Zamenjava srčnega ventila

Osnovna načela tehnike in taktike implantacije okvirja bioprosteze so podobne kot pri mehanskih ventilih. Za razliko od mehansko biološko protetično okvirjem, brez okvirja bioklapany (presadkov, alotransplantatov, itd) niso togi, deformacija odporne strukture in torej kot zamenjava srčne zaklopke lahko spremlja spremembe tako v geometrijskih in funkcionalnih lastnostih. Kako in kako se funkcija brezvirnih bio-ventilov spremeni zaradi implantacije? Katere dejavnike je treba upoštevati pred in med implantacijo srčne zaklopke nadomestkov brez okvirja, da bi povečali ohranijo svoje prvotne funkcionalne lastnosti? Katera zamenjava srčnega ventila zagotavlja najboljši funkcionalni rezultat? Odgovore na ta in druga vprašanja smo preizkusili v številnih eksperimentalnih in kliničnih študijah.

Primerjava hidrodinamičnih lastnosti proteze Medtronic freestyle, vstavljenem v elastično silikonsko "aorte", ugotovljeno, da gradient tlaka in volumen regurgitant na protezo v veliki meri odvisna od velikosti proteze in v manjši meri iz izvedbeni implantacije tehniko. Največja površina odpiranje loput, merjeno pri slikanju protezo na stojalu, je bilo veliko v metodo simulacije protez "polno korenine".

V nadaljnjih delih drugih avtorjev je bil izboljšan eksperimentalni model za oceno učinka velikosti in tehnike implantacije brez okvirja bioproteze na njihove funkcionalne značilnosti in vitro. Da bi to naredili, so brezrastni bioprostični vsadki implantirali v izvorne korenike svinjske aorte, nato pa tudi v aortne svinjske korenine, stabilizirane z glutaraldehidom. To po mnenju avtorjev simulira implantacijo v "mlade" in "starejše" korenine človeške aorte.

V teh delih je zamenjava srčne zaklopke spremlja znatno zmanjšanje natezne avtohtonimi "mladi" root-akceptorjev aorte, v katerem so vsajene proteze brez okvirja Toronto SPV. Hidrodinamični parametri so boljše upogibanje in deformacije odprtih zavihkov v manj Toronto SPV protez implantacijo z zunanjim premerom 1 mm manjši od notranjega premera korenskega-akceptorja. Po mnenju avtorjev lahko zmerno podcenjena razlika pri implantaciji ksenograftov poveča njihovo odpornost proti obrabi, odvisno od deformacije ventila in upogibnih stresov. Hidrodinamična učinkovitost "mladih" kompozitnih aortnih korenin je bila znatno in znatno višja od "starejših". Subkoronarna zamenjava srčnega ventila obeh stabiliziranih in avtohtonih korenin povzroča poslabšanje začetnih funkcionalnih lastnosti.

Raziskava je bila primerjalna analiza funkcionalnih rezultatih poskusnih vsadkov presadkov pri alogensko aortne koren na nebalzamirovannyh trupel mladih in starejših, čemur sledi ocenjevanje anatomskih in funkcionalnih lastnostih daljinskega kompozitnega aortne korenom v poskusih klopi.

Primerjalna analiza rezultatov dve funkcionalni skupini kompozitni korenin aorti so pokazale, da so bili najboljši biomehanske in hidrodinamičnih lastnosti dobimo ob uporabi metod, kot subkoronarnaya nadomestnega srčne zaklopke z izrezu vseh treh sinusnih presadkov. Ob ohranjanju niso koronarne sinusni ksenografi pogosto oblikujejo paraproteznaya "modric" bistveno izkrivlja geometrijo kompozitnega aortne korena in negativno vplivajo na njegovo uspešnost in pretakanje biomehanike loputami. V klinični praksi, tako nastanek hematomov paraproteznyh shranjenih v ne-koronarnih sinusov ksenograftih pogosto vodi v pooperativnem obdobju do tlačnega gradienta visok sistolični in postopoma izzveni v obsegu resorpcije hematom. Z večjimi količinami hematom in nadalje njegova organizacija se lahko hranijo pojavijo visoke preostale gradient tlaka ali njena okužba z tvorbe absces paraproteznogo.

Študija je pokazala, da so glavni dejavniki, ki vplivajo na funkcionalno rezultat takega postopka, kot nadomestilo ksenotransplantati srčne zaklopke razviti model, raztezanja koren-akceptor primerna velikost izbira ksenogenskega in njegov položaj glede na obroček fibrosus korenski-akceptorja. Zlasti protetična aortna korenina ne vpliva na začetne funkcionalne značilnosti razvitega modela ksenografta. Supraannulyarnaya subkoronarnaya zamenjava srčne zaklopke, za razliko od protetičnega aortno korena, vodi do zmerno deformacij obodnih prekomissuralnyh ksenotransplantata letakov, in mu zagotavlja najboljše lastnosti pretakanje v primerjavi z implantacijo v intraannulyarnuyu igro.

Delovanje tehnika izbor v primeru brez okvirja bioprosthesis AOR-tal položaj se določi predvsem po svoji zasnovi. Več bioprostheses (AB-Kompozitni-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh standard in Shelhigh SuperStentless, itd) se vgrajujejo samo v subkoronarnuyu igro. Proteze so izdelane v enem kosu heterolognega aorte korena (Medtronic prosto, PnmaTM Edwards), se lahko vsadi v subkoronarnuyu igro z izrezu dveh ali treh sinusov, kot tudi v obliki "vstavitve korena» (root-vključenost) z delno izrezu srčnih sinusni presadkov. Končno, lahko te proteze treba vsaditi v tehniki "full korenin» (full-root) Večina kirurgi raje uporabljajo subkoronarnoy implantacije tehniko s pomočjo cele ksenografi

Ko aortne proteza implantacijo tehniko subkoronarnoy pogosto delujejo prečno (2/3 oboda ascendentne aorte nekoliko nad sinotubular križišča) ali naprej, vsaj napol ali polno prečno aortotomiyu. Po temeljitem izrezu aortne poapnevanj ventilov in največjo odstranitev preračunanega vizualno anatomske spremembe in aortne korenskega geometrijo, še posebej lokacijo ustjih koronarnih arterij.

