Zdravljenje diabetes mellitus

Terapija z insulinom je namenjena maksimalnemu nadomestilu diabetes mellitusa in preprečevanju napredovanja njenih zapletov. Zdravljenje z insulinom ima lahko stalen doživljenjski učinek pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in začasno, zaradi različnih situacij pri bolnikih z diabetesom tipa 2.

Indikacije za terapijo z insulinom

1. Diabetes tipa 1.
2. Ketoacidoza, diabetična, hiperosmolarna, hiperlacidemična koma.
3. Nosečnost in porod s sladkorno boleznijo.
4. Pomembna dekompenzacija diabetesa mellitusa tipa II, ki jo povzročajo različni dejavniki (stresne situacije, okužbe, poškodbe, kirurške posege, poslabšanje somatskih bolezni).
5. Odsotnost učinka drugih načinov zdravljenja diabetesa mellitusa tipa II.
6. Pomembna izguba teže pri diabetes mellitusu.
7. Diabetična nefropatija z okvarjenim delovanjem ledvicnega dušika pri diabetes mellitusu tipa II.

Trenutno obstaja veliko različnih pripravkov insulina z različnim delovanjem na trajanje (kratkoročno, srednjeročno in dolgoročno obdobje), čistost (monopikovye, enokomponentnih) in vrste specifičnosti (človek, prašičjega, govejega - govedine).

Farmakološko odbor ruskega ministrstva za zdravje priporoča, da uporabljate za zdravljenje bolnikov z le pripravki monokomponentnimi človeškega in prašičjega insulina kot goveji insulin povzroči alergijske reakcije, odpornost na inzulin, lipodistrofija.

Sprostitev insulina v vialah 40 enot / ml in 100 U / ml za subkutano uporabo brizge posebej določeni koncentraciji insulina, ki ustreza 40-100 U / ml.

Poleg tega se insulin sprosti v obliki svinčevih vložkov z koncentracijo insulina 100 E / ml za injekcijske peresnike. Penfill lahko vsebuje insuline različnega trajanja delovanja in kombinirane (kratko + podaljšano delovanje), tako imenovane mikrostope.

Za uporabo pacientov so izdelani različni peresniki za injekcijsko brizgo, ki omogočajo injiciranje ene do 36 enot insulina enkrat. Pen "NovoPen I, II in III» proizvaja podjetje "NovoNordisk« (vložki 1,5 in 3 ml) «OptiPen 1, 2 in 4" - podjetje "Hoechst" (vnosi 3 ml) "1 in Berlinpen 2 '- družba "Berlin Chemie" (vložki 1,5 ml) "Lilipen" in "B-D pero" - družba "Eli Lilly" in "Becton-Dickenson" (vložki 1,5 ml).

Domače proizvodnje predstavljajo brizgalne ročke "Kristall-3", "In-Sulpen" in "Insulpen 2".

Poleg tradicionalnih insulinom pri zdravljenju bolnikov, ki uporabljajo insulinov analog in - "Humalog" (ki ga izdeluje "Eli Lilly"), pridobljenega z permutacije aminokislin lizina in prolina v molekuli inzulina. To je privedlo do pospešitve manifestacije njenega hipoglikemičnega delovanja in do znatnega skrajšanja (1-1,5 h). Zato se zdravilo daje neposredno pred obroki.

Pri vsakem bolniku z diabetesom individualno izbrana eno ali drugo vrsto insulina z namenom izboljšanja splošnega zdravja, doseganje minimalne glikozurio (ne več kot 5% vrednosti sladkorja v hrani) in velja za določeno bolnikovih nihanj krvnega sladkorja čez dan (ne sme preseči 180 mg% ). JS Skyler in M. L. Reeves verjamejo, da je za bolj zanesljivo preprečevanje ali odložiti manifestacije diabetične mikroangiopatije in drugih poznih presnovnih zapletov meril diabetes njenega nadomestila bi morala biti strožja. Za bolnike, ki so nagnjeni k hipoglikemičnim stanjem, je lahko raven glukoze pred obroki 120-150 mg / 100 ml.

Merila za nadomestilo diabetes mellitus

Čas študija	Raven glukoze (mg / 100 ml)
	Idealen	Dovoljeno
Pred praznim želodcem pred zajtrkom	70-90	70-110
Pred obroki čez dan	70-105	70-130
1 uro po jedi	100-160	100-180
2 uri po jedi	80-120	80-150

Pri izbiri insulina morate upoštevati resnost bolezni, predhodno uporabljeno terapijo in njegovo učinkovitost. V polikliničnih pogojih so kriteriji za izbiro insulina glicemija, podatki o profilu glukoze ali dnevna glukozurija. V bolnišnici, obstajajo velike možnosti za pravilno destinacijo inzulina, saj je podroben pregled opravi presnovo ogljikovih hidratov: glikemije (določitev krvnega sladkorja vsake 4 ure čez dan: 8-12-16-20-24-4 h) 5- Enkraten profil glyukozurichesky (1. Urin zbrani od zajtrka do večerje, 2-I - od kosila na večerjo, 3. - obrok do 22 ur, 4-I - od 22 do 6 ur, 5 th - 6 do 9 ur). Insulin je predpisan glede na raven glikemije in prekomerne glukozurije.

Vse insulina odvisno od načina proizvodnje lahko razdelimo v dve glavni skupini: heterolognega insulina iz trebušne slinavke goveda in prašičev in humanimi insulini homologna prašičjega pankreasa (pol-sintetičnih) ali pridobljeni z bakterijsko sintezo.

Trenutno proizvedemo mono-visoko očiščene insuline (monopne in monokomponentne) brez primesi. To so predvsem preparati prašičjega insulina z različnim trajanjem delovanja. Uporabljajo se predvsem za alergijske reakcije na insulin goveda, odpornost proti insulinu, lipodistrofijo. Določeni upi so bili postavljeni na uporabo v človeški praksi človeškega polsintetičnega in gensko spremenjenega insulina. Vendar pričakovane pomembne razlike v hipoglikemičnem učinku ali učinku na nastanek protiteles proti insulinu v primerjavi z monokomponentnim prašičjim insulom niso bile ugotovljene.

Tako je bila zdaj ustanovljena industrijska proizvodnja različnih insulinskih cehov, katerih podaljšano delovanje je odvisno od posebne obdelave in dodajanja proteinov in cinka.

Bolniki z na novo diagnosticirano sladkorno boleznijo in ne odpravi v roku 2-3 dni hiperglikemijo in glukozurijo v omejitev prehrane ozadja potrebujejo zdravljenje z insulinom. Če ima bolnik odklon telesne teže od idealne ne več kot ± 20% in ni nobenih ostrih stresnih situacij in sočasna okužba, lahko začetni odmerek insulina v območju 0,5-1 U / (kg dnevno) (glede na idealno težo telo), ki mu sledi popravek za več dni. Kratko delujoči insulin se lahko uporablja v obliki 3-4 posameznih injekcij ali kombinacija kratkega insulina z razširjenim. JS Skyler in M. L. Reeves [86] priporočamo tudi fazo remisije dodeliti pacientom insulina odmerek 0,4 enot / (kg na dan) in nosečnicah (v prvih 20 tednov) - 0,6 U / (kg- dan). Odmerek insulina pri sladkornih bolnikih, že predhodno obdelan običajno ne sme presegati v povprečju 0,7 U / (kg na dan) temelji na idealne telesne teže.

Prisotnost drog v medicinski praksi različnih trajanja delovanja je privedlo do trend najprej ustvariti "koktajl" zagotoviti krvnega sladkorja za en dan na eno injekcijo. Vendar ta metoda v večini primerov ni omogočila dobrega nadomestila, zlasti pri labilnem poteku bolezni. Torej, v zadnjih letih pa je, da uporablja različne načine insulina uprave, zagotavlja maksimalno nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov z nihanji glukoze zunaj čez dan od 70 do 180 ali 100-200 mg / 100 ml (odvisno od meril). Veljavni insulinski shemi pri bolnikih z diabetesom I diabetes tipa predvsem zaradi dejavnikov, kot so prisotnost in resnost rezidualnim endogenim izločanja insulina in vključevanjem glukagona in drugih contrainsular hormonov pri odpravi velika nihanja krvnega sladkorja (hipoglikemija) in obsega odziv insulina vhod sestavine hrane glikogenske rezerve v jetrih in drugi. Najbolj fiziološka način je za enkratno uporabo (pred vsakim obrokom) injekcije inzulina, ki omogoča, da ustavi postpr inialna hiperglikemija. Vendar pa ne odpravlja hiperglikemije na tešče (ponoči), saj je trajanje delovanja redne insulina, preden zjutraj ni dovolj. Poleg tega potreba po pogostih injekcijah insulina povzroči znane nevšečnosti za bolnika. Zato je ponovno dajanje zdravljenje z insulinom najbolj pogosto uporablja za hitro doseganje sredstev za sladkorno bolezen kot začasni ukrep (odpraviti ketoacidozo, dekompenzacije v ozadju okužb interkur-najem, priprava na operacijo in tako naprej. D.). V normalnih okoliščinah, navadno injekcijo inzulina, kot pravilo, v kombinaciji z uvedbo zdravila v večernih urah razširjene ukrepe, pri čemer se upošteva vrhunec njihovih ukrepov za preprečevanje nočne hipoglikemije. Zato je v nekaterih primerih, droge "trak" in "Long" je uveden po drugi obrok pred spanjem.

