Enostranska in dvostranska orhiektomija

Orhiektomija je kirurški poseg, pri katerem se moškim odstranijo moda (testikuli). Odstranitev obeh mod – bilateralna orhiektomija – je kirurška kastracija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za postopek

Najprej so indikacije za to operacijo zapleteno gnojno vnetje mošnje (skrotuma), ki je prizadelo vlaknato membrano testisa; akutno vnetje samega testisa (orhitis) z abscesom in nekrozo (vključno s posledico njegove torzije); tuberkulozni tumor testisa; zmečkane ali raztrganine v predelu prepone in genitalijah z uničenjem testisa.

Orhiektomija se izvaja pri kriptorhizmu - kadar niti dvostopenjska orhiopeksija ne more premakniti nepravilno nameščenega testisa v mošnjo (v večini primerov, če je oblika kriptorhizma abdominalna) ali pa je popolnoma atrofiran. Glej - Atrofija testisa

Ista metoda se uporablja za reševanje problema enostranske hipoplazije testisov, pa tudi nenormalne lokalizacije testisov pri izjemno redkem prirojenem Morrisovem sindromu (ali lažnem moškem hermafroditizmu), ki je v bistvu posledica mutacije genov androgenih receptorjev in se kaže s popolno neobčutljivostjo tkiva na testosteron.

Orhiektomija se izvaja pri raku mod – karcinomu mod, horiokarcinomu, seminomu, malignem tumorju embrionalnih celic itd.

Za zmanjšanje ravni testosterona, ki izzove rast malignih neoplazem prostate, in s tem ustavitev ali vsaj upočasnitev rasti tumorja, se lahko pri raku prostate (acinarni, duktalni, mucinozni adenokarcinomi diseminirane oblike) izvede orhiektomija.

Medtem ko je glavna kirurška metoda za zdravljenje raka prostate njegova odstranitev (prostatektomija), velja bilateralna orhiektomija/dvostranska orhiektomija za metodo deprivacije androgenov – zaustavitev sinteze moškega spolnega hormona z odstranitvijo testisov, ki ga proizvajajo (čeprav zdravljenje z antagonističnimi hormoni daje enake rezultate, vendar ne tako hitro). Poleg tega se po takšni operaciji sinteza neznatne količine androgenih hormonov nadaljuje s pomočjo endokrinocitov retikularne cone nadledvične skorje.

Treba je opozoriti, da so v zadnjih letih številne znanstvene študije pretresle ustaljene predstave o izključni vlogi testosterona pri rasti tumorjev prostate. Pravzaprav je lahko bistvo v povečanem vplivu estrogena, če upoštevamo proces naravnega zmanjšanja sinteze androgenih steroidov pri moških po 50-55 letih - natanko v starosti nastopa andropavze oziroma moške menopavze, ko se pojavijo težave s prostato (v obliki prostatitisa, adenoma in seveda onkologije).

Ugotovljeno je bilo tudi, da se posebna oblika metastatskega raka prostate, kastracijski odporni rak prostate (CRPC), pogosto razvije po jemanju hormonov, ki zavirajo testosteron, in znižanju njegove ravni, na primer po orhiektomiji. To je posledica dejstva, da se kot odziv na nizko raven testosterona poveča število androgenih receptorjev, ki jih imajo tumorske celice, hkrati pa se poveča njihova odpornost na hormonsko terapijo. Glede na klinično statistiko tumorski proces napreduje pri skoraj polovici bolnikov manj kot dve leti po zdravilno povzročeni androgeni deprivaciji.

Orhiektomija se nikoli ne izvaja brez medicinskih indikacij: transspolni moški, ki vztrajajo pri spremembi spola v ženski, opravijo celovit pregled (vključno s psihiatričnim pregledom).

