Zapleti po operaciji za glavkom

Statistični podatki kažejo, da pri operaciji za glauclijo v zgodnjem življenju dobimo dobre tesne in dolgoročne rezultate, v večini primerov pa opažamo stabilizacijo vizualnih funkcij. Vendar pa so možni zapleti po operaciji.

[1], [2], [3],

Izrezovanje globine sprednje komore

Eden od pogostih zapletov po trabekulektomiji je lahko povezan z: bradavico, hiperfiltracijo, malignim glavkomom. Izrazito stalno drobljenje globine prednje komore je redko in ponavadi obnovljeno neodvisno. V drugih primerih se lahko pojavijo resnejši zapleti: nastanek sprednje periferne sinehije, endotelna distrofija roženice, katarakte, hipotenzija in s tem povezana makulopatija.

[4], [5], [6], [7], [8]

Vrednotenje

Na globini sprednje komore se razcepi 3 stopinje.

• Stopnja 1: preusmeritev irisa na zadnjo površino roženice.
• Stopnja 2: stik med robom učenca in roženico.
• Stopnja 3: roženični stik, ki lahko povzroči endotelno distrofijo in nastanek katarakte.

Vzroki

• Očitna periferna iridektomija in konfiguracija irisa, ki izključuje videz pupilnega bloka.
• Spremljanje stanja filtrske blazine.
• Vzorec Seidel z vbrizgavanjem 2% raztopine fluoresceina v konjuktivno votlino ali filtrirno blazinico. V prisotnosti zunanje filtracije v brezprehodni luči žarnice se zazna fluorescein, raztopljen v vodnem humorju, ki ima svetlo zeleno barvo za razliko od 2% raztopine fluoresceina z manj intenzivno barvo.
• Nadzorovanje intraokularnega tlaka.
• Inšpekcijski pregled fundacije, da se izključi detekcija skuterja.

[9], [10], [11], [12]

Iridectomy Hole

Razlog: nefunkcionalna periferna iridektomija.

Simptomi: visok intraokularni tlak, ravna blazina filtrov, negativni test Seidel, bombardiranje irisa, prisotnost neperforirane iridektomije.

Zdravljenje: Argonsko izločanje lasnega pigmentnega lista na območju obstoječe iridektomske odprtine z nepopolno perforacijo ali novo lasersko iridektomijo.

Blok učenca

Vzroki

• Prekomerna filtracija skozi območje skleralnega zastora se pojavi zaradi nezadostne prilagoditve. To se lahko prepreči s tesnim šivanjem skleralne postelje. V zgodnjem postoperativnem obdobju je mogoče povečati odliv z razločevanjem skleralnih šivov z argonskim laserjem ali jih oslabiti pri drsnih vozliščih. Ti ukrepi so veljavni do 10 dni po operaciji;
• prekomerna filtracija skozi blazino (zunanja filtracija) v prisotnosti odprtine v conjunktivnem šivalnem pasu ali pri nezadostnem zaprtju konjunktivne in tenonske kapsule.

Simptomi

• Gyptonia.
• Filtracijska blazina se izraža zaradi prekomernega filtracije v območju skleralne lopute.
• Vzorec Seidel je negativen za hiperfiltracijo v skleralnem pasu in pozitiven za zunanjo filtracijo.
• Zloženke desecetne membrane v hipotenziji.
• V nekaterih primerih - odvajanje horoide.

Zdravljenje je odvisno od vzroka in stopnje brušenja sprednje komore.

