Vnetje materničnih ovojnic (salpingoophoritis) - Zdravljenje

Zdravljenje akutnega vnetja materničnih priveskov je treba izvajati le v bolnišničnem okolju. To pravilo velja tudi za bolnice z akutnim potekom procesa brez očitnih kliničnih manifestacij. Prej ko je bolnica hospitalizirana, pravočasno se bo začelo ustrezno zdravljenje in večje so možnosti za zmanjšanje števila možnih neželenih učinkov, značilnih za to vrsto bolezni. Poskusi zdravljenja bolnic v ambulantnem okolju po naših opažanjih skoraj 3-krat povečajo odstotek takojšnjih in oddaljenih zapletov, kot so širjenje vnetnega procesa in nastanek gnojnih žarišč v majhni medenici, kroničnost bolezni, motnje menstrualnih in reproduktivnih funkcij ter razvoj zunajmaternične nosečnosti.

Bolniki potrebujejo fizični in duševni počitek. Glede na značilnosti bolezni je predpisan počitek v postelji 3-5-7 dni. Iz prehrane so izključene začinjene jedi. Za ženske z akutnimi vnetnimi boleznimi notranjih spolnih organov, zlasti s ponavljajočim se kroničnim procesom, so značilne različne psihoemocionalne motnje (motnje spanja, apetita, povečana razdražljivost, hitra utrujenost itd.). Zato je priporočljivo, da se pri zdravljenju bolnikov vključi psihoterapevt, predpišejo sedativi, uspavala.

Vodilna metoda zdravljenja akutnega vnetja materničnih prilog je antibakterijska terapija. Izvaja se tako samostojno kot v kombinaciji s kirurškimi metodami zdravljenja. Antibakterijsko terapijo je treba začeti čim prej, torej takoj po odvzemu materiala za bakterioskopske, citološke in kulturne preiskave. Določanje narave flore in njene občutljivosti na antibiotike zahteva določen čas, imenovanje antibakterijske terapije pa je, kot smo že omenili, nujen ukrep, zato je treba zdravila izbrati empirično, pri čemer se ravnamo po naslednjih pravilih:

1. Upoštevajte klinično sliko bolezni, ki ima svoje značilnosti za različne patogene.
2. Ne pozabite, da v sodobnih razmerah vnetni proces pogosto povzroči mešana okužba.
3. Ne pozabite na morebiten dvofazni potek bolezni zaradi dodatka anaerobne okužbe.
4. Če po 3 dneh zdravljenja ni kliničnega učinka, spremenite antibiotični režim.

Na primer, akutno vnetje priveska gonorejske etiologije je značilno po naslednjih znakih: začetek bolezni je povezan z menstruacijo; več lezij; prizadetost priveska na obeh straneh; pogosto širjenje okužbe na medenični peritoneum; krvav ali gnojen izcedek iz genitalnega trakta. Gonokoki pogosto sobivajo s trihomonadami in klamidijo. Zdravilo izbire v tej situaciji je penicilin v kombinaciji z metronidazolom ali tinidazolom v standardnih odmerkih. Po potrditvi prisotnosti klamidijske okužbe se dodajo tetraciklinski antibiotiki ali makrolidi.

Za akutni klamidijski salpingitis je značilen relativno blag, a dolgotrajen potek. Glavne pritožbe bolnikov so boleče bolečine v spodnjem delu trebuha, ki sevajo v spodnji del hrbta, križnico in dimeljska področja. Z razvojem perihepatitisa se doda bolečina v desnem hipohondriju. Izcedek iz genitalnega trakta je obilen, serozno-gnojni ali gnojno-serozni. Praviloma se vsi simptomi postopoma stopnjujejo. Pri polovici bolnikov z objektivno hudim procesom telesna temperatura ostane normalna ali subfebrilna. Klamidijska okužba redko vodi do nastanka tubo-jajčnikov, vendar zaradi nagnjenosti k razvoju adhezivnega procesa povzroča neplodnost jajcevodov. Le zgodnje etiotropno zdravljenje lahko ohrani zdravje in reproduktivno funkcijo ženske. Tetraciklini in makrolidi imajo najbolj aktiven učinek proti klamidiji, ki jih je treba predpisati v dokaj visokih odmerkih dlje časa.

Tetraciklin in oksitetraciklin dihidrat se predpisujeta peroralno po 0,5 g (500.000 ie) vsakih 6 ur 2-3 tedne, tetraciklin hidroklorid - intramuskularno po 0,05-0,1 g 2-3-krat na dan 10 dni. Doksiciklin hidroklorid (vibramicin) se lahko uporablja po naslednji shemi: 3 dni, 2 kapsuli (0,2 g) 3-krat na dan in (0 dni, 1 kapsula (0,1 g) 3-krat na dan).