Najbolj primeren za študente in delovne bolnike je dvostranski način dajanja insulina. Zjutraj in zvečer se kratkodelujoči insulin daje v kombinaciji s srednjim ali dolgotrajnim inzulinom. Če 3-4 ur na noč je zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi pod 100 mg / 100 ml, je bila druga injekcija preložena na poznejši datum, da je bilo znižanje sladkorja v dopoldanskem času, ko je mogoče preučiti raven glukoze v krvi in se nekaj hrane. V tem primeru je treba bolnika prenesti na trikratni način dajanja insulina (zjutraj - podaljšana kombinacija insulina, pred večerjo - preprostim insulinom in pred spanjem). Izračun odmerka insulina pri prenosu bolnika na dvakratne injekcije je naslednji:% od skupnega dnevnega odmerka se daje zjutraj in 1/3 - zvečer; 1/3 vsakega izračunanega odmerka je insulin kratkega delovanja in 2/3 - podaljšanega. Z nezadostno odškodnino za sladkorno bolezen povečajte ali zmanjšajte odmerek insulina, odvisno od ravni krvnega sladkorja v določenem času dneva za največ 2-4 enot enkrat.

Zato je začetek in največji učinek vsake vrste insulina in število injekcij razdeljenih obrokov čez dan. Približni razmerji dnevne prehrane so: zajtrk - 25%, kosilo - 15%, kosilo - 30%, kosilo - 10%, večerja - 20%.

Stopnja nadomestila sladkorne bolezni na podlagi terapije je ocenil glikemičnim profil in glyukozuricheskomu, vzdrževanje hemoglobina HbA _1c in ravni fruktozamin v krvnem serumu.

Metode intenzivne terapije z insulinom

Poleg tradicionalnih metod insulinske terapije se je od zgodnjih osemdesetih let uporabljal režim enkratnih (3 ali več) injekcij insulina čez dan (bazalni bolus). Ta metoda vam omogoča maksimalno reprodukcijo ritma izločanja insulina s strani trebušne slinavke zdrave osebe. Dokazano je, da trebušna slinavka zdrava oseba skriva 30-40 enot insulina na dan. Ugotovljeno je, da se sekrecija insulina pri zdravih ljudeh nenehno pojavlja, vendar z različnimi stopnjami. Tako med obroki je stopnja sekrecije 0,25-1,0 U / h in med obroki 0,5-2,5 U / h (odvisno od narave hrane).

Intenzivno Režim insulinska terapija temelji na imitacij konstantne pankreatičnega izločanja - ustvarjanje izhodiščno kri z insulinsko dajanje pred spanjem insulinom 22 ur dolge ali vmesni delujoči v odmerku od 30-40% dnevnega. Dan pred zajtrkom, kosilom in večerjo, včasih pred dvema zajtrkom, uvedemo kratko delujoči insulin v obliki dodatkov - bolusov, odvisno od potrebe. Terapija z insulinom se izvaja s pomočjo injekcijskih brizg.

Pri uporabi te metode se raven glukoze v krvi vzdržuje v 4-8 mmol / l in vsebnost glikoziliranega hemoglobina je v njenih normalnih vrednostih.

Intenzivni način zdravljenja insulina iz multi-injekcijo se lahko izvede samo v prisotnosti motivacije (željo bolnika), aktivna mu poučevanje priložnost za raziskovanje raven glukoze vsaj 4-krat na dan (test - trakovi ali Glucometer) in stalen stik z bolnikovo zdravnik.

Indikacije za intenzivno nego so na novo diagnosticirani diabetes tipa I, otroštvo, nosečnost, odsotnost ali začetne faze mikroangiopatije (retino-, nefropatija).

Kontraindikacije za uporabo te metode insulinske terapije so:

1. nagnjenost k hipoglikemičnim stanjem (če je v sanjah raven glukoze <3 mmol / l, v 100% primerov se pojavi nočna hipoglikemija in če je <6 mmol / l, potem pa v 24%); 
2. prisotnost klinično izražene mikroangiopatije (retino-, neuro-, nefropatija).

Neželeni učinki intenzivne terapije z insulinom so možna poslabšanja manifestacije diabetične retinopatije in 3-kratno povečanje tveganja hipoglikemičnih stanj (nočnih in asimptomatskih), povečanja telesne mase.

Druga metoda je uporaba intenzivnih insulinskih nosljivih insulinskih mikročrpalke predstavljajo dozirne naprave pritegnjen hitro delujočega insulina in uvajanje insulin v kožo dele v vnaprej določenem programu. Neželeni učinki so podobni, plus možno odpoved črpalke in tveganje za ketoacidozo. Mikropumpe se pogosto ne uporabljajo.

Cilj intenzivne terapije z insulinom je idealno nadomestilo za metabolizem ogljikovih hidratov, da se prepreči razvoj kliničnih oblik poznih zapletov sladkorne bolezni, ki se ne spreminjajo v obratnem razvoju.

V nekaterih državah, komercialno proizvodnjo osebnih ročnih naprav, ki temelji na načelu difuzijskih črpalk, s katerimi insulin pritisk nastavljiv glede na potrebe po hitrosti gre skozi iglo pod kožo bolnika. Prisotnost več, ki regulira vnos insulinskih regulatorjev, vam omogoča, da določite način njegovega dajanja za vsakega bolnika pod nadzorom ravni glikemije posamično. Z neprijetnosti in slabosti uporabe teh instrumentov, so pomanjkanje povratnih sistema, možnost preležanin, kljub uporabi plastičnih igel, da je treba spremeniti področje insulina uprave, kakor tudi težave, povezane s posnetka naprave na telo pacienta. Opisane difuzijske črpalke so ugotovile uporabo v klinični praksi, zlasti v labilni obliki diabetesa mellitusa. V tem primeru se komora difuzijske črpalke lahko napolni z vsemi vrstami insulina kratkega stika, vključno s homolognimi.

Druge metode za zdravljenje človeškega insulina, povezano z pankreatičnih transplantacijah, ali njihovih fragmentov, razširjena še niso prejeli zaradi hudih ovir, ki jih manifestacij tkiva nezdružljivosti. Neuspešno iskanje metod za oralno dajanje insulina (na polimere, liposome, bakterije).

Presaditev kulture pankreasnih otočnih celic

Allo- in ksenotransplantacija se uporablja kot pomožna metoda za zdravljenje diabetes mellitusa tipa 1. Pri alograftih se uporabljajo mikrofragi tkiva človeških plodov trebušne slinavke (splav) in otočkov za presaditev - otočkov ali izoliranih beta celic novorojenih pujskov ali zajcev. Insulin prašič in zajec se v svoji strukturi razlikujejo od človeške aminokisline. Običajno je pred presaditvijo donorski material kultiviran in vitro. Pri gojenju se zmanjša imunogenost otočnih celic. Allo- ali ksenogenski otoki in beta-celice se implantirajo v vranico, jetra ali mišice. Pri večini bolnikov se potreba po insulinu zmanjša. Trajanje tega učinka je od 8 do 14 mesecev. Glavni rezultat transplantacije je zaviranje razvoja kroničnih zapletov diabetes mellitus tipa I. Nekateri bolniki so opozorili na povratni razvoj retinopatije in nevropatije. Očitno naj se presaditev otočnega tkiva začne na stopnji predkliničnih motenj, značilnih za kronične zaplete diabetesa.

