Vzroki za atopijski dermatitis pri otrocih

Vzroki za atopijski dermatitis pri otrocih so različni. Na pojav bolezni pomembno vplivajo spol, podnebne in geografske značilnosti, raven tehnološkega razvoja, stanje gospodarstva in kakovost življenja prebivalstva.

Zaradi visoke razširjenosti in stalnega naraščanja incidence med otroki atopijski dermatitis zaseda eno vodilnih mest v celotni strukturi alergijskih bolezni. Glede na rezultate študij, izvedenih v 155 kliničnih centrih po svetu (program ISAAC - Mednarodna študija astme in alergij v otroštvu), se pogostost atopijskega dermatitisa pri otrocih giblje od 10 do 46 %. Epidemiološke študije v okviru programa ISAAC (1989–1995) so pokazale, da se v Rusiji in državah SND razširjenost atopijskega dermatitisa pri otrocih giblje od 5,2 do 15,5 %. Nadaljnje študije so pokazale neposredno odvisnost razširjenosti atopijskega dermatitisa od stopnje in narave onesnaženosti okolja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kakovost življenja

Atopijski dermatitis, ki ohranja svoje klinične manifestacije že vrsto let, negativno vpliva na telesni in duševni razvoj otrok, spreminja njihov običajni način življenja, prispeva k nastanku psihosomatskih motenj, vodi v socialno neprilagojenost, težave pri izbiri poklica in ustvarjanju družine. Hkrati so odnosi v družini bolnih otrok pogosto moteni: povečujejo se izgube dela staršev, pojavljajo se težave pri oblikovanju otrokovega okolja, povečujejo se materialni stroški, povezani z urejanjem življenja, upoštevanjem režima in prehrane itd. Trpljenje in nevšečnosti bolnikom povzročajo ne le patološki kožni procesi in srbenje, temveč tudi omejitve pri vsakodnevnih aktivnostih (fizičnih, socialnih, poklicnih), kar močno zmanjša kakovost življenja.

Dejavniki tveganja in vzroki atopijskega dermatitisa pri otrocih

Atopijski dermatitis se praviloma razvije pri posameznikih z genetsko nagnjenostjo k atopiji pod vplivom zunanjih in notranjih okoljskih dejavnikov. Med dejavniki tveganja za razvoj atopijskega dermatitisa pri otrocih imajo vodilno vlogo endogeni dejavniki (dednost, atopija, kožna hiperreaktivnost), ki v kombinaciji z različnimi eksogenimi dejavniki vodijo do klinične manifestacije bolezni.

Vzroki atopičnega dermatitisa pri otrocih (Kaznacheeva LF, 2002)

Neobvladljivi vzroki	Pogojno nadzorovani vzroki	Nadzorljivi vzroki (dejavniki, ki so nastali v družinskih razmerah)
Genetska nagnjenost k atopiji. Podnebni in geografski dejavniki	Prenatalno. Perinatalno. Neugodne okoljske razmere na območju bivanja.	Prehrana (značilnosti hranjenja, družinske prehranske tradicije itd.). Gospodinjstvo (bivalni pogoji). Dejavniki, ki jih povzročajo: kršitev pravil nege kože; prisotnost žarišč kronične okužbe; neugodna psihološka klima; kršitev pravil cepljenja

Endogeni vzroki atopijskega dermatitisa pri otrocih

80 % otrok, ki trpijo za atopijskim dermatitisom, ima družinsko anamnezo alergij (nevrodermatitis, alergije na hrano, seneni nahod, bronhialna astma, ponavljajoče se alergijske reakcije). Poleg tega se povezava z atopičnimi boleznimi najpogosteje sledi po materini liniji (60–70 %), redkeje po očetovi liniji (18–22 %). Trenutno je ugotovljena le poligenska narava dedovanja atopije. Če imata oba starša atopične bolezni, je tveganje za razvoj atopičnega dermatitisa pri otroku 60–80 %, pri enem od staršev pa 45–56 %. Tveganje za razvoj atopičnega dermatitisa pri otrocih, katerih starši so zdravi, doseže 10–20 %.