Izbira velikosti brez okvirja bioprosthesis še vedno razpravlja. Značilno bioprosthesis izbran premera 1-3 mm večji od največjega kalibra povsem prosto poteka skozi pacientovo aortno obroča. Včasih izbran proteze s premerom, ki je enak premeru aortne obroč ali sinotubular križišča, v nekaterih primerih izvajajo koren obnovo. Na majhna lokacijo v ustih ob desni koronarne arterije uporablja subkoronarnaya zamenjavo srčne zaklopke bioprosthesis usmerjanje z objavo v ne-koronarnih sinusni desni sinusa pacienta ali opravljati protetičnega aortne koren. V prvem koraku v implantacije brez okvirja bioprosthesis supraannulyarnuyu subkoronarnuyu položaj proksimalno obroča prekriva števila vozlišč spojev (tikron 3-0, 2-0 ali 3-0 etibond 4-0 prolene po presoji zdravnika) v ravnini ventrikuloaortalnogo Spojina mimogrede, v resnici, skozi dno vlaknenega obroča. V drugem koraku konzervansa oprani bioprostheses izdelan v obliki polnomastnega aorte korenine, pripravljen za vsaditev ga izrezali dveh ali treh sinusnih presadkov. Nekateri avtorji ne priporočamo, da so nastopili na tej stopnji izrezu sinusov, da ne bi motili stolpce prostorske usmerjenosti komissurapnyh v naslednjih fazah implantaciji. Brez okvirja bioprosthesis izdelan s sinusnim izrezu, niso predmet tega postopka. V tretji fazi proksimalnega nit nekaterih ključnih šivov, ki se izvajajo po osnovnih presadkov, pri čemer pazite, da ne poškodujete list igle. V četrtem koraku ksenograftih dani v pacientovo aortno korenine, in prejo razrezane in vozlane. Za pravilno commissures orientacije, ki se uporabljajo začasno v obliki črke U, ki podpirajo šivanje za 3-5 mm nad commissures presadkov, ki jih vodijo skozi zunanjo steno bolnikovo aorto. Peta faza delovanja se lahko izvaja na različne načine, odvisno od modela bioprosthesis. Če model bioprosthesis brez sinusov, ali so bili v kamnu, v drugi fazi implantacije, nato pa opravili svoje "fit" pod ustjem bolnikovih koronarnih arterij. Priporočljivo je, da se ohrani prvotno usmerjenost commissures prostorske ločljivosti in letakov.

Šele po šiv usmerjenost commissure odvečnih izrežejo aorte presadkov tkiva. Distapny Twining povratni neprekinjeno tesnilne linije (4-0 ali 3-0 prolene) se prikaže na šesti fazi implantacije. Nit se izvaja preko The Edge izrezali ksenogenskega sinusna stene in sinusov korenskega akceptorja pod ustjem koronarnih arterij. Distapny šiv začnejo uporabljati pri največjem mestu z odstranjenimi proksimalnih sinusnih presadkov in konča na vrhu sosednjih commissures (včasih priporočen zagon distalno šivanje v nasprotni smeri - od vrha commissure mezhkoronarnoy). Konca sosednjih pramenov je izhod na zunanjo površino aorte in povezani drug z drugim. V nekaterih primerih, še preden sta oddaljeni šivanje vezave prej dajali v fibrin lepilo paraproteznoe prostor med ne-koronarnih sinusa, da se prepreči nastanek paraproteznoy hematom To bi lahko nastalo zaradi velikosti neusklajenosti in ne-koronarnih sinusov bioprosthesis bolnika kot tudi okužena s tvorbo paraproteznogo absces. Zadnja faza postopka je, da zapre rez aortotomnogo neprekinjeno šiva (4-0 prolene). Pri nekaterih bolnikih izvedena iz umetne aorto ali nativno autoperikardom ksenoperikardom. Bioprosthesis Kriolit-O'Brien fiksno enovrstno (4-0 prolene) supraannulyarnuyu kontinuirano šivanje v igro.

V dilataciji sinotubularnega križa in eksplozivnih ekstazij se v več primerih uporablja tehnika implantacije korenine. Ta tehnika je sestavljena iz nepopolne izreza koronarnih sinusov in ohranjanja sinotubularnega križišča ksenografta z namenom zagotavljanja njegove začetne prostorske konfiguracije. Proksimalna vrsta vozličnih šivalnih elementov je nadgrajena po standardni shemi. Koronarne arterije pacienta se implantirajo v prilagojene koronarne sinusne luknje xenografta. Zgornji rob ksenografta in rob reza aortnega volumna sta prešita s kontinuiranim polipropilenskim šivom s hkratnim zaprtjem aorte.

Zamenjava tehniko "polni koren" iz srčne zaklopke izvedemo mnogo manj pogosta (4-15%) kot nadomestni srčno zaklopko v subkoronarnuyu igro. Prvič, popolna transverzalna aortotomija se izvaja nekoliko nad sinotubularnim stebrom. Nato izrežite usta obeh koronarnih arterij bolnika skupaj s prevladujočim delom sinusov in nato odstranite prizadete ventile v aortnem ventilu. Proksimalni anastomoze se nanaša z 28-35 NODAL spoji (3-0), ki so vezani na trak teflona ali nativnega širine autoperikarda 1 mm za tesnjenje šive. Koronarne arterije bioprosteze se izločijo. Reimplantirajte usta leve koronarne arterije s stalno neprekinjenim šivom (5-0) v ustrezni sinus bioprosteze. Delujejo distalni anastomozo med ksenotransplantata in ascendentne aorte pacienta neprekinjeno šiva (4-0 prolene) v "konce". Na zadnji stopnji se usta desne koronarne arterije ponovno umirijo.

