Zdravljenje akutnega vnetja srednjega ušesa

Glavna stvar pri zdravljenju akutnega otitisa je obnoviti prehodnost slušne cevi, kar je enostavno doseči z uporabo vazokonstrikcijskih kapljic v nosu in rednimi fizioterapevtskimi postopki. Včasih, če to ne pomaga, se uporabi preprosto pihanje ušes skozi nos (po Politzerju), začenši od 3-4 let, pri starejših otrocih z enostranskim procesom pa kateterizacija slušne cevi. Antibiotiki se pri akutnem kataralnem otitisu ne uporabljajo.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Glede na povezavo med akutnim otitisom srednjega ušesa in okužbami dihal ter drugimi otroškimi okužbami je lahko indiciran posvet z nalezljivim specialistom; če se pojavijo simptomi otogenih intrakranialnih zapletov, je lahko indiciran nevrolog in nevrokirurg.

Zdravljenje akutnega otitisa media z zdravili

Načela za izbiro antibiotikov za akutni otitis media:

• delovanje proti najverjetnejšim patogenom (pnevmokok, Haemophilus influenzae);
• sposobnost premagovanja odpornosti teh patogenov na antibiotike, če je ta razširjena v določeni regiji ali populaciji;
• koncentracija antibiotika v tekočini srednjega ušesa in krvnem serumu je nad minimalno inhibitorno koncentracijo za dani patogen, koncentracija v krvnem serumu pa se vzdržuje nad minimalno inhibitorno koncentracijo 40–50 % časa med odmerki zdravila.

Če se odločimo za predpisovanje antibiotika, mora biti zdravilo izbire peroralni amoksicilin. Od vseh razpoložljivih peroralnih penicilinov in cefalosporinov, vključno s cefalosporini druge in tretje generacije, je amoksicilin najbolj aktiven proti pnevmokokom, odpornim na penicilin.

Kot je znano, je bil amoksicilin pridobljen kot posledica neke modifikacije molekule ampicilina. Vendar je to pomembno vplivalo na njegovo farmakokinetiko: opazimo dvakrat višjo raven v krvi kot pri ampicilinu, bistveno manjšo pogostost neželenih učinkov iz prebavnega trakta in enostavnost uporabe. Amoksicilin se jemlje 3-krat na dan, ne glede na čas zaužitja hrane, medtem ko je treba ampicilin jemati 4-krat na dan 1 uro pred ali 2 uri po obroku, saj hrana zmanjša biološko uporabnost tega antibiotika za 2-krat.

Vendar pa amoksicilin, tako kot ampicilin, uničujejo beta-laktamaze, ki jih lahko proizvajajo Haemophilus influenzae in Moraxella. Zato se je kombinacija amoksicilina z zaviralcem beta-laktamaz, klavulansko kislino, znana pod generičnim imenom amoksicilin/klavulanat ali ko-amoksiklav, zasluženo razširila pri zdravljenju akutnega vnetja srednjega ušesa. Cefuroksim in ceftriakson sta odporna na beta-laktamaze. Zato je lahko alternativa amoksicilinu, zlasti v primeru ponavljajočega se vnetja srednjega ušesa ali neuspeha zdravljenja, amoksicilin/klavulanat, cefuroksim (aksetil) za peroralno uporabo ali intramuskularni ceftriakson, ena injekcija na dan 3 dni.

Makrolidi trenutno veljajo za antibiotike druge izbire in se uporabljajo predvsem pri alergijah na betalaktame. Žal se med makrolidi za otitis uporablja predvsem eritromicin, vendar ni aktiven proti Haemophilus influenzae, ima zelo grenak okus, povzroča veliko število neželenih reakcij iz prebavnega trakta itd. Novi makrolidi (azitromicin, klaritromicin) imajo v primerjavi z eritromicinom večjo aktivnost proti Haemophilus influenzae. Vendar pa je izkoreninjenje pnevmokoka in Haemophilus influenzae pri uporabi te skupine antibiotikov bistveno manjše kot pri jemanju amoksicilina. Njihova prednost postane nedvomna pri otrocih z alergijo na betalaktame. Morda se bo v prihodnosti uporaba makrolidov razširila (po razjasnitvi vloge atipičnih patogenov), predvsem Chlamydia pneumoniae, pri akutnem otitisu.

