Vrste kirurških posegov na testisnem privesku: posebnosti njihovega izvajanja

Moški običajno zelo dobro skrbijo za svoje moško zdravje, saj jim nagon po razmnoževanju ni nič manj prirojen kot ženskam. Toda na neki točki se lahko moško zdravje poslabša, na kar ga bo spomnila bolečina v mošnjičku genitalnega organa. Vzroki za takšno bolečino so lahko različni in nekateri od njih zahtevajo kirurški poseg. Če težave ni mogoče rešiti s pomočjo konzervativnih metod zdravljenja, lahko zdravnik predpiše operacijo na modu.

Indikacije za postopek

Obmodek je pomemben organ moškega reproduktivnega sistema, odgovoren za sposobnost sperme, da oplodi jajčece. Ta majhna, gibljiva bitja, ki dajejo novo življenje, se oblikujejo v modih, nato pa se v dveh tednih postopoma premikajo vzdolž obmodka (njegova dolžina je približno 0,7 cm), dozorijo in pridobijo pomembne funkcije.

Sam privesek (znan tudi kot epididimis), ki je neposredno ob modih (testikulih), je sestavljen iz široke, zaobljene glave, ozkega, podolgovatega telesa in repa, ki se konča v semenovodu. Organ je po celotni dolžini prekrit z vaginalno membrano moda.

Katere patologije lahko služijo kot razlog za predpisovanje operacije epididimisa:

• Poškodbe mod in njihovih priveskov s poškodbo vaginalne membrane (v tem primeru je operacija običajno preprosta in je sestavljena iz izrezovanja poškodovanega tkiva in šivanja robov rane, v primeru zdrobljenja testikularnega tkiva in nastanka nekroze pa se lahko predpiše resekcija prizadetega moda skupaj z priveskom),
• Torzija semenske vrvice testisa, ki nastane kot posledica travme (v tem primeru pride do motenj v oskrbi organa s krvjo, kar posledično vodi do nekrotičnih sprememb in zahteva odstranitev poškodovanega testisa).
• Onkologija testisov (najpogosteje rak prizadene en del parnega organa, in da bi preprečili ponovitve, zdravniki vztrajajo pri popolni odstranitvi obolelega testisa).
• Varikokela ali krčne žile semenske vrvice, ki ovirajo venski odtok in vodijo do otekanja testisa, njegovega pregrevanja in motenj reproduktivne funkcije (pri najbolj priljubljeni operaciji Marmara se pod lokalno anestezijo odpre mošnja in poškodovana vena se pod nadzorom mikrokirurškega mikroskopa ligira in odstrani, nakar v predelu dimelj ostane približno 2 cm dolg šiv).
• Cista epididimisa. Cista je benigna okrogla neoplazma, ki vsebuje tekočo serozno, hemoragično ali gnojno vsebino. Majhne ciste v glavi epididimisa se odkrijejo naključno in ne zahtevajo kirurškega zdravljenja. Moškega napotijo na operacijo za odstranitev neoplazme, če:

• cista je dosegla veliko velikost in je postala vzrok bolečine in nelagodja v mošnji, zlasti pri hoji,
• neoplazma je povzročila motnjo v oskrbi testisov s krvjo,
• opazimo hormonsko neravnovesje, kot je povečana rast dlak v dimljah, na obrazu in telesu,
• Prisotna je kršitev spolnih in reproduktivnih funkcij.

• Epididimitis ali vnetje epididimisa, ki ga spremlja otekanje in znatno povečanje velikosti. Bolezen se lahko zdravi s konzervativnimi metodami, v nekaterih primerih pa je možen zaplet, kot je gnojenje epididimisa, in če njegovo odpiranje in drenaža ne dasta pozitivnega rezultata, se lahko predpiše odstranitev epididimisa (epididimektomija).

Druge indikacije za takšno operacijo lahko vključujejo:

• kronični epididimitis s pogostimi recidivi,
• nastanek gostih infiltratov v tkivih priloge, ki povzročajo bolečino,
• tuberkulozni epididimitis, tj. vnetje priloge, ki ga povzroča povzročitelj tuberkuloze (tako z natančno diagnozo kot s sumom na tovrstno patologijo).