Opozoriti je treba, da se tehnične napake ali netočnosti brez okvirja bioprosthesis implantaciji povzroči njihovo distortsiey izgubo mobilnosti enega ali več zavihki in zato - na zgodnji razvoj strukturne degeneracije in kalcifikaciji. Kadar je implantacija potrebna za nenehno namakanje bioprosteze s slano raztopino, da se prepreči sušenje in poškodba tkiva ventilov.

Zamenjava srčne zaklopke brez okvirja bioprosthesis v aortno položaju se pri bolnikih s hemodinamsko pomembnih napak starih večinoma več kot 40 let ali mlajših bolnikih s preobčutljivostjo antikoagulantov. Nadomestni ksenotransplantati srčne zaklopke izvaja predvsem pri bolnikih, starih od 60-70 let in starejše. Ta tip ventila bioprosthesis je izbira za starejše paciente in aortno korenin z ozkim (manj kot 21 mm) ali nizka frakcije levega prekata, saj brez okvirja v ozkem pacientovo aortno korena zagotavlja visoko hemodinamično učinek. Težke kalcifikacija sinusov, anevrizma korenin in / ali naraščajoče aorto anomalija lokacij ust koronarnih arterij (bližina ustja koronarnih arterij na vlaknat obroča ventila, ali v nasprotju s seboj pa Bikuspidna ventil), prisotnost trajno poapnitev anulus, pomembnejša dilatacija sinotubular spoj šteti kontraindikacije za implantacijo brez okvirja bioprosthesis v subkoronarnuyu položaju. Pot iz tega položaja je zamenjava srčne zaklopke ksenotransplantati tehnika protetično aortne koren.

Običajno je pri mladih zdravih ljudeh premer sinotubularnega križa vedno manjši od premera vlaknastega obroča. Vendar pa pri bolnikih z okvarami aortnega ventila, zlasti pri aortni stenozi, premer sinotubularnega križa pogosto presega premer vlaknastega obroča. V tem primeru je izbran premer velikosti bioprosthesis v sinotubulyarnoogo spojine in vsadi tehniko "root vložek" ali protetično koren ali izvajane subkoronarnaya nadomestni srčno zaklopko z rekonstrukcijo sinotubular križišča.

Z anevrizmo korena aorte se izvaja izolirana ventilna proteza, bodisi v kombinaciji s protetiko ascendentne aorte ali implantiranim ventilom.

Medtem ko izločajo absolutne kontraindikacije na uporabo brezobratovalnih bioprostez, nekateri avtorji priporočajo vzdrževanje njihove uporabe v primerih aktivnega infektivnega endokarditisa. Drugi avtorji so pogosto uporabljali bioproteze Medtronic Freestyle, Toronto SPV z aktivnim infektivnim endokarditisom.

Nekateri kirurgi priporočamo ksenografi vdelajo v subkoronarnoe položaju le nezapleteno oblike infekcijskega procesa je omejena izven aortne letakov Ventilni možne bioprosthesis sintetične kože okužbe.

Po mnenju nekaterih avtorjev so bolj odporne proti okužbam brez okrogle bioprosteze, obrobljene s stabiliziranim perikardijem. Na primer, kronografti s policami so bili v glavnem uporabljeni v nujnih primerih v odsotnosti zahtevane velikosti homografta. Pogostost reinfekcije brezrokatnih bioprotehes in homograftov Shelhigh (4%) pri bolnikih iz obeh skupin je bila enaka.

Običajno v postoperativnem obdobju bolniki z bioprotezo brez framelessa predpisujejo varfarin (MHO = 2-2,5) za 1,5-3 mesece. Vendar pa z zbiranjem izkušenj mnogi kirurgi predpisujejo varfarin bolnikom s atrijsko fibrilacijo in visokim tveganjem za trombembolične zaplete. Posamezni avtorji predpišejo le aspirin tistim bolnikom, ki so dodatno opravili operacijo aortokoronarnega obvoda.

Aortne Nadomestna zaklopka pljučna avtologni presadek po metodi DN Ross (1967) izvedemo pri bolnikih z infektivnim endokarditisom aortne ventila, kadar prirojene okvare - predvsem pri novorojenčkih in dojenčkih. Obstaja več sprememb delovanja Ross - zamenjava aortne korena, cilindrični naprave, Ross-Konn operacija itd .. Postopek, opisan tudi Ross II, v katerih pljučnih avtolognega presadka vsajen v mitralno igro. V primeru tehnike zamenjave aortnega korena se vzpenjajoča aorta razreže s prečnim dostopom in spremembo aortnega ventila. Rez debla za pljučne arterije in proizvajajo pod razrešnice desnega pljučnega izrezu arterije korena pljučne arterije podati proizvodnjo previdni, da ne poškodujete prvi septalno veje leve koronarne arterije. Obe koronarni arteriji sta odrezani skupaj s kraji iz okoliškega tkiva sinusov Valsalve. Koren aorte se izloča na nivoju aortnega obroča vzdolž spodnjega roba sten aortnih sinusov. Prtljažni pljučni arterij skupaj z ventilom je obložen z bazo aortnega korena, koronarne arterije pa se ponovno implantirajo v avtotrup. Alograftna pljučna arterija je prišita na odprtino izhoda desnega prekata in do distalnega pljučnega debla.

Brez okvirja biološke (alogenske in ksenogenske) nadomešča atrioventrikularni srčne zaklopke so bili pripravljeni in še omejeno uvedemo v klinični praksi bistvu anatomske in funkcionalne nadomestitev naravnih ventilov v primeru nezmožnosti operacijo ventila ohrani. Zamenjava ventili atriovetrikulyarnyh nadomestkov srčne zaklopke zagotavlja visoko prepustnost in lep funkcijo zaporno ob ohranjanju kontinuitete annulopapillyarnoy prekati, ki zagotavlja visoko funkcionalno rezultat.

