Zapleti po hemotransfuziji

Najpogostejši transfuzijski zapleti so tresavice in vročinske nehemolitične reakcije. Najresnejši zaplet je akutna hemolitična reakcija zaradi transfuzije, nezdružljive z ABO, in akutna s transfuzijo povezana poškodba pljuč, ki je povezana z visoko stopnjo umrljivosti.

Pomembno je zgodnje prepoznavanje zapletov pri transfuziji in obveščanje krvne banke. Najpogostejši simptomi so mrzlica, vročina, zasoplost, omotica, izpuščaj, srbenje in bolečina. Če se ti simptomi pojavijo (razen lokaliziranega izpuščaja in srbenja), je treba transfuzijo takoj ustaviti in nadaljevati z intravenskim dajanjem s fiziološko raztopino. Preostalo krvno komponento in vzorec prejemnikove krvi z antikoagulantom je treba poslati v krvno banko na ustrezno testiranje. Nadaljnje transfuzije je treba odložiti, dokler se ne ugotovi vzrok reakcije; če je transfuzija potrebna, se uporabi masa rdečih krvničk skupine 0 z Rh negativnim faktorjem.

Hemolizo eritrocitov darovalca ali prejemnika med transfuzijo ali po njej lahko povzročijo nezdružljivost ABO/Rh, plazemska protitelesa, hemolizirane ali krhke eritrocite (npr. zaradi pregrevanja krvi, stika s hipotoničnimi raztopinami). Najpogostejša in najhujša hemoliza je, ko nezdružljive eritrocite darovalca hemolizirajo plazemska protitelesa prejemnika. Hemolitična reakcija je lahko akutna (v 24 urah) ali zapoznela (od 1 do 14 dni).

Akutna hemolitična transfuzijska reakcija (AHTR)

V Združenih državah Amerike vsako leto zaradi akutnih hemolitičnih transfuzijskih reakcij umre približno 20 ljudi. Akutne hemolitične transfuzijske reakcije so običajno posledica interakcije protiteles v plazmi prejemnika z antigeni eritrocitov darovalca. Nezdružljivost ABO je najpogostejši vzrok akutnih hemolitičnih transfuzijskih reakcij. Protitelesa proti antigenom krvnih skupin, ki niso ABO, lahko prav tako povzročijo akutne hemolitične transfuzijske reakcije. Najpogostejši vzrok akutnih hemolitičnih transfuzijskih reakcij ni laboratorijska napaka pri izbiri krvi, temveč napačno označevanje ali mešanje krvnega produkta tik pred transfuzijo.

Hemoliza je intravaskularna in povzroča hemoglobinurijo z različnimi stopnjami akutne ledvične odpovedi in možnim razvojem diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC). Resnost akutne hemolitične transfuzijske reakcije je odvisna od stopnje nezdružljivosti, količine transfuzirane krvi, hitrosti dajanja ter ohranjenosti ledvične, jetrne in srčne funkcije. Akutna faza se običajno razvije v 1 uri po začetku transfuzije, lahko pa se pojavi tudi kasneje med transfuzijo ali takoj po njenem zaključku. Začetek je običajno nenaden. Bolnik se lahko pritožuje nad nelagodjem ali tesnobo. Pojavijo se lahko dispneja, vročina, mrzlica, zardevanje obraza in hude bolečine v ledvenem delu. Lahko se razvije šok, ki se kaže s šibkim, hitrim pulzom, hladno, lepljivo kožo, znižanim krvnim tlakom, slabostjo in bruhanjem. Zlatenica je posledica hemolize.

Če se akutna hemolitična transfuzijska reakcija razvije pod splošno anestezijo, so lahko prisotni le simptomi hipotenzija, nenadzorovana krvavitev iz mesta reza in sluznice, ki jo povzroča razvoj DIC, ter temen urin zaradi hemoglobinurije.

Če obstaja sum na akutno hemolitično transfuzijsko reakcijo, je eden prvih korakov preverjanje označevanja transfuzijskega medija in osebnih podatkov bolnika. Diagnozo potrdimo z merjenjem hemoglobina v urinu, LDH v serumu, bilirubina in haptoglobina. Intravaskularna hemoliza povzroči nastanek prostega hemoglobina v plazmi in urinu; raven haptoglobina je zelo nizka. Kasneje se lahko razvije hiperbilirubinemija.