Eritromicin se uporablja peroralno po 0,5 g (500.000 ie) 4-krat na dan 10–14 dni. Eritromicin fosfat se daje intravensko v odmerku 0,2 g (200.000 ie) vsakih 8 ur 7–10 dni; zdravilo se razredči v 20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in se daje počasi 3–5 minut.

Potrebo po antibakterijski terapiji, namenjeni odpravi anaerobne okužbe, kažejo naslednje značilnosti kliničnega poteka vnetnega procesa v okončinah: akutni začetek bolezni po porodu, splavu, drugih intrauterinih posegih ali v ozadju materničnega vložka, za katerega so značilni visoka temperatura, mrzlica in huda bolečina. Kontaminacijo z anaerobi lahko kaže ponavljajoče se poslabšanje bolnikovega stanja kljub standardni antibakterijski terapiji ("dvostopenjski" postopek). Objektivni pregled anaerobne okužbe razkrije izrazito infiltracijo tkiva, nastanek abscesov in neprijeten gnilobni vonj eksudata. Relativno nizko levkocitozo spremlja rahlo znižanje ravni hemoglobina in znatno povečanje ESR. V primerih suma na anaerobno okužbo sta zdravili izbire metronidazol (flagil, clion, trichopolum) in tinidazol (fazizhin, tricaniks). Metronidazol in njegovi analogi se predpisujejo peroralno po 0,5 g 3-5-krat na dan; tiidazol - 0,5 g 2-krat na dan; potek zdravljenja je 7-10 dni. V hujših primerih se 100 ml metragola (500 mg) daje intravensko dvakrat na dan.

Klindamicin (dalacin C) je zelo učinkovit proti anaerobom, medtem ko sta linkomicin in kloramfenikol nekoliko manj učinkovita. Klindamicin se lahko daje intravensko v odmerku 0,6–0,9 g vsakih 6–8 ur ali peroralno v odmerku 0,45 g 3–4-krat na dan. Linkomicin hidroklorid se daje intramuskularno v odmerku 0,6 g vsakih 8 ur ali peroralno v odmerku 0,5 g 3-krat na dan. Levomicetin se jemlje peroralno v odmerku 0,5 g 3–4-krat na dan; kloramfenikol sukcinat se daje intramuskularno ali intravensko v odmerku 0,5–1 g vsakih 8–12 ur.

Če ni jasnih kliničnih znakov, značilnih za določeno vrsto okužbe, je pred prejemom rezultatov laboratorijske študije priporočljivo predpisati kombinacijo antibiotikov, ki pokrivajo najpogostejši spekter patogenov: gonokoke, klamidije, grampozitivne in gramnegativne aerobe in anaerobe. Poleg tega je treba pri izbiri zdravila upoštevati hitrost prodiranja antibiotikov v prizadeti organ in razpolovno dobo njihovega razpada v žarišču vnetja. Tem zahtevam ustrezajo naslednje kombinacije:

• - penicilini z aminoglikozidi;
• - cefalosporini z aminoglikozidi;
• - cefalosporini s tetraciklini;
• - linkomicin ali klindamicin z aminoglikozidi.

Ne smemo pozabiti, da imajo polsintetični penicilini, cefalosporini in aminoglikozidi širok spekter delovanja na grampozitivne in gramnegativne aerobne mikroorganizme, vendar niso dovolj aktivni proti neklostridijskim anaerobom, klamidiji in mikoplazmi. Vendar pa so najnovejši penicilini (piperacilin, aelocilin) in cefalosporini (cefotaksim, cefoksitin) učinkoviti proti številnim oblikam anaerobov. Tetraciklinski antibiotiki imajo precej širok spekter protimikrobnega delovanja, vključno s klamidijo in mikoplazmo, vendar ne vplivajo na anaerobno okužbo. Linkomicin in klindamicin sta aktivna proti večini grampozitivnih kokov, nekaterim grampozitivnim bakterijam, številnim anaerobom, ki ne tvorijo spor, in mikoplazmi. Aminoglikozidi so antibiotiki širokega spektra; učinkoviti so proti grampozitivnim in zlasti gramnegativnim bakterijam, vendar nimajo učinka na klamidijo in anaerobe. Zato je pri bolnikih s sumom na anaerobno okužbo priporočljivo dopolniti kombinacijo antibiotikov z metronidazolom ali tinidazolom.