Glavni terapevtski učinek lahko povzroči ne le insulin, temveč tudi C-peptid. Ker so poročali, ki kažejo podaljšano intramuskularno dajanje C-peptida pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I za 3-4 mesece za zdravljenje sladkorne bolezni stabilizira in izboljšuje delovanje ledvic in povzroči regresijo diabetično nevropatijo. Mehanizmi delovanja omenjenega C-peptid še ni pojasnjena, vendar stimulacija zazna Na ⁺ -K ⁺ -ATPaznega aktivnost v ledvičnih tubulih. Predpostavlja se, da je možnost zdravljenja z insulinom v kombinaciji s C-peptidom.

Raziskave še insulinu nekonvencionalne načine: v-terrektalno, z inhalacijo, intranazalno, kot subkutano polimerni peleti postopku biorazgradnjo, in ustvarjanje aparatov za osebno uporabo s sistemom povratnih.

Upamo, da bodo resne raziskave na tem področju v bližnji prihodnosti vodile v pozitivno rešitev ključne naloge korenitega izboljšanja zdravljenja z insulinom pri diabetičnih bolnikih.

Fizična dejavnost

Med fizičnimi vajami v delovnih mišicah se intenzivirajo metabolni procesi, katerih cilj je nadgradnja porabljene energije. Povečanje uporabe energijskih substratov v obliki mišičnega glikogena, glukoze in maščobnih kislin je odvisno od intenzivnosti in trajanja vadbe. Stroški energije za intenzivno, vendar kratkoročno telesno aktivnost, ki traja več minut, se dopolnjuje z mišičnim glikogenom. Daljši (40-60 min) in intenzivno telesno aktivnost spremlja povečanje približno 30 do 40-krat večja poraba glukoze. S še daljšo mišično obremenitvijo postanejo maščobne kisline glavni energetski substrat, saj se zaloge glikogena v jetrih zmanjšajo za 75% po 4 urah delovanja.

Stopnja glikemije z obsežno mišice, odvisna od dveh različnih postopkih: stopnjo izkoriščenosti glukoze, ki ga mišice in dejavnikov, ki zagotavljajo dobavo glukoze v krvi. Pomembna vloga pri vzdrževanju normalne ravni glukoze v krvi zdravih ljudi, ki igrajo izboljšanje glukoneogenezo, glikogenolizo, aktivacija simpatičnega-nadledvične sistema in contrainsular hormonov. Izlocanje insulina je nekoliko zmanjšano. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, se odziva telesa na fizični stres lahko spreminja glede na izhodiščni ravni glukoze v krvi, ki odraža stopnjo nadomestila sladkorne bolezni. Če je sladkor višja od 16,7 mmol / l (300 mg%) v krvi je telesna vadba povzroči zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi, še zlasti v zvezi z redno in zmanjša potrebo po insulinu za 30-40%. Eden od freestyle dnevnega tek 25 km prispevala k zmanjšanju predhodno obdelanega dezy insulina (30 ie), kasneje pa - njegovo popolno odpravo. Vendar pa je treba opozoriti, da lahko nepopolno dopolnitev stroškov energije, t. E. Nezadosten in nepravočasnega vnos ogljikovih hidratov s hrano pred vadbo pri konstantni odmerkom inzulina sprožanje hipoglikemično stanje, ki mu sledi hiperglikemije in ketoacidoze.

Bolniki z dekompenzirano diabetesom, če so začetne koncentracije glukoze v krvi več kot 19,4 mmol / l (350 mg%), vadba povzroča aktivacija contrainsular hormonov in povečano lipolizo kot energetski substrat primarno za delo mišice (v smislu pomanjkanjem insulinu) postanejo prosta maščobna kislina. To prispeva k večji lipolizo in ketogenesis, zaradi katerih so premalo nadomestiti tipa I diabetiki času pogosto pojavlja vaja ketoacidoza. Objavljeni podatki o vlogi trajanja in intenzivnosti telesne aktivnosti med diabetesom mellitusom kažejo povečanje tolerance za glukozo s povečanjem občutljivosti tkiv na inzulin odvisni učinka eksogenega ali endogenega insulina, verjetno zaradi povečanja ali aktivacijo receptorja z insulinom. Vendar pa je razmerje med hipoglikemične delovanja fizičnim naporom povzročilo povečanje porabe energije telesa potreben odmerek inzulina in stopnjo polnjenja ustrezne energije iz prehranskih ogljikovih hidratov ni jasno količinsko. Ta položaj zahteva previdnostni pristop k uporabi telesne aktivnosti pri zdravljenju sladkorne bolezni, zlasti tipa I.

Poraba energije za različne vrste telesne dejavnosti

Vrsta tovora	Stroški energije, kcal / h	Vrsta tovora	Stroški energije, kcal / h
Država počitka: leži stoječa Med obrokom Sprehodite s hitrostjo 4 km / h Spustite se navzdol Vožnja avto Igranje odbojke Bowling igra Kolesarjenje s hitrostjo 9 km / h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Plavanje s hitrostjo 18 m / min Ples Deluje na vrtu Igranje tenisa Smučanje Tesarstvo delo Kopanje zemlje Dvostopenjsko preizkušanje Učitelja Jogging	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Upoštevati je treba, da so indikacije za povečanje telesne aktivnosti odvisne ne le od stopnje nadomestila za sladkorno bolezen, ampak tudi od sočasnih bolezni in zapletov. Na primer, diabetične retinopatije, zlasti proliferativne, kontraindicirana, kot vadbo povzroči povišanje krvnega tlaka lahko prispevali k njenemu napredovanju (krvavitve, odstop mrežnice). Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zviša proteinurija, kar lahko negativno vpliva na njegov potek. Pri bolnikih z diabetesom tipa II je prisotnost indikacij in kontraindikacij na telesno aktivnost odvisna od sočasnih bolezni kardiovaskularnega sistema. V odsotnosti kontraindikacij na uporabo telesnih vaj kot dodatnega terapevtskega ukrepa morate povečati vnos ogljikovih hidratov ali zmanjšati odmerek insulina pred vadbo. Treba je opozoriti, da subkutano injiciranje zdravila na območje delovnih mišic spremlja znaten pospešek njegove absorpcije.

Fitoterapija za diabetes mellitus

Pri zdravljenju diabetesa mellitus in uporabili zeliščne proizvode, ki so odvajanja, na primer iz listov borovnic in tinkture različnih zelišč: zamanichi, ginseng, eleutterococcus. Dober učinek zagotavljajo tudi uradni kompleti rastlin - arfazetin in myphasin, ki se proizvajajo v naši državi in se uporabljajo kot decoction.

Sestavek arfazetina vključuje: borovnice (poganjki) - 0,2 g, fižol (lopute) - 0,2 g, đavolje visoka (korenine) - 0,15 g, preslica (trava) - 0,1 g, kamilica ( cvetovi) - 0,1 g.

Fitoterapijo lahko uporabljamo le kot dodatno metodo v ozadju glavne vrste zdravljenja diabetesa mellitusa.

Zdravljenje bolnikov z diabetesom mellitusom med operacijo

Trenutno ta bolezen ni kontraindikacija za nobeno operacijo. Število bolnikov s sladkorno boleznijo v kirurških klinikih je 1,5-6,4% od skupnega števila ljudi, ki potrebujejo kirurški poseg. Pred rutinske operacije potrebna merila diabetes odškodnin, ki so odprava ketoacidoza antidiabetičnimi stanja, večje glukoze v dan, da ne več kot 180-200 mg% (10-11,1 mmol / l), ne glikozurija ali njegovo zmanjšanje za 1%. Poleg tega regulirano kršitve presnove vode elektrolitov (dehidracije ali zastajanja tekočine in spreminjanje vsebine kalija v krvnem serumu), kislinsko-bazično ravnovesje (prisotnost metabolične acidoze). Posebno pozornost pri pripravah za operacijo je treba posvetiti odpravi srčne, pljučne, in odpoved ledvic. Srčno popuščanje in miokardni infarkt sta najpogostejši zapletov med operacijo in med postoperativnim obdobjem ter sta 9% oziroma 0,7%. Predoperativni pripravek vključuje uporabo srčnih glikozidov, diuretikov, hipotenzivnih in vazodilatacijskih sredstev. Korekcija ledvične odpovedi vključuje antibiotično zdravljenje v prisotnosti okužbe sečil, uporabo antihipertenzivnih zdravil, dietno terapijo. Pomembno vlogo pri pripravi na operacijo igra stanje koagulacijskih in proti koagulacijskih krvnih sistemov. Hiperkoagulabilno sindrom pogosto opazili pri bolnikih z miokardnim infarktom, holecistitis in diabetične gangrene, kar vodi do potrebe po direktnih in indirektnih antikoagulanti. Nadomestilo diabetesa mellitus v predoperativnem obdobju lahko dosežemo s prehrambenim, sulfanilamidnim pripravkom ali insulinom kratkega ali dolgotrajnega delovanja. Indikacije za operacijo, anestezijo in izbira taktike zdravljenja bolnikov določa posvetovanje s strokovnjaki, vključno s kirurgi, Anesthesiologists, zdravnik in endokrinologu.