• začetna konzervativna terapija se izvaja brez iridokornalnega stika;
  • Vzpostavitev atropina 1% za vzdrževanje mydriase in preprečevanje bradavicnega bloka.
  • Koncentracija blokatorjev beta ali vnosa acetazolamida navznoter, da zmanjša produkcijo vodnega humorja in pospeši zdravljenje z začasnim zmanjšanjem izliva skozi fistulo.
  • Točne zunanje filtrirne cone ugasnejo s cianoakrilatom ali lepilom fibrin, vendar se kirurško odstranijo velike konjunktivne pomanjkljivosti ali diastazo rane.
  • Pogosto ti ukrepi vodijo do okrevanja sprednje komore v nekaj dneh.
• naknadno zdravljenje poteka v odsotnosti učinkovitosti iz konzervativnega. Konjunktivno tamponado je mogoče pospešiti zdravljenje s pritiskom na kirurško poseg. Uporabite kot mehke kontaktne leče z velikim premerom, kolagenom ali posebnim ščitnikom Simmons. Če sprejeti ukrepi ne vodijo do poglabljanja sprednje komore v nekaj urah, so nadaljnji ukrepi neučinkoviti;
• končno zdravljenje poteka s postopnim mletjem sprednje komore in s tveganjem za nastanek roženice (ali že prisotna):
  • Prednja komora oči je napolnjena z zrakom, natrijevim hialuronatom ali plinom (SF ₆ ).
  • Horoidni odvod je izsušen samo na zelo visoki ravni ali nevarnost stika z mehurji ("kissing" choroid).
  • Skleralna loputa in konjunktiva se večkrat šivata, kar je težko izvesti zaradi ohlapne strukture tkiv, ki jih upravljajo.

Ciliarni blok

Sindrom atipičnega odtekanja vodne vlage je redek, vendar zelo resen zaplet.

Vzroki: blokada odtoka vodne vlage skozi pars plicata ciliarnega telesa s povratnim (retrogradnim) odtokom v stekleno.

Simptomi: plitka sprednja komora v kombinaciji z visokim očesnim tlakom, odsotnost filtrske blazinice in negativna razgradnja Seidel.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Zdravljenje

Začetno konzervativno zdravljenje.

• Vdihavanje mirdatske (atropin 1% in fenylephrine 10%), da bi povečali ciklooplegijo. To poveča razdaljo med ciliarnimi procesi in ekvatorjem leče, stiskanjem območja cone in vrnitvijo objektiva v normalen položaj.
• Z neučinkovitostjo mrdriatike se iv manitol daje intravensko za zmanjšanje količine steklastega volumna in premikanje leče nazaj.
• Zmanjšanje proizvodnje vodnega humora za nadzor intraokularnega tlaka.

Nadaljnje zdravljenje z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili.

• Nd: YAG-Aa3epOM skozi iridektomično odprtino uničijo hyaloidno membrano in odstranijo ciliarni blok. Pri artifacijah se izvede zadnja kapsulotomija, nato pa se uniči anteriorna hialoidna membrana.
• Vitrectomy pars plana se izvaja, ko je laserska terapija neučinkovita. Zadostna količina odstranjenega steklastega telesa omogoča vodno vlago, da se prosto giblje v sprednji komori. Če vitrectomy ni mogoče zaradi akumulacije tekočine, aspirat z iglo, nadaljujemo 3,5 mm tik nad območjem okončin proti sredini očesnega jabolka.

"Disfunkcija" filtrske blazine

[20], [21], [22]

Klinični tečaj

Zadovoljiva filtracija: nizek intraokularni tlak in izrazita filtrska blazina tipov 1 ali 2.

• tip 1 - tankostenski in policistični vzglavnik, pogosto s transkonjunktivno filtracijo;
• tip 2 - nizka, tankozidna, razpršena filtracijska cona, avaskularna glede na okoliško konjunktivo. Konjunktivni epitelijski mikrokristali so jasno vidni pri visoki povečavi.

"Disfunkcija" filtrske blazine: zvišan intraokularni tlak in filtrirni blazinici tipa 3 ali 4.

• tip 3 - zaradi epskoklorne fibroze skleralna loputa ni povezana z mikroskopijami in ima značilno razširitev površinskih krvnih žil;
• Tip 4 - vdelane blazina filtracija (zatiča cista) pojavijo 2-8 tedne po operaciji v obliki vezani napolnjena s tvorbo tekočine, z vdolbinami na kapsulo hipertrofiranem zatiča in površinskih krvnih žil.

V depresijah se vodotesna vlaga zniža in blokira filtracijo, včasih se raven očesnega kolka ne spremeni zaradi zadostnega delovanja sosednjih območij. Faktorji tveganja: prejšnje operacije z razsekanjem konjunktiva, laserske trabekuloplastike, uporaba lokalnih simpatikomimetikov in zaprtega filtracijskega vzglavnika na parjenem očesu.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Vzroki za neuspeh

Extraokularno

• Subconjunktivna in episkleralna fibroza je najpogostejši vzrok za napako, vendar pravilno oblikovana blazina nikoli ni omejena. Krvavitve v sub- ali postoperativnem podkonjuktivnem krvnem obtoku povečujejo tveganje za nadaljnjo fibrozo.
• Inkapsulacija blazine filtra.

