še en antikonvulzant, ki se uporablja za zdravljenje manekenke po kapi. Vendar pa ni dokazov o kontroliranih študijah, ki bi potrdile učinkovitost zdravila v tem stanju. Pred začetkom zdravljenja in med njo je treba oceniti stanje krvi in delovanje jeter. Neželeni učinki vključujejo zaspanost, ataksijo, kognitivne motnje, trombocitopenijo, zvišane ravni jetrnih transaminaz, tremor, gastrointestinalne motnje, izpadanje las. Možna interakcija z drugimi zdravili, ki se vežejo na beljakovine v plazmi. Alopecijo lahko korigirate z multivitamini, ki vsebujejo cink in selen. Sprejem zdravila se lahko nadaljuje, če se število belih krvnih celic v krvi ne zmanjša pod 3000 / μl, raven jetrnih encimov pa se ne dvigne več kot trikrat od zgornje meje norme. Valprojska kislina lahko zavira lastno presnovo in ob narašcanju stabilnega odmerka zdravila lahko njeno raven v krvi naraste. Terapevtska raven zdravila v serumu z manitrom po kapi še ni bila določena. Zdravljenje, zlasti pri osebah, ki so občutljive na neželene učinke, se lahko začne z odmerkom, manjšim od 100 mg, z uporabo tekočih dozirnih oblik. S postopnim povečanjem odmerka se verjetnost neželenih učinkov iz gastrointestinalnega trakta zmanjša.

Gabapeptin. Gabapentin, ki izboljša GABA-erergični prenos, se uporablja za povečanje učinka drugih antikonvulzivnih zdravil. Nadzorovane študije o gabapentinu v manikuri po kapi niso bile izvedene. To je relativno varno zdravilo, njegov glavni neželeni učinek pa je zaspanost. Gabapentin ne vstopa v interakcije z zdravili in ne tvori aktivnih metabolitov.

Druga zdravila. Pri zdravljenju manijah po kapi se lahko uporabijo tudi benzodiazepini in antipsihotiki. Te droge podrobno razpravljamo v poglavjih o anksioznosti po post-stroku in psihoterapiji po kapi.