Zdravljenje sladkorne bolezni

Namen insulinske terapije je zagotoviti maksimalno kompenzacijo sladkorne bolezni in preprečiti napredovanje njenih zapletov. Zdravljenje z insulinom je lahko trajno in dosmrtno za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 ali začasno, zaradi različnih okoliščin, za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2.

Indikacije za zdravljenje z insulinom

1. Sladkorna bolezen tipa 1.
2. Ketoacidoza, diabetična, hiperosmolarna, hiperlaktademična koma.
3. Nosečnost in porod pri sladkorni bolezni.
4. Pomembna dekompenzacija sladkorne bolezni tipa II, ki jo povzročajo različni dejavniki (stresne situacije, okužbe, poškodbe, kirurški posegi, poslabšanje somatskih bolezni).
5. Pomanjkanje učinka drugih metod zdravljenja sladkorne bolezni tipa II.
6. Znatna izguba teže pri sladkorni bolezni.
7. Diabetična nefropatija z okvarjeno funkcijo ledvic, ki izločajo dušik, pri sladkorni bolezni tipa II.

Trenutno obstaja široka paleta insulinskih pripravkov, ki se razlikujejo po trajanju delovanja (kratko, srednje in dolgo), stopnji čiščenja (z enim vrhom, enokomponentni) in vrstni specifičnosti (človeški, prašičji, goveji).

Farmacevtski odbor Ministrstva za zdravje Ruske federacije priporoča uporabo samo enokomponentnih pripravkov humanega in svinjskega insulina za zdravljenje bolnikov, saj goveji insulin povzroča alergijske reakcije, inzulinsko rezistenco in lipodistrofijo.

Inzulin se proizvaja v vialah po 40 U/ml in 100 U/ml za subkutano dajanje z brizgami za enkratno uporabo, posebej zasnovanimi za uporabo insulinov ustrezne koncentracije 40-100 U/ml.

Poleg tega se inzulin proizvaja v obliki peresnikov s koncentracijo inzulina 100 U/ml za brizgalne peresnike. Penfili lahko vsebujejo inzuline z različnim trajanjem delovanja in kombinirane (kratko + podaljšano delovanje), tako imenovane mixtarde.

Za uporabo bolnikov se proizvajajo različni injekcijski peresniki, ki omogočajo injiciranje od 1 do 36 enot insulina hkrati. Injekcijske peresnike Novopen I, II in III proizvaja Novonordisk (vložki po 1,5 in 3 ml), Optipen 1, 2 in 4 proizvaja Hoechst (vložki po 3 ml), Berlinpen 1 in 2 proizvaja Berlin-Chemie (vložki po 1,5 ml) ter Lilipen in BD peresnika proizvajata Eli Lilly in Becton-Dickenson (vložki po 1,5 ml).

Domačo proizvodnjo predstavljajo brizgalne peresnike "Crystal-3", "In-sulpen" in "Insulpen 2".

Poleg tradicionalnih insulinov se pri zdravljenju bolnikov uporablja tudi insulinski analog, Humalog (Eli Lilly). Pridobiva se s prerazporeditvijo aminokislin lizina in prolina v molekuli insulina. To je privedlo do pospešitve njegovega učinka zniževanja sladkorja in do njegovega znatnega skrajšanja (1-1,5 ure). Zato se zdravilo daje tik pred obroki.

Za vsakega bolnika s sladkorno boleznijo se individualno izbere določena vrsta insulina za izboljšanje splošnega počutja, doseganje minimalne glukozurije (ne več kot 5 % sladkorne vrednosti hrane) in sprejemljivih nihanj ravni sladkorja v krvi čez dan za danega bolnika (ne višje od 180 mg %). J. S. Skyler in ML Reeves menita, da bi morala biti za zanesljivejše preprečevanje ali upočasnitev manifestacij diabetične mikroangiopatije in drugih poznih presnovnih zapletov sladkorne bolezni merila za njeno kompenzacijo strožja. Za bolnike, ki so nagnjeni k hipoglikemičnim stanjem, je lahko raven glukoze pred obroki 120–150 mg/100 ml.

Merila za kompenzacijo sladkorne bolezni

Čas raziskave	Raven glukoze (mg/100 ml)
	Idealno	Sprejemljivo
Na prazen želodec pred zajtrkom	70–90	70–110
Pred obroki čez dan	70–105	70–130
1 uro po obroku	100–160	100–180
2 uri po jedi	80–120	80–150

Pri izbiri insulina je treba upoštevati resnost bolezni, predhodno uporabljeno terapijo in njeno učinkovitost. V ambulantnih okoljih so merila za izbiro insulina raven glikemije na tešče, podatki o glukozuričnem profilu ali dnevna glukozurija. V bolnišnicah je več možnosti za pravilnejše predpisovanje insulina, saj se izvaja podroben pregled presnove ogljikovih hidratov: glikemični profil (določanje krvnega sladkorja vsake 4 ure čez dan: 8-12-16-20-24-4 ure), 5-kratni glukozurični profil (1. del urina se zbere od zajtrka do kosila; 2. - od kosila do večerje; 3. - od večerje do 22.00; 4. - od 22.00 do 6.00; 5. - od 6.00 do 9.00). Inzulin se predpiše glede na raven glikemije in presežno glukozurijo.

Vse insuline, odvisno od načina njihove proizvodnje, lahko pogojno razdelimo v dve glavni skupini: heterologne insuline iz trebušne slinavke goveda in prašičev ter homologne humane insuline iz trebušne slinavke prašičev (polsintetične) ali pridobljene z bakterijsko sintezo.

Trenutno se proizvajajo monotipski visoko prečiščeni insulini (monopeični in monokomponentni), brez nečistoč. To so predvsem pripravki prašičjega insulina z različnim trajanjem delovanja. Uporabljajo se predvsem pri alergijskih reakcijah na goveji insulin, inzulinski rezistenci in lipodistrofijah. Določena upanja so bila položena na uporabo človeškega polsintetičnega in gensko spremenjenega insulina v medicinski praksi. Vendar pa pričakovane pomembne razlike v njegovem učinku na zniževanje sladkorja ali vplivu na nastanek protiteles proti insulinu v primerjavi z monokomponentnim prašičjim insulinom niso bile ugotovljene.

Tako je trenutno vzpostavljena industrijska proizvodnja različnih vrst inzulina, katerega podaljšano delovanje je odvisno od posebne predelave in dodajanja beljakovin ter cinka.

Bolniki z novo diagnosticirano sladkorno boleznijo ter hiperglikemijo in glukozurijo, ki se kljub prehranskim omejitvam ne izboljšata v 2–3 dneh, potrebujejo zdravljenje z insulinom. Če bolnikova telesna teža odstopa od idealne za največ ±20 % in ni akutnih stresnih situacij ali sočasnih okužb, je lahko začetni odmerek insulina 0,5–1 U/(kg-dan) (na podlagi idealne telesne teže) z nadaljnjo korekcijo v nekaj dneh. Kratkodelujoči insulin se lahko uporablja v obliki 3–4 enkratnih injekcij ali kombinacije kratkodelujočega in podaljšanega insulina. JS Skyler in ML Reeves [86] priporočata predpisovanje insulina bolnikom v odmerku 0,4 U/(kg-dan) tudi v fazi remisije in 0,6 U/(kg-dan) nosečnicam (v prvih 20 tednih). Odmerek insulina za bolnike s sladkorno boleznijo, ki so bili že predhodno zdravljeni, praviloma ne sme presegati povprečno 0,7 U/(kg-dan) na podlagi idealne telesne teže.

Razpoložljivost zdravil z različnim trajanjem delovanja v medicinski praksi je sprva privedla do težnje po ustvarjanju "koktajlov", ki bi z eno injekcijo dosegli učinek zniževanja sladkorja čez dan. Vendar ta metoda v večini primerov, zlasti pri labilnem poteku bolezni, ni omogočila doseganja dobre kompenzacije. Zato so se v zadnjih letih uporabljali različni režimi dajanja insulina, ki zagotavljajo maksimalno kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov z mejami nihanja glikemije čez dan od 70 do 180 oziroma 100-200 mg/100 ml (odvisno od meril). Režime insulinske terapije, ki se uporabljajo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I, v veliki meri določajo dejavniki, kot so prisotnost in stopnja preostalega izločanja endogenega insulina, pa tudi sodelovanje glukagona in drugih kontrainsularnih hormonov pri odpravljanju pomembnih nihanj krvnega sladkorja (hipoglikemije) in resnost insulinskega odziva na vnesene sestavine hrane, rezerve glikogena v jetrih itd. Najbolj fiziološki je režim večkratnih (pred vsakim obrokom) injekcij insulina, ki omogoča lajšanje postprandialne hiperglikemije. Vendar pa ne odpravi hiperglikemije na tešče (ponoči), saj trajanje delovanja navadnega insulina do jutra ni dovolj. Poleg tega potreba po pogostih injekcijah insulina povzroča določene nevšečnosti za bolnika. Zato se režim večkratnega injiciranja insulina najpogosteje uporablja za hitro doseganje kompenzacije sladkorne bolezni kot začasni ukrep (za odpravo ketoacidoze, dekompenzacije ob ozadju sočasnih okužb, kot priprava na operacijo itd.). V normalnih pogojih se injekcije navadnega insulina običajno kombinirajo z dajanjem zdravila s podaljšanim delovanjem zvečer, pri čemer se upošteva čas njihovega največjega delovanja, da se prepreči nočna hipoglikemija. Zato se v nekaterih primerih zdravila "lente" in "long" dajejo po drugi večerji pred spanjem.