Poleg genetsko določenega vnetja kože, odvisnega od IgE, je lahko atopijski genotip posledica neimunskih genetskih determinant, kot je povečana sinteza provnetnih snovi s strani mastocitov. Takšno selektivno indukcijo (vzburjenje) mastocitov spremlja hiperreaktivnost kože, ki lahko na koncu postane glavni izvedbeni dejavnik bolezni. Obstaja tudi možnost pridobljene okvare imunskega odziva (podobno kot pri atopičnem genotipu) ali spontane mutacije kot posledica izpostavljenosti različnim stresnim situacijam (bolezni, kemični in fizikalni dejavniki, psihološki stres itd.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Eksogeni vzroki atopijskega dermatitisa pri otrocih

Med eksogenimi vzroki atopijskega dermatitisa pri otrocih ločimo sprožilce (vzročne dejavnike) in dejavnike, ki poslabšajo delovanje sprožilcev. Sprožilci so lahko snovi alergene narave (hrana, gospodinjstvo, cvetni prah itd.) in nealergeni dejavniki (psihoemocionalni stres, spremembe meteorološke situacije itd.).

Glede na starost otrok različni etiološki vzroki atopijskega dermatitisa pri otrocih delujejo kot sprožilci ali relevantni dejavniki ("krivci") atopijskega vnetja kože. Tako se pri majhnih otrocih v 80–90 % primerov bolezen pojavi zaradi alergij na hrano. Glede na literaturo je lahko stopnja senzibilizirajočega potenciala različnih izdelkov visoka, srednja ali šibka, vendar v večini primerov alergije na hrano v zgodnji starosti izzovejo beljakovine kravjega mleka, žit, jajc, rib in soje.

Zakaj koža postane tarčni organ alergijske reakcije, atopijski dermatitis pa je najzgodnejši klinični označevalec atopije pri majhnih otrocih? Verjetno lahko anatomske in fiziološke značilnosti otrok te starosti prispevajo k razvoju alergijskih reakcij, in sicer:

• ogromna resorpcijska površina črevesja;
• zmanjšana aktivnost številnih prebavnih encimov (lipaze, disaharidaz, amilaze, proteaz, tripsina itd.);
• edinstvena struktura kože, podkožne maščobne plasti in krvnih žil (izjemno tanka plast povrhnjice, bogato prekrvavljena dermis, veliko število elastičnih vlaken, ohlapna podkožna maščobna plast);
• nizka proizvodnja diamin oksidaze (histaminaze), arilsulfataze A in B, fosfolipaze E, ki jih vsebujejo eozinofilci in sodelujejo pri inaktivaciji alergijskih mediatorjev;
• vegetativno neravnovesje z nezadostno simpatikotonijo (prevlada holinergičnih procesov);
• prevlada proizvodnje mineralokortikoidov nad glukokortikoidi;
• zmanjšana proizvodnja IgA in njegove sekretorne komponente - IgAS;
• s starostjo povezana disfunkcija adrenergičnega cikličnega nukleotidnega sistema: zmanjšana sinteza adenilat ciklaze in cAMP, prostaglandinov;
• edinstvena strukturna zgradba dvosloja plazemske membrane: povečana vsebnost arahidonske kisline (predhodnika prostaglandinov), levkotrienov, tromboksana in s tem povezano povečanje ravni faktorja aktivacije trombocitov.

Očitno je, da lahko te starostne značilnosti pri neupravičeno ogromni antigenski obremenitvi in dedni predispoziciji vodijo do razvoja atopične bolezni.

Ko otroci rastejo, alergije na hrano postopoma izgubljajo svojo prevladujočo vlogo, pri starosti 3-7 let pa so sprožilci alergijskega vnetja gospodinjski (sintetični detergenti, knjižnični prah), pršice (Dermatophagoides Farinae in D. Pteronissinus), cvetni prah (žitne trave, drevesa in plevel) alergeni. Pri otrocih, starih 5-7 let, se oblikuje senzibilizacija na epidermalne alergene (pasja, zajčja, mačja, ovčja dlaka itd.), njihov vpliv skozi poškodovano kožo pa je lahko precej intenziven.