Po zaključku akutne faze je prognoza odvisna od stopnje razvite ledvične odpovedi. Prisotnost diureze in znižanje ravni sečnine običajno napovedujeta okrevanje. Izid pri kronični ledvični odpovedi je redek. Dolgotrajna oligurija in šok sta slaba prognostična znaka.

Če obstaja sum na akutno hemolitično transfuzijsko reakcijo, je treba transfuzijo ustaviti in začeti s podporno oskrbo. Cilj začetnega zdravljenja je vzdrževanje arterijskega tlaka in ledvičnega krvnega pretoka, kar se doseže z intravensko infuzijo 0,9 % raztopine natrijevega klorida s furosemidom. Doseči je treba izločanje urina 100 ml/h v 24 urah. Začetni odmerek furosemida je 40–80 mg (1–2 mg/kg pri otrocih), odmerek pa se poveča, da se prvi dan ohrani izločanje urina 100 ml/h.

Antihipertenzivna zdravila se dajejo previdno. Presorska zdravila, ki zmanjšujejo ledvični pretok krvi (npr. adrenalin, noradrenalin, visoki odmerki dopamina), so kontraindicirana. Če so presorska zdravila potrebna, se dopamin uporablja v odmerku 2–5 mcg/(kg x min).

Nujen je nujen pregled bolnika pri nefrologu, zlasti če v 2-3 urah po začetku zdravljenja ni diureze, kar lahko kaže na razvoj akutne tubularne nekroze. V takih primerih sta lahko hidracija in diuretiki kontraindicirana, dializa pa je potrebna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zapoznela hemolitična transfuzijska reakcija

Občasno ima bolnik, senzibiliziran na antigen eritrocitov, zelo nizke ravni protiteles in negativen predtransfuzijski test. Po transfuziji eritrocitov, ki nosijo antigen, se lahko razvije primarni ali anamnestični odziv, ki povzroči zapoznelo hemolitično transfuzijsko reakcijo, ki nima dramatičnih manifestacij akutne hemolitične transfuzijske reakcije. Lahko je asimptomatska ali povzroči blago vročino. Hudi simptomi so redki. Običajno pride do uničenja transfuziranih eritrocitov (ki nosijo antigen), kar povzroči znižanje hematokrita in rahlo zvišanje koncentracije LDH in bilirubina. Ker je zapoznela hemolitična transfuzijska reakcija običajno blaga in samoomejujoča, pogosto ostane neodkrita in se klinično kaže z nepojasnjenim znižanjem koncentracije hemoglobina. Zdravljenje hudih reakcij je podobno zdravljenju akutne hemolitične transfuzijske reakcije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febrilne nehemolitične transfuzijske reakcije

Vročinske reakcije se lahko razvijejo tudi brez hemolize. Eden od možnih vzrokov za vročično reakcijo so protitelesa, usmerjena proti levkocitnim antigenom sistema HLA, z vsemi drugimi združljivimi parametri krvi darovalca. Ta vzrok je najpogostejši pri bolnikih, ki prejemajo pogoste transfuzije krvi. Drugi možni vzrok so citokini, ki se sproščajo iz levkocitov med shranjevanjem, zlasti v koncentratu trombocitov.

Klinično je za febrilno reakcijo značilno zvišanje temperature za več kot 1 °C, mrzlica ter včasih glavobol in bolečine v hrbtu. Simptomi alergijske reakcije se pogosto razvijejo sočasno. Ker vročina in mrzlica spremljata tudi hude hemolitične transfuzijske reakcije, je treba vse bolnike z febrilnimi reakcijami pregledati, kot je opisano zgoraj.

Večino vročinskih reakcij uspešno zdravimo z acetaminofenom in po potrebi z difenhidraminom. Bolniki lahko pred drugimi transfuzijami dobijo acetaminofen. Če je imel bolnik več kot eno vročinsko reakcijo, lahko pred nadaljnjimi transfuzijami uporabimo posebne antilevkocitne filtre. Številne bolnišnice uporabljajo vnaprej pripravljene krvne komponente z nizkim številom belih krvničk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Alergijske reakcije

Alergijska reakcija na neznano sestavino darovalčeve krvi je pogosta in jo povzročajo alergeni v darovalčevi plazmi ali, redkeje, protitelesa alergičnega darovalca. Te reakcije so običajno blage, z urtikarijo, oteklino in včasih omotico in glavobolom med transfuzijo ali takoj po njej. Pogosta je vročina. Manj pogosti so dispneja, hrupno dihanje ter urinska in fekalna inkontinenca, kar kaže na generaliziran krč gladkih mišic. Anafilaksa je redka, zlasti pri prejemnikih s pomanjkanjem IgA.

