Zapleti po operaciji glavkoma

Statistični podatki kažejo, da se pri operaciji glavkoma v zgodnjih fazah dosežejo dobri takojšnji in dolgoročni rezultati, v večini primerov pa se opazi stabilizacija vidnih funkcij. Vendar pa so po operaciji možni zapleti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zmanjšanje globine sprednje komore

Eden od pogostih zapletov po trabekulektomiji je lahko povezan z: zeničnim blokom, hiperfiltracijo, malignim glavkomom. Izrazito dolgotrajno zmanjšanje globine sprednje komore je redko in običajno izzveni samo od sebe. V drugih primerih se lahko pojavijo resnejši zapleti: nastanek sprednjih perifernih sinehij, endotelijska distrofija roženice, katarakta, hipotonija in s tem povezana makulopatija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Razred

Obstajajo 3 stopnje brušenja globine sprednje komore.

• 1. stopnja: premik šarenice na zadnjo površino roženice.
• 2. stopnja: Stik med robom zenice in roženico.
• 3. stopnja: korneolentikularni stik, ki lahko povzroči degeneracijo endotelija in nastanek katarakte.

Razlogi

• Očitna periferna iridektomija in konfiguracija šarenice, ki izključuje pojav zeničnega bloka.
• Spremljanje stanja filtrirne blazine.
• Seidelov test z vkapanjem 2 % raztopine fluoresceina v konjunktivalno votlino ali na filtracijsko blazinico. Ob prisotnosti zunanje filtracije se fluorescein, raztopljen v očesni vodici, določi v brezrdeči svetlobi špranjske svetilke, ki ima svetlo zeleno barvo v nasprotju z 2 % raztopino fluoresceina z manj intenzivno barvo.
• Nadzor intraokularnega tlaka.
• Pregled fundusa za izključitev odstopa horoideje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Odprtina za iridektomijo

Vzrok: Nedelujoča periferna iridektomija.

Znaki: visok intraokularni tlak, ploska filtracijska blazinica, negativni Seidelov test, bombardiranje šarenice, prisotnost neperforirajoče iridektomije.

Zdravljenje: izrez pigmentne plasti z argonskim laserjem na območju obstoječe luknje za iridektomijo, če je njena perforacija nepopolna, ali nova laserska iridektomija.

Zenični blok

Razlogi

• Prekomerna filtracija skozi območje skleralnega lopute nastane zaradi njene nezadostne prilagoditve. Preprečimo jo lahko s tesnim šivanjem skleralnega ležišča. V zgodnjem pooperativnem obdobju je mogoče izboljšati odtok z rezanjem skleralnih šivov z argonskim laserjem ali z njihovim rahljanjem z drsnimi vozli. Ti ukrepi so učinkoviti do 10 dni po operaciji;
• prekomerna filtracija skozi blazino (zunanja filtracija) ob prisotnosti odprtine v predelu konjunktivnega šiva ali nezadostnem šivanju konjunktive in Tenonove kapsule.

Znaki

• Hipotenzija.
• Filtracijska blazina se izrazi zaradi prekomerne filtracije na območju skleralnega zavihka.
• Seidelov test je negativen v primeru hiperfiltracije na področju skleralnega lopute in pozitiven v primeru zunanje filtracije.
• Descemetova membrana se pri hipotenziji zguba.
• V nekaterih primerih - odstop horoideje.

Zdravljenje je odvisno od vzroka in obsega kolapsa sprednje komore.

• začetna konzervativna terapija se izvaja v odsotnosti iridokornealnega stika;
  • Vkapanje 1% atropina za vzdrževanje midriaze in preprečevanje zenične blokade.
  • Vkapanje zaviralcev beta ali peroralnega acetazolamida za zmanjšanje nastajanja očesne vodice in pospešitev celjenja, hkrati pa začasno zmanjšanje odtekanja fistule.
  • Točkovna območja zunanje filtracije so zatesnjena s cianoakrilatnim ali fibrinskim lepilom, velike konjunktivalne okvare ali diastaza rane pa se odpravijo kirurško.
  • Pogosto ti ukrepi povzročijo obnovo sprednje komore v nekaj dneh.
• Nadaljnja terapija se izvaja, če je konzervativna terapija neučinkovita. Za pospešitev celjenja je možna tamponada veznice s pritiskom na operacijsko območje. Kot povoj se uporabljajo mehke kontaktne leče velikega premera, kolagenski okvir ali poseben Simmonsov ščitnik. Če sprejeti ukrepi v nekaj urah ne povzročijo poglobitve sprednje očne komore, so nadaljnji ukrepi neučinkoviti;
• Končna terapija se izvaja v primeru progresivnega brušenja sprednje komore in tveganja za razvoj korneolentikularnega stika (ali že obstoječega):
  • Sprednja očesna komora je napolnjena z zrakom, natrijevim hialuronatom ali plinom (SF6 ₎.
  • Odstop horoideje se izprazni le, če je raven zelo visoka ali če obstaja nevarnost stika med mehurčki ("poljubljanje" horoideje).
  • Skleralni loput in veznica se ponovno zašijeta, kar je zaradi ohlapne strukture operiranih tkiv lahko težko izvesti.