Za študente in zaposlene paciente je najprimernejši režim dajanja insulina dvakrat na dan. V tem primeru se kratkodelujoči insulini dajejo zjutraj in zvečer v kombinaciji s srednje- ali dolgodelujočimi insulini. Če se ob 3.–4. uri zjutraj opazi padec krvnega sladkorja pod 100 mg/100 ml, se druga injekcija preloži na poznejši čas, tako da se sladkor zniža zjutraj, ko se lahko preveri raven glikemije in se zaužije hrana. V tem primeru je treba pacienta prevesti na režim dajanja insulina 3-krat na dan (zjutraj – kombinacija insulinov, pred večerjo – navadni insulin in pred spanjem – podaljšan). Odmerek insulina pri prehodu pacienta na injekcije 2-krat na dan se izračuna na naslednji način: % celotnega dnevnega odmerka se daje zjutraj in 1/3 – zvečer; 1/3 vsakega izračunanega odmerka je kratkodelujoči insulin, 2/3 pa podaljšan. Če sladkorna bolezen ni zadostno kompenzirana, se odmerek insulina poveča ali zmanjša, odvisno od ravni sladkorja v krvi ob določenem času dneva, za največ 2-4 enote naenkrat.

Glede na začetek in največji učinek posamezne vrste insulina ter število injekcij so obroki razporejeni čez dan. Približna razmerja dnevne prehrane so: zajtrk - 25 %, drugi zajtrk - 15 %, kosilo - 30 %, popoldanska malica - 10 %, večerja - 20 %.

Stopnja kompenzacije sladkorne bolezni med terapijo se ocenjuje z glikemičnim in glukozuričnim profilom, vsebnostjo hemoglobina HbA1c _v krvi in ravnjo fruktozamina v krvnem serumu.

Metode intenzivne inzulinske terapije

Poleg tradicionalnih metod insulinske terapije se od zgodnjih 80. let prejšnjega stoletja uporablja režim večkratnih (3 ali več) injekcij insulina čez dan (bazalno-bolusno). Ta metoda omogoča maksimalno reprodukcijo ritma izločanja insulina trebušne slinavke zdrave osebe. Dokazano je, da trebušna slinavka zdrave osebe izloči 30–40 enot insulina na dan. Ugotovljeno je, da izločanje insulina pri zdravih ljudeh poteka nenehno, vendar z različno hitrostjo. Tako je med obroki hitrost njegovega izločanja 0,25–1,0 enote/h, med obroki pa 0,5–2,5 enote/h (odvisno od narave hrane).

Intenzivna shema insulinske terapije temelji na posnemanju konstantnega izločanja trebušne slinavke - ustvarjanju bazalne ravni insulina v krvi z vnosom dolgodelujočega ali srednjedelujočega insulina ob 22. uri pred spanjem v odmerku 30-40 % dnevnega odmerka. Čez dan, pred zajtrkom, kosilom in večerjo, včasih tudi pred drugim zajtrkom, se v obliki dodatkov - bolusov, odvisno od potrebe, vnaša kratkodelujoči insulin. Insulinska terapija se izvaja z injekcijskimi peresniki.

Pri uporabi te metode se raven glukoze v krvi vzdržuje v območju 4-8 mmol/l, vsebnost glikiranega hemoglobina pa se ohranja v okviru normalnih vrednosti.

Intenzivno inzulinsko terapijo z večkratnimi injekcijami je mogoče izvajati le, če obstaja motivacija (bolnikova želja), aktiven trening, možnost testiranja ravni glukoze vsaj 4-krat na dan (z uporabo testnih lističev ali glukometra) in stalen stik med bolnikom in zdravnikom.

Indikacije za intenzivno terapijo so novo diagnosticirana sladkorna bolezen tipa I, otroštvo, nosečnost, odsotnost ali zgodnje faze mikroangiopatije (retinopatija, nefropatija).

Kontraindikacije za uporabo te metode insulinske terapije so:

1. nagnjenost k hipoglikemičnim stanjem (če je raven glukoze pred spanjem <3 mmol/l, se nočna hipoglikemija pojavi v 100 % primerov, če pa <6 mmol/l, pa v 24 %);
2. prisotnost klinično izražene mikroangiopatije (retino-, nevro-, nefropatija).

Neželeni učinki intenzivne inzulinske terapije vključujejo možno poslabšanje manifestacij diabetične retinopatije in 3-kratno povečanje tveganja za hipoglikemična stanja (nočna in asimptomatska) ter povečanje telesne mase.

Druga metoda intenzivne inzulinske terapije je uporaba nosljivih inzulinskih mikročrpalk, ki so dozirne naprave, napolnjene s kratkodelujočim inzulinom in vbrizgavajo inzulin pod kožo v porcijah po vnaprej določenem programu. Stranski učinki so podobni, poleg tega pa še možna odpoved črpalke in tveganje za ketoacidozo. Mikročrpalke se niso razširile.

Cilj intenzivne inzulinske terapije je idealna kompenzacija presnove ogljikovih hidratov, da se prepreči razvoj kliničnih oblik poznih zapletov sladkorne bolezni, ki niso podvržene obratnemu razvoju.

V številnih državah so osvojili proizvodnjo individualnih nosljivih naprav, ki temeljijo na principu difuzijskih črpalk, s pomočjo katerih se inzulin pod tlakom s hitrostjo, ki je regulirana glede na potrebo, dovaja skozi iglo pod kožo pacienta. Prisotnost več regulatorjev, ki spreminjajo hitrost dovajanja inzulina, omogoča, da se pod nadzorom ravni glikemije način njegovega dajanja nastavi za vsakega pacienta posebej. Med nevšečnosti uporabe in slabosti teh naprav spadajo pomanjkanje sistema povratnih informacij, možnost preležanin kljub uporabi plastičnih igel, potreba po spreminjanju območja dajanja inzulina ter težave, povezane s pritrditvijo naprave na pacientovo telo. Opisane difuzijske črpalke so našle uporabo v klinični praksi, zlasti pri labilni obliki sladkorne bolezni. V tem primeru se lahko komora difuzijske črpalke napolni s katero koli vrsto kratkodelujočega inzulina, vključno s homolognim inzulinom.

Druge metode zdravljenja s humanim insulinom, ki vključujejo presaditev trebušne slinavke ali njenih fragmentov, še niso bile deležne široke uporabe zaradi resnih ovir, ki jih povzročajo manifestacije tkivne nezdružljivosti. Poskusi iskanja metod za peroralno dajanje insulina (na polimerih, liposomih, bakterijah) so prav tako propadli.

Presaditev kulture celic otočkov trebušne slinavke

Alo- in ksenotransplantacija se uporabljata kot pomožna metoda zdravljenja sladkorne bolezni tipa 1. Pri alotransplantaciji se uporabljajo mikrofragmenti tkiva človeškega fetalnega trebušnega slinavke (material za splav), medtem ko se pri ksenotransplantaciji uporabljajo otočki ali izolirane beta celice novorojenih pujskov ali kuncev. Prašičji in kunčji inzulin se po strukturi razlikujeta od človeških inzulinov za eno aminokislino. Donorski material se pred presaditvijo običajno goji in vitro. Gojenje zmanjša imunogenost otočkov. Alo- ali ksenogeni otočki in beta celice se vsadijo v vranico, jetra ali mišico. Večina bolnikov občuti zmanjšanje potrebe po insulinu. Trajanje tega učinka se giblje od 8 do 14 mesecev. Glavni rezultat presaditve je zaviranje kroničnih zapletov sladkorne bolezni tipa 1. Pri nekaterih bolnikih je prišlo do obrata retinopatije in nevropatije. Zdi se, da je treba presaditev otočkov začeti v fazi predklinične okvare, značilne za kronične zaplete sladkorne bolezni.