Scleral

• Prekomerna napetost skleralne lopute.
• Postopno brazgotinjenje na območju skleralne postelje, ki vodi do blokade fistule.

Intraokularno

• Blokada sklerostomske luknje s steklenim telesom, krvjo ali uveal tkivom.
• Blokiranje notranje odprtine z različnimi tankimi membranami iz okoliških tkiv (roženica ali sklera). To je lahko posledica slabe kirurške tehnike.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Taktike z neugodnimi učinki

Odvisno od etiologije in se izloči z naslednjim.

Stiskanje očesnega očesa za povečanje odtekanja vodne vlage skozi ustvarjeno fistulo.

• masaža prstov - stiskanje skozi spodnjo veko z zaprtimi očmi, ko gledamo naprej. Tlak se izvaja 5-10 sekund, nato pa se spremlja filtrirna cona. Če je fistula popolnoma zaprta, se stopnja intraokularnega tlaka in stanje filtracijske blazine ne spremenita. Z učinkovitim stiskanjem se bo intraokularni tlak zmanjšal, filtracijska gred pa se bo povečala. Pacient mora ponoviti masažo večkrat na dan;
• lokalno stiskanje z biomikroskopskim nadzorom v lokalni anesteziji z aplikacijo z navlaženim bombažnim tamponom, ki je nameščena na območju projekcije skleralne lopute za izboljšanje odtekanja.

Manipulacije s skleralnimi šivali so možne 7-14 dan po operaciji, če obstaja visok intraokularni tlak, ravno blazino in globoka sprednja komora.

• Nastavljivi šivi se lahko olajšajo ali odstranijo glede na tehniko njihove uporabe;
• Argon-laserska sutuloliza skleralnih šivov je možna, če se ne uporabljajo nastavljivi šivi. Disekcijo takih šivalov izvajamo s posebnim goniolinzu Hoskins ali goniolinzu s štirimi ogledali. Trajanje laserske izpostavljenosti je 0,2 sekunde, velikost mesta je 50 μm in moč 500-700 mW.

Nidling cistična blazinica se izvaja pod lokalno anestezijo in biomikroskopsko kontrolo. Podkonjunktivni odmerek 1 ml uravnotežene raztopine. Igla se uporablja tudi za ustvarjanje mikrorezrezov 2 mm v fibrozni steni cistične blazinice, ne da bi pri tem motili celovitost konjuktiva.

Subkonjunktivalna injekcija 5-FU 7-14 dni po operaciji za zatiranje episcleral fibroze uporablja v odmerku 5 mg (0,1 ml 50 mg / ml) z vstavitvijo igle na razdalji 10 mm od filtrsko blazinico.

NdrYAG-laser se uporablja v dveh primerih:

• notranji ukrep za odpiranje fistule, blokirane s katerim koli tkivom, ugotovljenim med gonioskopijo, čeprav se tvori filtrska blazina;
• zunanji transkonjunktivni učinek s pozno episkleralno fibrozo filtracijske blazine.

Revizija kirurškega intervencijskega območja za nadzor obstoječega fistule ali nastanek nove z drugo lokacijo. V takih primerih lahko dodatna terapija z antimetabolitom poveča uspešnost kirurškega posega.

Zdravilna terapija je predpisana z nezadostno učinkovitostjo opravljene operacije.

Pozna zunanja filtrska blazinica

Razlog: konjunktivna diastazija v območju sklerostomije po dajanju antimetabolitov, zlasti mitomicina C, in nekroze površinskega epitelija konjunktiva.

Zapleti nediagnosticiranih fistul: distrofija roženice, periferna formacijami anteriorna synechiae, suprahoroidalni hemoragični nenavezanostjo chorioretinal gube, hipotonija, makulopatije, intraokularna okužbo.

Simptomi

• Hipotenzija in avaskularna cistična blazinica.
• Vzorec Seidel je na začetku negativen, upoštevajte le številna območja zamegljenih točk (znojenje). Kasneje se pri oblikovanju luknje določi pozitiven vzorec z izrazito zunanjo fistulo.
• V nekaterih primerih opazimo majhno anteriorno komoro in horoidno detachment.

