Zdravljenje akromegalije in gigantizma

Zdravljenje akromegalije mora biti celovito in se izvajati ob upoštevanju oblike, stopnje in faze aktivnosti bolezni. Najprej je namenjeno zmanjšanju ravni rastnega hormona v krvnem serumu z zaviranjem, uničenjem ali odstranitvijo aktivnega tumorja, ki izloča STH, kar se doseže z uporabo radioloških, kirurških, farmakoloških metod zdravljenja in njihove kombinacije. Pravilna izbira metode zdravljenja in njena ustreznost sta preprečevanje razvoja poznejših zapletov. V prisotnosti zapletov, povezanih z izgubo tropnih funkcij hipofize, motnjami funkcionalne aktivnosti različnih organov in sistemov, se zdravljenju dodajajo sredstva, ki odpravljajo nevrološke, endokrine in presnovne motnje.

Najpogostejše metode zdravljenja bolezni vključujejo različne vrste zunanjega obsevanja (rentgenska terapija, tele-γ-terapija intersticijsko-hipofizne regije, obsevanje hipofize s protonskim snopom). Manj pogosto se uporablja implantacija radioaktivnih izotopov v hipofizo - zlata ( ¹⁹⁸ Au) in itrija ^90I ) - za uničenje tumorskih celic, pa tudi kriodestrukcija tumorja s tekočim dušikom. Obsevanje hipofize povzroča perivaskularno hialinozo, ki se pojavi 2 ali več mesecev po obsevanju. Med naštetimi metodami je najbolj obetavno obsevanje hipofize s protonskim snopom (v odmerku od 45 Gy do 150 Gy, odvisno od volumna tumorja). Obsevanje je indicirano v aktivni fazi akromegalije in odsotnosti hitrega razvoja vidnih in nevroloških motenj, hudega cefalgičnega sindroma, pa tudi v primerih neučinkovitosti predhodnega kirurškega zdravljenja ali kontraindikacij zanj.

Indikacije za kirurško zdravljenje so se zdaj znatno razširile. Če je tumor hipofize majhen in ne sega preko turškega sedla, je metoda izbire selektivna transnazalna transsfenoidna adenomektomija, ki omogoča neposreden vpliv na tumor hipofize z minimalno travmo okoliških tkiv. Zapleti, povezani s kirurškim posegom (likvoreja, meningitis, krvavitev), so redki (manj kot 1 % primerov). Pri pomembnih velikostih tumorja hipofize in ekstraselarni rasti se adenomektomija izvede s transfrontalnim pristopom. Indikacije za takšno operacijo so progresivno zoženje vidnih polj, nevrološke motnje, vztrajni glavoboli in sum na maligni tumor.

Zgodnji znaki klinične remisije vključujejo izginotje potenja, zmanjšanje debeline kožnih gub in velikosti mehkih tkiv, zmanjšanje oteklin, normalizacijo krvnega tlaka in kazalnikov presnove ogljikovih hidratov. Objektivno merilo za ustreznost zdravljenja je znižanje ravni somatotropnega hormona v krvnem serumu, izguba začetne paradoksalne občutljivosti somatotropnega hormona na tiroliberin, L-dopo in parlodel. Opisane metode so edine ustrezne za nadzor izločanja somatotropnega hormona pri bolnikih s hipofizno obliko akromegalije. Pozitiven učinek obsevanja opazimo v 60 % primerov. Znižanje ravni rastnega hormona v krvi in remisija bolezni se običajno opazi 1-2 leti po obsevanju. V primeru kirurškega posega se pozitiven učinek pokaže veliko prej. Optimalna možnost v tem primeru je kombinacija kirurškega zdravljenja z naknadno radioterapijo.

Zamisel o osrednjem izvoru akromegalije je prispevala k uvedbi v klinično prakso zdravil, ki selektivno vplivajo na določene monoaminergične sisteme možganov in popravljajo somatotropno izločanje. Opisan je bil pozitiven učinek zaviralcev alfa-adrenoblokatorjev (fentolamin) in antiserotonergičnih zdravil (ciproheptadin, metisergid) pri akromegaliji.

Pozitiven učinek stimulansov dopaminergičnih receptorjev (L-dopa, apomorfin, bromokriptin in njegovi analogi - abergin, pergolid, norprolak) pri tej bolezni je dokazan. Najbolj obetavno med zdravili te serije je parlodel (2-bromo-a-ergokriptin, bromokriptin) - polsintetični ergot alkaloid, ki ima selektiven, podaljšan učinek in blokira somatotropno izločanje. Običajno zdravilo spodbuja zvišanje ravni rastnega hormona v krvi, medtem ko se pri akromegaliji po mnenju različnih avtorjev v približno 40-60 % primerov pojavi paradoksalna reakcija na dajanje zdravila, ki se izraža v znatnem znižanju ravni somatotropnega hormona. Manifestacija tega pojava je povezana s spremembo receptorske aktivnosti adenomatoznih celic, kar je značilno za hipotalamično obliko akromegalije. Uporaba parlodela izboljša klinično stanje, obnovi oslabljene funkcije in korelira z normalizacijo biokemijskih in hormonskih parametrov. Pod vplivom parlodela, ki povzroča reverzibilno blokado hipersekrecije somatotropnega hormona, opazimo povečanje števila elektronsko gostih granul v citoplazmi tumorskih celic in kršitev eksocitoze, kar kaže na spremembe v izločanju hormona in ne na sintetične sposobnosti tumorskih celic.