Ciliarni blok

Sindrom atipičnega odtoka očesne vodice je redek, a zelo resen zaplet.

Vzroki: blokada odtoka očesne vodice skozi pars plicata ciliarnega telesa z njenim obratnim (retrogradnim) odtokom v steklovino.

Znaki: plitev sprednji prekat v kombinaciji z visokim intraokularnim tlakom, odsotnost filtracijske blazine in negativen Seidelov test.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje

Začetna konzervativna terapija.

• Vkapanje midriatikov (1 % atropin in 10 fenilefrin) za doseganje maksimalne cikloplegije. To poveča razdaljo med ciliarnimi odrastki in ekvatorjem leče, stisne zonularno cono in vrne lečo v normalen položaj.
• Če midriatiki niso učinkoviti, se manitol daje intravensko, da se zmanjša volumen steklovine in leča premakne posteriorno.
• Zmanjšanje proizvodnje očesne vodice za nadzor intraokularnega tlaka.

Nadaljnja terapija, če zdravljenje z zdravili ni učinkovito.

• Nd:YAG-Aa3epOM skozi odprtino za iridektomijo se uniči hialoidna membrana in odpravi ciliarni blok. Pri psevdofakiji se najprej izvede posteriorna kapsulotomija, nato pa se uniči sprednja hialoidna membrana.
• Vitrektomija pars plana se izvede, kadar laserska terapija ni učinkovita. Zadostna količina odstranjene steklovine omogoča prosto gibanje očesne vodice v sprednjo očesno komoro. Če vitrektomija ni mogoča zaradi kopičenja tekočine, je treba izvesti aspiracijo z iglo, vstavljeno 3,5 mm tik za limbusom proti središču zrkla.

"Disfunkcija" filtrirne blazine

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinični potek

Zadovoljiva filtracija: nizek intraokularni tlak in izrazita filtracijska blazinica tipa 1 ali 2.

• tip 1 - tankostenska in policistična blazina, pogosto s transkonjunktivalno filtracijo;
• Tip 2 - nizka, tankostenska, difuzna filtracijska cona, avaskularna glede na okoliško konjunktivo. Konjunktivalne epitelijske mikrociste so jasno vidne pri veliki povečavi.

"Disfunkcija" filtracijske blazine: povečan intraokularni tlak in filtracijska blazina tipa 3 ali 4.

• tip 3 - zaradi episkleralne fibroze skleralni zavihek ni povezan z mikrocistami in ima značilno razširitev površinskih krvnih žil;
• Tip 4 - inkapsulirana filtracijska blazinica (Tenonova cista), ki se pojavi 2-8 tednov po operaciji kot omejena, s tekočino napolnjena tvorba z vdolbinami v hipertrofirani Tenonovi kapsuli in površinskimi krvnimi žilami.

Vdolbine zadržujejo očesno vodico in blokirajo filtracijo; včasih se raven oftalmotonusa ne spremeni zaradi ustreznega delovanja sosednjih con. Dejavniki tveganja: predhodne operacije z disekcijo veznice, laserska trabekuloplastika, uporaba lokalnih simpatomimetikov in inkapsulirana filtracijska blazinica na drugem očesu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Razlogi za neuspehe

Ekstraokularni

• Subkonjunktivalna in episkleralna fibroza sta najpogostejša vzroka za neuspeh, vendar pravilno oblikovana blazinica ni nikoli omejena. Intra- ali pooperativna subkonjunktivalna krvavitev poveča tveganje za poznejšo fibrozo.
• Kapsulacija filtracijske blazine.