Glavni terapevtski učinek je lahko posledica ne le insulina, temveč tudi C-peptida. Ker obstajajo poročila, ki kažejo, da dolgotrajno intramuskularno dajanje C-peptida bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 1 3-4 mesece stabilizira potek sladkorne bolezni, izboljša delovanje ledvic in povzroči obraten razvoj diabetične nevropatije, mehanizmi tega delovanja C-peptida še niso pojasnjeni, vendar je bila odkrita stimulacija Na ⁺ -K ⁺ -ATPaze v ledvičnih tubulih. Domneva se, da je zdravljenje z insulinom v kombinaciji s C-peptidom možno.

Nadaljujejo se raziskave netradicionalnih poti dajanja insulina: intrarektalno, z inhalacijo, intranazalno, kot subkutane polimerne granule, ki so podvržene biorazgradnji, pa tudi ustvarjanje naprav za osebno uporabo s sistemom povratnih informacij.

Upamo, da bodo obstoječe resne raziskave na tem področju v bližnji prihodnosti pripeljale do pozitivne rešitve najpomembnejše naloge radikalnega izboljšanja insulinske terapije pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Telesna dejavnost

Med telesno vadbo se v delujočih mišicah okrepijo presnovni procesi, namenjeni obnavljanju porabljene energije. Poveča se izkoriščenost energijskih substratov v obliki mišičnega glikogena, glukoze in maščobnih kislin, odvisno od intenzivnosti in trajanja telesne aktivnosti. Porabo energije med intenzivno, a kratkotrajno telesno aktivnostjo, ki traja nekaj minut, nadomešča mišični glikogen. Daljšo (40–60 min) in intenzivno telesno aktivnost spremlja povečanje izkoriščenosti glukoze za približno 30–40-krat. Pri še daljših obremenitvah mišic postanejo maščobne kisline glavni energijski substrat, saj se po 4 urah dela zaloge glikogena v jetrih zmanjšajo za 75 %.

Raven glikemije med intenzivnim mišičnim delom je odvisna od dveh nasprotnih procesov: hitrosti izkoriščanja glukoze s strani mišic in dejavnikov, ki zagotavljajo vstop glukoze v kri. Glavno vlogo pri ohranjanju normalne ravni glukoze v krvi zdravih ljudi igrajo povečana glukoneogeneza, glukogenoliza, aktivacija simpatično-nadledvičnega sistema in kontrainsularnih hormonov. V tem primeru je izločanje insulina nekoliko zmanjšano. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se lahko odziv telesa na telesno aktivnost razlikuje glede na začetno raven glikemije, kar odraža stopnjo kompenzacije sladkorne bolezni. Če krvni sladkor ni presegel 16,7 mmol/l (300 mg%), potem telesna vadba povzroči zmanjšanje glikemije, zlasti pri tistih, ki redno telovadijo, in zmanjšanje potrebe po insulinu za 30–40 %. Pri enem od freestylerjev je dnevni tek na 25 km prispeval k zmanjšanju prej prejetega izčrpavanja insulina (30 enot), kasneje pa k njegovi popolni odpravi. Vendar je treba upoštevati, da lahko nepopolna dopolnitev porabe energije, torej nezadosten in nepravočasen vnos ogljikovih hidratov s hrano pred telesno aktivnostjo ob nespremenjenem odmerku insulina, povzroči hipoglikemično stanje s posledično hiperglikemijo in ketoacidozo.

Pri bolnikih z dekompenzirano sladkorno boleznijo, če začetna raven glikemije preseže 19,4 mmol/l (350 mg%), telesna aktivnost povzroči aktivacijo kontrainsularnih hormonov in povečano lipolizo, saj proste maščobne kisline postanejo glavni energijski substrat za delujoče mišice (v pogojih pomanjkanja insulina). Povečana lipoliza spodbuja tudi ketogenezo, zato se ketoacidoza pogosto pojavi med telesno aktivnostjo pri nezadostno kompenziranih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1. Razpoložljivi podatki iz literature o vlogi trajanja in intenzivnosti telesne aktivnosti pri poteku sladkorne bolezni kažejo na povečanje tolerance za glukozo zaradi povečane občutljivosti tkiv, odvisnih od insulina, na delovanje eksogenega ali endogenega insulina, kar je lahko povezano s povečanjem ali aktivacijo insulinskih receptorjev. Vendar pa soodvisnost med učinkom telesne aktivnosti na zniževanje sladkorja, ki ga povzroča povečana poraba energije v telesu, potrebnim odmerkom insulina in stopnjo ustreznega obnavljanja energije zaradi prehranskih ogljikovih hidratov ni dobila jasnega kvantitativnega izraza. Ta okoliščina zahteva previden pristop k uporabi telesne aktivnosti pri zdravljenju sladkorne bolezni, zlasti tipa I.

Poraba energije med različnimi vrstami telesne dejavnosti

Vrsta obremenitve	Poraba energije, kcal/h	Vrsta obremenitve	Poraba energije, kcal/h
Stanje mirovanja: ležanje stoje Med obroki Hodite s hitrostjo 4 km/h Hoja navzdol Vožnja avtomobila Igranje odbojke Bowling Vožnja s kolesom s hitrostjo 9 km/h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Plavanje s hitrostjo 18 m/min Ples Vrtnarska dela Igranje tenisa Smučanje Tesarska dela Kopanje zemlje Dvostopenjski mojstrski test Tek	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Pomembno si je zapomniti, da indikacije za povečano telesno aktivnost niso odvisne le od stopnje kompenzacije sladkorne bolezni, temveč tudi od sočasnih bolezni in zapletov. Tako je diabetična retinopatija, zlasti proliferativna, kontraindikacija, saj lahko telesna vadba, ki povzroča zvišanje krvnega tlaka, prispeva k njenemu napredovanju (krvavitve, odstop mrežnice). Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se proteinurija poveča, kar lahko negativno vpliva tudi na njen potek. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II je prisotnost indikacij in kontraindikacij za telesno aktivnost odvisna od sočasnih bolezni srčno-žilnega sistema. Če ni kontraindikacij za uporabo telesne vadbe kot dodatnega terapevtskega ukrepa, je treba pred telesno aktivnostjo povečati vnos ogljikovih hidratov ali zmanjšati odmerek insulina. Ne smemo pozabiti, da subkutano dajanje zdravila na območje delujočih mišic spremlja znatno pospešitev njegove absorpcije.

Fitoterapija za sladkorno bolezen

Pri zdravljenju sladkorne bolezni se uporabljajo tudi zeliščni pripravki, ki so decokcije, na primer iz listov borovnic, in tinkture različnih zelišč: zamaniha, ginseng, eleutherococcus. Dober učinek dajejo tudi uradni zeliščni kompleti - arfasetin in mirfazin, ki se proizvajata pri nas in se uporabljata v obliki decokcije.

Arfazetin vsebuje: borovnico (poganjke) - 0,2 g, fižol (stroke) - 0,2 g, visoko zamaniho (korenine) - 0,15 g, njivsko preslico (zelišče) - 0,1 g, kamilico (cvetove) - 0,1 g.

Fitoterapija se lahko uporablja le kot dodatna metoda poleg glavne vrste zdravljenja sladkorne bolezni.

Zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo med kirurškim posegom

Trenutno ta bolezen ni kontraindikacija za nobeno operacijo. Število bolnikov s sladkorno boleznijo v kirurških klinikah znaša 1,5–6,4 % celotnega števila tistih, ki potrebujejo kirurški poseg. Pred načrtovanimi operacijami je potrebna kompenzacija sladkorne bolezni, katere merila so odprava ketoacidoze, hipoglikemičnih stanj, povečanje glikemije čez dan na največ 180–200 mg % (10–11,1 mmol/l), odsotnost glukozurije ali njeno zmanjšanje na 1 %. Poleg tega se uravnavajo motnje presnove vode in elektrolitov (dehidracija ali zadrževanje tekočine ter spremembe vsebnosti kalija v krvnem serumu) in kislinsko-bazno ravnovesje (prisotnost presnovne acidoze). Posebno pozornost pri pripravi na operacijo je treba nameniti odpravi srčnega, pljučnega in ledvičnega popuščanja. Srčno popuščanje in miokardni infarkt sta najpogostejša zapleta med operacijo in v pooperativnem obdobju, saj predstavljata 9 % oziroma 0,7 %. Predoperativna priprava vključuje uporabo srčnih glikozidov, diuretikov, hipotenzivnih zdravil in vazodilatatorjev. Popravek ledvične odpovedi vključuje antibakterijsko terapijo ob prisotnosti okužbe sečil, uporabo hipotenzivnih zdravil in dietoterapijo. Stanje sistema strjevanja krvi in antikoagulacije ima prav tako pomembno vlogo pri pripravi na operacijo. Sindrom hiperkoagulacije se pogosto opazi pri bolnikih z miokardnim infarktom, holecistitisom in diabetično gangreno, kar vodi v potrebo po neposrednih in posrednih antikoagulantih. Kompenzacijo sladkorne bolezni v predoperativnem obdobju je mogoče doseči z dieto, sulfonamidi ali kratko- ali dolgodelujočim insulinom. Indikacije za kirurški poseg, izbiro anestezije in taktiko zdravljenja bolnikov določi konzilij specialistov, ki vključuje kirurga, anesteziologe, terapevta in endokrinologa.