Če operacija ne preprečuje pooperativne vnos hrane in zdravil ali omejitve so prehodni, lahko načrtovan kirurški poseg opraviti na dieti ozadju (če glukoza v krvi čez dan ne več kot 11,1 mmol / l - 200 mg% - in ne ketoacidoza) ali hipoglikemična zdravila, diabetesa, ko se nadomestila dosežena srednja odmerkov sulfonamidov. Če višja dovoljena doza, na tešče krvni sladkor ne presega 150 mg% (8,3 mmol / l), potreben za kompenzacijo, potem je treba bolnika pretvorimo insulinu ali jo dodali k oralno terapijo.

Malotravmatske operacije se izvajajo v ozadju dietne terapije ali zdravljenja s sulfonamidnimi zdravili (SP). Pacienti delujejo zjutraj na prazen želodec. Sulfanilamidni bolniki, ki se zdravijo po operaciji v normalnih odmerkih, skupaj z obrokom. Pri pripravi na operacijo in v pooperativnem obdobju so biguanidi izključeni. Pomembne razlike med postoperativnim obdobjem in profilom glikemije pri bolnikih, ki so delovali na podlagi dietne terapije ali uporabe pripravkov sulfanilamida, insulina, ni bilo.

Vsi bolniki s sladkorno boleznijo tipa I in diabetes mellitus tipa II (za operacije trebuha in kontraindikacije za vnos hrane v pooperativnem obdobju) je treba pred operacijo prevesti kratko delujoči insulin. Pri rutinskih operacijah naj bazalna raven glikemije znaša 6,5-8,4 mmol / l, najvišja raven glukoze v kapilarni krvi pa ne presega 11,1 mmol / l. Nadomestitev presnove ogljikovih hidratov med operacijo in po njej se doseže z intravensko injektiranjem insulina z glukozo in kalijevim kloridom.

Skupna količina glukoze na dan mora biti 120-150 g. Koncentracija glukoze v dani raztopini določi volumen tekočine, ki je priporočena v vsakem posameznem primeru.

Izračun Primer: količina glukoze, ki se predpostavlja treba dajati čez dan (na primer, 120 g), in dnevni odmerek insulina (48 enot), deljeno s 24 ur, da dobimo količino glukoze in insulina, dajati intravensko vsako uro, in sicer za .. Izbranega primera, 5 g / h glukoze in 2 U / h insulina.

Ker je operacija povzroči, da se pacientu stresna reakcija, ki vključuje adrenalin, kortizol, rastni hormon, glukagon, spodbujanje povečanja izrabe glukoze glukoze zaradi zatiranje inzulina odvisnega tkiv, povečano glukoneogenezo in glikogenolizo v jetrih, je količina dajemo glukoze (120-150 g) dovolj, da se prepreči prekomerno antihiperglikemično ukrepi običajno odmerek inzulina. Spremljanje nivoja glukoze izvajamo vsake 3 ure, in po potrebi spreminja količino insulina ali glukoze infundiranje dajemo intravensko. Intravensko dajanje inzulina in glukoze med obratovanjem spremlja z velikimi nihanji vrednosti glukoze v krvi čez dan, in ne povzroča odpornost na inzulin, kar je prednost te metode. Zgornji postopek zdravljenja, ki se uporablja pri pooperativnem obdobju, dokler pacient ne bo dovoljen peroralni vnos hrane. Zatem se prenese na enostavni način ali subkutanih depo insulini.

V prisotnosti gnojnih procesov ni vedno mogoče doseči popolne odškodnine za diabetes mellitus zaradi izražene insulinske rezistence in zastrupitve. V tem primeru se lahko kirurško poseg opravi na ravni glikemije, ki presega 13,9 mmol / L (250 mg%) in celo v prisotnosti ketoacidoze. Način dajanja insulina mora biti intravenozen. Po operaciji, ki olajša odstranitev žarišč giogenične okužbe iz telesa in uporabe antibiotikov, se dnevna potreba po insulinu zmanjša in ketoacidoza izgine. Glede na nevarnost hipoglikemije je potrebno nadaljevati študij sladkorja v krvi vsakih 2-3 urah za 3-5 postoperativnih dni.

V zadnjih letih v kirurški praksi tuji uporablja za glukozo insulina kalijev (SCI), ki vsebuje standardno intravensko kapalno insulinom, Albert Thomas spremembe pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in II. Sestavljen je iz: 500 ml 10% raztopine glukoze, 15 enot kratkotrajnega insulina in 10 ml klora (7,5 ml 10% raztopine) kalijevega klorida. Razmerje med insulinom in glukozo je 0,3 U / g.

Infuzija te raztopine se začne takoj pred operacijo in se nadaljuje 5 ur. Hitrost injiciranja glukokortikoidov znaša 100 ml / h. Bazalna raven glukoze mora biti 6,5-11,1 mmol / l. Z uvedbo te variante mešanice pacient prejme 3 enote insulina in 10 g glukoze na uro. Če je bazalni nivo glukoze večja od 11,1 mmol / L, je količina insulina dodamo k zmesi poveča do 20 enot, in z zmanjšanjem bazalnih glikemije <6,5 mmol / l - se zmanjša na 10 enot. S temi možnostmi je intravensko injiciranje insulina 10 g glukoze 4 in 2 enot na uro. Če potrebujete dolgo infuzijo glukokortikosteroidov, lahko spremenite odmerek dodanega insulina ali koncentracijo glukoze.

Poleg začetne ravni glikemije na insulinsko zahtevo med operacijo lahko vpliva inzulinska rezistenca, ki jo opazimo v določenih pogojih in boleznih. Če nezapletene diabetesa potrebujejo inzulin, izražena v povezavi z insulinom / glukoze 0,3 U / g, s spremljajočim znatno jetra in debelost poveča na 0,4 IU / g. Največje povečanje potreb po insulinu je opaziti pri hudi okužbi, septičnih stadijah in proti steroidni terapiji in je 0,5-0,8 U / g. Zato lahko odmerek insulina, dodanega SCI s 15 enotami, v prisotnosti različnih pogojev, odpornih proti insulinu, poveča na I 40 ED.

Nujna kirurški poseg, povezana s togim roka za predoperativno pripravo, vedno povzroči velike težave pri nadomestila diabetes. Pred operacijo je treba preučiti sladkor v krvi, vsebnost acetona v urinu in, če je bolnik zavesten, ugotovite odmerek insulina, ki ga dajemo. V navzočnosti ketoacidoze pomembno ugotoviti stopnjo dehidracije (hematokrit) za določanje ravni kalija in natrija v krvi (možnost hyperosmolarity), da se razišče hemostazo. Taktika medicinskih ukrepov v tem stanju med pripravo za nujno operacijo in operacijo sami so enaki kot pri acidozi in diabetični komi. Če ni ketoacidoza in normotenzivnih insulina lahko dajemo intramuskularno (dobro ED 20) in nato intravensko vsako uro 6-8 ie 4-5 h pod nadzorom glikemije. Glukoza so dajali intravensko v odmerku 5-7,5 g / h v 5-10-20% raztopine odvisno želimo dajati dnevne količine tekočine. Nadzor nad nivo glukoze proizvaja vsake 2-3 ure. Odmerek insulina za zniževanje nivoja sladkorja v krvi 11,1 mmol / l (200 mg%) in zmanjšana na manj kot 1,5-3 U / h. Ker se insulin delno adsorbira na PVC in steklene površine sistema, ki se uporablja za intravenozno dajanje (25-50%), da se prepreči adsorpcijo na smo 500 ml raztopine dodamo 7 ml 10% raztopine albumina ali povečanja odmerka insulina za 50%. Za preprečevanje hipokalemije v 3-4 urah se intravensko kalijev klorid daje 0,5 g / h. V pooperativnem obdobju (z indikacijami) se bolnik prenese na oralno prehrano in subkutano dajanje insulina kratkega in dolgotrajnega delovanja.