Mimogrede, kirurška kastracija – orhidektomija kot kazen za spolno zlorabo mladoletnikov – je pogosta kazen za pedofile, ki jo izrekajo sodišča na Češkem (med letoma 1998 in 2008 je bilo takih sodb približno sto) in v Nemčiji. V ameriških zveznih državah Florida, Kalifornija, Illinois, Arkansas in Ohio je kirurška kastracija alternativa dolgotrajni zapori. V Teksasu in Louisiani pa lahko storilec izbira med subkapsularno in radikalno orhidektomijo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priprava

Če je operacija nujna – s poškodbami, ki jih spremljata krvavitev in bolečinski šok – pacienta takoj odpeljejo na operacijsko mizo. Priprava na načrtovano orhiektomijo pa vključuje splošni in biokemični krvni test; koagulogram; analizo za urogenitalne okužbe, hepatitis in HIV.

Pacientu se opravi EKG; Dopplerjeva ultrazvočna diagnostika mošnje; ultrazvok dimelj, mošnje, prostate in trebušne votline.

Seveda, preden se bolniki odločijo za ta kirurški poseg v primerih onkologije, opravijo celovit pregled. Seznam diagnostičnih postopkov je obsežnejši in vključuje biopsijo, spremljanje ravni testosterona v krvnem serumu in določanje ravni PSA. Vendar pa strokovnjaki Ameriškega združenja za boj proti raku ugotavljajo, da prostata-specifični antigen (PSA), ki ga proizvaja prostata, nima absolutne onkospecifičnosti, njegova raven pa se lahko poveča zaradi vnetja ali benigne hiperplazije prostate. Kljub temu je v večini primerov raka prostate vsebnost PSA v krvi višja od starostnih norm.

Bolniki ne smejo jesti ali jemati zdravil šest do osem ur pred operacijo, pitje alkohola pa je strogo prepovedano vsaj teden dni pred načrtovano orhiektomijo.

Odstranitvi testisov med transgender tranzicijo predhodi dokaj dolgotrajna terapija s hormoni antagonisti testosterona, kar pomaga preprečiti razvoj tako imenovanega postkastracijskega sindroma.

[ 10 ], [ 11 ]

Tehnika orhiektomije

Tehnika, ki jo kirurg izbere za izvedbo orhidektomije, je odvisna od specifične diagnoze in upošteva obseg potrebnega posega: enostranska ali dvostranska orhidektomija.

Če je tumor pri raku testisa lokaliziran znotraj njegove membrane, se lahko odstrani le žlezno tkivo parenhima testisa, torej se izvede subkapsularna orhidektomija - z dostopom skozi disekcijo mošnje. V mnogih primerih se takšna operacija izvaja laparoskopsko: s posebnimi instrumenti skozi majhne zareze, z zvijanjem, pod regionalno (epiduralno) anestezijo.

Če se v membrani testisa in zunaj nje odkrijejo atipične celice, pa tudi v primeru novotvorb v prostati (in nezadostnega zmanjšanja testosterona z zdravilno metodo), je indicirana bilateralna ingvinalna ali radikalna orhiektomija: z dostopom skozi zareze v predelu dimelj, pod splošno anestezijo, s popolno odstranitvijo testisa, semenske vrvice, epididimisa in dimeljskih bezgavk. Ta operacija tumorjev testisa omogoča odstranitev vsega poškodovanega tkiva in preprečevanje širjenja patološkega procesa. In pri bolnikih z adenokarcinomom prostate je, kot je navedeno zgoraj, dosežen glavni cilj - ustaviti proizvodnjo testosterona.

Po odstranitvi mod se kirurško polje ustrezno obdela, tkiva dimeljskega kanala se okrepijo s posebnim biokompatibilnim mrežastim materialom, secirana tkiva pa se plast za plastjo zašijejo. Operacija se zaključi z drenažo rane (običajno drenaža traja največ en dan) in namestitvijo tlačnega povoja.

Pri kateri koli tehniki orhiektomije, ki se izvaja za onkologijo, so odstranjena tkiva predmet histomorfološkega pregleda.

Kontraindikacije za postopek

Orhiektomija se ne uporablja, če se bolnik posvetuje z urologom ali onkologom z neoperabilnim rakom prostate v četrtem stadiju z razširjenimi metastazami.

Prav tako se operacija ne izvaja, če obstaja resnična možnost za premagovanje raka mod v zgodnji fazi – s kemoterapijo in obsevanjem.