Če kirurški poseg ne ovira vnosa hrane in zdravil v pooperativnem obdobju ali so omejitve kratkotrajne, se lahko načrtovani kirurški poseg izvede ob ozadju diete (če glikemija čez dan ne presega 11,1 mmol/l - 200 mg% - in ni ketoacidoze) ali hipoglikemičnih zdravil, ko se kompenzacija sladkorne bolezni doseže s srednjimi odmerki sulfonamidnih zdravil. Če so za kompenzacijo potrebni najvišji dovoljeni odmerki in krvni sladkor na tešče presega 150 mg% (8,3 mmol/l), je treba bolnika prevesti na insulin ali ga dodati peroralni terapiji.

Nizko travmatične operacije se izvajajo v ozadju dietne terapije ali zdravljenja s sulfanilamidnimi zdravili (SP). Bolniki se operirajo zjutraj na tešče. Bolniki po operaciji jemljejo sulfanilamidna zdravila v običajnih odmerkih s hrano. Bigvanidi se izključijo v pripravi na operacijo in v pooperativnem obdobju. Pri bolnikih, operiranih v ozadju dietne terapije ali uporabe sulfanilamidnih zdravil, insulina, ni bilo pomembnih razlik v poteku pooperativnega obdobja in glikemičnem profilu.

Vse bolnike s sladkorno boleznijo tipa I, pa tudi s sladkorno boleznijo tipa II (v primeru abdominalnih operacij in kontraindikacij za vnos hrane v pooperativnem obdobju) je treba pred operacijo prevesti na kratkodelujoči inzulin. Pri načrtovanih operacijah mora biti bazalna glikemija 6,5–8,4 mmol/l, najvišja raven glukoze v kapilarni krvi pa ne sme presegati 11,1 mmol/l. Kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov med operacijo in po njej dosežemo z intravenskim kapalnim dajanjem inzulina z glukozo in kalijevim kloridom.

Skupna količina glukoze na dan naj bo 120–150 g. Koncentracija glukoze v dani raztopini je določena s priporočeno količino tekočine v vsakem posameznem primeru.

Primer izračuna: količino glukoze, ki naj bi jo dali čez dan (na primer 120 g), in dnevni odmerek inzulina (48 U) delimo s 24 urami, da dobimo količino glukoze in inzulina, ki jo je treba dajati intravensko vsako uro, torej za izbrani primer - 5 g/h glukoze in 2 U/h inzulina.

Ker operacija pri bolniku povzroči stresno reakcijo, ki vključuje adrenalin, kortizol, STH, glukagon, ki prispevajo k povečanju glikemije zaradi zaviranja izkoriščanja glukoze s strani insulin-odvisnih tkiv, povečanja glukoneogeneze in glikogenolize v jetrih, je uporabljena količina glukoze (120-150 g) zadostna za preprečevanje prekomernega hipoglikemičnega učinka običajnega dnevnega odmerka insulina. Glikemična raven se spremlja vsake 3 ure in po potrebi se spremeni količina insulina ali glukoze, ki se daje intravensko s kapalno infuzijo. Intravensko dajanje insulina in glukoze med operacijo ne spremljajo velika nihanja glikemije čez dan in ne povzroča inzulinske rezistence, kar je prednost te metode. Opisana metoda zdravljenja se uporablja tudi v pooperativnem obdobju, dokler bolniku ni dovoljeno jemati hrane peroralno. Po tem se preklopi na režim subkutanega dajanja enostavnih ali podaljšanih insulinov.

Ob prisotnosti gnojnih procesov ni vedno mogoče doseči popolne kompenzacije sladkorne bolezni zaradi izrazite inzulinske rezistence in zastrupitve. V tem primeru se operacija lahko izvede pri ravni glikemije, ki presega 13,9 mmol/l (250 mg%), in celo ob prisotnosti ketoacidoze. Način dajanja insulina mora biti intravenski. Praviloma se po operaciji, ki pomaga odstraniti vir gnojne okužbe iz telesa, in uporabi antibiotikov dnevna potreba po insulinu znatno zmanjša in ketoacidoza izgine. Glede na tveganje za hipoglikemijo je treba še naprej meriti krvni sladkor vsake 2-3 ure 3-5 dni po operaciji.

V zadnjih letih se v tuji kirurški praksi za intravensko kapalno dajanje insulina uporablja standardna mešanica glukoze, kalija in insulina (GKI), ki sta jo predlagala Albert in Thomas za bolnike s sladkorno boleznijo tipa I in II. Sestavljena je iz 500 ml 10 % raztopine glukoze, 15 enot kratkodelujočega insulina in 10 ml/mol (7,5 ml 10 % raztopine) kalijevega klorida. Razmerje insulin/glukoza je 0,3 enote/g.

Infuzija te raztopine se začne tik pred operacijo in se nadaljuje 5 ur. Hitrost dajanja GKI je 100 ml/uro. Bazalna raven glukoze mora biti 6,5–11,1 mmol/l. Pri tej različici mešanice bolnik prejme 3 enote insulina in 10 g glukoze na uro. Če bazalna raven glukoze preseže 11,1 mmol/l, se količina insulina, dodanega mešanici, poveča na 20 enot, če pa se bazalna glikemija zniža na <6,5 mmol/l, se zmanjša na 10 enot. Pri teh različicah je količina insulina, ki se daje intravensko, 4 oziroma 2 enoti na 10 g glukoze. Če je potrebna dolgotrajna infuzija GKI, se lahko odmerek dodanega insulina ali koncentracija glukoze spremeni.

Poleg začetne ravni glikemije lahko na potrebo po insulinu med operacijo vpliva tudi inzulinska rezistenca, ki jo opazimo pri nekaterih stanjih in boleznih. Če je pri nezapleteni sladkorni bolezni potreba po insulinu, izražena v razmerju inzulin/glukoza, 0,3 U/g, se pri sočasnih boleznih jeter in znatni debelosti poveča na 0,4 U/g. Največje povečanje potrebe po insulinu opazimo pri hudih okužbah, septičnih stanjih in ob ozadju steroidne terapije in znaša 0,5–0,8 U/g. Zato se lahko odmerek insulina, ki se doda k GKI s 15 U, ob različnih stanjih, odpornih na inzulin, poveča na 140 U.

Nujni kirurški posegi, povezani s strogo časovno omejitvijo za predoperativno pripravo, vedno povzročajo velike težave pri kompenzaciji sladkorne bolezni. Pred operacijo je treba preveriti raven sladkorja v krvi, vsebnost acetona v urinu in, če je bolnik pri zavesti, določiti odmerek insulina. V prisotnosti ketoacidoze je pomembno ugotoviti stopnjo dehidracije (hematokritsko število), določiti raven kalija in natrija v krvi (možnost hiperosmolarnosti) ter pregledati indekse hemostaze. Taktika zdravljenja v tem stanju med pripravo na nujno operacijo in samo operacijo je enaka kot pri acidozi in diabetični komi. V odsotnosti ketoacidoze in normalnega arterijskega tlaka se lahko insulin daje intramuskularno (20 enot naenkrat), nato pa intravensko vsako uro po 6-8 enot 4-5 ur pod nadzorom ravni glikemije. Glukozo dajemo intravensko v odmerkih 5-7,5 g/h v obliki 5-10-20% raztopin, odvisno od dnevne količine tekočine, potrebne za dajanje. Glikemični indeks se spremlja vsake 2–3 ure. Odmerek insulina se zmanjša na 1,5–3 enote/uro, ko raven sladkorja v krvi pade na 11,1 mmol/l (200 mg %) ali manj. Ker se insulin delno adsorbira na polivinilkloridnih in steklenih površinah sistema, ki se uporablja za njegovo intravensko dajanje (25–50 %), se na vsakih 500 ml raztopine doda 7 ml 10 % raztopine albumina, da se prepreči adsorpcija, ali pa se odmerek danega insulina poveča za 50 %. Za preprečevanje hipokaliemije se kalijev klorid daje intravensko s hitrostjo 0,5 g/uro 3–4 ure. V pooperativnem obdobju (če je indicirano) se bolnik preusmeri na peroralno prehrano in subkutano dajanje kratko- in dolgodelujočega insulina.

