Zdravljenje erektilne disfunkcije z zdravili

Zdravljenje erektilne disfunkcije (impotence) zasleduje naslednje cilje - doseganje kakovosti erekcije, ki je potrebna za poln spolni odnos. Pacienta je treba seznaniti z možnimi metodami, njihovo učinkovitostjo in negativnimi lastnostmi.

Zdravljenje mora biti etiološko in patogenetsko. Najprej gre za sladkorno bolezen, arterijsko hipertenzijo in metabolni sindrom. Stabilno ozdravitev erektilne disfunkcije (impotence) lahko pričakujemo v primerih psihogene erektilne disfunkcije (racionalna psihoterapija), posttravmatske arteriogene impotence pri mladih moških in hormonskih motenj (hipogonadizem, hiperprolaktinemija).

Žilne operacije so indicirane pri bolnikih z okluzivnimi lezijami arterij, ki oskrbujejo medenične organe. Ligacija ven, ki drenirajo kavernozna telesa, se včasih uporablja pri mladih bolnikih z motnjami venske okluzije.

Zdravljenje impotence, ki se pojavi zaradi pomanjkanja androgenov, je lahko zelo učinkovito zaradi obnove fizioloških koncentracij androgenov v krvnem serumu s predpisovanjem najnovejše generacije testosteronskih pripravkov.

V primerih, ko celovit pregled ni razkril osnovne bolezni, se zdravljenje erektilne disfunkcije izvaja v skladu z določenimi standardi, ki upoštevajo učinkovitost metode, varnost, invazivnost, stroške materiala in zadovoljstvo pacientov.

Pred začetkom zdravljenja je treba bolnika opozoriti na potrebo po odpravi dejavnikov, ki negativno vplivajo na erekcijo (glejte zgoraj), ter normalizirati življenjski slog in spolno aktivnost. Upoštevati je treba možnost ukinitve ali zamenjave zdravil, ki jih bolnik jemlje in ki lahko negativno vplivajo na erekcijo.

Zdravljenje erektilne disfunkcije zahteva upoštevanje načela postopne uporabe terapevtskih ukrepov.

Hospitalizacija je indicirana le za kompleksne invazivne preiskave in/ali kirurške posege.

Zdravljenje erektilne disfunkcije: prva linija

Peroralna zdravila za impotenco: zaviralci fosfodiesteraze tipa 5.

Razvoj in dostopnost zaviralcev fosfodiesteraze tipa 5 sta povzročila revolucijo v zdravljenju erektilne disfunkcije. Njihov mehanizem delovanja je naslednji: med spolno stimulacijo se iz živčnih struktur kavernoznih teles sprošča dušikov oksid (NO), ki aktivira encim gvanilat ciklazo, kar vodi do povečanja vsebnosti cikličnega gvanozin monofosfata v celicah kavernoznih teles. Posledica je zmanjšanje vsebnosti prostega kalcija v gladkih mišičnih celicah, njihova sprostitev, močno povečanje pretoka krvi in širjenje celic kavernoznih teles. Z blokiranjem fosfodiesteraze-5, ki sodeluje pri razgradnji cikličnega gvanozin monofosfata, ta zdravila pomagajo razviti in vzdrževati erekcijo med spolno aktivnostjo.

Trenutno se v svetu uporabljajo tri zdravila iz te skupine: sildenafil, talalafil in vardenafil, ki so na voljo v obliki tablet in različnih odmerkih. Njihova posebnost je visoka učinkovitost pri vseh oblikah impotence in dobra prenašanost. Zaviralci fosfodiesteraze-5 se uporabljajo epizodično (po potrebi) določen čas pred spolnim odnosom, medtem ko je za pojav učinka potrebna spolna aktivnost. Prednosti sildenafila vključujejo predvsem največje izkušnje z njegovo uporabo. Vardenafil odlikuje hiter začetek delovanja, pa tudi manjša odvisnost od vnosa mastne hrane in alkohola. Značilnost tadalafila je trajanje delovanja. 36 ur.

Ključni farmakokinetični parametri zaviralcev fosfodiesteraze tipa 5 (na podlagi informacij o zdravilu za ZDA)

Parameter	Sildenafil (Viagra)	Tadalafil (Cialis)	Vardenafil (Levitra)
Čas do doseganja največje koncentracije Tmax		2	1
Razpolovna doba T1/2	4	17,5	4–5

Klinična učinkovitost zaviralcev fosfodiesteraze tipa 5 (povzetek glavnih značilnosti zdravila za EU)

Kazalnik	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Začetek delovanja, min	25	30	25
Trajanje delovanja, h	5	36	5
Pozitiven učinek %	66 (50–100 mg)	75 (20 mg)	65 (20 mg)
Razpon odmerkov, mg	25 100	20	5–20

V primerljivih študijah je 84 % bolnikov opazilo izboljšanje sposobnosti doseganja erekcije pri zdravljenju s sildenafilom, 80 % pri zdravljenju z vardenafilom in 81 % pri zdravljenju s tadalafilom.