Kot lahko vidimo, se za različne patologije uporabljajo različne metode kirurškega zdravljenja. V blagih primerih se odstranijo le poškodovana tkiva, žile in ciste, v hujših primerih pa privesek in modo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priprava

Bolezen pri moškem je mogoče odkriti že dolgo preden se pojavijo prvi simptomi, in sicer: bolečina in oteklina. Tako lahko cista na privesku raste več let, ne da bi se kakorkoli spominjala nase, a ko raste, začne stiskati bližnje organe in tkiva, kar povzroča povečanje mošnje na eni strani in bolečino pri hoji. V večini primerov se neoplazma odkrije med urološkim pregledom in se nato opazuje le, dokler ne začne rasti in povzročati nelagodja.

Vnetje priveska pa se lahko začne z akutnimi simptomi: zvišano telesno temperaturo, hudo bolečino v mošnji, njenim otekanjem in rdečino. Toda očitne manifestacije bolezni, tudi brez zdravljenja, izginejo v 3-5 dneh, po katerem nastopi zatišje, značilno za remisijo. Zdaj bolezen postane kronična in se lahko občasno pojavi z bolečino, povečanim testisom, otipljivimi tesnili in zmanjšano sposobnostjo oploditve sperme.

Če se moški posvetuje z zdravnikom zaradi bolečine in povečanja mošnje, mu poleg vizualnega pregleda, preučevanja anamneze in palpacije obolelega organa za postavitev natančne diagnoze predpišejo ultrazvočni pregled, ki bo pomagal razlikovati običajno vnetje mod in njihovih prilog od novotvorb in žilnih motenj na tem področju ter Dopplerjev ultrazvok.

Včasih se zdravnik že med diagnozo odloči o imenovanju operacije, njeni vrsti in obsegu dela. Toda v večini primerov poskušajo bolezen zdraviti s konzervativnimi metodami in le, če so neučinkovite, se zatečejo k pomoči kirurga, ki bo opravil operacijo na epididimisu.

V pripravi na operacijo bo moral pacient opraviti vrsto laboratorijskih preiskav, ki bodo pomagale oceniti delovanje notranjih organov, tveganje za krvavitev med operacijo in možnost uporabe anestezije:

• klinični krvni test,
• test strjevanja krvi (koagulogram),
• Wassermanova reakcija v kombinaciji s krvnimi preiskavami za okužbo z virusom HIV in hepatitis,
• test krvne skupine in Rh faktorja (potreben, če je potrebna transfuzija krvi),
• splošna analiza urina,
• pregled izcedka iz penisa,
• biopsija in histološki pregled biomateriala, če obstaja sum na onkologijo.

Poleg tega se lahko predpiše elektrokardiogram za oceno stanja srca in rentgensko slikanje prsnega koša ter posvetovanja z zdravniki v zvezi z obstoječimi sočasnimi patologijami. Te točke so pomembne za izvedbo operacije v splošni anesteziji, o možnosti katere se razpravlja v fazi priprave na operacijo s pojasnitvijo tolerance posameznih anestetikov.

V primeru malignih novotvorb in tuberkuloznega epididimitisa se kemoterapija izvaja mesec dni pred operacijo.

Če gre za načrtovano operacijo, pacienta prosijo, naj si predhodno obrije dlake v predelu dimelj. V predoperativni sobi mu dajo pomirjevala.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tehnika operacija testisnega priveska

V povezavi z moškimi boleznimi lahko zdravnik predpiše dve možnosti za operacijo epididimisa:

• odstranitev ciste testisa (spermokelektomija), ki se izvaja na podoben način kot kirurško zdravljenje varikokele,
• odstranitev samega epididimisa (z modom ali brez njega).

Operacija odstranitve ciste testisa se trenutno lahko izvaja z različnimi metodami, vendar vse vključujejo dostop do neoplazme skozi zarez v tkivih mošnje. Običajno se tak rez naredi na strani, odvisno od lokacije in velikosti ciste, in je treba odstraniti epididimis skupaj s cisto navzven ali pa do njih dostopati s posebno mikrokirurško opremo.

Da bi se izognili hudi krvavitvi na mestih zareza v tkivo, zdravnik kavterizira (koagulira) poškodovane žile in šele nato se lahko približa dnu ciste (njenemu peclju). Operacija je sestavljena iz skrbnega ločevanja neoplazme od glave in telesa priveska, namestitve ligature (objemk) na pecelj ciste (in žil, ki hranijo cisto) in njene ekscizije, nakar se rana plast za plastjo zašije z uporabo samovpojnih materialov.