Odmerki zdravil so odvisni od stopnje in obsega vnetnega procesa. Pri akutnem kataralnem salpingitisu in salpingooforitisu brez znakov vnetja medeničnega peritoneuma zadostuje intramuskularno dajanje srednjih odmerkov antibiotikov 7-10 dni:

• 1-2 milijona enot natrijevega ali kalijevega penicilina vsakih 6 ur;
• 1 g natrijeve soli meticilina prav tako vsake 3 ure;
• 0,5 g oksacilina ali natrijeve soli ampicilina 4-6-krat na dan;
• 1 g ampioksa 3-4-krat na dan;
• 0,5 g cefaloridina (ceporin) ali cefazolina (cefzol) vsakih 6 ur;
• 0,6 g linkomicin hidroklorida po 8 urah, klindamicin fosfat (Dalacin C) v enakem odmerku;
• 0,5 g kanamicin sulfata 2-3-krat na dan;
• 0,04 g gentamicin sulfata 3-krat na dan.

Večina tetraciklinskih zdravil se jemlje peroralno v tabletah ali kapsulah: tetraciklin hidroklorid 0,2 g 4-krat na dan, metaciklin hidroklorid 0,3 g 2-krat na dan, doksiciklin hidroklorid 0,1 g prav tako 2-krat na dan.

Akutni adneksitis, patogenetično povezan z intrauterinimi manipulacijami, umetnimi splavi (zlasti zunaj bolnišnice), intrauterinim vložkom, operacijami na notranjih spolovilih, je sumljiv glede možnosti razvoja anaerobne okužbe, zato je v takih primerih priporočljivo dopolniti kompleks antibakterijskih zdravil s pripravki tinidazola ali metronidazola. Metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) se predpisuje peroralno po 0,5 g 3-krat na dan, tinidazol (Fazizhin, Tricaniks) - po 0,5 g 2-krat na dan.

Pri akutnem gnojnem salpingitisu ali adneksitisu je treba povečati intenzivnost antibakterijske terapije, pri čemer je s povečanjem odmerkov antibiotikov priporočljivo enega od njih dajati intravensko. Najbolj racionalna kombinacija, ki zagotavlja širok spekter antibakterijskega delovanja, hitrost in globino prodiranja v lezijo, velja za intramuskularno uporabo aminoglikozidov z intravensko infuzijo klindamicina. Kombinacija intramuskularne uporabe aminoglikozidov z intravensko infuzijo penicilinov ali cefalosporinov je precej učinkovita. V tem primeru se gentamicin sulfat daje v odmerku 80 mg vsakih 8-12 ur, kanamicin sulfat pa v odmerku 0,5 g vsakih 6 ur. Intravenske infuzije klindamicina fosfata se izvajajo kapljično v odmerku 600 mg vsakih 6-8 ur, natrijevega benzilpenicilina v odmerku 5-10 milijonov ie vsakih 12 ur, dinatrijevega karbenicilina v odmerku 2 g vsakih 4-6 ur, natrijevega ampicilina v odmerku 1 g vsakih 4-6 ur, cefaloridina ali cefazolina v odmerku 1 g vsakih 6-8 ur. Povsem smiselno je kombinacijo antibiotikov dopolniti z intravenskim metronidazolom (Metrogyl) v odmerku 500 mg 2-3-krat na dan, v primeru pozitivnih reakcij na klamidijo pa z doksiciklinom (100 mg vsakih 12 ur tudi intravensko).

V primeru ugodnega kliničnega učinka je treba vsaj 4 dni dajati intravenske antibiotike, nato pa se lahko uporabijo intramuskularni in enteralni antibiotiki. Zdravljenje z antibiotiki se prekine 2 dni po tem, ko se telesna temperatura normalizira, vendar ne prej kot 10. dan od začetka zdravljenja. Če ni pozitivne dinamike, je treba bolnikov načrt zdravljenja pravočasno pregledati, torej najkasneje v 48 urah. Učinkovitost terapije se spremlja na podlagi ocene kliničnih in laboratorijskih manifestacij: telesne temperature, bolečine, peritonealnih znakov, kliničnih in biokemijskih krvnih preiskav, ki odražajo akutno fazo vnetja. Po potrebi se uporabi laparoskopija.

Da bi povečali učinkovitost antibakterijske terapije, smo v zadnjih letih uspešno začeli uporabljati intrauterine injekcije antibiotikov po metodi B. I. Medvedeva in sodelavcev (1986). Uporabljamo različna zdravila širokega spektra, najpogosteje pa aminoglikozide: kanamicin sulfat, gentamicin sulfat, tobramicin, amikacin. Transcervikalno, brez širjenja cervikalnega kanala, se dolga igla v vodilu vstavi v območje tubularnega kota; konico igle se podaljša za 1,5–2 mm; pod sluznico in delno v mišično plast se vbrizga 2–3 ml raztopine, ki vsebuje dnevni ali enkratni odmerek antibiotika. Enkratno injiciranje odmerka se uporablja le v primerih, ko je potek bolezni zahteval uporabo največjih količin zdravila. Zaradi nezmožnosti raztapljanja antibiotikov v omejenem volumnu tekočine (2–3 ml) se intrauterino daje le del dnevnega odmerka, preostanek pa se dopolnjuje s klasičnimi intramuskularnimi injekcijami. Potek zdravljenja je 6–8 intrauterinih injekcij enkrat na dan, izmenično na desno in levo stran.