Posebej pomembno je omeniti odnos do tako pogostega zdravila, kot je kotrimoksazol (Biseptol, Septrin itd.). Glede na farmakoepidemiološke podatke je predpisan v več kot 1/3 primerov otitisa pri otrocih. Te prakse ni mogoče šteti za pravilno, saj je opažena visoka stopnja odpornosti pnevmokoka in Haemophilus influenzae na kotrimoksazol. Poleg tega je treba na splošno uporabo kotrimoksazola močno zmanjšati zaradi možnosti razvoja hudih neželenih učinkov s strani kože (Stevens-Johnsonov in Lyellov sindrom). Tveganje za razvoj teh sindromov pri uporabi kotrimoksazola je 20-30-krat večje kot pri uporabi penicilinov ali cefalosporinov.

Med strokovnjaki ni enotnega mnenja glede predpisovanja antibiotikov za akutno vnetje srednjega ušesa, saj v 60 % primerov okrevanje nastopi brez njihove uporabe. Pravzaprav le 1/3 otrok z akutnim vnetjem srednjega ušesa potrebuje antibiotike, pri katerih uničenje (izkoreninjenje) patogena vodi do hitrejšega okrevanja, vendar je takšne bolnike težko in včasih nemogoče prepoznati na podlagi kliničnih podatkov. Zato je odgovor na vprašanje, ali predpisati antibiotik ali ne, odvisen od dejavnikov, kot so starost otroka, sočasne in osnovne bolezni, ORL anamneza, socialno-kulturna raven staršev, razpoložljivost usposobljene zdravstvene oskrbe in predvsem - resnost bolezni.

Pri otrocih, mlajših od dveh let, s temperaturo nad 38 °C, simptomi zastrupitve, je treba antibiotike predpisati takoj zaradi nevarnosti hitrega razvoja zapletov. Pri starejših, v prvem dnevu, z blagimi splošnimi simptomi, se lahko omejite na analgetike (paracetamol, ibuprofen) in lokalno zdravljenje (vazokonstriktorji v nosu itd.). Če se stanje ne izboljša v 24 urah, se predpišejo antibiotiki.

Po predpisanju antibiotika se splošno stanje ponovno oceni 48–72 ur kasneje. Če se ne izboljša, je treba antibiotik zamenjati, na primer namesto amoksicilina predpisati amoksicilin/klavulanat ali cefuroksim. Zelo zaželeno je opraviti paracentezo (ali timpanopunkturo) z bakteriološkim pregledom odvzetega materiala. Trajanje antibakterijskega zdravljenja je 7 dni, do takrat pa eksudat v bobniču in posledično izguba sluha običajno še vedno obstajata.

Pot uporabe antibiotikov

V veliki večini primerov je treba antibiotike dajati peroralno. Parenteralna uporaba naj bo izjema, zlasti v ambulantni praksi. Zelo pomembno je, da ima antibiotik dobre organoleptične lastnosti (okus, pookus, vonj, konsistenco itd.), saj bo otroku, če je okus neprijeten, zelo težko dati zdravilo. Zato je treba zagotoviti, da predšolski otroci prejemajo suspenzije in sirupe namesto "odraslih" tablet.

Seveda je treba v primeru suma na zaplete akutnega otitisa srednjega ušesa ali zavrnitve peroralne uporabe antibiotikov uporabiti parenteralno dajanje v bolnišničnem okolju.

Lokalna uporaba antibiotikov sestoji iz uporabe ušesnih kapljic z antibakterijskimi zdravili. Učinkovitost takšnega zdravljenja je več kot dvomljiva. Antibiotiki, ki jih vsebujejo te kapljice, preprosto ne prodrejo skozi perforiran bobnič. Če pride do perforacije in se sprosti gnoj, je njihova koncentracija v eksudatu bobnične votline zelo majhna in ne doseže terapevtske ravni. Poleg tega je potrebna velika previdnost pri uporabi ušesnih kapljic, ki vsebujejo ototoksične antibiotike (neomicin, gentamicin, polimiksin B), zlasti pri perforiranem otitisu.