Zapleti, ki jih povzroča dajanje insulina

Zapleti, ki jih povzroči dajanje insulina, vključujejo: hipoglikemijo, alergijske reakcije, inzulinsko rezistenco in lipodistrofijo po injiciranju insulina.

Hipoglikemija je stanje, ki se razvije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ko raven glikemije pade pod 50 mg% (2,78 mmol/l) ali ko zelo hitro pade pri normalnih ali celo povišanih vrednostih. Klinična opazovanja kažejo, da je takšna relativna hipoglikemija možna, ko se bolniki počutijo dobro z visoko glikemijo. Znižanje njene ravni na normalno raven vodi do poslabšanja stanja: glavobola, omotice, šibkosti. Znano je, da se bolniki z labilno sladkorno boleznijo s pogostimi hipoglikemičnimi stanji prilagodijo na nizek krvni sladkor. Možnost hipoglikemije z normalno glikemijo potrjuje hitro odpravljanje simptomov po uvedbi glukoze. Hipoglikemijo lahko povzročijo različni dejavniki: kršitev prehrane in prehranskega režima, telesna aktivnost, razvoj maščobne infiltracije jeter, poslabšanje funkcionalnega stanja ledvic, preveliko odmerjanje insulina. Hipoglikemija je še posebej nevarna pri bolnikih z ishemično boleznijo srca in možgansko boleznijo. Lahko povzroči miokardni infarkt ali možgansko kap. Poleg tega ta stanja prispevajo k napredovanju mikroangiopatij, pojavu svežih krvavitev v mrežnici in maščobne infiltracije jeter. Pogoste hipoglikemije včasih vodijo do organskih poškodb osrednjega živčnega sistema. Zato je preprečevanje hipoglikemij zelo pomembno za življenje bolnika s sladkorno boleznijo. Da bi jih preprečili pri bolnikih z aterosklerozo koronarnih in možganskih žil, morajo biti merila za kompenzacijo sladkorne bolezni manj stroga: glikemija na tešče ne sme biti nižja od 100 mg% (5,55 mmol/l), nihanja čez dan - 100-200 mg% (5,55-11,1 mmol/l). Blago hipoglikemijo odpravimo z jemanjem lahko prebavljivih ogljikovih hidratov (sladkor, med, marmelada). V hujših primerih je potrebno dajati intravenske infuzije do 50 ml 40% raztopine glukoze, včasih ponavljajoče se, intramuskularne injekcije 1 mg glukagona ali adrenalina (0,1% raztopina - 1 ml).

Posthipoglikemična hiperglikemija (Somogyijev fenomen). Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1, zlasti pri zdravljenju z visokimi odmerki insulina, imajo acetonurijo in visoke ravni sladkorja v krvi na tešče. Poskusi povečanja odmerka insulina ne odpravijo hiperglikemije. Kljub dekompenzaciji sladkorne bolezni bolniki postopoma pridobivajo na teži. Študija dnevne in porcionalne glukozurije kaže na odsotnost sladkorja v urinu v nekaterih nočnih porcijah in prisotnost acetona in sladkorja v urinu v drugih. Ti znaki omogočajo diagnosticiranje postglikemične hiperglikemije, ki se razvije kot posledica prevelikega odmerjanja insulina. Hipoglikemija, ki se pogosteje razvije ponoči, povzroči kompenzacijsko sproščanje kateholaminov, glukagona in kortizola, ki močno povečajo lipolizo in spodbujajo ketogenezo ter zvišanje krvnega sladkorja. Če obstaja sum na Somogyijev fenomen, je treba zmanjšati odmerek insulina (običajno zvečer) za 10–20 %, po potrebi pa tudi več.

Somogyijev učinek se razlikuje od pojava "zore", ki ga opazimo ne le pri bolnikih s sladkorno boleznijo, temveč tudi pri zdravih ljudeh in se kaže v jutranji hiperglikemiji. Njegov nastanek je posledica hipersekrecije rastnega hormona ponoči in pred zoro (od 2. do 8. ure zjutraj). Za razliko od Somogyijevega pojava jutranji hiperglikemiji ne predhodi hipoglikemija. Pojav "zore" lahko opazimo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in II (ob ozadju dietne terapije ali zdravljenja s hipoglikemičnimi zdravili).

Alergijske reakcije na dajanje insulina so lahko lokalne in splošne. Prve vključujejo pojav hiperemije in zbitosti na mestu dajanja insulina, ki lahko traja od nekaj ur do nekaj mesecev. Splošna reakcija se kaže v obliki urtikarijskega generaliziranega izpuščaja, šibkosti, srbenja, edema, prebavnih motenj in povišane telesne temperature. Če je prisotna alergija, je treba predpisati antihistaminsko terapijo, spremeniti vrsto insulina in predpisati monopeak, monokomponentne pripravke prašičjega ali humanega insulina. Prednizolon se lahko predpiše v odmerku 30-60 mg vsak drugi dan (v hujših primerih) 2-3 tedne s postopnim ukinjanjem.

Lipodistrofije po injiciranju insulina se pojavijo pri 10–60 % bolnikov, ki prejemajo zdravilo, in se razvijejo predvsem pri ženskah. Pojavijo se med zdravljenjem z vsemi vrstami insulina, ne glede na odmerek zdravila, kompenzacijo ali dekompenzacijo sladkorne bolezni, pogosteje po več mesecih ali letih zdravljenja z insulinom. Hkrati so opisani primeri, ki so se pojavili po več tednih zdravljenja z insulinom. Lipodistrofije se pojavljajo v obliki hipertrofične oblike (povečano nastajanje maščobe v podkožnem maščobnem tkivu na mestu injiciranja), pogosteje pa v obliki maščobne atrofije (atrofična oblika).

Lipoatrofija ni le kozmetična napaka. Vodi do motene absorpcije insulina, bolečine, ki se stopnjuje s spremembami barometričnega tlaka. Obstaja več teorij lipodistrofije, ki jih obravnavajo kot posledico enega ali več dejavnikov: vnetne reakcije, odziva na mehansko uničenje celic, slabe kakovosti insulinskih pripravkov (primes pankreasne lipaze, fenola, antigenskih lastnosti, nizkega pH), nizke temperature uporabljenega pripravka, prodiranja alkohola v podkožno tkivo. Nekateri raziskovalci se držijo nevrogeno-distrofičnega koncepta motene lokalne regulacije lipogeneze in lipolize, drugi pa glavno vlogo pripisujejo imunskim mehanizmom. Visoko prečiščen (enokomponentni) prašičji insulin in zlasti humani insulin dajeta dober učinek. Trajanje zdravljenja je odvisno od velikosti, razširjenosti lipodistrofije in učinka zdravljenja. Pri preprečevanju lipodistrofije je zelo pomembno spreminjati mesta injiciranja insulina (nekateri avtorji predlagajo uporabo posebnih filmov s perforiranimi luknjami), zmanjšati mehanske, toplotne in kemične dražilne dejavnike med njegovim dajanjem (dajanje insulina, segretega na telesno temperaturo, preprečevanje vdora alkohola, globina in hitrost dajanja zdravila).

Inzulinska rezistenca kot zaplet insulinske terapije je nastala zaradi uporabe slabo prečiščenih pripravkov govejega insulina, ko je dnevna potreba včasih dosegla več tisoč enot na dan. To je prisililo k ustvarjanju industrijskih pripravkov insulina, ki vsebujejo 500 U/ml. Visoka potreba po insulinu je bila posledica visokega titra protiteles proti govejemu insulinu in drugim sestavinam trebušne slinavke. Trenutno je pri uporabi monokomponentnega človeškega in svinjskega insulina inzulinska rezistenca pogosteje posledica delovanja kontrainsularnih hormonov in je pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I začasna. To vrsto inzulinske rezistence opazimo v stresnih situacijah (operacije, travme, akutne nalezljive bolezni, miokardni infarkt, ketoacidoza, diabetična koma), pa tudi med nosečnostjo.

Imunološka odpornost na inzulin se lahko pojavi v redkih primerih in pri boleznih, tudi ob uvedbi humanega inzulina. Lahko jo povzročijo okvare na predreceptorski (protitelesa proti molekuli inzulina) in receptorski (protitelesa proti inzulinskim receptorjem) ravni. Inzulinska rezistenca, ki jo povzroča nastanek protiteles proti inzulinu, se pojavi pri 0,01 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa I, ki se dolgotrajno zdravijo z inzulinom, lahko pa se razvije tudi več mesecev po začetku zdravljenja z inzulinom.