Če je cista velika, sta bolj primerna laparoskopska metoda in lasersko zdravljenje. V prvem primeru se skozi mikrorez vstavi cev, skozi katero se v mošnjo dovaja ogljikov dioksid in kirurški mikroinstrumenti. Zdravnik instrumente upravlja na daljavo in spremlja napredek operacije na računalniškem monitorju. Po odrezu stebla ciste in zdrobljenju njenih tkiv se vse izsesa iz organske votline.

Lasersko zdravljenje je inovativna metoda odstranjevanja cist, ki ne zahteva velikih rezov. Laserska dioda se vstavi skozi iglo v mikrorez v tkivih mošnje. Žarek topi tkivo ciste, ki se nato izsesa, tako kot pri laparoskopskem zdravljenju.

Vsaka metoda ima svoje prednosti in slabosti. Odprta operacija in laparoskopija se lahko izvajata v splošni ali lokalni anesteziji (odvisno od obsega operacije in mnenja anesteziologa, ki temelji na željah in zdravstvenem stanju pacienta). Za lasersko odstranitev ciste zadostuje lokalna anestezija z lidokainom, novokainom ali ultrakainom, saj je sama operacija praktično neboleča. Slabost laserskega zdravljenja pa je nezmožnost odvzema vzorca tkiva iz ciste za histološki pregled, ki je potreben za ovržbo ali potrditev njene pripadnosti rakavim novotvorbam.

Odstranitev epididimisa je tehnično bolj zapletena operacija, ki pa je v nekaterih primerih preprosto potrebna za preprečevanje nekrotičnih procesov.

Tako kot pri odstranitvi ciste epididimisa se pacient položi na operacijsko mizo na hrbet in se mu da anestezija. Poseg je mogoče izvesti tudi v lokalni anesteziji, ki vključuje lajšanje bolečin na mestu reza in infiltracijo semenske vrvice z anestetiki, ki vsebujejo živčna vlakna in zagotavljajo občutljivost mod in njihovih prilog.

Po dajanju anestezije se tkivo skrotuma raztegne in vzdolž šiva se naredi vzdolžni rez, rahlo vstran. Robovi rane se pritrdijo s posebnimi držali. Testis in nanj pritrjen privesek se odstranita, za kar se najprej naredi rez v vaginalni membrani. Če je operacija predpisana zaradi tuberkuloznega epididimitisa, bo rez dosegel semenovod, ki ga je treba odstraniti.

V predelu sinusa se pod glavo in telo priveska vbrizga anestetična raztopina (infiltracijska anestezija). Po tem se najprej odreže sprednji ligament priveska, ki se predhodno zašije, nato pa se v prostor med priveskom in njegovo lupino vstavijo škarje, pri čemer se poskuša izvleči, ne da bi pri tem poškodoval kapsulo in bližnje testikularne žile. Zdaj lahko zdravnik odreže rep priveska in majhen del semenovoda, ki meji nanj (približno 2 cm). Preostali del semenovoda bližje dimljam se stisne z ligaturami in odreže.

Ko se tkivo obmodka loči od moda, se kapsula zašije in zapre defekt, ki je nastal zaradi odstranitve obmodka. Modo se ponovno namesti v membrano in rana se zašije plast za plastjo. Če se z ekspresno biopsijo odkrije nekrotični proces v tkivu moda, je treba odstraniti tudi modo.

Vnetni proces v privesku lahko povzroči prekomerno raztezanje tkiva mošnje. V tem primeru se odvečno tkivo odstrani, preostanek pa se zašije tako, da organ dobi prvotni videz. Po odstranitvi priveska in zašitju rane se na mošnjo namesti aseptični tlačni povoj, ki dvigne organ navzgor.

Obe vrsti operacij vključujeta vnos v notranje strukture moškega telesa, zato ju je treba izvajati strogo v sterilnih pogojih po skrbni obdelavi mesta reza z antiseptiki. Po potrebi se mesto operacije drenira, da se odstranijo elementi, ki lahko posledično povzročijo gnojno-vnetni proces.

Operacija odstranitve ciste epididimisa traja 30-40 minut, izrezovanje epididimisa pa približno 1 uro, saj zahteva posebno nego zaradi nevarnosti poškodbe krvnih žil testisa, po kateri pacienta še nekaj ur pustimo pod nadzorom zdravnika.