Sulfanilamidna zdravila in derivati nitrofurana trenutno ne zasedajo vodilnega mesta pri zdravljenju akutnega vnetja materničnih prilog; uporabljajo se v primerih, ko laboratorijski testi potrdijo odpornost patogenov na antibiotike. Običajno se predpisujejo sulfonamidi s podaljšanim sproščanjem, katerih uporaba ima manj stranskih učinkov. Sulfapiridazin se jemlje peroralno enkrat na dan: 2 g prvi dan uporabe, 1 g - naslednje dni. Potek zdravljenja je 7 dni. Sulfamonometoksin in sulfadimetoksin se v primerih hudega poteka bolezni uporabljata v enakih odmerkih; pri blagem in zmernem poteku bolezni se odmerki zdravil prepolovijo: 1 g prvi dan uporabe, 0,5 g - naslednje dni. Uporablja se kombinirano zdravilo Bactrim (Biseptol), katerega 1 tableta ali 1 ampula (5 ml) vsebuje 400 mg sulfametoksazola in 80 mg trimetoprima. V blagih do zmernih primerih vnetnega procesa bolniki prejmejo 2 tableti 2-krat na dan; v hujših primerih 2 ampuli Biseptola (10 ml) razredčimo v 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze in ju damo intravensko kapalno vsakih 12 ur. Potek zdravljenja je 5-7 dni. Nitrofuranska zdravila (furagin, furadonin, furazolidon) se predpisujejo po 0,1 g 4-krat na dan. Kalijeva sol furagina (Solafur) se lahko daje intravensko kapalno kot 0,1% raztopina po 300-500 ml na dan. Potek zdravljenja z nitrofurani traja 7-10 dni.

Trajanje antibiotične terapije, zlasti pri oslabljenih bolnikih, zahteva profilaktično uporabo protiglivičnih zdravil. V ta namen se peroralno predpisujejo tablete nistatina po 1 milijon enot in levorina po 500 tisoč enot 3-4-krat na dan.

V kompleks terapevtskih sredstev je smiselno vključiti derivate pirazolona, ki imajo analgetične, antipiretične in protivnetne lastnosti. Sem spadata antipirin in amidopirin, ki se predpisujeta v tabletah po 0,25 g 2-3-krat na dan, butadion - 0,05 g 4-krat na dan, analgin - v tabletah po 0,5 g ali v injekcijah po 1-2 ml 50% raztopine.

Uporaba antihistaminikov, ki imajo protivnetni učinek, je patogenetično upravičena. Bolniki 2-3-krat na dan prejemajo difenhidramin v tabletah po 0,05 g ali intramuskularno 1-2 ml 1% raztopine, diprazin (pipolfen) v tabletah po 0,025 g ali intramuskularno 1 ml 2,5% raztopine, suprastin v tabletah po 0,025 g ali 1 ml 2% raztopine intramuskularno, tavegil v tabletah (0,001 g) ali v injekcijah (2 ml vsebuje 0,002 g snovi). Učinek antihistaminikov okrepita kalcijev klorid in glukonat, ki ju dajemo intravensko v odmerku 5-10 ml 10% raztopine. G. M. Savelyeva in L. V. Antonova (1987) močno priporočata uporabo histaglobulina, ki je kombinacija histaminijevega klorida in γ-globulina, kar poveča sposobnost telesa za inaktivacijo prostega gnetamina in poveča zaščitne lastnosti krvi. Histaglobulin se daje subkutano vsakih 2-4 dni po 1-2-3 ml, potek zdravljenja je 3-6 injekcij.

V kompleks terapevtskih sredstev je zaželeno vključiti pomirjevala, ki uravnavajo delovanje osrednjega živčnega sistema, krepijo učinek analgetikov in imajo antispazmodične lastnosti. Pogosto se uporabljajo poparek in tinktura korenine baldrijana, poparki in tinktura zelišča maternice ter tinktura potonike.