Apomorfin se uporablja sublingvalno po potrebi v odmerku 2-3 mg, učinek se razvije v 10-20 minutah ob ozadju spolne stimulacije. Zdravilo je relativno varno, vendar bistveno slabše po učinkovitosti od zaviralcev fosfodiesteraze-5.

Johimbin hidroklorid je zaviralec a2-adrenoreceptorjev in ima sposobnost aktiviranja hemodinamike in erekcije penisa. Možen je tako epizodni kot tečajni odmerek. Enkratni odmerek je 5 mg peroralno, dnevno - do 15-20 mg.

Metoda vakuumskega konstriktorja

Bistvo metode je ustvariti negativni tlak v kavernoznih telesih penisa z uporabo vakuumske naprave. Povečan pretok krvi povzroči erekcijo, za vzdrževanje katere se na dno penisa namesti poseben kompresijski obroč, ki omejuje venski odtok. Približno 30 % bolnikov zavrne metodo zaradi pojava bolečine, podkožnih krvavitev, težke ejakulacije in zmanjšane občutljivosti.

Psihoseksualna terapija

Ne glede na vzrok erektilne disfunkcije (impotence) bi morala biti psihoseksualna terapija obvezna sestavina zdravljenja. V vseh primerih bi moral zdravnik uporabiti svoj vpliv za normalizacijo ali izboljšanje medosebnih odnosov spolnih partnerjev. Zelo zaželeno je, da je spolni partner vključen v proces zdravljenja, idealno kot soterapevt.

Zdravljenje impotence: druga linija

Če peroralna zdravila in vakuumski konstriktorji niso učinkoviti, se lahko uporabijo intrakavernozne injekcije vazoaktivnih zdravil. Učinkovitost tega zdravljenja je približno 85 %. Za intrakavernozno dajanje se lahko uporabi več zdravil kot monoterapija ali v kombinaciji (alprostadil, fentolamin, papaverin). Začetni odmerek alprostadila (prostaglandin E1) je 10 mcg, ki se po raztapljanju v 1 ml natrijevega klorida (izotonična raztopina natrijevega klorida za injekcije 0,9 %). Po potrebi se lahko odmerek poveča na 20 mcg. Erekcija se pojavi 5–15 minut po dajanju zdravila; njeno trajanje je odvisno od odmerka, v povprečju približno 90 minut. Po izbiri odmerka zdravila in ustreznem usposabljanju se bolnik preusmeri na avtoinjekcije s pogostostjo največ 2-krat na teden.

To zdravljenje erektilne disfunkcije (impotence) ima številne kontraindikacije in neželene učinke. Bolnika je treba opozoriti, da se mora v primeru, da erekcija traja več kot 4 ure, posvetovati z zdravnikom. Erekcijo je treba odpraviti s punkcijo kavernoznih teles in aspiracijo krvi ter po potrebi z dajanjem minimalnih odmerkov adrenomimetičnih zdravil.

Zdravljenje impotence: tretja linija (penilna proteza)

V primerih, ko zdravljenje erektilne disfunkcije z zdravili ni bilo učinkovito ali pa bolnik vztraja pri radikalni rešitvi te težave, se uporablja faloendoprotetika s poltogo protezo ali pripomočki, ki simulirajo erekcijo.

Prednosti in slabosti različnih metod zdravljenja impotence

Metoda zdravljenja, zdravilo	Prednosti	Napake
Zaviralci fosfodiesteraze-5	Visoka učinkovitost, enostavna uporaba	Kontraindicirano pri jemanju nitratov, interakcija s hrano in nekaterimi zdravili, relativno visoka cena
Intraavernozialno dajanje pripravkov PGE	Visoka učinkovitost (75–85 %), manjši sistemski stranski učinki	Potreba po avtoinjekcijah zahteva posebno usposabljanje, povzroča bolečine v penisu
Vakuumske naprave za stiskanje	Najcenejši, brez sistemskih stranskih učinkov	Nenaravna erekcija, ki povzroča majhne krvavitve, otekanje kože penisa, motnje ejakulacije
Protetika	Visoko učinkovit	Zahteva operacijo, nenaravna erekcija, možni so infekcijski zapleti v primeru neuspešnega izida operacije, uporaba drugih metod za erektilno disfunkcijo je nemogoča, verjetnost potrebe po zamenjavi proteze v 5-10 letih