Sistemska antibiotična terapija je glavna metoda zdravljenja akutnega otitisa pri otrocih, vendar jo je treba kombinirati z racionalnim lokalnim zdravljenjem, ki ga izvaja otorinolaringolog (paracenteza, timpanopunktura, anemija slušne cevi, vazokonstriktorna zdravila v nosu, aktivno zdravljenje sočasnih akutnih ORL bolezni), njen cilj pa je popolna obnova slušne funkcije, ki služi kot glavno merilo za okrevanje po akutnem vnetju srednjega ušesa.

Zdravljenje ponavljajočega se otitisa je treba izvajati v dveh fazah. V prvi fazi je zdravljenje namenjeno odpravi trenutnega poslabšanja. Izvajajo se izpiranje ušesa in hkrati predpisujejo konzervativno zdravljenje sočasnih vnetnih bolezni ORL organov. Antibiotiki se v tej fazi redko uporabljajo. Vendar pa druga faza velja za najpomembnejšo, njen cilj pa je preprečiti nadaljnje recidive. Zdravljenje v tej fazi mora biti nujno celovito in ga je treba izvajati skupaj s pediatrom. Zelo pomembno je ugotoviti splošne vzroke. Na primer, pri dojenčkih včasih le spremembe v prehrani doječih mater vodijo do prenehanja recidivov otitisa. Obstajajo dokazi, da imajo otroci s ponavljajočim se otitisom imunske motnje. V zvezi s tem se v režim zdravljenja uvajajo različna zdravila z imunomodulatornim delovanjem. Vendar pa ni prepričljivih podatkov o učinkovitosti zdravil, kot so dibazol, Y-globulini in mnoga druga.

V obdobju remisije se izvaja aktivno lokalno konzervativno in kirurško zdravljenje, katerega cilj je obnoviti prezračevalno funkcijo slušne cevi. Izvaja se pnevmo- in vibracijska masaža bobniča, pihanje, po indikacijah se uporabljajo vazokonstriktorske kapljice, nesladkani žvečilni gumi, po potrebi pa zdravljenje sinusitisa, adenotomija in tonzilotomija. Ne smemo pozabiti, da v nekaterih primerih ena sama odstranitev adenoidov ne vodi do obnovitve prehodnosti slušne cevi, temveč jo je treba nato kombinirati z gimnastiko za razvoj njenih mišic, elektrorefleksoterapijo, vibracijsko in pnevmatsko masažo bobničev.

V večini primerov takšno kompleksno konzervativno zdravljenje vodi do prenehanja recidivov otitisa. Vendar pa obstaja tudi vztrajen potek, ko se kljub obnovljeni funkciji slušne cevi, ciljno usmerjeni antibiotični terapiji in uporabi vseh ukrepov splošnega vpliva na otrokovo telo ponovitve bolezni nadaljujejo. Najpogosteje jih pojasnjujejo destruktivne spremembe kosti v mastoidnem odrastku, zato je v takih primerih potrebno kirurško zdravljenje.

Napoved

V večini primerov akutnega otitisa - ugodno.

Nevarnost ponavljajočega se vnetja srednjega ušesa je, prvič, v trdovratni izgubi sluha pri majhnih otrocih, ki pomembno vpliva na splošni intelektualni razvoj in oblikovanje govora. Če obstaja sum na takšno trdovratno izgubo sluha, mora otroka pregledati specialist, saj trenutno obstajajo vse možnosti za natančno avdiološko diagnozo. Drugič, ponavljajoče se vnetje srednjega ušesa lahko privede do nastanka trdovratne perforacije bobniča, torej do kroničnega vnetja srednjega ušesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Preprečevanje akutnega otitisa

Dojenje 3 mesece po rojstvu znatno zmanjša tveganje za akutno vnetje srednjega ušesa v prvem letu. Glede na povezavo akutnega vnetja srednjega ušesa s sezonskim porastom obolevnosti je priporočljivo izvajati preprečevanje prehladov v skladu s splošno sprejetimi protokoli.