Posebno skupino vzrokov za atopijski dermatitis pri otrocih predstavljajo bakterijski, glivični in cepivni alergeni, ki običajno delujejo skupaj z drugimi alergeni in krepijo posamezne člene alergijskega vnetja.

V zadnjih letih so mnogi avtorji opozorili na ogromen pomen enterotoksinskega superantigena Staphylococcus aureus pri razvoju in poteku atopičnega dermatitisa, katerega kolonizacijo opazimo pri skoraj 90 % bolnikov. Izločanje toksinskih superantigenov s strani stafilokokov spodbuja proizvodnjo vnetnih mediatorjev s strani celic T in makrofagov, kar poslabša ali ohranja vnetje kože. Lokalna proizvodnja stafilokoknega enterotoksina na površini kože lahko povzroči sproščanje histamina iz mastocitov, ki ga posreduje IgE, in tako sproži mehanizem atopičnega vnetja.

Pri približno 1/3 bolnikov je vzrok atopičnega dermatitisa pri otrocih plesen in kvasovke - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, pod vplivom katerih se običajno razvije površinska glivična okužba. Domneva se, da lahko poleg same okužbe pri ohranjanju atopičnega vnetja v tem primeru igra vlogo tudi alergijska reakcija takojšnjega ali zapoznelega tipa na sestavine glive.

Pri majhnih otrocih atopijski dermatitis včasih povzroči virusna okužba, imenovana herpes simplex.

Včasih je lahko sprožilec klinične manifestacije bolezni cepljenje (zlasti z živimi cepivi), izvedeno brez upoštevanja kliničnega in imunološkega stanja ter ustrezne preventive.

V nekaterih primerih so lahko vzroki atopičnega dermatitisa pri otrocih zdravila, najpogosteje antibiotiki (penicilini, makrolidi), sulfonamidi, vitamini, acetilsalicilna kislina (aspirin), natrijev metamizol (analgin) itd.

Nealergeni vzroki atopičnega dermatitisa pri otrocih vključujejo psihoemocionalni stres, nenadne spremembe vremenskih razmer, tobačni dim, aditive v živilih itd. Vendar mehanizmi njihove vloge pri razvoju atopičnega dermatitisa še vedno niso povsem razumljeni.

Skupina eksogenih vzrokov atopijskega dermatitisa pri otrocih, ki poslabšajo delovanje sprožilcev, vključuje podnebne in geografske cone z ekstremnimi temperaturami in povečano insolacijo, antropogeno onesnaževanje okolja, izpostavljenost ksenobiotikom (industrijsko onesnaženje, pesticidi, gospodinjske kemikalije, zdravila itd.).

Dejavniki, kot so kršitev prehrane, prehranskega režima in pravil nege kože, so pomembni pri ohranjanju alergijskega vnetja, zlasti pri dojenčkih in majhnih otrocih.

Med gospodinjskimi vzroki atopijskega dermatitisa pri otrocih, ki povečujejo vpliv sprožilcev, lahko ločimo naslednje: slaba higiena doma (suh zrak, nizka vlažnost, "zbiralci" hišnega prahu in pršic itd.), sintetični detergenti, zadrževanje hišnih ljubljenčkov v stanovanju (psi, mačke, kunci, ptice, ribe), pasivno kajenje.

Vse to vodi do povečane suhosti kože in sluznic, zmanjšanja njihovih baktericidnih lastnosti, zaviranja fagocitoze in povečane prepustnosti za alergene.

Kronične okužbe v družini (mikrobne beljakovine lahko selektivno spodbujajo proizvodnjo T-pomožnih celic tipa 2), psihološki konflikti (tvorijo asteno-nevrotične reakcije, sindrom hiperreaktivnosti), motnje centralnega in avtonomnega živčnega sistema, somatske bolezni (pljuča, prebavila, ledvice), psihosomatske in presnovne motnje imajo tudi trajen sprožilni učinek.