Pred začetkom zdravljenja je treba ugotoviti stopnjo občutljivosti na zdravilo z enkratnim odmerkom 2,5 mg (1 tableta) parlodela. Znižanje ravni somatotropnega hormona v krvnem serumu za 50 % ali več od začetne ravni v 4 urah po zaužitju zdravila je merilo za njegovo učinkovitost pri nadaljnji dolgotrajni uporabi. Začetni odmerek zdravila je 2,5 mg s postopnim povečevanjem. Parlodel se daje 6 ur (4-krat na dan) po obroku. Optimalni terapevtski odmerek je 20–30 mg zdravila na dan. Na učinkovitost zdravljenja ne vplivajo začetna raven somatotropnega hormona, predhodno zdravljenje ter razlike v spolu in starosti. Pri dolgotrajni uporabi se lahko pojavi sindrom »pobega«, tj. izguba občutljivosti na zdravilo, kar zahteva povečanje odmerka ali spremembo načina zdravljenja.

Uporaba zdravila v primeru preobčutljivosti nanj je indicirana v kombinaciji z rutinskimi metodami zdravljenja. Parlodel je priporočljiv za uporabo kot sredstvo predoperativne priprave, pa tudi v obdobju po zaključku radioterapije, dokler se ne pojavi klinični učinek obsevanja. Kot monoterapija se lahko uporablja v primeru neučinkovitosti ali kontraindikacij za rutinske metode zdravljenja akromegalije. V tem primeru je treba zdravljenje s parlodelom izvajati vse življenje, saj tudi pri dolgotrajni uporabi zdravila njegova ukinitev povzroči ponovno zvišanje ravni somatotropnega hormona in poslabšanje bolezni.

Somatostatin je obetavno sredstvo za nadzor somatotropne sekrecije pri akromegaliji, vendar njegovo kratkotrajno delovanje omejuje njegovo široko klinično uporabo. Trenutno so se pojavili analogi somatostatina s trajanjem delovanja do 9 ur. Uvedba podaljšanih oblik somatostatina bo omogočila učinkovito fiziološko korekcijo somatotropne funkcije pri oblikah, povezanih s hipersekrecijo rastnega hormona. Trenutno se uporabljajo naslednji analogi somatostatina: oktreotid (200-300 mcg/dan), depot-oktreotid - sandostatin-LAR (3-30 mg intramuskularno enkrat na 28 dni), intranazalna oblika oktreotida (500 mcg/dan).

Simptomatsko zdravljenje akromegalije je predvsem povezano s korekcijo obstoječih endokrinih in somatskih motenj. Ker je za sladkorno bolezen pri akromegaliji značilna izrazita inzulinska rezistenca, je bolje uporabljati peroralna hipoglikemična zdravila, predvsem iz skupine bigvanidov. V prisotnosti sekundarne hipofunkcije ščitnice, nadledvičnih žlez in spolnih žlez se izvaja kompenzacijsko hormonsko nadomestno zdravljenje.

Prognoza, preprečevanje akromegalije in gigantizma

Prognozo za akromegalijo določa predvsem resnost tumorskega sindroma in značilnosti bolezni. Pri benignem poteku je prognoza za življenje in delovno sposobnost ugodna. Ustrezno zdravljenje spodbuja dolgotrajno remisijo, ki traja več let. Pri malignem poteku je prognoza odvisna od pravočasnosti odstranitve tumorja. Smrtni izid je običajno posledica kardiovaskularne in pljučne insuficience, pa tudi možganskih motenj in sladkorne bolezni. Delovna sposobnost je odvisna od stadija in poteka bolezni. Pri benignem poteku akromegalije se delovna sposobnost ohranja dolgo časa. Vztrajna izguba delovne sposobnosti je povezana z razvojem panhipopituitarizma, vidnih in nevroloških motenj, izrazitimi spremembami v mišično-skeletnem sistemu, napredovanjem kardiopulmonalne insuficience in hude sladkorne bolezni.

Bolniki z akromegalijo potrebujejo stalen zdravniški nadzor endokrinologa, nevrologa in oftalmologa.

Ni jasnih podatkov o učinkovitosti preprečevanja akromegalije. Pojav prehodnih akromegaloidnih sprememb pri ženskah med puberteto ali nosečnostjo je relativna kontraindikacija za nadaljnje nosečnosti. Takšne bolnice se morajo vzdržati splavov in kastracije. S tega vidika je pravilno zdravljenje hipergonadotropnega hipogonadizma in klimakteričnega sindroma preprečevanje akromegalije. Preprečevanje zapletov, povezanih z boleznijo, se nanaša na pravočasno diagnozo akromegalije in ustreznost zdravljenja.