Protetika mitralnega ventila s homograftom je bila ena od prvih operacij v razvoju operacije valvularnega srca. Eksperimentalne študije o živalskih modelih v zgodnjih šestdesetih letih 20. Stoletja so pokazale navdušujoče rezultate, ki kažejo hitro povezavo homograftov, katerih ventili in akordi so ostali nedotaknjeni eno leto po implantaciji. Vendar pa so bili prvi poskusi do mitralne zamenjavo ventila mitralne homopresadka v kliničnih situacijah, povezanih z razvojem disfunkcije zgodnje ventila zaradi napačnega razumevanja funkcije naprave ventila in zaradi kompleksnosti fiksacije kapilarne mišice. Napredek, dosežen v zadnjih 20 letih pri ocenjevanju mitralnega ventila skozi ehokardiografijo, je znatno povečal bazo znanja valvularne patofiziologije. Izkušnje, pridobljene pri rekonstruktivni operaciji mitralnega ventila, so kirurgom omogočile obvladovanje operativnih tehnik na ventilu.

Vsaditvijo Bistvo brez okvirja nadomestne atrioventrikularnega ventili zmanjša do šivanja rokavov papillyanyh mišične alo-ali ksenografi na papilarni mišice pacienta, in nato določitev obroča, na vlaknasto delovanje presadka prejemnik anulus sestoji iz več korakov. Po izrezu obolelo ventilnega anatomiji bolnika oceniti njegove kapilarne mišice proizvajajo Merilna letev odprtino atrioventrikularni in razdaljo med vlaknenih trikotnikov. Nato z dvigom velikost presadka, z meritvami vodeno in nosilec vsadek damo v ventrikularne votlino, v zvezi s primeri njihovih papilarni mišicah in anulus bolniku sovpadanja velikosti vlakneni trikotnikov. Izračunajte stopnjo šivanja papilarnih mišic. Vrhovi vsadka je pritrjen na kapilarne mišice v obliki črke U šivov na blazinice, pripravljenih z bazo kapilarne mišice.

Po vezavi U-šivnih šivov se druga (zgornja) vrvica opravi s stalno ali enim šivom. Sprva se šivi, začasni na področju vlaknatih trikotnikov, prehajajo skozi označene odseke vlaknastega obroča presadka. Po obnovitvi srčne aktivnosti je obvezna intraoperativna transezofagalna ehokardiografska ocena funkcije zapiranja s presadki.

Zamenjava srčne zaklopke kriokoservirovannyh mitralno homografts za ASAR sod. (1996). Kompleks mitralno Naprava je izrezali bolnikih po presaditvi srca, na mestih pritrditve papilarni mišic v stenah prekata miokarda in okoliških obroček na mitralne ventil Ta manipulacija izvedemo v operacijski dvorani. Krioprezervacije poteka 18 ur, medtem pa homografts v lonec tkivih. Rabljeni 5% raztopina dimetilsulfoksid konzervansov brez dodanih antibiotikov. Ohranjanje izvedemo s postopnim zniževanjem temperature do -150 ° C Morfološke značilnosti papilarni mišic in distribucijo chordae zabeleženega za vsako homopresadka in zapiše v osebne izkaznice. Posnete karakteristike višine ventila in anteriorno mitralno Navodilo površino krilu obturator za annuloplasty in razdaljo med konico papilarni mišici in vlaknat obroč mitralne zaklopke. Kapilarne mišice se uvrščajo glede na njihove morfološke značilnosti in razvrščeni v 4 tipe. Miokardni zaščita izvede s hladnim kardioplegijo z aortno root dostop do leve atrija je klasična vzporedni prereže interatrial sulkus. Nato se mitralne pregledani za vrednotenje patološkega procesa, in končno odločitev glede vrste operacije prisotnosti izoliranega škode, ki vplivajo na manj kot polovico ventila (ventil kalcifikacija ali abscesov), samo del implantiranega homopresadka, pod pogojem, da je preostali del ventila normalno. Po drugi strani pa je prisotnost obsežnih poškodbah z vpletenosti v bolezenski proces izvaja samo ventil celotna mitralne zaklopke homopresadka. Ko vsaditev mitralne homopresadka najprej izrežejo obolelo ventila tkivo skupaj z ustreznimi akordov, je celovitost kapilarne mišice skrbno ohranjena. Potekala njihovo sprostitev z ločevanjem plasti mišic, pritrjena na steno levega prekata. Homopresadka zamenjavo srčne zaklopke se začne s posnetkom kapilarne mišice. Ekspozicija kapilarne mišic prejemnika jasno vidi skozi svoje vleke za-šiv posnet. Vsak papilarni mišice homopresadka je pritrjen na režo med avtohtone papilarni mišici in desno steno prekata. Glavni papilarni mišic homopresadka, commissure podpore, se uporablja kot referenčno točko in se nahaja na ustrezni del nativnega papilarnega mišico. Ta stran je mogoče enostavno določiti, saj commissural tetiva vedno izvirajo iz konice papilarni mišici. Značilno je, da papilarni mišice homopresadka žico strani do strani na papilarni mišice prejemnika, da ostanejo na nižji ravni. Za zamreženje mišic papilarni uporabljajo dvojna vrsta žimnico šivanje, zavarovana s številnimi zlomljenih šivi. Annuloplasticheskoe Carpentier obroč zašite na vlaknat obroč prejemnika. Velikost annuloplasticheskogo obroč izbran na osnovi velikosti anteriorni Navodilo homopresadka merjeno zapiralo. Homopresadka tkiva lopute nato zašite s Carpentier obroču z 5-0 polipropilenska šivi zlomi. Različni deli ventila so vložena v naslednjem vrstnem redu zadneme-dially commissure, sprednjo loputo, anterolateralno commissure, zadnjo loputo. Posebna pozornost je posvečena lokaciji komisije. Na območjih sprednjih navodilu commissures in položenih šivov brez napetosti. V primeru presežka ali nezadostnega tkiva lopute homopresadka v zvezi z annuloplasticheskomu obroča šivanje linije se popravi, da se doseže ravnotežje v času šivanje zadnje mitralne navodilo. Po rezultatom implantacije homopresadka ocenjen z infuzijo fiziološke raztopine pod tlakom v prekata (hidravlični preskus) Z ASAR s sodelavci (1996) so izvedli serijo vgnezditev kriokoservirovannyh mitralno homografts 43 bolnikih nad pridobljene patologije mitralne ventil na metodo, opisano z zadovoljivimi dolgoročne rezultate (po 14 mesecih) .