Vnetne bolezni materničnih priveskov se pri ženskah pogosto razvijejo z izrazitim zmanjšanjem specifične imunske reaktivnosti in oslabitvijo nespecifične obrambe telesa. Etiotropna antibiotična terapija vodi do nadaljnjih motenj procesov, ki zagotavljajo toleranco makroorganizma na učinke okužbe. Posledično je povečanje bolnikove odpornosti na okužbe pomemben sestavni del kompleksnega zdravljenja. Za ta namen se lahko uporabi dokaj širok spekter zdravil:

• antistafilokokni imunoglobulin: 5 ml intramuskularno vsakih 1-2 dni, za 3-5 injekcij;
• normalni humani imunoglobulin ali poliglobulin: 3 ml intramuskularno vsakih 1-2 dni, za 3-5 injekcij;
• adsorbirani stafilokokni anatoksin 0,5-1 ml subkutano v predelu spodnjega kota lopatice vsake 3-4 dni, za 3 injekcije; Priporočljiva je tudi naslednja shema dajanja koncentriranega prečiščenega stafilokoknega anatoksina: pod kožo dimeljske gube stegna enkrat na 3 dni v naraščajočih odmerkih (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 in 1,2 ml), zdravilo se uporablja po izginotju akutnih simptomov adneksitisa;
• če se potrdi stafilokokna geneza bolezni, daje odličen učinek intravensko kapalno dajanje 200 ml hiperimunske antistafilokokne plazme, ki se glede na resnost bolezni ponovi po 1-2-3 dneh;
• derivati pirimida in purina, ki povečajo učinkovitost antibiotikov, spodbujajo fagocitozo in proizvodnjo protiteles ter imajo izrazite protivnetne in anabolične lastnosti: od derivatov pirimidina se najpogosteje uporabljata pentoksil v tabletah po 0,4 g 3-krat na dan in metiluracil v tabletah po 0,5 g 3-krat na dan, med derivati purina pa kalijev orotat po 0,5 g 2-krat na dan;
• beljakovinski encim lizocim, ki ima poleg sposobnosti spodbujanja nespecifične reaktivnosti telesa tudi antibakterijske in protivnetne lastnosti, se daje intramuskularno v odmerku 100 mg 2-3-krat na dan, v teku 7-10 dni;
• vitamini B12, C in folna kislina, ki okrepijo učinek adjuvansov, torej sredstev, ki povečujejo nespecifično obrambo telesa;
• lipopolisaharidi bakterijskega izvora, med katerimi je najbolj raziskan prodigiosan, ki aktivira celično imunost, zvišuje raven gama globulinov in ima adjuvantni učinek pri sintezi protiteles: 0,005% raztopina prodigiosana v količini 0,5-1 ml se daje intramuskularno v presledkih 4 dni, potek zdravljenja je 3-4 injekcije;
• druga zdravila, ki spodbujajo imunološke procese, zlasti levamisol (dekaris), timalin, taktivin.

Levamizol deluje predvsem na faktorje celične imunosti, normalizira delovanje T-limfocitov in fagocitov. Obstaja veliko shem za dajanje zdravila. Uporabljajo se naslednje sheme:

• 50 mg enkrat na dan 3 dni zapored s 4-dnevnim odmorom, 450 mg na tečaj;
• 150 mg enkrat na teden, prav tako 450 mg na kuro.

Levamizol je kontraindiciran v primeru neugodne alergijske anamneze, hudih bolezni jeter in ledvic ter vsebnosti levkocitov v periferni krvi pod 4 • 10 ⁹ /l.

Timallin uravnava število in razmerje med T- in B-limfociti, spodbuja celični imunski odziv, krepi fagocitozo in pospešuje procese regeneracije. Predpisuje se intramuskularno po 10 mg 2-3-krat na dan 7-10 dni.

Taktivin normalizira kvantitativne in funkcionalne kazalnike T-sistema imunosti. Uporablja se subkutano po 1 ml enkrat na dan 7-14 dni.

Stimulacijo nespecifičnih obrambnih in imunskih dejavnikov je mogoče doseči z avtotransfuzijo ultravijolično obsevane krvi (AUFOK). Poleg aktivacije komplementa in fagocitne aktivnosti nevtrofilcev, normalizacije lizocima, povečanja kvantitativnih in funkcionalnih značilnosti T- in B-limfocitov ima AUFOK različne učinke na bolnikovo telo. Močan baktericidni in oksigenacijski učinek, stimulativni učinek na procese hematopoeze in regeneracije, ugoden učinek na reološke lastnosti krvi in mikrocirkulacijo so osnova za široko uporabo AUFOKA za zaustavitev akutnih vnetnih bolezni ženskih spolnih organov. Volumen obsevane krvi se določi s hitrostjo 1-2 ml na 1 kg bolnikove telesne teže. Hitrost izločanja in infuzije je 20 ml/min. Potek zdravljenja je 5-10 sej.