Zapleti, ki jih povzroča vnos insulina

Zapleti, ki jih povzroča uvedba insulina, vključujejo: hipoglikemijo, alergične reakcije, inzulinsko rezistenco, postinjection insulin lipodistrofijo.

Hipoglikemija - stanje, ki se pojavi pri diabetikih ima nivojev glukoze pade pod 50 mg% (2,78 mmol / l) ali uporabo zelo hiter padec pri normalnem ali celo višje vrednosti. Klinične opazke kažejo, da je taka relativna hipoglikemija možna, kadar se bolniki z visoko ravnijo glikemije počutijo dobro. Zmanjšanje normalne ravni vodi v poslabšanje stanja: glavobol, omotica, šibkost. Znano je, da se pri bolnikih z labilnim tokom s sladkorno boleznijo, s pogostimi hipoglikemskimi stanji, razvijejo prilagajanje nizki vsebnosti sladkorja v krvi. Možnost hipoglikemije pri normalni glikemiji potrjuje hitro odpravljanje simptomov po uvedbi glukoze. Hipoglikemija lahko povzroči različne dejavnike: motnje prehrane in prehrane, telesne dejavnosti, razvoj bolezni maščobnih jeter, poslabšanje delovanja ledvic, zaradi prevelikega odmerka insulina. Še posebej nevarna hipoglikemija pri bolnikih s koronarno boleznijo srca in možgane. Lahko povzročijo nastanek miokardnega infarkta ali cerebrovaskularne nesreče. Poleg tega ti pogoji prispevajo k napredovanju mikroangiopatij, pojavu krvavitev svežih mrežnic in infiltraciji maščobnih jeter. Pogosta hipoglikemija včasih povzroči ekološko škodo osrednjemu živčnemu sistemu. Zato je preprečevanje hipoglikemije zelo pomembno za življenje bolnika s sladkorno boleznijo. Za njihovo preprečevanje pri bolnikih z aterosklerozo nadomestila za diabetes koronarnih in cerebralnih krvnih žilah merila morajo biti manj strogi: Post Glikemija nad 100 mg% (5,55 mmol / l), spremembe med dnevom - 100-200 mg% (5,55- 11,1 mmol / L). Lahka hipoglikemija se izloči z vnosom zlahka asimiliranih ogljikovih hidratov (sladkor, med, džem). V hujših oblikah je treba izvesti z intravenozno infuzijo 50 ml 40% raztopine glukoze, včasih ponavljajočega, intramuskularno injekcijo 1 mg glukagona in adrenalin (0,1% raztopina - 1 ml).

Post-hipoglikemična hiperglikemija (fenomen Somogy). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, zlasti pri zdravljenju z visokimi odmerki insulina, opazimo acetonurijo in visok krvni sladkor na tešče. Poskusi povečanja odmerka insulina ne odpravljajo hiperglikemije. Kljub dekompenzaciji sladkorne bolezni se pri bolnikih postopoma povečuje telesna masa. Študija dnevne in deljene glukozurije kaže na odsotnost sladkorja v urinu v nekaterih nočnih delcih ter prisotnost acetona in sladkorja v urinu - v drugih. Ti znaki nam omogočajo diagnosticiranje postglikemične hiperglikemije, ki se razvije kot posledica prevelikega odmerjanja insulina. Hipoglikemija, ki se pogosteje razvija ponoči, povzroči kompenzacijsko sproščanje kateholaminov, glukagonov, kortizola, dramatično povečanje lipolize in spodbujanje ketogeneze ter povečanega krvnega sladkorja. Ko se sumi na Somogyja, je treba odmerek injiciranega insulina (ponavadi zvečer) zmanjšati za 10-20% in po potrebi še več.

Učinek Somogyja se razlikuje od pojava "zore", ki je opazen ne samo pri bolnikih s sladkorno boleznijo, temveč tudi pri zdravih ljudeh in je izražen v jutranji hiperglikemiji. Njegov izvor je posledica hipersekrecije rastnega hormona v nočnem času in predčasno (od 2 do 8 ur). V nasprotju s Somogijevim pojavom pred hiperglikemiji ni hipoglikemije. Pojav "zjutraj" se lahko opazi pri bolnikih s sladkorno boleznijo I in II (v ozadju dietne terapije ali zdravljenja z zdravili za zmanjševanje sladkorja).

Alergijske reakcije z dajanjem insulina so lokalne in pogoste. Prvi so pojav hiperemije insulina na mestu injiciranja, ki lahko traja od nekaj ur do nekaj mesecev. Splošna reakcija se kaže v obliki urtikarija generaliziran izpuščaj, šibkost, srbenje, edem, gastrointestinalne motnje, zvišanje telesne temperature. Če imate alergije, morate predpisati zdravljenje z antihistaminom, spremeniti vrsto insulina in določiti monopne monokomponentne pripravke prašičev ali humanega insulina. Predpisovanje prednizolona 30-60 mg vsak drugi dan (v hujših primerih) je mogoče 2-3 tedne s postopnim odpovedjo.

Postinjektivno insulinsko lipodistrofijo se pojavi pri 10-60% bolnikov, ki prejemajo zdravilo, in se pretežno razvija pri ženskah. Pojavljajo se pri zdravljenju vseh vrst insulina, ne glede na odmerek zdravila, odškodnino ali dekompenzacijo diabetesa, bolj pogosto po nekaj mesecih ali letih zdravljenja z insulinom. Vendar pa so opisani primeri, ki so se zgodili po nekaj tednih zdravljenja z insulinom. Lipodistrofija se pojavi v obliki hipertrofične oblike (povečana maščoba v podkožnem maščevju na mestu injiciranja), vendar pogosteje kot atrofija maščevja (atrofična oblika).

Lipoatrofija ni le kozmetična napaka. Privede do krvavitve sesanja insulina, pojav bolečine, ki se povečajo pri spremembi barometričnega tlaka. Obstaja več teorij pojav lipodistrofija, ki jih obravnava kot posledica enega ali več dejavnikov: vnetnega odziva, odgovor mehanskega uničenja celic napake, pripravki insulina (nečistoča pankreasa lipaza, fenol, antigenske lastnosti, nizka Ph) priprava nizko temperaturo damo, alkohol iz subkutane celuloza. Nekateri raziskovalci imajo neyrogennodistroficheskoy pojem zlorabe lokalno regulacijo indukcijo lipogeneze in lipolizo, drugi igrajo pomembno vlogo imunskih mehanizmov. Dober učinek zagotavlja visoko prečiščen (monokomponentni) prašičji insulin in zlasti človek. Trajanje zdravljenja je odvisno od velikosti, prevalence lipodistrofije in učinka zdravljenja. Pri preprečevanju lipodistrofija velikih sprememb pomen daje injekcije inzulina (nekateri avtorji predlagajo uporabo posebnega filmov perfootverstiyami), zmanjšanje mehanskih, termičnih in kemičnih dražljajev, ko dajemo (injekcija ogreti na telesno temperaturo insulin nesprejemljivosti alkohola ven skupaj z njim, globino in hitrost uprave priprava).

Insulinska rezistenca kot zapletanje terapije z insulinom je bila posledica uporabe goveje injekcijskih pripravkov brez insulina, ko je dnevna potreba včasih dosegla več tisoč enot na dan. To je bilo prisiljeno ustvariti industrijske pripravke insulina z vsebnostjo 500 enot / ml. Visoko povpraševanje po insulinu je bilo posledica visokega titra protiteles proti govejemu insulinu in drugim sestavinam trebušne slinavke. Trenutno z uporabo monokomponentnega človeškega in prašičjega insulina, odpornost proti insulinu pogosteje povzroča delovanje kontrakcijskih hormonov in je pri bolnikih z diabetesom tipa I začasne narave. Ta vrsta insulinske rezistence opazili v stresnih situacijah (kirurgijo, travma, akutna infekcijska bolezen, miokardni infarkt, ketoacidoza, diabetična koma), kot tudi med nosečnostjo.

Imunološka odpornost na insulin se lahko pojavi pri redkih boleznih in boleznih, tudi če jih injiciramo s humanim insulinom. Lahko ga povzročijo napake na pred-receptorju (protitelesa proti molekuli insulina), receptorju (protitelesa proti insulinom receptorjem). Odpornost na insulin povzroča tvorbo protiteles proti pojavi insulin v 0,01% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa I mellitus, trajanja zdravljenja insulina, vendar se lahko pojavi tudi več mesecev po začetku insulina.

