Zdravljenje akutne posthemoragične anemije pri otrocih

Zdravljenje bolnika z akutno izgubo krvi je odvisno od klinične slike in količine izgubljene krvi. Vsi otroci s kliničnimi ali anamnestičnimi podatki, ki kažejo na izgubo krvi več kot 10 % bazalnoceličnega prostora (BCC), so hospitalizirani.

Takoj je treba oceniti volumen krvi v krvnem obtoku in hemodinamske parametre. Izjemno pomembno je, da se glavni parametri centralne hemodinamike (srčni utrip, krvni tlak in njihove ortostatske spremembe) večkrat in natančno določijo. Nenadno povečanje srčnega utripa je lahko edini znak ponavljajoče se krvavitve (zlasti pri akutni krvavitvi v prebavilih). Ortostatska hipotenzija (znižanje sistoličnega krvnega tlaka > 10 mm Hg in povečanje srčnega utripa > 20 utripov na minuto pri premikanju v navpični položaj) kaže na zmerno izgubo krvi (10–20 % CBV). Arterijska hipotenzija v ležečem položaju kaže na znatno izgubo krvi (> 20 % CBV).

Splošno sprejeto je, da se pri akutni izgubi krvi hipoksija pri otroku pojavi po izgubi > 20 % bazalnoceličnega telesa (BCC). Otroci zaradi nižje afinitete hemoglobina za kisik kot odrasli v nekaterih primerih lahko nadomestijo izgubo krvi že pri ravni Hb < 70 g/l. Vprašanje transfuzije pri vsakem otroku je treba odločati individualno, pri čemer je treba poleg količine izgubljene krvi, hemodinamskih parametrov in rdečih krvničk upoštevati tudi dejavnike, kot so sposobnost nadomestitve zmanjšane funkcije kisika, prisotnost sočasnih bolezni itd.

Zdravljenje bolnika se začne s takojšnjo zaustavitvijo krvavitve in z izpeljavo otroka iz šoka. V boju proti šoku ima glavno vlogo obnova volumna krvi v krvnem obtoku s krvnimi nadomestki in krvnimi komponentami. Volumen izgube krvi je treba nadomestiti z rdečimi krvnimi celicami ali (če ni na voljo) s polno krvjo s kratkim rokom trajanja (do 5-7 dni). Pred hemotransfuzijami je treba dati transfuzije kristaloidnih (Ringerjeva raztopina, 0,9 % raztopina NaCl, laktazol) in/ali koloidnih (reopoliglucin, 8 % raztopina želatinola, 5 % raztopina albumina) krvnih nadomestkov, kar omogoča obnovitev volumna krvi v krvnem obtoku, preprečevanje motenj mikrocirkulacije in hipovolemije. Priporočljivo je, da se na začetku da 20 % raztopina glukoze (5 ml/kg) z insulinom, vitaminom B12 _in kokarboksilazo (10-20 mg/kg). Hitrost dajanja krvnih nadomestkov v pogojih ustavljene krvavitve mora biti vsaj 10 ml/kg/h. Volumen transfuziranih raztopin krvnih nadomestkov mora presegati (približno 2-3-krat) volumen mase rdečih krvničk.

Pri obnavljanju BCC s krvnimi nadomestki je treba zagotoviti, da hematokrit ni nižji od 0,25 l/l zaradi tveganja za razvoj hemične hipoksije. Transfuzija mase eritrocitov nadomesti pomanjkanje eritrocitov in ustavi akutno hipoksijo. Odmerek transfuzije krvi se izbere individualno glede na količino izgubljene krvi: 10-15-20 ml/kg teže, po potrebi pa tudi več. Obnova hemodinamike, vključno s centralnim venskim tlakom (do 6-7 mm H2O), je pokazatelj zadostnosti in učinkovitosti infuzijsko-transfuzijske terapije pri akutni izgubi krvi.

Indikacije za transfuzijo eritrocitov pri akutni izgubi krvi so:

1. akutna izguba krvi > 15-20 % bazalnoceličnega prostora (BCC) z znaki hipovolemije, ki je ni mogoče odpraviti s transfuzijami krvnih nadomestkov;
2. kirurška izguba krvi > 15–20 % bazalnoceličnega prostora (v kombinaciji s krvnimi nadomestki);
3. pooperativni Ht < 0,25 l/l s kliničnimi manifestacijami anemije (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) pri hudih restriktivnih boleznih (umetno predihavanje);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l s kliničnimi manifestacijami anemije, aktivne krvavitve;
5. jatrogena anemija (< 5 % bazalnoceličnega karcinoma) zaradi odvzema krvi za laboratorijske preiskave (Ht < 0,40–0,30 l/l).