Skleralna

• Prekomerna napetost skleralnega zavihka.
• Postopno brazgotinjenje v predelu skleralnega ležišča, kar vodi do blokade fistule.

Intraokularno

• Blokada odprtine sklerostomije s steklovino, krvjo ali uvealnim tkivom.
• Blokada notranje odprtine z različnimi tankimi membranami iz okoliških tkiv (roženice ali beločnice). To je lahko posledica slabe kirurške tehnike.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktike za neugodne izide

Odvisno od etiologije in se izloča na naslednji način.

Stiskanje zrkla za povečanje odtoka očesne vodice skozi nastalo fistulo.

• Masaža s prsti - stiskanje spodnje veke z zaprtimi očmi in pogledom naprej. Pritisk se izvaja 5-10 sekund, nato pa se spremlja filtracijsko območje. Če je fistula popolnoma zaprta, se raven intraokularnega tlaka in stanje filtracijske blazine ne bosta spremenila. Z učinkovito kompresijo se bo intraokularni tlak zmanjšal in filtracijska gred povečala. Bolnik mora masažo samostojno ponavljati večkrat na dan;
• lokalna kompresija z biomikroskopskim nadzorom pod lokalno anestezijo z uporabo navlažene vatirane palčke, ki se namesti na območje projekcije skleralnega lopute za izboljšanje odtoka.

Manipulacije s skleralnimi šivi so možne 7. do 14. dan po operaciji, če je prisoten visok intraokularni tlak, ravna blazinica in globoka sprednja komora.

• nastavljive šive je mogoče zrahljati ali odstraniti, odvisno od tehnike, ki se uporablja za njihovo nanašanje;
• Argonska laserska suturoliza skleralnih šivov je možna, če niso bili uporabljeni nastavljivi šivi. Takšni šivi se režejo s posebnimi Hoskinsovimi goniolensi ali štirimi zrcalnimi goniolensi. Trajanje laserske izpostavljenosti je 0,2 sekunde, velikost svetlobne pike je 50 μm, moč pa 500–700 mW.

Vbod cistične blazinice se izvaja pod lokalno anestezijo in biomikroskopskim nadzorom. Subkonjunktivalno se aplicira 1 ml uravnotežene raztopine. Z iglo se ustvarijo tudi 2 mm mikrorezi v vlaknasti steni cistične blazinice, ne da bi se pri tem poškodovala celovitost veznice.

Subkonjunktivalne injekcije 5-fluorouracila 7–14 dni po operaciji za zatiranje episkleralne fibroze se uporabljajo v odmerku 5 mg (0,1 ml pri 50 mg/ml), pri čemer se igla vstavi na razdalji 10 mm od filtrirne blazinice.

NdrYAG laser se uporablja v dveh primerih:

• notranje delovanje za odpiranje fistule, ki jo blokira tkivo, odkrito med gonioskopijo, čeprav je filtracijska blazina že oblikovana;
• Zunanja transkonjunktivalna izpostavljenost pri pozni episkleralni fibrozi filtracijskega mehurčka.

Revizija kirurškega mesta za nadzor obstoječe fistule ali ustvarjanje nove na drugem mestu. V takih primerih lahko dodatno antimetabolno zdravljenje izboljša uspeh kirurškega posega.

Zdravljenje z zdravili je predpisano, kadar izvedena operacija ni dovolj učinkovita.

Pozna fistula zunanje filtracijske blazine

Vzrok: diastaza veznice nad sklerostomsko cono po uporabi antimetabolitov, zlasti mitomicina C, in nekroza površinskega epitelija veznice.

Zapleti nediagnosticiranih fistul: distrofija roženice, nastanek sprednjih perifernih sinehij, hemoragična suprahoroidalna odstopitev, horioretinalne gube, hipotonija, makulopatija, intraokularna okužba.

Znaki

• Hipotenzija in avaskularna cistična blazina.
• Seidelov test je sprva negativen, opazimo le številna področja zamegljenih madežev (potenje). Kasneje, ko se odprtina oblikuje, se zabeleži pozitiven test z izrazito zunanjo fistulo.
• V nekaterih primerih opazimo plitvo sprednjo komoro in odstop horoideje.

Zdravljenje je težavno (nobena od spodaj predstavljenih metod ni univerzalna).