V primeru hude zastrupitve, ki spremlja razvoj akutnih vnetnih procesov, je indicirana infuzijska terapija s strogim nadzorom razmerja med količino raztopin, vnesenih v telo, in izločeno tekočino (urin, znoj, izločanje tekočih hlapov skozi pljuča). Če izločalna funkcija ledvic ni oslabljena, se največja količina raztopin daje s hitrostjo 30 ml / (kg • dan). Z zvišanjem telesne temperature za 1 °C se količina infuzirane tekočine poveča za 5 ml / (kg • dan). Pri povprečni telesni teži bolnika 60-70 kg se čez dan intravensko daje približno 2000 ml tekočine.

Treba je opozoriti, da je razstrupljevalni učinek mogoče doseči z uporabo treh načel:

• redčenje krvi, ki zmanjša koncentracijo toksinov; za ta namen se lahko uporabijo kateri koli nadomestki plazme, vključno s fiziološkimi raztopinami in glukozo;
• privabljanje toksinov iz krvi in intersticijskega prostora ter njihova vezava z nastajanjem kompleksov (hemodi, neohemodi, polidi, neokompenzan) ali adsorpcijo na površini molekul (reololiglucin, želatinol, albumin);
• izločanje toksinov z urinom s povečanjem diureze (manitol, lasix).

Da bi bilo kompleksno zdravljenje akutnega adneksitisa uspešno, je treba upoštevati pravilo individualnega pristopa v vsakem posameznem primeru bolezni. To ne velja le za racionalno antibiotično terapijo, kot je bilo obravnavano zgoraj. Vse komponente zdravljenja morajo biti individualizirane.

V 60 % primerov na primer poslabšanje kroničnega vnetja privesko ni povezano z aktivacijo povzročitelja okužbe ali ponovno okužbo. Izzovejo ga nespecifični dejavniki: preutrujanje, hipotermija, stresne situacije in ekstragenitalne bolezni na ozadju zmanjšane imunološke reaktivnosti ženskega telesa. Pri patogenezi ponovitve kroničnega adneksitisa pomembno vlogo igrajo procesi avtosenzibilizacije in avtoalergizacije, disfunkcija živčnega sistema; hemodinamske motnje v žilnem bazenu majhne medenice, oslabljena sinteza steroidnih hormonov v jajčnikih. Vse to določa individualno izbiro kompleksne terapije. V takih primerih ni potrebe po dolgotrajni in obsežni antibiotični terapiji. Poudarek je na uporabi desenzibilizirajočih, reološko aktivnih, nespecifičnih protivnetnih zdravil s sočasno imunokorekcijo in jemanjem adaptogenov. Smiselno je predpisati minimalne odmerke spolnih hormonov, vitaminov in zgodnje uvajanje fizioterapije ob upoštevanju faze menstrualnega cikla.

Pri akutnem kataralnem salpingitisu ali salpingooforitisu z blagimi kliničnimi manifestacijami je poleg ustrezne antibakterijske terapije dovolj predpisati pomirjevala in antihistaminike, derivate pirimidina ali purina ter vitamine. Če ima vnetni proces zmeren klinični potek, je treba ob ozadju ustrezne antibiotične terapije uporabiti parenteralno dajanje antihistaminikov in okrepiti imunokorekcijo. Upravičeno je izvajanje sej AUFO in razstrupljevalnih infuzij.

Objektivno hud potek akutnega ali poslabšanja kroničnega vnetja v materničnih prilogah zahteva maksimalno uporabo vseh terapevtskih sredstev. Intenzivna antibakterijska, razstrupljevalna, desenzibilizacijska in imunokorektivna terapija se izvaja pod skrbnim kliničnim opazovanjem in nadzorom laboratorijskih preiskav. Izbira nadaljnjega zdravljenja je odvisna od tega, pri kateri od treh možnosti se bo razvil patološki proces:

1. pozitivna dinamika kliničnih in laboratorijskih manifestacij;
2. nadaljnje napredovanje bolezni;
3. odsotnost pomembnih sprememb v bolnikovem stanju v 48 urah.

V prvem primeru je treba začeto terapijo nadaljevati, saj se je izkazala za ustrezno.

V drugem primeru poslabšanje bolnikovega stanja kaže na grožnjo ali že nastalo perforacijo piosalpinksa, piovarja ali tuboovarijske tvorbe. Dokazi za ta zaplet so: močno povečanje bolečine v spodnjem delu trebuha, ki ga spremlja bruhanje; hektična telesna temperatura z mrzlico; pojav peritonealnih simptomov; progresivno povečanje priveskov z izgubo jasnosti meja; močno poslabšanje levkocitne formule periferne krvi; povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR). V takšni situaciji je indiciran nujen kirurški poseg.

