Vzroki in patogeneza akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis je prvi opisal Shick leta 1907. Opazil je latentno obdobje med škrlatinko in razvojem glomerulonefritisa ter predlagal skupno patogenezo nefritisa po škrlatinki in eksperimentalni serumski bolezni. Potem ko je bil streptokokni vzrok škrlatinke identificiran, je bil poznejši nefritis obravnavan kot "alergijska" reakcija na vnos bakterij. Čeprav so bili nefritogeni streptokoki identificirani in karakterizirani, zaporedje reakcij, ki vodijo do nastanka imunskih depozitov in vnetja v ledvičnih glomerulih, še ni povsem pojasnjeno. Pozornost mnogih raziskovalcev je bila usmerjena v karakterizacijo teh nefritogenih streptokokov in njihovih produktov, kar je privedlo do treh glavnih teorij o patogenezi akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa.

Prvič, nefritogeni streptokoki proizvajajo beljakovine, endostreptozine, z edinstvenimi antigenskimi determinantami, ki imajo močno afiniteto do struktur normalnih ledvičnih glomerulov. Ko so enkrat v krvnem obtoku, se vežejo na ta področja glomerulov in postanejo "vsajeni" antigeni, ki lahko neposredno aktivirajo komplement in na katere se vežejo antistreptokokna protitelesa, ki tvorijo imunske komplekse.

Druga hipoteza nakazuje, da lahko normalne molekule IgG poškoduje nevraminidaza, ki jo izločajo streptokoki, zaradi česar postanejo imunogene in se odložijo v intaktnih glomerulih. Ti kationski IgG, ki jim manjka sialičnih kislin, postanejo "vsajeni" antigeni in z vezavo na anti-IgG-AT (ki je revmatoidni faktor) tvorijo imunske komplekse. Pred kratkim se je razpravljalo o možnosti antigenske mimikrije med nefritogenimi streptokoki in antigeni normalnih ledvičnih glomerulov. Ta hipoteza nakazuje na nastanek antistreptokoknih protiteles, ki navzkrižno reagirajo z antigenskimi determinantami, ki se običajno nahajajo v glomerularnih bazalnih membranah. Domneva se, da so to lahko protitelesa proti M proteinom, saj ti proteini ločujejo nefritogene oblike streptokokov od nenefritogenih.

Pri bolnikih z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom so odkrili protitelesa, ki reagirajo z membranskimi antigeni streptokoka M-tipa 12, in ker teh protiteles pri bolnikih s streptokoknim faringitisom brez nefritisa ni bilo, so jih imeli za odgovorna za razvoj glomerulonefritisa. Nefritogene lastnosti se domnevajo tudi za površinske beljakovine streptokoka M-tipa 6, ki se selektivno vežejo na področja glomerularne bazalne membrane, bogata s proteoglikani. Iz nefritogenih streptokokov so izolirali antigen z MB 40-50 tisoč Da in pi 4,7, imenovan endostreptozin ali vodotopni preabsorbirajoči antigen (zaradi svoje sposobnosti absorpcije protiteles iz seruma rekonvalescentov). Povišane titre protiteles proti temu antigenu so ugotovili pri 70 % bolnikov z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom.

Končno je bila izolirana kationska streptokokna proteaza, ki si je delila epitope s človeško glomerularno bazalno membrano in se je izkazalo, da gre za streptokokni pirogeni (eritrogeni) endotoksin D. Kationski antigeni so najverjetneje nefritogeni, saj zlahka prodrejo skozi negativno nabito filtracijsko pregrado in so lokalizirani v subepitelijskem prostoru. Protitelesni odziv na kationsko streptokokno proteazo (najpogosteje usmerjen na njen predhodnik, zimogen, z MB 44.000 Da in pi 8,3) je bil odkrit pri 83 % bolnikov z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom in je veliko boljši označevalec bolezni kot protitelesa na DNAse B, hialuronidazo ali streptokinazo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfološke spremembe pri akutnem poststreptokoknem glomerulonefritisu

V primerih, ko diagnoza ostane nejasna, se za razjasnitev vzroka akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa opravi biopsija ledvic. Pri bolnikih z nefrotsko stopnjo proteinurije se mezangiokapilarni glomerulonefritis v biopsiji ledvic pogosteje odkrije kot akutni poststreptokokni glomerulonefritis. Zgodnja diferenciacija med tema dvema boleznima je bistvenega pomena, saj se pri mezangiokapilarnem glomerulonefritisu, zlasti pri otrocih, uporablja povsem drugačen terapevtski pristop – »agresivna« imunosupresivna terapija.

Morfološka slika akutnega difuznega proliferativnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Vnetje	Širjenje	Imunske usedline
Na začetku bolezni so glomeruli infiltrirani s polimorfonuklearnimi nevtrofilci, eozinofili in makrofagi (»faza eksudacije«). Na vrhuncu bolezni makrofagi	Intraglomerularni: pogosti Polmeseci: pogosteje žariščni, redkeje razširjeni	IgG, C3, properdin, difuzni granularni tip odlaganja (zvezdno nebo v zgodnjih fazah; girlande v poznejših fazah), subepitelialne grbe, subendotelijske in mezangialne usedline

Najbolj tipične spremembe opazimo v biopsijskem materialu, opravljenem na samem začetku bolezni: hipercelularnost glomerulov z različnimi stopnjami infiltracije kapilarnih zank in mezangialne regije s polinuklearnimi levkociti, monociti in eozinofili. V primerih prevladujoče proliferacije mezangialnih in endotelijskih celic se uporablja izraz "proliferativni nefritis". V primerih, ko prevladuje infiltracija s polinuklearnimi levkociti, se uporablja izraz "eksudativni glomerulonefritis". Z izrazito proliferacijo parietalnega epitelija in kopičenjem monocitov v ekstrakapilarnem prostoru se diagnosticira ekstrakapilarni glomerulonefritis (glomerulonefritis z "polmeseci"). V tem primeru običajno opazimo fokalne in segmentne polmesece; Difuzni ekstrakapilarni glomerulonefritis z nastankom polmeseca v več kot 50 % glomerulov je redek in napoveduje slabo prognozo.