Kontraindikacije za orhiektomijo so najpogosteje povezane s prisotnostjo aktivnih nalezljivih bolezni in hudih somatskih bolezni (kronično srčno ali ledvično popuščanje, dekompenzirana sladkorna bolezen, trombocitopenija).

V večini primerov se kontraindikacije pojavijo pri prijavi za spremembo spola, kadar prosilci za spremembo spola ne izpolnjujejo jasno določenih meril za motnjo spolne identitete, psihiatrični strokovnjaki pa jim diagnosticirajo bodisi komorbidnost bodisi duševno motnjo.

[ 12 ], [ 13 ]

Posledice po postopku

Glavne posledice bilateralne orhiektomije so posledica znižanja ravni testosterona in povečanega vpliva estrogenov nadledvične skorje in prolaktina hipofize, ki se še naprej proizvajajo v moškem telesu.

To se kaže v moteni presnovi lipidov in povečanju telesne teže zaradi maščobnega tkiva (s postopnim zmanjšanjem mišic); zmanjšanje gostote kosti s povečanjem krhkosti kosti; povečanje velikosti mlečnih žlez in njihove občutljivosti.

Vegetativno-žilne posledice odstranitve mod se kažejo v navalih krvi v glavo, napadih hiperhidroze in pospešenem srčnem utripu.

Če se zanašamo na povratne informacije pacientov po tej operaciji, potem bi moral seznam znakov zmanjšanja vpliva androgenih dejavnikov na moško telo vključevati navidezno nerazumen občutek utrujenosti, nestabilno razpoloženje z napadi razdražljivosti, poslabšanje kakovosti spanja itd.

Spolnost po orhiektomiji je mogoča, če je bila operacija enostranska: hormonska funkcija preostalega testisa ni prizadeta. Če imajo bolniki težave, se jim po krvnem testu za raven testosterona lahko predpiše hormonsko nadomestno zdravljenje z androgenimi steroidi.

V primeru bilateralne orhiektomije absolutno nezadostna raven testosterona vodi ne le do zmanjšanja libida, temveč tudi do popolne izgube erektilne funkcije.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zapleti po postopku

Najpogostejši zapleti po orhiektomiji so: bolečina in oteklina v dimljah in spodnjem delu trebuha; vnetje na območju šiva z rdečico in izločkom motnega suhega; povišana telesna temperatura. Za zadnja dva simptoma je predpisan potek sistemskih antibiotikov.

Ne šteje se za zaplet, če je mošnja po orhiektomiji nekaj časa otekla in boleča. V primeru otekline lahko na predel dimelj položimo hladne obkladke, če pa je bolečina huda, pa lahko vzamemo protibolečinska zdravila.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Skrbi po postopku

V prvih dneh se oskrba po orhiektomiji izvaja v bolnišničnem okolju. Dan po operaciji lahko pacienti vstanejo iz postelje in hodijo: gibanje pomaga zmanjšati oteklino in izboljšati trofizem tkiva. Vendar se je treba izogibati vsakršni telesni dejavnosti, da se šivi (ki jih običajno odstranijo po enem tednu) ne bi oslabili ali razpadli.

Operativno območje se redno pregleduje in antiseptično zdravi z menjavo povojev. Kopanje je kontraindicirano (le ne zelo vroč tuš), vendar je osebna higiena v genitalnem predelu obvezna. Zdravniki svetujejo nošenje ohlapnih oblačil, posebnega dimeljskega povoja ali medicinskega pletenega spodnjega perila.

Zdravljenje po orhiektomiji

Po orhiektomiji zaradi raka prostate je treba določiti PSA, da se izbere pravilna taktika za nadaljnje zdravljenje.

Večina bolnikov z rakom prostate se po orhiektomiji podvrže nadaljnjemu zdravljenju, kot sta obsevanje ali kemoterapija.

In če je bil testis odstranjen zaradi kriptorhizma, orhitisa, atrofije ali travme, je treba pomanjkanje testosterona nadomestiti s hormonsko nadomestno terapijo - HRT po orhiektomiji.

Prav tako transseksualci po orhiektomiji v večini primerov še naprej jemljejo zdravila, ki vsebujejo estrogen, vendar morda v manjših odmerkih.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]