Pri bolnikih z alergijo ali posttransfuzijsko alergijsko reakcijo v anamnezi se lahko pred transfuzijo uporabi profilaktično dajanje antihistaminikov (npr. difenhidramin 50 mg peroralno ali intravensko). Opomba: zdravila se nikoli ne mešajo s krvjo. Če se pojavi alergijska reakcija, se transfuzija prekine. Antihistaminiki (npr. difenhidramin 50 mg intravensko) običajno obvladajo blago urtikarijo in srbenje, transfuzijo pa je mogoče nadaljevati. Vendar pa zmerne reakcije (generalizirana urtikarija ali blag bronhospazem) zahtevajo hidrokortizon (100–200 mg intravensko), huda anafilaktična reakcija pa dodatno dajanje 0,5 ml adrenalina, razredčenega v razmerju 1:1000, subkutano, ter preiskavo vzroka reakcije v sodelovanju s krvno banko. Nadaljnje transfuzije se ne izvajajo, dokler vzrok ni popolnoma razjasnjen. Bolniki s hudim pomanjkanjem IgA potrebujejo transfuzije opranih rdečih krvničk, opranih trombocitov in plazme darovalcev s pomanjkanjem IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Preobremenitev z glasnostjo

Visok osmotski tlak krvnih pripravkov, zlasti polne krvi, poveča volumen intravaskularne tekočine, kar lahko povzroči preobremenitev volumna, zlasti pri bolnikih, ki so občutljivi na ta dejavnik (npr. pri srčnem ali ledvičnem popuščanju). Transfuzije polne krvi so pri takih bolnikih kontraindicirane. Rdeče krvničke je treba transfuzirati počasi. Bolnika je treba spremljati in če se pojavijo znaki srčnega popuščanja (kratka sapa, piskanje), je treba transfuzijo ustaviti in začeti zdravljenje srčnega popuščanja.

Običajno se predpišejo diuretiki (furosemid 20–40 mg intravensko). Če je treba transfuzirati velike količine plazme, na primer pri prevelikem odmerjanju varfarina, se lahko furosemid uporabi sočasno z začetkom transfuzije krvi. Pri bolnikih z visokim tveganjem za preobremenitev z volumnom (v primeru srčnega ali ledvičnega popuščanja) se izvaja profilaktično zdravljenje z diuretiki (furosemid 20–40 mg intravensko).

Akutna poškodba pljuč

Akutna poškodba pljuč, povezana s transfuzijo, je redek zaplet, ki ga povzročajo protitelesa proti HLA ali antigranulocitom v plazmi darovalca, ki aglutinirajo in degranulirajo granulocite prejemnika v pljučih. Razvije se akutni respiratorni sindrom, rentgenski posnetki prsnega koša pa kažejo značilne značilnosti nekardiogenega pljučnega edema. Po nezdružljivosti ABO je drugi najpogostejši vzrok smrtnosti, povezane s transfuzijo. Incidenca je 1:5000–10.000, vendar blaga do zmerna akutna poškodba pljuč običajno ostane neopažena. Podporna oskrba običajno povzroči okrevanje brez dolgoročnih posledic. Izogibati se je treba diuretikom. Poročali so o primerih akutne poškodbe pljuč.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Povečana afiniteta za kisik

V krvi, shranjeni več kot 7 dni, se vsebnost eritrocitnega 2,3-difosfoglicerata (DPG) zmanjša, kar poveča afiniteto za O2 _in ovira njegovo sproščanje v tkiva. Ni prepričljivih dokazov, da je pomanjkanje 2,3-DPG klinično pomembno, razen v primerih izmenjalnih transfuzij pri otrocih, pri bolnikih s srpastocelično anemijo z akutnim koronarnim sindromom in možgansko kapjo ter pri posameznih bolnikih s hudim srčnim popuščanjem. Po transfuziji rdečih krvničk se regeneracija 2,3-DPG pojavi v 12–24 urah.