[1], [2], [3], [4]

Zamenjava srčnega ventila: takojšnji in dolgoročni rezultati

Najbližja bolnišnica ali v 30 dneh po operaciji smrtnosti izoliranega mitralno ali aortne ventila, vključno s koronarno arterijsko bypass cepljenja s CO (CABG), pred 15-20 let, je 10-20%. V zadnjih letih je perioperativna smrtnost Nye znatno zmanjšal na 3-8% in je posledica prisotnosti bolnikih s hudim kroničnim srca in odpovedi pljuč, hudo kronično boleznijo pljuč, odpovedi več organov, diabetes in razvoj pooperativne različnih zapletov: krvavitve, akutne okužbe gnojni, srčni infarkt infarkt, cerebrovaskularne nezgode, in tako naprej. D. Zmanjšanje umrljivosti v zadnjem desetletju zaradi izboljšanja kirurški implantaciji ventila, si nstvovaniem tehnika kardiopulmonalnega obvoznice, miokardni zaščita z izvajanjem krvi antegrade in retrogradno kardioplegije anestetik in podporo za oživljanje, kot tudi uporabo bolj naprednih modelov umetnih srčnih zaklopk, bioprostheses. Umrljivost Hospital je višja v sili in sili, ki se opravljajo zaradi zdravstvenih razlogov, na reoperation (ponavljajoče) in kombiniranih kirurških posegih. Ugotovljeno je bilo, da se večina zapletov in smrtnih primerov pojavlja v prvih 3 do 5 letih po operaciji, potem se pojavi stabilizacija preživetja.

Kriterij funkcionalne učinkovitosti implantiranega ventila pri vzdrževanju homeostatske stabilnosti je aktuarska hitrost preživetja bolnikov - odsotnost smrtnosti zaradi odvisnosti od ventilov. Pri 90% bolnikov, ki sodelujejo mitralno ali aortne zaklopke, v veliki meri odpraviti ali zmanjšati simptome kroničnega srčnega popuščanja, tako da premakniti v funkcijski razred I-II (klasifikacija NYHA). Le majhna skupina bolnikov ostane v III ali IV FC, ki je ponavadi povezana z nizko kontrakcijo miokarda pred operacijo, visoko začetno pljučno hipertenzijo in sočasno patologijo. Kazalci preživetja in kakovosti življenja so boljši pri bolnikih z umetnimi srčnimi ventili v položaju aorte kot v mitralni legi. Vendar pa se lahko preživetje znatno zmanjša s povečanjem tlaka na umetnem ventilu, povečanjem kroničnega srčnega popuščanja in trajanjem postoperativnega spremljanja.

Pomemben vpliv na stanje homeostaze v telesu, hitrost in kvaliteta življenja upravlja bolnikih preživetje imajo hemodinamičnih parametrov umetne srčne zaklopke Kot je razvidno iz tabele. 6.2, vse umetne srčne zaklopke imajo odpor do pretoka krvi, še posebej pri obremenitvi: krogelni ventili imajo večji padec tlaka kot swing-diska in školjk razlikujejo minimalen odpor v klinični praksi podrobnih značilnosti študija hemodinamske na srcu umetnih ventilov je težko, zato se ocenjuje učinkovitost ventilov na vrh in povprečni padec tlaka v ventilu, da razkrije tako v mirovanju in med vadbo transtorakalni in transezofagealne opplerehokardiografiey (Dopplerjev ehokardiografija), katerih vrednosti so dobro korelacijo z rezultati, dobljenimi pri kateterizacijo srčnih votlinah.

Preobremenitvijo tlak in / ali volumen s motenj aortne ventila povzročilo, vodi do povečanja tlaka v levega prekata in njene kompenzacijske hipertrofija hudo aortno regurgitacija povzroča levega prekata volumske obremenitve povečanja v svoji končni diastolični volumen in razvojne ekscentrično hipertrofijo levega prekata. V hudo aortno stenozo koncentrični levega prekata miokardni hipertrofije pojavi brez povečanja končni diastolični volumen Do pozni fazi postopka, s čimer se poveča razmerje debeline stene in polmera prekata votline. Oba patološke procese vodi do povečanja levega prekata masa Pozitivni učinki po aortne zamenjavo ventil za zmanjšanje glasnosti preobremenitve in tlaka levega ventrikla, ki prispeva k preoblikovanja in regresijo svoje mase na takojšnje in dolgoročne obdobja opazovanja.

Kljub temu, da klinična in prognostična vrednost zmanjšanja mase miokarda levega prekata še ni popolnoma razumljena, se ta koncept široko uporablja kot

Merilo učinkovitosti zamenjave aortnega ventila. Domnevamo lahko, da je stopnja zmanjšanja mase levega prekata povezana s klinično delovanje izida, ki je, še posebej pri mlajših bolnikih, ki je ključnega pomena za prilagajanje njihovo fizično in kasnejšo zaposlitev v poklicih, povezanih s fizičnim naporom.

Študije pri bolnikih po aortne zamenjavo ventila, so pokazali, da je bilo tveganje srčnih zapletov bistveno nižja pri tistih bolnikih, ki so imeli znižanje mase levega prekata je bil dosežen. V tem primeru, velikost optimalnih protez zamenjava srčnih zaklopk na izoliranem aortno stenozo, levega prekata masa znatno zmanjšalo in število bolnikov doseglo normalne vrednosti, v prvih 18 mesecih. Regresija mase ventrikra traja do 5 let po operaciji. Položaj, kjer pomanjkljivo proteze hemodinamske lastnosti ne privede do bistvenega zmanjšanja mase levega prekata, kot je določena nezadovoljiv rezultat operacije, številni avtorji obravnavajo kot protetično neskladnosti bolnikov.