• Začetni ukrepi za hudo hiperfiltracijo v zgodnjem pooperativnem obdobju so redko uspešni;
• Naslednji koraki so odvisni od tega, ali je filtracija zgolj posledica potenja ali nastanka luknje.
  • "Znojne" filtrirne blazinice je mogoče blokirati z injiciranjem avtologne krvi, uporabo tkivnega lepila ali nateznih šivov.
  • V primeru popolne odprtine je potrebna revizija kirurškega področja s plastično operacijo filtracijske blazine s konjunktivalnim loputom, izrezom obstoječe blazine in šivanjem beločnice, da se omeji odtok skozi skleralno odprtino.

Hipotenzija in avaskularna cistična blazina

Tankostenska filtrirna blazinica s pozitivnim Seidelovim testom po uporabi antimetabolitov je potencialna vstopna točka za okužbo. Bolnika je treba opozoriti, naj se obrne na zdravnika, če se pojavi rdečina, izcedek ali zamegljen vid. Izogibati se je treba travmatskim manipulacijam (npr. vstavljanje kontaktnih leč ali gonioskopija).

Drugi dejavniki tveganja vključujejo popolno drenažo (npr. Scheiejeva termosklerostomija), nizko ali atipično lokacijo filtracijske cone in dolgotrajno dajanje antibiotikov po operaciji.

Blebites

Steklovine v tem procesu niso vključene.

Kažejo se kot zmerno nelagodje in rdečina, ki običajno trajata več dni.

Znaki

• Bleda filtracijska blazina (tako imenovana "mlečna" blazina).
• Znaki anteriornega uveitisa so lahko odsotni (1. stopnja) ali prisotni (2. stopnja).
• Fundusni refleks je nespremenjen.

Zdravljenje: fluorokinoloni ali druga zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju bakterijskega keratitisa. To je običajno zadostno, vendar je treba bolnika nekaj časa opazovati, da se izključi možnost vpletenosti steklovine v vnetni proces.

[ 38 ]

Blebitis, povezan z endoftalmitisom

Pojavijo se akutno, z ostrim poslabšanjem vida, bolečino in rdečico.

Znaki

• Svetlo rumena "mlečna" filtrirna blazinica.
• Klinična slika hudega uveitisa s hipopionom.
• Bitna hitrost in pojav patološkega refleksa.

Zdravljenje: biopsija steklovine in intravitrealni antibiotiki.

V zvezi s tem se za nadaljnje zmanjšanje oftalmotonusa izvede trabekulektomija. Ta nepenetrirajoča vrsta posega vključuje izrezovanje dveh skleralnih loput in ekscizijo globokih plasti beločnice, pri čemer se ohrani tanka membrana, ki jo sestavljata trabekula in Descemetova membrana, skozi katero prekaša očesna vodica iz sprednje komore v subkonjunktivalni prostor.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Globoka sklerektomija

1. Konjunktivalni rez se naredi z bazo proti forniksu.
2. Tanek površinski skleralni zavihek se loči do prozornega dela roženice.
3. Drugi skleralni loput, širok 4 mm, se izreže iz globokih plasti beločnice do območja Schlemmovega kanala.
4. V skleralno posteljo se namesti kolageni dren.
5. Prosta repozicija površinskega skleralnega lopute se izvede s šivanjem konjunktivnega reza.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomija

1. Oblikuje se konjunktivalni zavihek z osnovo proti forniksu.
2. Površinski loputa beločnice se izreže do 1/3 njene debeline.
3. Drugi loputni del se odreže iz globljih plasti, tako da omogoča dostop do Schlemmovega kanala.
4. V lumen Schlemmovega kanala se s posebno votle igle vbrizga visokomolekularna viskoelastična snov.
5. V Descemetovi membrani se s skrbno disekcijo beločnice pod globokim skleralnim loputnim zavihkom na območju nad Schlemmovim kanalom ustvari "okno", nato pa se to območje beločnice izreže.
6. Površinski skleralni loput je tesno zašit, da se zmanjša subkonjunktivalna drenaža očesne vodice in tvori filtracijska blazina.
7. Viskoelastična masa se injicira v območje sklerotomije.
8. Konjunktiva je zašita.

Kljub uspešnemu zdravljenju ostaja tveganje za ponovitev okužbe.