Bolezen presadka proti gostitelju (GVHD)

S transfuzijo povezana bolezen presadka proti gostitelju običajno nastane zaradi transfuzije krvnih pripravkov, ki vsebujejo imunokompetentne limfocite, v imunsko oslabele bolnike. Darovalski limfociti napadajo tkiva gostitelja. Bolezen presadka proti gostitelju se občasno pojavi pri imunokompetentnih bolnikih, ki prejmejo kri od darovalcev, ki so homozigotni za haplotip HLA (običajno bližnji sorodniki), za katerega je bolnik heterozigoten. Simptomi in znaki vključujejo vročino, izpuščaj, slabost, krvavo vodeno drisko, limfadenopatijo in pancitopenijo zaradi aplazije kostnega mozga. Pojavijo se lahko tudi zlatenica in povišane vrednosti jetrnih encimov. Bolezen presadka proti gostitelju se pojavi v 4–30 dneh po transfuzijah in se diagnosticira na podlagi kliničnih znakov ter biopsije kože in kostnega mozga. Smrtnost zaradi bolezni presadka proti gostitelju presega 90 %, saj ni specifičnega zdravljenja.

Predhodno obsevanje vseh transfuziranih krvnih pripravkov preprečuje razvoj bolezni presadka proti gostitelju (poškodba DNK limfocitov darovalca). To se izvaja pri prejemnikih z imunsko pomanjkljivostjo (dedni sindromi imunske pomanjkljivosti, hematološke bolezni, presaditev hematopoetskih matičnih celic, novorojenčki), pa tudi, če je darovalec sorodnik 1. stopnje ali pri transfuziji HLA-združljivih komponent, ki niso hematopoetske matične celice.

Zapleti obsežnih transfuzij

Masivne transfuzije so transfuzije, ki prejmejo več ali enako količino krvi v 24 urah (npr. 10 enot za odraslo osebo s težo 70 kg). Ko bolnik prejme tako veliko količino shranjene krvi, lahko bolnikova lastna kri predstavlja le približno 1/3 prvotnega volumna.

V primerih, ki jih ne zapleta dolgotrajna hipotenzija ali DIC, je najpogostejši zaplet obsežnih transfuzij dilacijska trombocitopenija. Trombociti v shranjeni krvi niso popolnoma funkcionalni. Vsebnost koagulacijskih faktorjev (razen faktorja VIII) običajno ostane ustrezna. Lahko se pojavi mikrovaskularna krvavitev (krvavitev iz kožnih ureznin, poškodb). Za odpravo te vrste krvavitve pri odraslih bolnikih so običajno zadostne transfuzije 5–8 enot (1 enota/10 kg) koncentrata trombocitov. Morda bo potrebno dodatno dajanje sveže zamrznjene plazme in krioprecipitata.

Hipotermija zaradi hitre transfuzije velikih količin hladne krvi lahko povzroči aritmijo ali akutno srčno popuščanje. Hipotermijo je mogoče preprečiti z uporabo opreme za nežno segrevanje krvi. Druge metode segrevanja (npr. mikrovalovna pečica) so kontraindicirane zaradi možnosti poškodbe rdečih krvničk in hemolize.

Toksičnost citrata in kalija se običajno ne razvije niti pri obsežnih transfuzijah, vendar se ta vrsta toksičnosti lahko okrepi s hipotermijo. Pri bolnikih z odpovedjo jeter je lahko presnova citrata motena. Hipokalciemija se pojavi, vendar le redko zahteva zdravljenje (10 ml 10 % raztopine kalcijevega glukonata se daje intravensko ne hitreje kot 10 minut). Pri bolnikih z odpovedjo ledvic se lahko raven kalija zviša, če se transfuzira kri, shranjena več kot 1 teden (v krvi, shranjeni manj kot 1 teden, se kalij običajno kopiči neznatno). Mehanska hemoliza med transfuzijo lahko povzroči zvišanje ravni kalija. Hipokaliemija se lahko pojavi 24 ur po transfuziji starih rdečih krvničk (več kot 3 tedne shranjevanja), ki kopičijo kalij.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Nalezljivi zapleti

Bakterijska kontaminacija paketov eritrocitov je redka in je lahko posledica slabe aseptične tehnike med odvzemom ali prehodne asimptomatske bakteriemije pri darovalcih. Hlajenje koncentrata eritrocitov na splošno omejuje rast bakterij, z izjemo kriofilnih organizmov, kot je Yersinia sp., ki lahko proizvajajo škodljive ravni endotoksina. Vse enote koncentrata eritrocitov je treba dnevno pregledovati glede morebitne rasti bakterij, kar kaže na spremembo barve pripravka. Ker se koncentrat trombocitov shranjuje pri sobni temperaturi, obstaja povečano tveganje za rast bakterij in proizvodnjo endotoksinov, če je kontaminiran. Da bi čim bolj zmanjšali rast bakterij, je rok uporabnosti omejen na pet dni. Tveganje za bakterijsko kontaminacijo trombocitov je 1:2500. Zato se koncentrat trombocitov rutinsko testira na bakterije.