Zmanjšana preživetja bolnikov v poznih pooperativne obdobja, poleg dejavnikov tveganja so povezani tudi z negativnim strani krogličnega umetnega steblo soline srca velikosti in teže, povečanega tlaka gradient, vztrajnost zapornega elementa, kar vodi do zmanjšanja obsega giba in povečanje trombotičnih dogodkov. Vendar pa po nekaterih avtorjev je uporaba sferičnih umetnih srčnih zaklopk, je upravičena v mitralno položaju za velike količine levega prekata, izraženo kalcifikacijo ali aortne - če je premer korena aorta> 30 mm, zaradi njihove trajnosti mehanska zanesljivost zadovoljiva hemodinamičnih lastnosti za več kot 30 let dela v telesu. Zato so sferični umetni srčni ventili prezgodaj za odpis iz srčne kirurgije.

Z rotacijski disk umetne srčne zaklopke Licks-2 in Emiks (Mix), Bjork-Shiley, SORM, vsevednost, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall v aortno položaju 5-25-letnik aktuarsko stopnjo preživetja bolnikov z nekoliko višja kot krogelni ventili, in znaša od 89% do 44%, in v mitralno - od 87% do 42% turn-diska, umetnih srčnih zaklopk, zlasti Medtromc-Hall, ki imajo največji kot odpiranja vrat in tekmujejo za učinkovitost hemodinamični školjk mehanskih srčnih zaklopk , so znane po svojih prednosti nad kroglicami Anami je dobro hemokompatibilnosti, zmanjša tromboza umetnih srčnih zaklopk in tromboemboličnih komplikacij, manjše izgube energije in tokovni upor, hitrost, majhno velikost in težo, boljšo strukturo toka.

Zamenjava srčnih ventilov ventilov vrtljivih diskov v primerjavi s krogelnimi ventili bistveno izboljša morfofunkcionalne parametre srca. Njihova prednost je koristna hemodinamični in za takojšnjo in pozno po kirurškem posegu, zlasti pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in kongestivno srčno popuščanje, in "nizko srčno izhodno sindroma" so dvakrat bolj verjetno kot pri krogelne pipe.

Opazna hemodinamična prednost je bila opažena pri bolnikih z implantacijo umetnih srčnih ventilov Bivalve Medinzh-2; Karbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedicine; Sonn Bicarbon; ATS tako mitralno in v aortno položaju relativnega rotacijskega diska, poleg tega pa žogo z nakloni tlaka v ventilu, efektivna ventil področje izvedbe ventila, zmanjšanje prekate obsega srca, miokardnega mase in aktuarske stopnje in stabilnost kakovosti preživetja je rezultat od 93% do 52% do 5-15 let v mitralni legi in od 96% do 61% v aorti.

V skupni STS dokumenta / AATS društvo torakalno kirurgi ZDA so opredelitve posebnih brez smrtnega ventil odvisnih in nenalezljivih zapletov infekcijskega izvora, kar je privedlo do zmanjšanja aktuarskih stopenj preživetja, kakovost življenja in večjo invalidnostjo. Nenalezljive zapleti ventil odvisnega vključuje strukturno ventila disfunkcije - vse spremembe vsajene funkcije ventila zaradi obrabe, lomljenje, motenje ventile ali pretrganje šiva linije, ki vodi do stenoze ali regurgitacije. Z nestrukturiran disfunkcije ventila vsebuje nobenega ventila disfunkcije, ki niso povezani s popuščanje: velikost neusklajenost ventila in bližnje strukture, paraklapannaya fistula vodi do stenoze ali regurgitacije.

Aktuarski in linearni indikatorji strukturne disfunkcije mehanskih ventilov so 90-95% in 0-0,3% bolnikov-let. Dolgoročno spremljanje bolnikov z okroglim mehanskim MCC ventilov AKCH, Starr-Edwards in rotacijski disk liže-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall in školjk MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics et al. So pokazali, da so ti ventili izjemno odporni na strukturne okvare. Številne trenutno ni v uporabi mehanskih protetike kot so Björk-Shiley Convexo-konkavna, katero je krhko omejevalnik pretoka in so izključeni iz klinični praksi. Za razliko od mehanskih ventilov, je strukturna degeneracija bioprosteze, nasprotno, najpogostejši ne-smrtni ventil-odvisni zaplet. Torej, dolgo opazovanje trenutno uporablja wireframe bioprostheses druge generacije, vključno s prašičjo Medtronic Hankock II in perikardialne Carpenter-Edwards, je pokazala, da v aortno položaju v več kot 90% bioprosthesis strukturno propadanje ne razvije v 12 letih, medtem ko je v mitralni legi se pojavlja veliko prej zaradi bolj izrazite sistolične obremenitve na ventilih proteze.

Oblikovanje paraplanarne fistule v zgodnjem ali poznem času po operaciji lahko olajša razvoj protetičnega endokarditisa ali masivne kalcifikacije vlaknastega obroča ter tehnične napake med implantacijo ventila.

Hemodinamsko pomembno paraklapannye fistula ponavadi povzroči hemolitično anemijo ognjevarnih, v nasprotju s klinično nepomembni stopinj kronično intravaskularno hemolize, ki je opaziti po implantaciji praktično vse mehanske, predvsem z žogo, in vrtljivo disk, ventilov.

Tehnična napaka kot tudi veliko razdaljo med šivi prispevajo k nastanku Potez odseki brez tesnilni stik z vlaknasto ventila obroča, ki sčasoma vodi do tvorbe fistul Če paraklapannaya fistule hemodinamsko pomembna in povzroči hemoliza spremlja anemije in zahteva transfuzije krvi, potem šivanje fistule ali reprotezirovanie ventila .