V nekaterih primerih, z visokimi titri protiteles proti insulinu, se lahko povečanje hiperglikemije izloči samo z uvedbo 200 do 500 enot insulina na dan. V tej situaciji je priporočljivo uporabljati insulin-sulfat, ki ima insulinske receptorje večjo afiniteto v primerjavi z insulinski protitelesi. Odpornost na insulin včasih traja valoviti, tj. E. Hiperglikemije, hude hipoglikemična reakcije nadomesti več dni (kot posledica pretrganja zaradi protiteles proti insulinu).

Resnično odpornost proti insulinu je mogoče opaziti z akantoznimi nigricansi. Splošno in delno lipodistrofijo, kadar je vzrok nastajanje protiteles proti insulinom receptorjem. Privlačnost imunološke insulinske rezistence z uporabo glukokortikoidov v odmerkih 60-100 mg prednizolona na dan. Učinek zdravljenja se kaže ne prej kot 48 ur po začetku zdravljenja.

Drugi vzrok insulinske rezistence je degradacija ali poslabšana absorpcija insulina. Pri večji aktivnosti proteaz, subkutano dajanje velikih odmerkov insulina zaradi deguzacije insulina nima hipoglikemičnega učinka. Hkrati intravensko dajanje insulina vpliva na normalne odmerke. Malabsorpcijo insulina lahko povzročijo infiltrati, krvavitev krvi v conah injekcij insulina in prisotnost lipodistrofije. Kot profilakse malabsorpcije insulina se priporočajo pogoste spremembe na področjih subkutane uporabe.

Z insulinsko rezistenco, ki je povezana s prekomerno tvorbo somatotropnega hormona, glikokortikoidov in drugih kontracepturnih hormonov, je treba zdraviti osnovno bolezen.

Insulinski edem. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa I na začetku insulitisa-y noterapii ali pri dajanju velikih odmerkov zadrževanja tekočine zdravilo opazili, kar je posledica znatnega zmanjšanja glikozurijo in posledično izgubo tekočine in neposrednega učinka insulina na natrijevega reabsorpcijo v ledvičnih cevkah. Kadar se odmerek zmanjša, navadnost običajno izgine.

Slabost vida. Terapija z insulinom včasih povzroči spremembo refrakcije, ki jo povzroči deformacija ukrivljenosti leče. Pri dekompenziranem sladkorni bolezni in visoki hiperglikemiji kopičenje sorbitola v leči z naknadnim zadrževanjem tekočine spodbuja razvoj miopije ali oslabi hiperopijo. Po zmanjšanju glikemije pod vplivom insulina se otekanje leče zmanjša in čez nekaj časa se refrakcijo povrne v svoje prejšnje vrednosti.

[1], [2], [3], [4], [5],

Zdravljenje zapletov diabetes mellitus

Preprečevanje in zdravljenje zapletov diabetesa primarna najvišjega nadomestila diabetesa z zmanjšanimi ravni glukoze v krvi čez dan, da 10-11,1 mmol / L (180-200 mg%) z večkratnim injekcijami hitro delujočega inzulina ali 2-3 enkratnem odmerku dolgodelujoči insulin v kombinaciji s kratkimi diabetes I ali z dieto terapije, katere namen je normalizacijo telesne teže, ali kombinacija diete terapije s svojo nizko saharoponizhayuschimi učinkovitosti peroralnih pripravkov. Nesmiselno Cilj je težnja insulina pri bolnikih z diabetesom tipa II za zdravljenje diabetične retinopatije in nevropatije so omenjena klinični sindromi razvijejo v inzulina neodvisnega tkiv in dajanje inzulina spodbuja debelost, hipoglikemične stanj (izzove pojav krvavitve v retinopatije) in insulinske rezistence.

Zdravljenje diabetične nevropatije

Pri hudih bolečinah se predpisujejo analgetiki, sedativi. V nekaterih primerih je treba uporabiti promedol in pantopon. Dober učinek je uporaba vitamina B12, askorbinske kisline, difenina, metabolnega zdravila dipromonij v injekcijah ali tabletah. Klinična preskušanja sorbinila in njegovega domačega analognega izodibutuma, ki se uporabljajo v tabletah po 0,5 g do trikrat dnevno, omogočajo upanje za uspešno delovanje patogenetske terapije. Hkrati se priporočajo fizioterapevtski postopki.

V prisotnosti kliničnih sindromov, značilnih za avtonomno (avtonomno) nevropatijo, se uporabljajo dodatni terapevtski ukrepi. Pri zdravljenju ortostatske hipotenzije uporabljamo mineralokortikoidna zdravila: DOXA v injekcijah, fluorohidrokortizon v odmerkih 0,0001-0,0004 g na dan. Dober učinek je obogatitev nog z elastičnim povojem, da se zmanjša venski volumen krvi.

Z gastropatijo, holinomimetiki, inhibitorji holinesteraze, metoklopramidom, toniranjem in motoričnimi aktivnostmi gladkih mišic želodca se uporabljajo in imajo antiemetični učinek. V hudih primerih je želodec resektiran.

Aton mehurja je pogosto združen z naraščajočo okužbo sečnega trakta, zato zdravljenje mora vključevati antibiotike glede na občutljivost bakterijske flore. Izogniti se je treba kateterizaciji sečnega mehurja. Pri terapiji jemljete antiholinesterazne droge in po potrebi uporabite delno resekcijo mehurja.

Glavna zdravila pri nevarotropatiji so preprečevanje in odstranjevanje kalusov, zdravljenje nevrotrofičnih ulkusov in uporaba ortopedske obutve.

Novost pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II je uporaba intervalne hipoksične metode treninga. Obdelavo izvedemo ob uporabi kipoksikatora (oskrba aparat v vnaprej določenih intervalih za inhalacijo (zrak z zmanjšano vsebnostjo kisika). Postopoma število ciklov poveča za sejo od 3. Do 10. Postopek se izvaja dnevno, je potek zdravljenja priporoča 15-20 seje.

Študije so pokazale, da uporaba intermitentna usposabljanju hipoksične znatno izboljša klinični potek diabetesa, zmanjšuje manifestacija diabetične nevropatije, ima pozitiven vpliv na metabolične parametre, tkiva difuzijske parametre centralno intrakardialno hemodinamičnih, kisik prevoz funkcija krvi in povečuje odpornost na hipoksijo.

Zdravljenje retinopatije

Zdravljenje retinopatije, razen nadomestila za sladkorno bolezen, vključuje odpravo hemoroloških motenj, uporabo antihipertenzivnih zdravil, hipolipidemičnih zdravil in vitaminske terapije.

Za odpravo hemoroloških motenj se uporablja laserska terapija.

Pri neproliferativni fazi se priporoča žariščna laserska terapija za odpravo makularnega edema. V predplodni fazi se izvaja fotokagulacija trebušne slinavke in v času proliferativne faze se izvede fototreglastična fotokoagulacija in, če je potrebno, vitrectomija. Na zadnji stopnji je nosečnost prekinjena.

Za preprečitev napredovanja procesa uporabimo antihipertenzivnih zdravil (ACE adrenergičnih receptorjev, kalcij, selektivni beta-blokatorji kombinaciji z diuretiki), hipolipidemično droge, odvisno od narave hiperlipidemije ter vitamine B, antioksidant, Ascorutinum.

Pri proliferacijski retinopatiji je glavna metoda zdravljenja laserska fotokoagulacija, kar prispeva k odpravi neovaskularizacije, krvavitev v mrežnici in preprečevanju njenega odvajanja. Kadar pride krvavitev v stekleno telo, se uporabi vitrektomija, to je odstranitev z nadomestkom s slano raztopino. Delovanje hipofizektomije ali uvajanje radioaktivnega itrija v votlino turškega sedla za zdravljenje retinopatije se praktično ne uporablja. Zdravljenje bolezni poteka v povezavi z oftalmologom, ki vsakih šest mesecev gleda bolnika.

Zdravljenje in preprečevanje diabetične nefropatije

Zdravljenje kliničnih oblik diabetična nefropatija (DN) pri stopnjah izražena diabetično nefropatijo (proteninurio) in kronično odpovedjo ledvic (uremija) želi izogniti hipertenzija, motnje elektrolitov, hiperlipidemije, okužbe sečil in ledvic izboljšanje azotovydelitelnoy.