V nekaterih primerih je pri visokih titrih protiteles proti insulinu mogoče odpraviti naraščajočo hiperglikemijo le z dajanjem 200 do 500 enot insulina na dan. V tej situaciji je priporočljiva uporaba insulinskega sulfata, na katerega imajo insulinski receptorji večjo afiniteto v primerjavi z insulinskimi protitelesi. Včasih ima insulinska rezistenca valovit značaj, tj. hiperglikemijo v nekaj dneh nadomestijo hude hipoglikemične reakcije (kot posledica prekinitve vezi med insulinom in protitelesi).

Pravo inzulinsko rezistenco lahko opazimo pri črni akantozi (acantosis nigricans), generalizirani in delni lipodistrofiji, kadar je vzrok nastanek protiteles proti inzulinskim receptorjem. Glukokortikoidi se uporabljajo pri zdravljenju imunološke inzulinske rezistence v odmerkih 60–100 mg prednizolona na dan. Učinek zdravljenja se pokaže ne prej kot 48 ur po začetku zdravljenja.

Drug vzrok za inzulinsko rezistenco je razgradnja ali oslabljena absorpcija inzulina. V tem primeru, pri povečani aktivnosti proteaz, subkutano dajanje velikih odmerkov inzulina nima učinka zniževanja sladkorja zaradi razgradnje inzulina. Hkrati ima intravensko dajanje inzulina učinek v normalnih odmerkih. Malabsorpcijo inzulina lahko povzročijo infiltrati, oslabljena prekrvavitev na območjih injiciranja inzulina in prisotnost lipodistrofije. Kot preventivni ukrep proti malabsorpciji inzulina so priporočljive pogoste spremembe mest subkutanega dajanja.

V primeru inzulinske rezistence, povezane s prekomerno proizvodnjo somatotropnega hormona, glukokortikoidov in drugih kontrainsularnih hormonov, je potrebno zdraviti osnovno bolezen.

Inzulinski edem. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I se na začetku insulinske terapije ali med dajanjem velikih odmerkov zdravila opazi zastajanje tekočine, kar je posledica znatnega zmanjšanja glukozurije in posledično izgube tekočine ter neposrednega učinka insulina na reabsorpcijo natrija v ledvičnih tubulih. Z zmanjšanjem odmerka edem običajno izgine.

Okvara vida. Zdravljenje z insulinom včasih povzroči spremembo refrakcije zaradi deformacije ukrivljenosti leče. Pri dekompenzirani sladkorni bolezni in visoki hiperglikemiji kopičenje sorbitola v leči s posledičnim zadrževanjem tekočine prispeva k razvoju kratkovidnosti ali oslabi hiperopijo. Po znižanju glikemije pod vplivom insulina se otekanje leče zmanjša in po določenem času se refrakcija povrne na prejšnje vrednosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zdravljenje zapletov sladkorne bolezni

Preprečevanje in zdravljenje zapletov sladkorne bolezni vključuje predvsem maksimalno kompenzacijo sladkorne bolezni z znižanjem ravni glikemije čez dan na 10-11,1 mmol/l (180-200 mg%) z večkratnimi injekcijami kratkodelujočega insulina ali 2-3-kratnim dajanjem podaljšanega insulina v kombinaciji s kratkodelujočim insulinom pri sladkorni bolezni tipa I ali z dietoterapijo, katere namen je normalizacija telesne teže, ali kombinacijo diete, če je neučinkovita, s peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili. Tendenca predpisovanja insulina bolnikom s sladkorno boleznijo tipa II za zdravljenje diabetične retinopatije in nevropatije je neutemeljena, saj se navedeni klinični sindromi razvijejo v tkivih, neodvisnih od insulina, dajanje insulina pa prispeva k debelosti, hipoglikemičnim stanjem (ki izzovejo pojav krvavitev pri retinopatiji) in insulinski rezistenci.

Zdravljenje diabetične nevropatije

V primeru hudega bolečinskega sindroma so predpisani analgetiki in pomirjevala. V nekaterih primerih je treba uporabiti promedol in pantopon. Dober učinek se doseže z uporabo vitamina B12, askorbinske kisline, difenina, presnovnega zdravila dipromonija v injekcijah ali tabletah. Klinična preskušanja sorbinila in njegovega domačega analoga - izodibuta, ki se uporablja v tabletah po 0,5 g do 3-krat na dan, nam omogočajo upanje na uspešno delovanje patogenetske terapije. Hkrati so priporočljivi fizioterapevtski postopki.

Ob prisotnosti kliničnih sindromov, značilnih za vegetativno (avtonomno) nevropatijo, se uporabljajo dodatni terapevtski ukrepi. Pri zdravljenju ortostatske hipotenzije se uporabljajo mineralokortikoidna zdravila: DOXA v injekcijah, fluorohidrokortizon v odmerkih 0,0001-0,0004 g na dan. Dober učinek daje povijanje nog z elastičnim povojem za zmanjšanje volumna venske krvi.

Pri gastropatiji se uporabljajo holinomimetiki, zaviralci holinesteraze, metoklopramid, ki povečajo tonus in motorično aktivnost gladkih mišic želodca ter imajo antiemetični učinek. V hujših primerih se izvede resekcija želodca.

Atonija mehurja je pogosto kombinirana z okužbo ascendentnih sečil, zato mora zdravljenje vključevati antibiotike glede na občutljivost bakterijske flore. Kateterizaciji mehurja se je treba izogibati. V terapiji se uporabljajo antiholinesterazna zdravila, po potrebi pa se uporabi tudi delna resekcija mehurja.

V primeru nevroartropatije so glavne metode zdravljenja preprečevanje in odstranjevanje žuljev, zdravljenje nevrotrofičnih razjed in uporaba ortopedskih čevljev.

Nova metoda pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II je uporaba intervalnega hipoksičnega treninga. Zdravljenje se izvaja s pomočjo hipoksikatorja (naprave, ki v določenih intervalih dovaja zrak z zmanjšano vsebnostjo kisika za vdihavanje). Postopoma se število ciklov na seanso poveča s 3 na 10. Postopek se izvaja dnevno, za potek zdravljenja je priporočenih 15–20 seans.

Izvedene študije so pokazale, da uporaba intervalnega hipoksičnega treninga bistveno izboljša klinični potek sladkorne bolezni, zmanjša manifestacije diabetične nevropatije, pozitivno vpliva na presnovne kazalnike, tkivno difuzijo, parametre centralne in intrakardialne hemodinamike, funkcijo prenosa kisika v krvi in poveča odpornost na hipoksijo.

Zdravljenje retinopatije

Zdravljenje retinopatije poleg kompenzacije za sladkorno bolezen vključuje tudi odpravo hemoroloških motenj, uporabo antihipertenzivnih zdravil, zdravil za zniževanje lipidov in vitaminsko terapijo.

Laserska terapija se uporablja za odpravo hemoreoloških motenj.

V neproliferativni fazi se za odpravo makularnega edema priporoča fokalna laserska terapija. V predproliferativni fazi se izvaja panretinalna fotokoagulacija, v proliferativni fazi pa panretinalna fotokoagulacija in po potrebi vitrektomija. V zadnji fazi je potrebna prekinitev nosečnosti.

Za preprečevanje napredovanja procesa se uporablja antihipertenzivna terapija (zaviralci ACE, kalcij, selektivni zaviralci beta v kombinaciji z diuretiki), zdravila za zniževanje lipidov, odvisno od narave hiperlipidemije, pa tudi vitamini skupine B, askorbinska kislina in askorutin.

Pri proliferirajoči retinopatiji je glavna metoda zdravljenja laserska fotokoagulacija, ki pomaga odpraviti neovaskularizacijo, krvavitve v mrežnici in preprečiti odstop mrežnice. Če pride do krvavitve v steklovini, se uporabi operacija vitrektomije, tj. njena odstranitev in zamenjava s fiziološko raztopino. Operacija hipofizektomije ali vnos radioaktivnega itrija v turško sedlo se za zdravljenje retinopatije praktično ne uporablja. Zdravljenje bolezni se izvaja skupaj z oftalmologom, ki bolnika spremlja vsakih šest mesecev.

Zdravljenje in preprečevanje diabetične nefropatije

Zdravljenje klinične oblike diabetične nefropatije (DN) v fazah hude diabetične nefropatije (proteinurije) in kronične ledvične odpovedi (uremije) je namenjeno odpravi arterijske hipertenzije, elektrolitskih motenj, hiperlipidemije, okužb sečil in izboljšanju funkcije ledvic, ki izločajo dušik.