Zato izboljšanje kirurških tehnik prisotnosti Paraclete-pannyh fistul nedavno znižala in je na uspešnost linearnosti, od 0% do 1,5% bolnikov-let za oba mehanskih ventilov in bioprostheses. Nekateri avtorji opozoriti paraklapannyh rast fistul po implantaciji školjk mehanskih ventilov, v primerjavi z bioprostheses, ob predpostavki, da je povezana z uporabo pretrganja in ožjim šiva šivalni manšeto.

Kljub izboljšanju kirurških tehnik, postoperativne oskrbe in antibiotične profilakse je protetični endokarditis še vedno eden od nerešenih težav s kirurško kirurgijo in zadovoljuje do 3% zapletov po protetičnih srcnih ventilih. Kljub dejstvu, da imajo materiali, iz katerih so izdelani mehanski umetni srčni ventili, trombo odporne lastnosti, je lahko vir okužb šivanje, ki pritrjuje protezo na

Tkiva srca, kjer je ne-bakterijski trombotični endokardni

Poškodbe, ki se lahko okuži med prehodno bakteremijo. Ko je proteza poškodovana v položaju aorte, se pogosto pojavi njegova insuficienca (67%) in če pride do protetske proteze na mitralnem mestu, se pojavi njena ovira (71%). Abcesses na vlaknastem obroču najdemo v 55% primerov protetskega endokarditisa. Infekcijski endokarditis bioproteze ventila ne povzroča samo uničenja ventilov, temveč tudi abscesov šivalnega obroča, ki se pogosteje razvijajo v prvem letu po operaciji kot kasneje - 27%).

Glede na čas razvoja, protetične endokarditis običajno razdeljen na začetku (60 dni po operaciji) in konec (več kot 60 dni). Zgodnje protetične endokarditis pojavlja v 35-37% primerov in bakterijske okužbe ventila je ponavadi posledica bodisi med implantacijo intraoperatively ali hematogenim poti postoperativne rane ali venski kateter za intravensko infuzijo. Prevladujejo v tem obdobju epidermidis in Staphylococcus aureus (28,1-33% in 17-18,8%, v tem zaporedju), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy bakterija Streptococcus - 3,1%, po Gramu negativnih bakterij in glivičnih flore. Obstajajo primeri infektivnega endokarditis virusne etiologije, kljub dejstvu, da v večini primerov pozno protetično endokarditis (incidenca 60-63%), povezan z ne-srčno septikemija.

Po D. Horstkotte et al. (1995), najpogosteje pozno protetično endokarditis pojavi kot zaplet po zobozdravstvenih posegov (20,3%), uroloških manipulacijo in urosepsis (13,9%), intenzivno zdravljenje z uporabo trajnih venski katetri (7,4%), pljučnica in bronhitis (6,5%), manipulacija dihalnih poti (5,6%), fibroskopicheskogo študije prebavnega trakta (4,6%), travma infekcije ran (4,6%), v trebuhu (3,7%), poroda ( 0,9%). V nekaterih primerih jo lahko povzroči nozokomialna okužba z malovirulentnimi patogenimi peroralnimi epidermalnimi stafilokoki.

Aktuarska in Linearna pogostnost kazalcev prisotnosti protetično endokarditis v aortno položaju predstavljajo 97-85% in 0,6-0,9% bolnikov letno, in sicer v aortno položaju nekoliko višje kot v mitralne zaklopke. Petletna svoboda bioprostičnega endokarditisa, glede na večino večjih študij, je več kot 97%. Tveganje za protetični endokarditis za mehanske ventile je nekoliko višje kot pri bioprostezah.

Protetično endokarditis brez okvirja bioprosthesis in alotransplantati je manj pogosta, zato lahko te ventile bolj uporaben pri zamenjavi mehansko protezo v reoperation na protetično endokarditisa. Intravensko antibakterijsko zdravljenje se daje pod nadzorom občutljivosti krvne kulture in ga je treba začeti čim prej. Izkušnje so pokazale, da če je okužena malovirulentnymi mikroorganizmov (običajno streptokoki), lahko večini bolnikov s protetično endokarditisa obravnavajo konzervativno. Vendar pa to zdravljenje, še posebej, ko gre za zelo virulentnih flore okužb (Staphylococcus, glivične okužbe), ki jih je treba dopolniti z uvedbo antiseptiki in je potekala imunskega statusa korekcijski protetične endokarditis pogosto zahteva nujno in včasih delovanje v sili.

Najbolj nevaren zaplet oddaljenega spremljanju bolnikih, ki so reimplantation umetno srčno zaklopko, je njena verjetnost ponovne okužbe reinfekciji protez po večkratnem delovanje je odvisno od reaktivnosti in možnost kirurga za popolno odstranitev vseh žarišča okužbe med začetnim postopkom. Treba je izboljšati rezultate zdravljenja protetičnega endokarditisa. Pogostost razvoja paralanalnih okužb pri bolnikih s protetičnim endokarditisom lahko doseže 40%. Smrtnost z zgodnjim protetičnim endokarditisom je 30-80%, v poznih 20-40%.