[ 11 ]

Patogeneza atopijskega dermatitisa pri otrocih

V multifaktorski patogenezi atopijskega dermatitisa imajo imunske motnje vodilno vlogo. Splošno znano je, da razvoj bolezni temelji na genetsko določeni značilnosti imunskega odziva, za katero je značilna prevlada aktivnosti T-pomožnih celic tipa 2, kar vodi v hiperprodukcijo celotnega IgE in specifičnega IgE kot odziv na okoljske alergene.

Razlike v imunskem odzivu med atopičnim in neatopičnim (normalnim) tipom so določene s funkcijo subpopulacij T-celic, ki vsebujejo ustrezne skupine spominskih T-celic. Populacija spominskih T-celic lahko, ko jo nenehno stimulira antigen, usmeri odziv T-celic (CD4+) telesa po poti tvorbe T-pomožnih celic tipa 1 (Th1) ali tipa 2 (Th2). Prva pot je značilna za posameznike brez atopije, druga pa za atopijo. Pri bolnikih z atopičnim dermatitisom prevlado aktivnosti Th2 spremlja visoka raven interlevkinov (IL-4 in IL-5), ki sprožijo tvorbo celotnega IgE, ob ozadju zmanjšane tvorbe γ-interferona.

Imunski sprožilec atopičnega dermatitisa je interakcija antigenov s specifičnimi protitelesi na površini mastocitov, ki so pri otrocih (zlasti v zgodnji starosti) v velikih količinah koncentrirana v dermisu in podkožni maščobni plasti. Neimunski dejavniki pa posledično okrepijo alergijsko vnetje z nespecifičnim sprožitvijo sinteze in sproščanjem provnetnih alergijskih mediatorjev, kot so histamin, nevropeptidi in citokini.

Zaradi kršitve integritete bioloških membran antigeni prodrejo v notranje okolje telesa -> predstavitev antigenov s strani makrofagov na molekuli glavnega kompleksa histokompatibilnosti razreda II (MHC) in posledična ekspresija antigenov s strani Langerhansovih celic, keratinocitov, endotelija in levkocitov -> lokalna aktivacija T-limfocitov s povečanjem procesa diferenciacije T-pomožnih celic (CD4+) vzdolž Th2-podobne poti -> aktivacija sinteze in izločanja provnetnih citokinov (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> povečana proizvodnja celotnega IgE in specifičnega IgE z nadaljnjo fiksacijo Fc fragmentov slednjih na specifične receptorje na mastocitih in bazofilih -> povečano število dendritičnih in mastocitov v dermisu -> motena presnova prostaglandinov -> kolonizacija S. aureus in njihova proizvodnja superantigenov -> izvajanje alergijskega vnetja s pretežno lokalizacijo v koži.

Čeprav so imunske motnje primarnega pomena pri patogenezi atopičnega dermatitisa, aktivacijo imunokompetentnih celic nadzirajo nevroimunske interakcije, katerih biokemični substrati so nevropeptidi (substanca P, nevrotenzini, kalcitoninogenu podoben peptid), ki jih proizvajajo končiči živčnih vlaken (C-vlakna). Kot odziv na različne dražljaje (ekstremna temperatura, pritisk, strah, prekomerno vzbujanje itd.) se v C-vlaknih sproščajo nevropeptidi, kar povzroči vazodilatacijo, ki se kaže kot eritem (aksonski refleks). Sodelovanje peptidergičnega živčnega sistema pri manifestaciji atopičnega dermatitisa je posledica anatomske povezave med Langerhansovimi celicami, krvnimi žilami in C-vlakni.

Tako ima atopijski dermatitis pri otrocih zelo različne vzroke, zato se klinična manifestacija bolezni razvije kot posledica kombiniranega vpliva genetskih dejavnikov, sprožilcev in dejavnikov, ki krepijo njihov učinek, na telo.