Za stopnjo hude diabetične nefropatije je značilen pojav proteinurije nad 0,5 g/dan, mikroalbuminurije nad 300 mg/dan, arterijske hipertenzije, hiperlipidemije in kombinacije z diabetično retinopatijo, nevropatijo in koronarno srčno boleznijo. Zdravljenje v tej fazi diabetične nefropatije je namenjeno preprečevanju kronične ledvične odpovedi.

Kompenzacija presnove ogljikovih hidratov

Največja kompenzacija presnove ogljikovih hidratov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I se doseže z intenzivno inzulinsko terapijo (večkratne injekcije kratkodelujočega insulina) ali kombinacijo podaljšano delujočih in kratkodelujočih insulinov. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa II se prenesejo na glufenorm ali dibotin, če pa ni zadostnega učinka, na insulin ali kombinacijo z zgoraj navedenimi zdravili, da se odpravi nefrotoksični učinek drugih sulfanilamidnih zdravil in njihovih presnovkov.

Antihipertenzivna terapija upočasni zmanjšanje SCF in zmanjša proteinurijo. Krvni tlak poskušajo vzdrževati na ravni, ki ne presega 120/80 mm Hg. V ta namen se uporabljajo zaviralci ACE (kaptopril, enalapril, ramipril itd.), kardioselektivni zaviralci beta, kalcijevi antagonisti (nifeditin, veropamil, riodipin itd.) in zaviralci alfa (prazosin, doksazosin). Za najučinkovitejšo velja kombinacija kaptoprila ali enalaprila s hipotiazidom.

Arterijsko hipertenzijo pri bolnikih v veliki meri povzroča hipervolemija zaradi zadrževanja natrija, v povezavi s katero kompleksna terapija vključuje omejitev namizne soli na 3-5 g na dan, diuretike, predvsem tiste, ki varčujejo s kalijem, saj se pri bolnikih pogosto opazi hiperkaliemija.

Hipolipidemična terapija pomaga zmanjšati proteinurijo in napredovanje patološkega procesa v ledvicah.

Ker pri 70–80 % bolnikov opazimo različne vrste hiperlipidemije (hiperholesterolemija, hipertrigliceridemija in mešana oblika), se pri zdravljenju uporablja hipoholesterolna dieta, pa tudi smole, nikotinska kislina, statini, fibrati ali njihova kombinacija.

Nizkobeljakovinska dieta vključuje omejitev beljakovin na 0,8 g/kg telesne teže. Ob prisotnosti debelosti - hipokalorična in zmerna telesna aktivnost (če je izključena ishemična bolezen srca).

Odprava okužbe sečil. Glede na visoko pogostost cistitisa, atipičnega pielonefritisa, asimptomatske bakteriurije je priporočljivo občasno izvajati splošno analizo urina in po potrebi po Nechiporenku. V skladu s podatki urinske kulture redno izvajati antibakterijsko zdravljenje. Sočasni pielonefritis poslabša funkcionalno stanje ledvic in lahko povzroči intersticijski nefritis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje v fazi kronične ledvične odpovedi (uremija)

Napredovanje proteinurije (huda diabetična nefropatija) vodi v kronično odpoved ledvic. Zvišanje ravni kreatinina v krvi s 120 na 500 μmol/l ustreza fazi procesa, pri kateri je možno konzervativno zdravljenje.

Kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov otežuje dejstvo, da lahko bolniki doživijo hipoglikemijo zaradi zmanjšane potrebe po insulinu, zmanjšanja razgradnje insulina z ledvičnim encimom insulinazo ter povečanja trajanja in kroženja injiciranega insulina. Bolnikom s sladkorno boleznijo tipa I je indicirano intenzivno insulinsko zdravljenje s pogostim spremljanjem glikemije za pravočasno zmanjšanje potrebnega odmerka insulina.

• Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin. Bolnikom se priporoča zmanjšanje beljakovin na 0,6–0,8 g/kg telesne teže in povečanje vsebnosti ogljikovih hidratov v prehrani.
• Antihipertenzivna terapija. Vsa zdravila se uporabljajo za zdravljenje hude diabetične nefropatije. Zaviralci ACE se uporabljajo, kadar raven kreatinina ne presega 300 μmol/l.
• Popravek hiperkaliemije. Iz prehrane izključite živila, bogata s kalijem. Pri visoki hiperkaliemiji se daje antagonist - 10% raztopina kalcijevega glukonata, uporabljajo pa se tudi ionske izmenjevalne smole. Če je vzrok hiperkaliemije hiporeninemični hipoaldosteronizem (z nizkim krvnim tlakom), se v majhnih odmerkih uporablja fluorohidrokortizon (kortinef, florinef).
• Zdravljenje nefrotskega sindroma. Za to stanje so značilni proteinurija > 3,5 g/dan, hipoalbuminemija, edemi in hiperlipidemija. Zdravljenje vključuje: infuzijo raztopin albumina, furosemid 0,6–1 g/dan, hipolipidemična zdravila.
• Popravek presnove fosforja in kalcija. Hipokalcemija (posledica zmanjšane sinteze vitamina D3 _v ledvicah) je vzrok za sekundarni hiperparatiroidizem in ledvično osteodistrofijo. Zdravljenje vključuje dieto z omejenim vnosom fosforja, dodajanje kalcijevih pripravkov in vitamina _D3.
• Za odstranjevanje strupenih produktov iz črevesja se uporablja enterosorpcija v obliki aktivnega oglja, ionskih izmenjevalnih smol, minisorba in drugih.
• Zdravljenje kronične ledvične odpovedi v terminalni fazi. Hemodializa ali peritonealna dializa je predpisana, ko se SCF zmanjša na 15 ml/min in se raven kreatinina poveča na >600 μmol/l.
• Presaditev ledvice je indicirana, kadar je SCF <10 ml/min in je raven kreatinina v krvi >500 μmol/l.

Preprečevanje diabetične nefropatije

Ker tradicionalne metode zdravljenja sladkorne bolezni ne preprečijo napredovanja diabetične nefropatije v kliničnih fazah, je treba preprečiti diabetično nefropatijo v predkliničnih fazah.

Po klasifikaciji so prve 3 stopnje diabetične nefropatije predklinične. Preventivni ukrepi poleg idealne kompenzacije presnove ogljikovih hidratov vključujejo normalizacijo intrarenalne hemodinamike (odprava intraglomerularne hipertenzije) s predpisovanjem zaviralcev ACE v majhnih odmerkih, v III. stopnji pa odpravo hiperlipidemije in predpisovanje diete z vsebnostjo beljakovin največ 1 g/kg telesne teže.

V zadnjem času poteka iskanje dejavnikov, ki preprečujejo razvoj diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II. Znano je, da je umrljivost zaradi uremije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II za velikostni red nižja kot pri sladkorni bolezni tipa I. Posebej velja omeniti poročilo L. Wahreha in sodelavcev (1996), da intravenska infuzija C-peptida v fizioloških odmerkih 1-3 ure normalizira hitrost glomerularne filtracije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I, dnevne intramuskularne injekcije L-peptida 3-4 mesece pa stabilizirajo potek sladkorne bolezni tipa I in izboljšajo delovanje ledvic. Ugotovljeno je bilo, da C-peptid stimulira Na ⁺ -K ⁺ -ATPaze v ledvičnih tubulih. Možno je, da ima C-peptid zaščitno lastnost v zvezi z diabetično nefropatijo, saj je glavna patofiziološka razlika med sladkorno boleznijo tipa I in sladkorno boleznijo tipa II praktična odsotnost C-peptida.

Zdravljenje lipoidne nekrobioze

Najboljše rezultate so dosegli s subkutanim dajanjem glukokortikoidnih zdravil v območje, ki meji na prizadeto območje, ali z elektroforezo in fonoforezo s hidrokortizon sukcinatom. Učinkovita je tudi kombinacija dipiridamola 0,0025 g 3-4-krat na dan z aspirinom, ki pomaga zavirati agregacijo trombocitov in nastanek mikrotrombov. Lokalno se uporabljajo losjoni s 70% raztopino dimeksina in insulinom. V primeru okužbe razjed se uporabljajo antibiotiki.

Preprečevanje in zdravljenje srčnih bolezni

Najprej, preprečevanje okvare srca sestoji iz maksimalne kompenzacije sladkorne bolezni z znižanjem glikemije na raven, ki ne presega 11,1 mmol/l (200 mg%) čez dan, z večkratnimi injekcijami majhnih odmerkov insulina ali 2-kratnim dajanjem podaljšanih insulinov pri sladkorni bolezni tipa I.