Zapleti ventil odvisnega uporablja kronične intravaskularno hemolizo zaradi neposredne mehanske poškodbe krvnih celic, ki delajo umetne srčne zaklopke, popačene tok strukture ventil, turbulenci, ločeni tok, rarefactions, povečanje telesne aktivnosti, nobene kronično okužbo, proliferacije krp, strukturno degeneracijo bioprosthesis, tromboze umetne srčne zaklopke, do kršitve prevleko iz blaga in endotelnih podloga sedla in umetno ventil, ledvične in jetrne insuficience al. V takšnih okoliščinah je proces spreminjanja homeostazo ima obliko negativnega spiralne toka s hitrim razvojem nepopravljive spremembe, ki vodijo do sindroma časovno vitiyu, kronične diseminirano intravaskularno koagulacijo in odpovedi več organov, ki povzročajo trombotične zaplete. Razvoj kronične intravaskularne hemolize vplivajo in avtoimunskih mehanizmi, prekomerna pojav aktivnih kisikovih radikalov, peroksidacije lipidov aktivirati med hipoksijo. Hemoglobina in železovih ionov s kronično intravaskularne hemolize samih Sproščeni so močni aktivatorji peroksidacije lipidov. Stopnja kronična intravaskularno hemoliza ne spremeni na trajanje vsaditve umetne srčne zaklopke z zadovoljivim delovanjem ne vpliva na raven intravaskularno hemoliznega kronične atrijske fibrilacije in stopnjo kongestivnega srčnega popuščanja. Pri uporabi normalno deluje sodobno mehansko ali biološko hemolizo proteze okvirja je redka. Kronična intravaskularne hemolize pri bolnikih z mehanskimi umetnimi srčnimi zaklopkami pojavi pri frekvenci aktuarje in linearnosti predstav v 99,7-99,8% in 0,06-0,52% bolnikov-let, v tem zaporedju. Tako velike razlike pogostosti kronične intravaskularne hemolize ne omogoča objektivno oceniti prednosti določenega gradnjo umetne srčne zaklopke ali bioprosthesis. Poleg tega, da trenutno ni standardizirane natančne biokemični testi, ki ocenjujejo stanje na resnost stopnjo hemolize.

Kronična intravaskularna hemoliza tudi na klinično nepomembne nivoje vodi do motenj krvnega reologije, progresivna hemolitična anemias, trombotičnih in motnje hemostatično zaradi izmet uničene eritrocitov tromboplastinopodobnogo području pigmenta delovanja jeter, ledvic hemosiderosis, odpovedi ledvic, anemije zaradi pomanjkanja železa, pospešuje bakterijski endokarditis.

Zdravljenje kronične intravaskularno hemolize pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami poteka individualno, odvisno od stopnje razvoja dinamike in induciranih vzrokov. Pri dekompenzirano kronične intravaskularno hemoliznega prikazanem omejevanju telesne aktivnosti, vzdrževanje eritropoeze in polnilne izgube železa (pripravke železa, folne kisline, itd); stabilizirati membrane Erith-ROCIT imenuje tokoferol, steroidnih hormonov pri bolnikih z avtoimunskimi testov pozitivni s hudo anemijo - eritropoetina transfuzijo krvi pod nadzorom hemoglobina, haptoglobin, LDH.

Tromboze in trombembolije ventili so najpogostejše ventil odvisne pooperativne komplikacij pri bolnikih s mehansko in biološko protetične mitralne ventil, kar ima za posledico slabšanje kakovosti življenja in invalidnosti. Najpogosteje se pojavijo pri bolnikih z mehanskimi ventili. Več kot 50% bolnikov po mitralne ventil s kronično atrijsko fibrilacijo in drugih dejavnikov tveganja (nizka iztisne frakcije, trombemboličnih zapletov zgodovine velikega obsega v kazenski atrijske tromb v svoji votlini idr.) Izpostavljeni trombemboličnih zapletov kljub ustrezni antikoagulantov in povečala tudi verjetnost za nastanek tromboze v mehanskih primerih ventili, spremembe v protokolu antikoagulacijsko. Trombembolija razmeroma redko pri bolnikih po mitralne zaklopke z majhnim volumnom leve atrij in normalnim sinusnim ritmom srčnega izhod. Poleg tega se lahko bolniki s starejšimi vrstami ventila proteze, ki prejemajo bolj intenzivno antikoagulacijsko terapijo pojavi huda krvavitev hypocoagulation.

Med številnimi etiološke dejavnike tveganja za trombotične dogodke prepoznajo jedro: nezadostno antikoagulantno aktivnost revmatične procesa in infektivnim endokarditisom, zlasti protetični endokarditisa z velikimi združb; upočasnjuje in zastoja pretoka krvi, povezane z nizkim volumnom min krvnega obtoka, hipovolemija, atrijska fibrilacija, kršenja kontraktilnost miokarda. Poraba koagulopatija in razširjajo sindrom intravaskularne koagulacije, lahko pljučna hipertenzija vodi do povečanja fibrinogen, neravnovesje tromboksana in prostaciklina, endotelin-1, endotelijske disfunkcije in prispevajo k trombozi. Poleg tega fistul in paraklapannye regurgitacije v umetnem srčne zaklopke, vodijo do nadaljnje popačenja strukture toka z razvojem povišanega ločenih tokov, strig, turbulence, kavitaciji, povzroči endotelijske disfunkcije, kronične intravaskularno hemolizo in trombus.

Redki in zelo nevaren zaplet je tromboza protetično ventila, pri čemer je tveganje ne presega 0,2% bolnikov-let, je bolj pogosta pri bolnikih z mehanskimi ventili. Pogostost in aktuarske kazalniki kolinearni tromboza mehanske protetičnih srčnih zaklopk v območju od 97% do 100% in od 0% do 1,1% bolnikov-let, in v mitralno položaju, te stopnje so višje kot v aortne. Takšne velike razlike tromboze umetnih srčnih zaklopk in trombemboličnih zapletov je mogoče pojasniti z različnih osnovnih dejavnikov tveganja in ravni antikoagulantov pri bolnikih. Po zbirnih podatkih o v multicentrični randomizirani raziskavi tujih srčne kirurgije centrov, vsi primeri tromboze Carbomedics umetnih ventilov poročali pri bolnikih z okvarjeno način antikoagulantov pod priporočeno ravnjo MHO (INR) (2,5-3,5) in protrombinskega časa (1.5) Pri nekaterih bolnikih je bila antikoagulantna terapija prekinjena. V zvezi s tem Carbomedics je 5. Letu 97%, linearno aktuarsko ventil tromboze pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami -, so bili opaženi tromboze srčne zaklopke - 0,64% bolnikov-let v položaju mitralno in aortne igro. Za 4000 implantacij umetnih srčnih ventilov je bila tromboza Lix-2 in Emix 1%.