V tretjem primeru je treba razjasniti stanje priveska, da se popravi nadaljnja terapija. V sodobnih razmerah je v takšni situaciji metoda izbire terapevtska in diagnostična laparoskopija. Če se potrdi akutni kataralni ali gnojni salpingitis, se izvede drenaža območja priveska, ki ji sledi dajanje antibiotikov 3-5 dni.

Če se med laparoskopijo odkrije razvijajoči se piosalpinks, piovar ali tuboovarijski absces, je treba pri izbiri taktike zdravljenja upoštevati starost bolnice, njeno željo po ohranitvi reproduktivne funkcije in sočasno patologijo ženskih spolnih organov (maternični fibroidi, endometrioza okončin, ciste na jajčnikih itd.). Pri ženskah, starejših od 35 let, pa tudi pri bolnicah katere koli starosti s sočasno patologijo spolnih organov, se je mogoče omejiti na dovajanje drenaže na mesto vnetja za nadaljnje antibiotično zdravljenje. Brez zmanjšanja intenzivnosti splošnega protivnetnega zdravljenja je treba skrbno spremljati dinamiko procesa. Če se bolnikovo stanje poslabša, se lahko pojavi vprašanje nujnega kirurškega posega. Če je mogoče odpraviti aktivni vnetni proces, vendar tvorba okončin ostane, potem bolnica postane kandidatka za načrtovani kirurški poseg. Pri mladih ženskah, ki nimajo sočasne patologije spolnih organov in želijo ohraniti reproduktivno funkcijo, je med laparoskopijo priporočljivo opraviti punkcijo gnojne tvorbe, evakuirati eksudat, sprati in izprazniti votlino, s čimer se omogoči neposredno dajanje antibakterijskih zdravil v lezijo 3-5 dni. Optimalna možnost za takšno terapijo je izvajanje pod nadzorom dinamične laparoskopije.

Punkcijo vnetnih tvorb lahko izvedemo skozi zadnji vaginalni forniks pod nadzorom ultrazvočnega (po možnosti transvaginalnega) pregleda ali računalniške tomografije. Po aspiraciji gnojnega eksudata se bodisi drenaža votline s posebnim katetrom bodisi dajanje antibiotikov. V slednjem primeru se lahko punkcija gnojne tvorbe izvede 2-3 krat z razmikom 2-3 dni. Nekateri avtorji vztrajajo pri neprimernosti takšne metode zdravljenja, pri čemer se sklicujejo na obsežnost destruktivnih sprememb materničnih okončin z njihovo gnojno lezijo. Zdi se nam, da je to mnenje smiselno le v primerih ponavljajočega se kroničnega vnetnega procesa z nastankom dvostranskega piosalpinksa ali tuboovarijskih abscesov: Če pa se akutno vnetje okončin z nastankom enostranskega abscesa v jajcevodu ali jajčniku pojavi prvič, če ni posledica endomiometritisa in ni kombinirano s pelvičnim peritonitisom, potem lahko pričakujemo pozitiven učinek. Sodobne diagnostične metode (laparoskopija, transvaginalna ehografija, računalniška tomografija) omogočajo natančno diagnostiko in nežno punkcijo, najnovejša antibakterijska sredstva pa uspešno odpravljajo okužbo. Nekateri avtorji poročajo o ohranitvi prehodnosti jajcevodov pri 41,8 % žensk, ki so bile podvržene kompleksni terapiji z uporabo dinamične terapevtske in diagnostične laparoskopije, transabdominalne ali transvaginalne drenaže.

V veliki večini primerov je mogoče akutne vnetne procese v materničnih prilogah odpraviti s konzervativnimi metodami zdravljenja: po naših podatkih v 96,5 %. Indikacije za laparotomijo lahko oblikujemo na naslednji način:

• sum na perforacijo gnojne tvorbe v prilogah;
• prisotnost piosalpinksa, piovarija ali tuboovarijskega abscesa na ozadju materničnega vstavka;
• zaplet akutnega vnetja materničnih prilog z gnojnim parametritisom;
• neučinkovitost kompleksnega zdravljenja z laparoskopsko drenažo, ki se izvaja v 2-3 dneh.

Operacije, ki se izvajajo zaradi vnetja materničnih prilog, niso standardne niti po obsegu niti po tehniki. Narava kirurškega posega je odvisna od:

• razširjenost procesa v prilogah (piosalpinks, piovar, tubo-ovarijska tvorba; enostranska, dvostranska lezija; prizadetost parametrijskega tkiva);
• resnost adhezijskega procesa v trebušni votlini;
• povezave bolezni s porodom, splavi, intrauterino menstruacijo;
• prisotnost sočasnih bolezni reproduktivnega sistema;
• starost bolnika.