Kontraindikacije za postopek

Ker se operacija odstranitve ciste ali samega epididimisa lahko izvede v lokalni anesteziji, ni veliko kontraindikacij za njeno izvedbo. Vendar so te značilne za vse operacije brez krvi.

Resna ovira pri izvedbi operacije epididimisa, ki zahteva zarezo tkiva, je kršitev strjevanja krvi, čeprav se tveganje za hudo krvavitev prepreči s pravočasno koagulacijo žil. Pri laserski terapiji se to zgodi naravno pod vplivom laserskega sevanja, ki med odstranitvijo ciste neposredno kavterizira tkivo in žile.

Če se je zmanjšanje viskoznosti krvi zgodilo zaradi jemanja posebnih zdravil (antikoagulantov), se lahko operacija za nekaj časa odloži, če je mogoče jemanje takšnih zdravil zavrniti.

Upoštevajo se tudi relativne kontraindikacije za operacijo:

• prisotnost žarišč kožnih bolezni v predelu mošnje,
• akutni vnetni procesi v modih in priveskih,
• akutne sistemske nalezljive bolezni,
• hudo telesno in duševno stanje bolnika.

Zdravnik operacije ne more zavrniti, lahko pa jo odloži do obdobja popolnega okrevanja ali remisije bolezni. Če je bolnikovo splošno stanje hudo, se operacija lahko izvede po stabilizaciji stanja.

[ 9 ]

Posledice po postopku

Operacija slepiča ne velja za zapleten kirurški poseg, zato se v večini primerov konča uspešno. Po odstranitvi ciste na slepiču več kot 95 % moških poroča o izginotju bolečine in nelagodja v mošnji. Preostali so poročali o manjših bolečinah v naslednjih 3 mesecih po operaciji, nakar so nelagodje popolnoma izginilo. Hkrati se je prizadeta reproduktivna funkcija pri moških v večini primerov obnovila.

Zdravniki ne predpisujejo odstranitve obmodka ali celo celotnega moda z obmodkom prav pogosto. Vendar se operacije ni treba bati. Tveganje za neplodnost je večje, če se nič ne ukrene. In po odstranitvi obmodka ali enega od mod začne drugo modo delovati za dva, kar moškemu daje možnost, da postane oče lastnega otroka. Operacija prav tako praktično ne vpliva na potenco in orgazem, vendar bolečina in nelagodje, ki bistveno poslabšata bolnikovo kakovost življenja, izgineta.

Jasno je, da tako kot pri vsaki drugi operaciji obstaja določeno tveganje za zaplete, ki nastanejo po kirurških posegih. Najpogostejši zapleti so nastanek hematomov zaradi podkožne krvavitve, pa tudi gnojenje tkiva zaradi kopičenja krvi v njih ali okužbe med operacijo.

Če rana v pooperativnem obdobju ni bila ustrezno negovana, sta na tem področju možna vnetje in gnojenje tkiv. Da bi to preprečili, je treba rano redno zdraviti z antiseptičnimi raztopinami pri menjavi oblog. Naknadno se na mestu vnetja lahko pojavijo grobe brazgotine in občutek zoženja tkiva.

Naslednji simptomi bodo pokazali, da operacija ni bila brez zapletov:

• intenzivna naraščajoča bolečina 3 dni po operaciji,
• sproščanje krvi, sukroze ali gnoja na mestu šivov,
• bolečina in nelagodje v dimljah več mesecev po operaciji,
• otekanje in rdečina skrotuma, ki se opazi več dni po odstranitvi ciste ali epididimisa,
• nenadno zvišanje telesne temperature, kar kaže na razvoj vnetnega procesa v telesu.

Ponovitev ciste in neplodnost težko imenujemo zapleta po operaciji. Prej gre za posledico pomanjkanja ustreznega zdravljenja osnovne bolezni. Čeprav včasih zaradi malomarnosti zdravnik med odstranitvijo ciste še vedno lahko poškoduje semenovod, kar bo motilo njegovo prehodnost, pa moški z normalno delujočim drugim modom še vedno lahko zanosi. Torej ni neposredne povezave med neplodnostjo in operacijo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Skrbi po postopku

Kljub navidezni kompleksnosti operacije slepiča testisa je obdobje rehabilitacije po njej kratko. Po operaciji se na mošnjo nanese aseptični povoj in mraz. Po nekaj urah, če ni izrazitega sindroma bolečine in krvavitve iz rane, lahko bolnik že zapusti kliniko, čeprav zdravniki včasih vztrajajo, da moški ostane v bolnišnici nekaj dni, nato pa ga odpustijo domov na ambulantno zdravljenje.