Korak izražena diabetične nefropatije je značilen pojav proteinurije več kot 0,5 g / dan, bolj mikroalbuminurija ZOOmg / dan, hipertenzija, hiperlipidemija in kombinacija z diabetične retinopatije, nevropatije, ishemične srčne bolezni. Zdravljenje na tej stopnji diabetične nefropatije je namenjeno preprečevanju kronične ledvične odpovedi.

Nadomestilo presnove ogljikovih hidratov

Največja nadomestilo metabolizma ogljikovih hidratov pri bolnikih z diabetesom mellitus tipa I se doseže z zdravljenjem intenzivno insulinsko (za enkratno uporabo injiciranja kratki insulin), ali kombinacije insulina s podaljšanim delovanjem kratko. Tip diabetiki II prenese na glyufenorm dibotin ali, če ni zadosten učinek - v kombinaciji z insulinom ali zdravili za odpravo omenjeni nefrotoksičnostjo drugih jem drog in njihovih metabolitov v.

Antihipertenzivno zdravljenje upočasni zmanjšanje GFR in znižuje proteinurije. Krvni tlak se poskuša ohraniti raven ne več kot 120/80 mm Hg. Art. V ta namen je uporaba ACE zaviralci (kaptopril, enalapril, ramipril itd), zaviralci kardioselektivnih beta, kalcijevimi antagonisti (nifeditin, veropamil, Valium et al.), Alfa-receptorjev (prazosin, doksazosin). Najučinkovitejša) verjeti kombinacijo kaptoprila in enalaprila s hidroklorotiazidom.

Arterijske hipertenzije pri bolnikih, predvsem zaradi prevelike količine tekočine zaradi zadrževanje natrija, zato uporaba pri zdravljenju omejevanja soli do 3-5 g na dan, diuretikov, prednostno kaliynesberegayuschie, tako pogosto kot pri bolnikih giperka-Liem.

Hipolipidemična terapija pomaga zmanjšati proteinurijo in napredovanje patološkega procesa v ledvicah.

Od raznih izvedbah hiperlipidemije (hiperholesterolemije, hipertrigliceridemije in mešanih oblik) so opazili pri 70-80% bolnikov, zdravljenje uporablja hipolipidemično prehranjevanja, kot tudi smole, niacin, statini, fibrati ali njihovo kombinacijo.

Nizka beljakovinska prehrana zagotavlja omejitev beljakovin na 0,8 g / kg telesne mase. Ob prisotnosti debelosti - hipokalorična in zmerna telesna obremenitev (z izjemo IHD).

Odpravljanje okužbe sečil. Glede na visoko incidenco cistitisa, atipičnega pielonefritisa, asimptomatske bakteriurije je priporočljivo redno izvajati celotno analizo urina in, če je potrebno, Nechiporenko. Po podatkih iz urine se rutinsko izvaja antibiotična terapija. Sočasni pielonefritis poslabša funkcionalnost; stanje ledvic in lahko povzroči intersticijski nefritis.

[6], [7], [8], [9], [10],

Zdravljenje na stopnji kronične ledvične odpovedi (uremia)

Napredovanje faze proteinurije (huda diabetična nefropatija) povzroči kronično ledvično odpoved. Zvišanje ravni kreatinina v krvi s 120 na 500 μmol / l ustreza stopnji postopka, pri kateri je mogoče konzervativno zdravljenje.

Nadomestilo metabolizma ogljikovih hidratov z dejstvom, da se lahko pojavijo pri bolnikih hipoglikemije zaradi zmanjšanja potrebe po insulinu poslabšalo, zmanjšajo razgradnjo insulina ledvičnega encima in insulinase povečanje kroženja trajanja insulina. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa I so pokazali intenzivno terapijo z insulinom s pogostim nadzorom glikemije za pravočasno zmanjšanje potrebnega odmerka insulina.

• Nizka beljakovinska prehrana. Bolnikom priporočamo, da beljakovine zmanjšajo na 0,6-0,8 g / kg telesne mase in povečajo prehransko vsebnost ogljikovih hidratov.
• Hipotenzivno zdravljenje. Vsa zdravila za zdravljenje stopnje hude diabetične nefropatije. Zaviralci ACE se uporabljajo na ravni kreatinina, ki ne presega 300 μmol / L.
• Popravek hiperkalemije. Iz prehrane izključite živila, bogata z kalijem. Pri visoki hiperkaliemija damo antagonista - 10% raztopine kalcijevega glukonata in tudi z uporabo ionske izmenjalne smole Če je vzrok giporeninemichesky gipoaldosteronizm hiperkaliemija (z zmanjšano krvnim tlakom), potem velja ftorgidrokortizon (kortinef, florinef) v majhnih odmerkih.
• Zdravljenje nefrotičnega sindroma. Za to stanje je značilna proteinurija> 3,5 g / dan, hipoalbuminemija, edem in hiperlipidemija. Ukrepi zdravljenja vključujejo: infuzijo raztopin albuminov, furosemid 0,6-1 g / dan, hipolipidemična zdravila.
• Popravek metabolizma fosforja in kalcija. Hipokalcemija (posledica zmanjšanja sinteze vitamina D ₃ v ledvicah) je vzrok sekundarnega hiperparatiroidizma in ledvične osteodistrofije. Pri zdravljenju z uporabo dieto z omejitvijo fosforja, droge dodamo kalcija in vitamina D ₃.
• Enterosorpcija v obliki aktivnega oglja, ionskih izmenjevalnih smol, minisorb in drugih se uporablja za odstranjevanje strupenih izdelkov iz črevesja.
• Zdravljenje kronične odpovedi ledvic v končnem stadiju. Hemodializo ali peritonealno dializo se predpisuje z zmanjšanjem GFR na 15 ml / min in povečanjem kreatinina> 600 μmol / l.
• Presaditev ledvice je indicirana z GFR <10 ml / min in koncentracijo kreatinina v krvi> 500 μmol / l.

Preprečevanje diabetične nefropatije

Ker tradicionalne metode zdravljenja diabetesa mellitus ne preprečujejo napredovanja diabetične nefropatije v svojih kliničnih stadijih, postane potrebno preprečiti diabetično nefropatijo na predkliničnih stadijih.

Po klasifikaciji so prve 3 stopnje diabetične nefropatije predklinične. Preventivne ukrepe kot idealno nadomestilo metabolizma ogljikovih hidratov vsebujejo normalizacijo ledvične hemodinamskih (odstranitev intraglomerular hipertenzije) določeno zaviralcev ACE pri nizkih dozah in v fazi III - odprava hiperlipidemije in prirejanja dieto z vsebnostjo beljakovin, ki ni večje od 1 g / kg telesne teže.

V zadnjem času se iskanje nadaljuje dejavnikov, ki ovirajo razvoj diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II. Znano je, da je smrtnost zaradi uremije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II precej manj kot diabetesa tipa I. Velika pozornost je treba nameniti sporočilu L. Wahreh et al. (1996), da intravenozno infuzijo C-peptida v fizioloških odmerkih 1-3 ure normalizira hitrost glomerulne filtracije pri bolnikih z diabetesa tipa I, in dnevne intramuskularne injekcije L-peptida za 3-4 mesece konstantno diabetesa tipa I in izboljšati delovanje ledvic. Ugotovljeno je bilo, da C-peptid stimulira N ⁺ -K ⁺ -ATPazo v ledvicah. Ni izključeno, da je C-peptid ima zaščitne lastnosti proti diabetična nefropatija, če upoštevamo, da je glavna patofiziološki razlika I diabetesa diabetesa tipa II dokončni odsotnosti C-peptida.

Zdravljenje lipoidne nekrobioze

Najboljši rezultati so bili pridobljeni s subkutanim dajanjem glukokortikoidnih pripravkov v obmejni coni s prizadetim območjem ali z elektroforezo in fonoforezo s hidrokortizonskim sukcinatom. Učinkovita je tudi kombinacija dipiridamola v 0,0025 g 3-4 krat na dan z aspirinom, kar prispeva k zaviranju agregacije trombocitov in nastanka mikrotrombija. Lokalno uporabljane losione s 70% raztopino dimexina in insulina. Ko je okužba okužena, se uporabljajo antibiotiki.