Pri mladih ženskah je treba izkoristiti vsako možno priložnost za ohranitev reproduktivne funkcije. Operacija je omejena na odstranitev spremenjenih organov: jajcevoda ali priveskov na prizadeti strani. Če pa se operacija gnojnega vnetja priveskov izvaja pri mladih ženskah s poporodnim, postabortnim endomiometritisom ali ob ozadju materničnega vnetja (IUV), je treba njen obseg razširiti na odstranitev maternice z obema jajcevodoma. Jajčnik se odstrani le, če so v njem prisotne patološke spremembe. Huda infiltracija parametričnih tkiv omogoča, da se namesto odstranitve maternice omejimo na njeno amputacijo, čeprav tega mnenja ne delijo vsi. Tumorske lezije jajčnikov, telesa in materničnega vratu maternice zahtevajo ustrezno razširitev operacije.

Radikalnost kirurškega posega se povečuje s starostjo ženske. Pri ženskah, starejših od 35 let, je z enostransko poškodbo priveska smiselno odstraniti drugi jajcevod. Pri ženskah, starejših od 45 let, je smiselno, če je potrebno kirurško zdravljenje akutnih vnetnih bolezni priveska, izvesti panhisterektomijo.

Za preprečevanje pooperativnih zapletov se izvaja obvezna drenaža medenice ali trebušne votline, pri čemer ostaja načelo individualnega pristopa pomembno. Če ni pomembnega adhezijskega procesa, če ni infiltracije tkiv sosednjih organov, če je dosežena zanesljiva hemostaza, je dovolj, da se v medenico vstavi tanka drenažna cev za antibiotike, slednja se običajno odstrani 4. dan po operaciji.

V primeru izrazitih adhezij, obsežne infiltracije in povečane krvavitve tkiva je potrebna ustrezna drenaža, ki zagotavlja odtok izločkov iz rane. Dober učinek se doseže z drenažo male medenice skozi zadnji vaginalni forniks (posteriorna kolpotomija med supravaginalno amputacijo maternice) ali skozi odprtino v vaginalni kupoli (med ekstirpacijo maternice). Hkrati se skozi protiodprtine v hipogastričnih predelih vstavijo tanke cevke za dajanje antibiotikov in po potrebi raztopine analita.

V pooperativnem obdobju je priporočljiva uporaba metode kontinuirane aspiracijsko-izpiralne drenaže, ki obsega prisilno evakuacijo utekočinjenega ranskega eksudata, gnoja in fibrina skozi dvojne silikonske cevke. Ozek lumen cevke je namenjen vnosu analitskih raztopin, širok pa evakuaciji utekočinjenega eksudata. Aspiracija se izvaja samodejno s pomočjo naprave OP-1 5-7 dni. Drenažne cevke lahko pripeljemo do dna odstranjenega abscesa skozi vaginalni forniks ali skozi trebušno steno.

V prisotnosti obsežne infiltracije tkiva okoli gnojne tvorbe materničnih priveskov se drenaža uspešno izvede z gazo, vstavljeno v gumijasto rokavico. Pri običajni kirurški rokavici se prsti odrežejo skoraj pri korenu, na dlani in hrbtni strani rokavice se naredi več lukenj s premerom približno 1 cm. V notranjost rokavice se vstavi več gaznih trakov širine 2-3 cm in ena tanka silikonska cevka. Gazo se pripelje do vsakega korena prsta, ne da bi šla čez njega; cevka se izvleče iz rokavice na razdalji 5-6 cm. Pripravljena drenaža iz gaze rokavice se skozi protiodprtino v hipogastričnem predelu trebušne stene pripelje do ležišča abscesa in se previdno poravna po celotni površini. Manšeta rokavice, konci gaznih trakov in silikonska cevka, namenjena za vnos antibiotikov, ostanejo na površini trebušne stene. Gazo, vstavljeno v gumijasto rokavico, dobro deluje, ne da bi postalo sluzasto 7 dni ali več, ne povzroča preležanin na črevesni steni in se zlahka odstrani skupaj z rokavico. Cev za dajanje antibiotikov običajno deluje 4 dni, nato pa se odstrani.

V pooperativnem obdobju je potrebno nadaljevati z intenzivno terapijo na naslednjih glavnih področjih:

• boj proti okužbam ob upoštevanju rezultatov bakterioloških študij in antibiogramov;
• infuzijsko-transfuzijska terapija, namenjena razstrupljanju, normalizaciji beljakovinskega in elektrolitskega ravnovesja, izboljšanju reoloških lastnosti krvi;
• izvajanje nespecifične protivnetne terapije, uporaba desenzibilizirajočih sredstev;
• vpliv na bolnikovo imunsko stanje;
• vitaminska terapija in uporaba anaboličnih sredstev;
• zadostna stimulacija delovanja črevesja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]