Indikacije za transfuzije krvi: akutna obsežna izguba krvi, operacija na odprtem srcu. Pomembno si je zapomniti, da transfuzije krvi prinašajo veliko tveganje za prenos virusnih okužb (hepatitis, citomegalovirus, HIV) in senzibilizacijo.

Novorojenčki z akutno posthemoragično anemijo in hemoragičnim šokom potrebujejo intenzivno nego. Novorojenčka v šoku je treba namestiti v inkubator ali pod sevalni grelec, da se telesna temperatura vzdržuje na 36,5 °C, in mu zagotoviti inhalacije mešanic kisika in zraka.

Indikacije za transfuzijo krvi pri novorojenčkih so:

1. anemija s kontraktilnim srčnim popuščanjem (1 ml/kg telesne teže, počasi v 2–4 urah); po potrebi ponovite transfuzije;
2. Hb < 100 g/l s simptomi anemije;
3. Hb < 130 g/l pri otrocih s hudimi boleznimi dihal;
4. Hb < 130 g/l ob rojstvu;
5. izguba BCC 5-10%.

Za transfuzijo se uporablja masa eritrocitov (ne starejša od 3 dni), ki se daje počasi (3-4 kapljice na minuto) v količini 10-15 ml/kg telesne teže. To povzroči zvišanje ravni hemoglobina na 20-40 g/l. Pri hudi anemiji se potrebna količina mase eritrocitov za transfuzijo izračuna po Naiburt-Stockmanovi formuli:

V = m (kg) x primanjkljaj Hb (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, kjer je V potrebna količina mase rdečih krvničk, 200 pa normalna raven hemoglobina v masi rdečih krvničk v g/l.

Na primer, otroku, ki tehta 3 kg, diagnosticirajo anemijo z ravnijo hemoglobina 150 g/l, kar pomeni pomanjkanje hemoglobina = 150 - 100 = 50 g/l. Potrebna količina mase rdečih krvničk bo 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Pri zelo nizki ravni hemoglobina pri otroku se za želeno raven Hb, s katero se ugotavlja pomanjkanje hemoglobina, šteje 130 g/l.

Indikacije za transfuzijo eritrocitov pri otrocih, starejših od prvih dni življenja, so raven hemoglobina pod 100 g/l, pri otrocih, starejših od 10 dni, pa 81-90 g/l.

Da bi se izognili zapletom pri obsežni transfuziji krvi (akutno srčno popuščanje, zastrupitev s citratom, zastrupitev s kalijem, sindrom homologne krvi), skupni volumen transfuzirane krvi ne sme presegati 60 % BCC. Preostali volumen se dopolni s plazemskimi nadomestki: koloidnimi (reopoliglucin, 5 % raztopina albumina) ali kristaloidnimi (Ringerjeva raztopina, 0,9 % raztopina NaCl). Če otroku v posthemoragičnem šoku ni mogoče nujno opraviti transfuzije krvi, se začne zdravljenje s plazemskimi nadomestki, saj je treba neskladje med volumnom krvi v krvnem obtoku in zmogljivostjo žilnega dna takoj odpraviti. Meja hemodilucije v prvih urah življenja velja za hematokrit 0,35 l/l in število rdečih krvničk 3,5 x 1012 ^/ l. Ko je ta meja dosežena, je treba dopolnjevanje BCC nadaljevati s transfuzijami krvi.

Učinkovitost terapije akutne posthemoragične anemije se ocenjuje z normalizacijo barve in temperature kože in sluznic, zvišanjem sistoličnega krvnega tlaka na 60 mm Hg in obnovitvijo diureze. Laboratorijski nadzor: raven Hb 120-140 g/l, hematokrit 0,45-0,5 l/l, CVP znotraj 4-8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), BCC nad 70-75 ml/kg.

Bolnik z akutno posthemoragično anemijo potrebuje počitek v postelji. Otroka ogrejemo in mu damo veliko tekočine.

Glede na indikacije so predpisana kardiovaskularna zdravila in zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo.

Ob koncu akutnega obdobja je predpisana polnovredna prehrana, obogatena z beljakovinami, mikroelementi in vitamini. Ob upoštevanju izčrpanosti rezerv železa je predpisano zdravljenje z železovimi pripravki.