Sifilis se redko prenaša s svežo krvjo ali trombociti. Shranjevanje krvi več kot 96 ur pri temperaturi 4–10 °C uniči spirohete. Čeprav zvezni predpisi zahtevajo serološko testiranje darovane krvi na sifilis, so okuženi darovalci v zgodnjih fazah bolezni seronegativni. Prejemniki okužene krvi lahko razvijejo značilen sekundarni izpuščaj.

Hepatitis se lahko pojavi po transfuziji katere koli krvne komponente. Tveganje se zmanjša z virusno inaktivacijo s segrevanjem serumskega albumina in plazemskih beljakovin ter z uporabo rekombinantnih koncentratov koagulacijskih faktorjev. Testiranje na hepatitis je potrebno za vso darovano kri. Tveganje za hepatitis B je 1:200.000, za hepatitis C pa 1:1,5 milijona. Zaradi kratke viremične faze in s tem povezanih kliničnih manifestacij, ki preprečujejo darovanje krvi, hepatitis A (infekcijski hepatitis) ni pogost vzrok za hepatitis, povezan s transfuzijo.

Okužba z virusom HIV v Združenih državah Amerike je skoraj v celoti HIV-1, čeprav obstajajo primeri HIV-2. Testiranje na protitelesa proti obema virusoma je obvezno. Zahtevano je tudi testiranje DNK na antigen HIV-1 in antigen HIV-1 p24. Poleg tega darovalce krvi sprašujejo o njihovem življenjskem slogu, na podlagi česar jih je mogoče uvrstiti med visoko tvegane za okužbo z virusom HIV. HIV-0 med darovalci krvi ni bil odkrit. Ocenjeno tveganje za prenos virusa HIV s transfuzijo je 1 od 2 milijona.

Citomegalovirus (CMV) se lahko prenaša z belimi krvničkami v transfuzirani krvi. Virus se ne prenaša s sveže zamrznjeno plazmo. Ker virus ne povzroča bolezni pri imunokompetentnih prejemnikih, rutinsko testiranje krvi darovalca na protitelesa ni potrebno. Vendar pa lahko CMV povzroči hudo ali smrtno bolezen pri imunosupresivnih bolnikih, ki morajo prejemati krvne pripravke, negativne na CMV, od darovalcev, ki nimajo protiteles proti CMV, ali pri katerih je treba iz krvi s filtri odstraniti bele krvničke.

Človeški limfotropni virus T-celic tipa I (HTLV-I) lahko pri nekaterih bolnikih povzroči limfom/levkemijo T-celic pri odraslih, mielopatijo, povezano s HTLV-1, tropsko spastično paraparezo in serokonverzijo po transfuziji. Vsi krvodajalci so testirani na protitelesa proti HTLV-I in HTLV-II. Ocenjeno tveganje za lažno negativen rezultat pri testiranju krvi darovalca je 1:641.000.

Ni poročil o prenosu Creutzfeldt-Jakobove bolezni s transfuzijo, trenutna praksa pa odvrača od darovanja krvi posameznikom, ki so prejeli humani rastni hormon, presaditev dura mater ali družinskim članom posameznikov s Creutzfeldt-Jakobovo boleznijo. Nova različica Creutzfeldt-Jakobove bolezni (bolezen norih krav) ni prenosljiva. Vendar pa se darovalcem, ki so preživeli dalj časa v Združenem kraljestvu in delih Evrope, odsvetuje darovanje krvi.

Malarija se zlahka prenaša z okuženo kri. Mnogi darovalci se ne zavedajo, da imajo malarijo, ki je lahko latentna in prenosljiva 10–15 let. Shranjevanje krvi ne preprečuje prenosa malarije. Potencialne darovalce je treba vprašati o malariji in ali so obiskali območja, kjer se lahko okužijo. Darovalci, ki so preboleli malarijo ali so priseljenci ali državljani endemičnih držav, ne smejo darovati krvi 3 leta, potniki v endemične države pa ne smejo darovati krvi 1 leto. Babezioza se redko prenaša s transfuzijo.