Zdravljenje je težko (nobena od spodaj opisanih metod ni univerzalna).

• začetni ukrepi z izrazito hiperfiltracijo v zgodnjem pooperativnem obdobju so redko uspešni;
• Naslednji ukrepi so odvisni od tega, ali je filtracija zgolj znoj ali pa je zaradi oblikovane luknje.
  • Filtrirne blazine "Flowing" se lahko blokirajo z vbrizgavanjem avtoplave z uporabo lepila tkiva ali zateznih šivov.
  • V navzočnosti celotnih odprtin zahteva spremembo operacijskega območja s plastični filtrske blazinice veznice lopute seciranje obstoječih blazinice in šivanja beločnice da omeji iztok skozi beločnice odprtino.

Hipotenzija in avaskularna cistična blazinica

Tanka stenska filtrska blazina s pozitivno sondo Seidel po uporabi antimetabolitov je možna vhodna vrata okužbe. Bolnika je treba opozoriti, da potrebuje zdravnika, če se pojavi rdečica, ločitev ali meglenje. Treba se je izogibati travmatičnim manipulacijam (npr. Nositi kontaktne leče ali gonioskopijo).

Drugi dejavniki tveganja: popolna drenaža (npr. Scheie skleroza), nizka ali atipična lokacija filtracijskega območja in dolgotrajna vstajanje antibiotikov po operaciji.

Blebiti

Steklenski humor ni vključen v proces.

Prikazujejo zmerno nelagodje in pordelost, ki običajno traja več dni.

Simptomi

• Obraščanje filtrske blazine (tako imenovane "mlečne" blazine).
• Simptomi anteriornega uveitisa so lahko odsotni (stopnja 1) ali manifest (stadij 2).
• Refleks iz fundusa se ne spremeni.

Zdravljenje: fluorokinolon ali druga zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju bakterijskega keratitisa. Običajno je to dovolj, vendar mora pacient nekaj časa gledati, da izključi možnost vključitve v vnetni proces steklastega.

[38]

Blebitis, povezan z endoftalmitisom

So akutni, ostro poslabšanje vida, bolečine in rdečine.

Simptomi

• Lahka rumena "mleko" filtracijska blazina.
• Klinika za izraženi uveitis s hipopionom.
• Bitrate in pojav patološkega refleksa.

Zdravljenje: steklasta biopsija in intravitrealna uporaba antibiotikov.

V zvezi s tem, za večje znižanje očesnega tlaka opravlja trabeculectomy. Impermeant vrsto posegov vključuje dva rezanje beločnice loputo in globoke plasti resekciji beločnice ob ohranjanju tanko membrano, ki sestoji iz trabekul in Descemet v membrani, skozi katero pronica vodnih telesnih s sprednjo komoro v subkoiyunktivalnoe prostor.

[39], [40], [41]

Globoka sklerektomija

1. Izvedba konjunktivnega reza z bazo v trezor.
2. Tanka površna skleralna loputa je odrezana na prozoren del roženice.
3. Iz globokih plasti sklerje se na območje kanala čelade izreza druga skleralna loputa širine 4 mm.
4. Dušenje kolagena je postavljeno v skleralno posteljo.
5. Prosto premeščanje skleralne lopute se naredi z zaprtjem konjunktivnega reza.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Visokalostomija

1. Konjunktivno loputo tvorijo baza v trezor.
2. Izrežite površinsko loputo sklerje za 1/3 debeline.
3. Druga loputa se razreže iz globljih slojev. Tako da zagotavlja dostop do kanala za čelado.
4. Posebna votla igla vbrizga visoko molekularno viskoelastično v lumen kanala za čelado.
5. Ustvarite "okno" v Descemetovi membrani, tako da lepo razrežite sklero pod globoko skleralno loputo v coni nad kanalom čelade, nato pa se skleralno mesto izreza.
6. Površinska skleralna loputa je tesno zaprta, da se zmanjša subconjunktivni odtok vodnega humora in tvorba filtrske blazinice.
7. Vnesite območje sklerotomije viskoelastične.
8. Izvaja se konjunktivno šivanje.

Kljub uspešnemu zdravljenju ostaja tveganje ponovitve okužbe.