Podatki iz literature kažejo, da dobra kompenzacija sladkorne bolezni izboljša funkcionalno sposobnost miokarda z normalizacijo presnovnih procesov v srčni mišici. Hkrati se je treba izogibati kroničnemu prevelikemu odmerjanju insulina, ki povzroča hiperinzulinemijo. Pri preprečevanju in odpravljanju koronarne ateroskleroze ima vlogo tudi odprava dejavnikov tveganja, kot sta hipertenzija in hiperglikemija. Oba sta bolj izrazita pri bolnikih z debelostjo, zato ima omejevanje dnevnega vnosa kalorij s hrano pomembno vlogo pri odpravljanju teh dodatnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo.

Povišan krvni tlak pri bolnikih s sladkorno boleznijo je posledica kombinacije hipertenzije ali diabetične nefropatije, zato imajo taktike zdravljenja nekaj posebnosti. Bolniki pogosto doživljajo zadrževanje natrija v telesu in hipervolemijo, ki jo povzroča aktivacija sistema renin-angiotenzin, hiperosmolarnost plazme ali dajanje insulina (pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I).

Kot je znano, se pod vplivom povečane aktivnosti renina v plazmi poveča tvorba angiotenzina I, pa tudi angiotenzina II s sodelovanjem angiotenzinske konvertaze (ACE). Angiotenzin II ima dvojni učinek - tako vazokonstrikcijski kot tudi spodbuja izločanje aldosterona. Zato se pri kombinaciji sladkorne bolezni in hipertenzije pogosto uporabljajo zdravila, ki blokirajo ACE (kaptopril, enalapril, lizinopril, ramipril, pirindapril itd.). Poleg antagonistov ACE se uporabljajo tudi zaviralci receptorjev angiotenzina II (losartan, aprovel).

V prisotnosti tahikardije ali motenj srčnega ritma pri hipertenziji se uporabljajo selektivni zaviralci adrenobeta (atenolol, metoprolol, kordanum, bisoprolol itd.). Teh zdravil ni priporočljivo predpisovati bolnikom s sladkorno boleznijo, ki so nagnjeni k hipoglikemiji, saj zavirajo simpatoadrenalni odziv na hipoglikemijo, ki je glavna klinična manifestacija hipoglikemije.

Hipotenzivni učinek kalcijevih antagonistov je posledica sproščujočega učinka na miofibrile arteriol in zmanjšanja upornosti perifernih žil. Poleg tega ta zdravila izboljšajo koronarni pretok krvi, tj. imajo antianginalni učinek v prisotnosti koronarne srčne bolezni.

Pri zdravljenju bolnikov se uporabljajo selektivni zaviralci kalcija iz skupin verapamila (izoptin), nifedipina (korinfar) in diltiazema (norvasc), ki ne vplivajo bistveno na presnovo ogljikovih hidratov.

Če zaviralci ACE nimajo zadostnega hipotenzivnega učinka, je možna kombinacija z zaviralci adrenobeta ali kalcijevimi antagonisti. Treba je opozoriti, da imajo zaviralci ACE in kalcijevi antagonisti nefroprotektivni učinek in se v začetnih fazah arterijske hipertenzije uporabljajo v majhnih odmerkih.

Vsa antihipertenzivna zdravila pri zdravljenju bolnikov se kombinirajo z omejitvijo kuhinjske soli v prehrani na 5,5-6 g, pa tudi z diuretiki. Zdravila, ki varčujejo s kalijem, niso indicirana za bolnike z diabetično nefropatijo, ki jo spremlja hiperkaliemija (hiporeninemični hipoaldosteronizem).

Uporaba tiazinskih diuretikov pogosto povzroči moteno toleranco za glukozo z zaviranjem sproščanja insulina. Vendar pa se lahko stopnja povečanja glikemije razlikuje, kar pa običajno ne preprečuje njihove uporabe.

V prisotnosti ortostatske hipotenzije je treba metildopo, prazosin in rezerpin uporabljati previdno, saj lahko poslabšajo manifestacije ortostatske hipotenzije.

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (aldakton, triampteren, veroshpiron), se uporabljajo skupaj z zaviralci ACE, kar pomaga odpraviti zadrževanje natrija in nagnjenost k hipokaliemiji zaradi blokiranja delovanja aldosterona v ledvičnih tubulih.

Zdravljenje hipertenzije pri sladkorni bolezni je treba začeti čim prej, krvni tlak pa je treba po možnosti vzdrževati na ravni, ki ne presega 130/80 mm Hg.

Pomembno vlogo pri preprečevanju in opozarjanju na napredovanje ateroskleroze ima tudi korekcija hiperlipidemije, ki je eden od dodatnih vzrokov, ki poslabšajo potek ateroskleroze. Za to je treba odpraviti debelost, hipotiroidizem in bolezni ledvic ter opustiti alkohol. Hiperlipidemijo tipov IV, V in občasno I lahko zdravimo z omejevanjem maščob v prehrani (ob prisotnosti VLDL - lipoproteinov zelo nizke gostote v holesterolu). Pri povečani ravni LDL (lipoproteinov nizke gostote), ki so sestavljeni iz 75 % holesterola, je priporočljiva dieta z omejitvijo živil, ki ga vsebujejo (ne več kot 300 mg/dan), pri čemer se v prehrano dodajajo živila z visoko vsebnostjo nenasičenih maščob in sojinih beljakovin. Holestiramin, polisponin, tribusponin zavirajo absorpcijo holesterola v črevesju. Miscleron in citamifen upočasnjujeta sintezo holesterola in znižujeta raven trigliceridov. Zdravila, ki pospešujejo presnovo lipidov in njihovo izločanje iz telesa, vključujejo žolčne kisline, linetol, arahiden, heparinoide, gvarem in nekatere vitamine (nikotinska kislina, piridoksin), pa tudi lipotropne snovi (metionini, holin klorid).

Pri bolnikih z ishemično boleznijo srca je priporočljiva uporaba hitro delujočih (nitroglicerin) in podaljšano delujočih (nitrong, sustak, trinitrolong, erinit, nitrosorbid) nitratov, katerih učinek je povezan s sprostitvijo gladkih mišic venskih žil, zmanjšanjem venskega dotoka v srce, razbremenitvijo miokarda in obnavljanjem pretoka krvi v miokardu ter s povečano sintezo prostaciklinov v žilni steni. Pri zdravljenju ishemične bolezni srca se uporabljajo tudi adrenergični blokatorji (trazikor, kordaron, kordanum).

Zdravljenje akutnega miokardnega infarkta se izvaja s konvencionalnimi metodami. Za zmanjšanje tveganja za ventrikularno fibrilacijo, ki se pogosto pojavlja pri bolnikih s sladkorno boleznijo, je priporočljiv intravenski lidokain. Ker se hiperglikemija v večini primerov med akutnim miokardnim infarktom pri bolnikih s sladkorno boleznijo poveča, je priporočljivo (če je potrebno) dajati majhne odmerke navadnega insulina v 3-4 injekcijah v ozadju glavne terapije s peroralnimi sulfanilamidnimi zdravili. Bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II ni treba prevajati s peroralnih zdravil na insulin, saj to pogosto spremlja huda inzulinska rezistenca. Kombinacija peroralnih (sulfanilamidnih) zdravil z insulinom preprečuje ta zaplet insulinske terapije in ima blažji učinek na raven glikemije, kar preprečuje hipoglikemične reakcije. Dnevno glikemijo je treba vzdrževati v območju 8,33-11,1 mmol/l (150-200 mg%).

Najučinkovitejša metoda zdravljenja diabetične kardiomiopatije in avtonomne srčne nevropatije je maksimalna kompenzacija sladkorne bolezni, njenih prirojenih presnovnih motenj in preprečevanje napredovanja diabetične mikroangiopatije. Trental, komplamin, kurantil, prodektin, karmidin se periodično uporabljajo v 2-3 mesečnih tečajih za izboljšanje mikrocirkulacije. V kombinirani terapiji se uporabljajo Inosie-F, riboksin, kokarboksilaza, vitamini B in C. V primeru znakov avtonomne nevropatije se v obliki 2-3 mesecev na leto priporoča prehrana, bogata z mioinozitolom, antiholesterolskimi zdravili, adenil-50, dipromonijem. Ker kopičenje sorbitola v živčnem tkivu igra pomembno vlogo pri patogenezi diabetične nevropatije, se velika upanja polagajo na uporabo zaviralcev aldozne reduktaze (sorbinil, izodibut), ki so v kliničnih preskušanjih.