Preprečevanje in zdravljenje bolezni srca

Primarno preprečevanje srčne lezije je največja nadomestilo diabetesa z zmanjšano glukoze v krvi na raven, ki ne presega 11,1 mmol / l (200 mg%) i čez dan, z večkratnim injekcijami majhnih odmerkov inzulina ali 2 enojni zdravila s podaljšanim insulina diabetičnim Vnesem.

Podatki iz literature kažejo, da dobro nadomestilo za diabetes mellitus izboljša funkcionalno sposobnost miokarda z normalizacijo metabolnih procesov v srčni mišici. Treba se je izogibati kroničnemu prevelikemu odmerjanju insulina, ki povzroča hiperinsulinemijo. Pri preprečevanju in preprečevanju koronarne ateroskleroze je pomembna odprava dejavnikov tveganja, kot sta hipertenzija in hiperglikemija. Obe sta bolj izraziti pri bolnikih z debelostjo, zato ima omejevanje dnevnega kaloričnega vnosa hrane pomembno vlogo pri odpravljanju teh dodatnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo.

Povečan krvni tlak pri bolnikih z diabetesom mellitusom je posledica kombinacije s hipertenzivno boleznijo ali diabetično nefropatijo, v zvezi s katero ima terapevtska taktika nekaj funkcij. Bolniki pogosto opazili zadrževanje natrija v telesu in hypervolemia z aktivacijo sistema renin-angiotenzin in dajanje insulina hyperosmotic plazmi povzročene (pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I).

Kot je znano, pod vplivom povečanja aktivnosti renina v plazmi se poveča tvorbo angiotenzina I, angiotenzin II in s sodelovanjem angiotenzinske konvertaze (ACE). Angiotenzin II ima dvojni učinek - vazokonstriktor in stimulira izločanje aldosterona. Zato je v povezavi z diabetesom hipertenzivnih široko sprejeta blokiranje ciklosporin zdravila (kaptopril, enalapril, lizinopril, ramipril, pirindapril et al.). Poleg antagonistov ACE se uporabljajo tudi zaviralci receptorjev angiotenzina II (losartan, aprovel).

V navzočnosti tahikardije ali ritma motenj srčnega kontrakcij uporabljamo v hipertenziji adrenobeta selektivnih zaviralcev (atenolol, metoprolol, kordanum, bisoprolol et al.). Ni priporočljivo Namen teh priprav sladkornih bolnikih s težnjo k hipoglikemiji, saj zavirajo sympathoadrenal odgovor hipoglikemije, ki je pomemben klinični manifestacija hipoglikemije.

Hipotenzivni učinek antagonistov kalcija je posledica sproščujočega učinka na miofibrile arteriolov in zmanjšanje odpornosti perifernih posod. Poleg tega ta zdravila izboljšajo koronarni pretok krvi, to je antianginalni učinek v prisotnosti IHD.

Pri zdravljenju bolnikov, ki uporabljajo selektivni zaviralci kalcijevih verapamilom skupino (izoptin), nifedipin (Corinfar) in diltiazem (NORVASC), ki bistveno ne vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov.

V odsotnosti zadostnega hipotenzivnega učinka blokatorjev ACE je možna kombinacija adrenobatnih blokatorjev ali antagonistov kalcija. Opozoriti je treba, da imajo zaviralci ACE in kalcija zaščitni učinek in se uporabljajo v majhnih odmerkih na začetnih stopnjah arterijske hipertenzije.

Vsa antihipertenzivna zdravila pri zdravljenju bolnikov so kombinirana z omejitvijo prehrane v namizni soli na 5,5-6 g, kot tudi z diuretiki. Za bolnike z diabetično nefropatijo, ki jih spremlja hiperkalemija (giporeninemični hipoalosteronizem), niso na voljo zdravila, ki varčujejo z kalijem.

Uporaba tiazinskih diuretikov pogosto povzroči kršitev tolerance glukoze s preprečevanjem sproščanja insulina. Vendar pa je lahko resnost povečanja glikemije drugačna, kar na splošno ne preprečuje njihove uporabe.

V prisotnosti ortostatsko hipotenzijo je treba uporabljati s previdnostjo metildope, prazosin in reserpin, saj lahko poslabšajo simptome ortostatske hipotenzije.

Zadržujejo kalij diuretiki (aldactone, triampteren, veroshpiron), ki se uporabljajo v povezavi z ACE zaviralci, s čimer se odpravi zakasnitve in naklon natrijev hipokaliemijo z zaviranjem delovanja aldosterona v ledvičnih cevkah.

Zdravljenje hipertenzije pri sladkorni bolezni naj bi se začelo čim prej, krvni tlak pa naj bi se vzdrževal na ravneh, ki ne presegajo 130/80 mm Hg. Art.

Preprečevanje in preprečevanja napredovanja ateroskleroze igra pomembno vlogo in hiperlipidemije popravek, ki je eden od dodatnih razlogov za to še poslabšuje. Če želite to narediti, morate odpraviti debelosti, hipotiroidizem in bolezni ledvic, da se odreče alkoholu. Hiperlipidemije IV, V in redke tipa I omejitev obdelovalen prehransko maščoba (če chylous serumskih VLDL - lipoproteini z zelo nizko gostoto). Pri višjih nivojih LDL (lipoproteinov majhne gostote), ki sestoji iz 75% holesterola je priporočljivo dieto z omejitvijo proizvodi (ne več kot 300 mg / dan), dodajanje k prehrani izdelke z visoko vsebnostjo nenasičenih maščob in beljakovin soje. Holestiramin, Polisponin, Tribusponin zavirajo absorpcijo holesterola v črevesju. Miskleron in tsitamifen retard sintezo holesterola in zmanjšati nivo trigliceridov. Za zdravil, ki pospešujejo presnovo lipidov in izločanje, žolčne kisline smole vključujejo, linetol, arachidyl, heparinoidi, guar in nekaj vitaminov (nikotinska kislina, piridoksin) in lipotropics (metionin, holin klorid).

V navzočnosti bolnikih s koronarno srčno boleznijo, je priporočljivo uporabo nitratov hitro (nitroglicerina) in dolgodelujoči (nitrong, sustak, Trinitrolong, Erin nitrosorbid), katerih učinek je povezan z relaksacijo gladkih mišic žil, zmanjšuje venskega pretoka v srce, raztovarjanje miokardija in reperfuzija v srčni mišici, kakor tudi povečano sintezo prostaciklina v žilni steni. Pri zdravljenju bolezni koronarnih arterij, se tudi uporabljajo blokatorji (trazikor, Cordarone, kordanum).

Zdravljenje akutnega miokardnega infarkta poteka s konvencionalnimi sredstvi. Da bi zmanjšali tveganje pogostih pojavov pri bolnikih s sladkorno boleznijo, se priporoča intravensko dajanje lidokaina v ventrikularno fibrilacijo. Ker je v večini primerov med akutnim miokardnim infarktom pri diabetikih povečuje hiperglikemijo, primerno (če je potrebno) proti osnovni terapiji z peroralni sulfonamida pripravki aplicirati majhnih odmerkih rednimi injekcije inzulina je 3-4. Ni potrebno prenesti bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II iz peroralnih zdravil na insulin, ker to pogosto spremlja huda insulinska rezistenca. Kombinacija oralnih (sulfanilamid) zdravil z insulinom preprečuje ta zaplet zdravljenja z insulinom in bolj nežno vpliva na raven glikemije, kar preprečuje hipoglikemične reakcije. Dnevno glikemijo je treba vzdrževati v razponu od 8,33 do 1,1,1 mmol / l (150-200 mg%).

Najučinkovitejša metoda za zdravljenje diabetične kardiomiopatije in srčne avtonomne nevropatije je najvišja sredstva za zdravljenje diabetesa, s tem povezani presnovne motnje ter preprečevanje napredovanja diabetične mikroangiopatije. Da bi izboljšali mikrocirkulacijo uporablja Trentalum, komplamin, zvončki, prodektina, občasno karmidin tečaje za 2-3 mesece. Pri zdravljenju z uporabo inozitol-F Riboxinum, kokarboksilazu, vitamine skupine B in C v prisotnosti simptomov avtonomna nevropatija priporočena prehrana bogata mio-inozitola, antiholesteraznye pripravki adenil-50 dipromony v zdravljenju 2-3 mesecih v letu. Ker patogenezo diabetične nevropatije, pomembno vlogo kopičenje sorbitola v živčnega tkiva Datum bili veliki upi pripeta na uporabi inhibitorjev aldoza-reduktaze (sorbinila, izodibut), ki so v kliničnih študijah.