V primeru epidimektomije se prvi povoj namesti dan po operaciji. Če je v rani ostala gumijasta krvavitev, se jo takoj odstrani.

Ambulantno zdravljenje vključuje jemanje antibiotikov 5-7 dni. To je potrebno za preprečevanje vnetnih zapletov, ki jih povzroča infekcijski dejavnik. Poleg tega se lahko predpiše terapija za osnovno bolezen, ki je povzročila vnetje epididimisa, nastanek cist ali žilne patologije.

V prvih dneh po operaciji naj moški ostane v postelji in se manj giblje, kar bo preprečilo poškodbe tkiva rane, krvavitve in otekanje mošnje. Med rehabilitacijo po operaciji (in to je 2-3 tedne) zdravniki priporočajo vzdržnost spolnih stikov in spolnega vzburjenja med samozadovoljevanjem, omejitev telesne dejavnosti, izogibanje težkemu fizičnemu delu in dvigovanju uteži, obiskovanje kopališč in savn.

Po odstranitvi epididimisa se lahko prve tri dni predpišejo zdravila proti bolečinam. Če gre za onkologijo ali tuberkulozno vnetje, sledi kemoterapija.

Površinski šivi so lahko izdelani iz nevpojnih materialov. V tem primeru jih je treba odstraniti 7–10 dni po operaciji. Do takrat je priporočljivo uporabljati suspenzor – poseben podporni povoj za mošnjo, ki preprečuje raztezanje njenih tkiv in razhajanje šivov. Nato boste morali nekaj časa nositi hlačke, ki zagotavljajo dobro fiksacijo mošnje.

Za oceno zdravljenja naj se bolnik 10 dni po operaciji pojavi na kontrolnem pregledu pri urologu. To bo pomagalo pravočasno prepoznati morebitne pooperativne zaplete in sprejeti ukrepe za njihovo odpravo.

[ 16 ]

Ocene

Bolezni moškega reproduktivnega sistema in njihovo zdravljenje so občutljiva tema, o kateri močnejši spol ne želi razpravljati v medijih. Moški pa precej aktivno delijo svoje občutke z zdravniki in opažajo izginotje bolečin in nelagodja, ki so jih prej mučili, česar prej uporabljena zdravila in fizioterapija niso mogli odpraviti.

Zdravniki menijo, da je operacija slepiča testisa ena od učinkovitih metod zdravljenja nekaterih bolezni, ki smo jih omenili zgoraj. In vztrajajo, da ta postopek ne le izboljša kakovost življenja bolnikov, temveč tudi pomaga ohraniti sposobnost nadaljevanja družinske linije. Z odložitvijo operacije, ko se velikost mošnje na desni ali levi poveča in so testisi opazno boleči, moški tvega neplodnost veliko bolj kot pri operaciji za odstranitev vzroka reproduktivne disfunkcije.

Na splošno, glede na statistične podatke, ki so na voljo zdravnikom, bolniki dobro prenašajo operacijo in so zadovoljni z njenimi rezultati. Negativne ocene so predvsem posledica dejstva, da nekateri moški končajo vsako zdravljenje z operacijo, ne da bi se zavedali potrebe po antibiotični terapiji in jemanju drugih zdravil, ki pomagajo preprečiti vnetje in pojav ponavljajoče se ciste.

Zdravniki ne skrivajo dejstva, da po operaciji slepiča testisa obstaja tveganje za neplodnost, na kar paciente vnaprej opozorijo. Vendar je to tveganje, če je operacija opravljena profesionalno in so izpolnjene zahteve rehabilitacijskega obdobja, še vedno manjše od tveganja, povezanega z rastjo ciste, ishemijo testikularnega tkiva, ponavljajočim se vnetjem in zlasti onkologijo, ki ogroža ne le reproduktivno funkcijo, temveč tudi življenje osebe. Vendar pa se vsaka operacija izvaja le s soglasjem pacienta, zato moški prevzame polno odgovornost za njene posledice.