Zdravljenje gnojnih ginekoloških bolezni

Taktika zdravljenja bolnikov z gnojnimi vnetnimi boleznimi medeničnih organov je v veliki meri odvisna od pravočasnosti in natančnosti diagnoze narave procesa, obsega njegovega širjenja in ocene dejanskega tveganja za razvoj gnojnih zapletov, pri čemer sta klinični pristop in končni cilj bistveno pomembna - pravočasna in popolna odprava tega procesa ter preprečevanje zapletov in recidivov.

Zato je pomen pravilne in, kar je najpomembneje, pravočasne diagnoze pri teh bolnikih težko preceniti. Koncept diagnosticiranja gnojnih lezij (klinično jasno premišljena in instrumentalno dokazana opredelitev stopenj lokalizacije procesa in stopnje gnojenja) bi moral biti temelj uspešnega zdravljenja.

Glavna stvar v tem konceptu je naslednja:

1. Določitev natančne lokalizacije lezije, pri čemer je pomembno prepoznati ne le glavna "genitalna", temveč tudi ekstragenitalna žarišča. Treba je pojasniti, ali obstajajo žarišča gnojnega uničenja celičnih prostorov, sosednjih in oddaljenih organov ter kakšna je njihova globina in stopnja razširjenosti.
2. Določitev obsega poškodbe organa ali organov (na primer gnojni salpingitis ali piosalpinks; gnojni endometritis, gnojni endomiometritis ali panmetritis), tj. reševanje najpomembnejšega vprašanja reverzibilnosti procesa in s tem določitev ustreznega individualnega obsega in optimalne metode kirurškega posega (drenaža, laparoskopija ali laparotomija), pa tudi napovedovanje bližnjih in daljnih možnosti (življenje, zdravje, reprodukcija) za vsakega pacienta.
3. Določitev oblike gnojnega vnetja (akutno, subakutno, kronično) in faze kroničnega gnojnega procesa (poslabšanje, remisija) za izbiro optimalnega trenutka za kirurški poseg ter določitev obsega in narave konzervativne terapije med predoperativno pripravo (vključitev antibakterijske terapije v kompleks priprave ali zavrnitev njene uporabe, na primer pri bolnikih s kroničnim gnojnim vnetjem v fazi remisije procesa).
4. Določitev resnosti zastrupitve in splošnih motenj, saj je pri bolnikih z gnojnimi boleznimi genitalij, tako kot pri gnojnem procesu katere koli druge lokalizacije, stopnja zastrupitve neposredno povezana z naravo in resnostjo poškodbe. Zato je le z oceno stopnje presnovnih motenj in zastrupitve mogoče izvesti potrebno korekcijo (do zunajtelesne razstrupljevalne metode) in bolnika pripraviti na nadaljnje manipulacije in posege.

Tako mora lečeči zdravnik odgovoriti na osnovna vprašanja: kje se nahaja lezija, kateri organi in tkiva in v kolikšni meri so vanjo vključeni, kakšna je stopnja vnetnega procesa in kakšna je stopnja zastrupitve.

Izbira instrumentalnih, laboratorijskih in drugih diagnostičnih metod raziskovanja je seveda odvisna od samega zdravnika - njegovih izkušenj, kvalifikacij in znanja. Vendar mora storiti vse, da so odgovori na zgornja vprašanja za take bolnike izčrpni, saj je od tega na koncu odvisen izid bolezni.

Uspešen izid zdravljenja temelji na kirurški in medicinski komponenti, ki ju je treba vedno obravnavati kot eno samo celoto. Medicinska komponenta je uvod v kirurško zdravljenje (tudi pri nujnih posegih pri bolnikih z gnojnim vnetjem je potrebna kratka, a energična korekcija volemičnih in presnovnih motenj), poleg tega pa vedno sledi kirurški komponenti, kar zagotavlja takojšnjo in odloženo rehabilitacijo.

Pri kirurškem delu zdravljenja je bistveno naslednje:

1. Popolna odstranitev žarišča gnojne uničenja. To je lahko "blok" organov, organ, njegov del, celuloza itd. Glavni pogoj za izvajanje kirurških rekonstruktivni operacij ohranjanja organov je popolna odstranitev gnoja, destruktivnih nekrotičnih tkiv, piogene membrane itd. Teza "ohraniti reproduktivno funkcijo za vsako ceno" je pri številnih bolnicah z gnojnimi genitalnimi lezijami nesprejemljiva, poleg tega je nevarna za njihovo življenje. Vendar pa obstajajo in bodo vedno obstajale situacije in operacije, ki jih imenujemo "situacije in operacije zavestnega tveganja". To so predvsem kirurški posegi pri mladih bolnicah z zapletenimi in včasih septičnimi oblikami gnojne okužbe, ko je po vseh kirurških kanonih treba izvesti radikalno operacijo, ki bo nedvomno najbolj škodljivo vplivala na nadaljnjo usodo tega dekleta. Vendar pa zdravnik z zavestno omejitvijo obsega operacije in dajanjem možnosti takšni bolnici, da v prihodnosti uresniči svojo menstrualno in morda reproduktivno funkcijo, po drugi strani tvega napredovanje ali celo posplošitev gnojnega procesa, tj. hude in včasih usodne zaplete. Kirurg mora v vsakem konkretnem primeru, prevzemajoč polno odgovornost za usodo pacientke, odločiti, ali je tveganje upravičeno. Le visoko usposobljen specialist z uporabo optimalne kirurške tehnike, drenaže, dinamičnega pooperativnega spremljanja (v primeru poslabšanja - pravočasna relaparotomija in radikalna operacija) in intenzivnega zdravljenja (vključno z antibiotiki v skrajni sili) lahko izvaja operacije "zavestnega tveganja". Poudariti je treba, da se je v vsaki situaciji, tudi pri izvajanju radikalnih posegov, treba ob najmanjši priložnosti boriti za ohranitev hormonske funkcije pacientke, torej pustiti vsaj del tkiva jajčnikov (v kateri koli starosti razen v menopavzi), saj je kirurška kastracija, tudi ob razpoložljivosti sodobnih sredstev nadomestnega zdravljenja, pohabljajoč poseg.
2. Ustrezna drenaža vseh kirurško uničenih območij. Ne smemo pozabiti, da izraz "ustrezna" pomeni aspiracijsko drenažo, ki zagotavlja stalno evakuacijo ne le izločka rane, temveč tudi kirurškega substrata - tekoče krvi in strdkov, ostankov gnoja, nekrotičnih mas. Zato mora biti evakuacija stalna in prisilna.
3. Zavrnitev lokalne (intraoperativne) uporabe pri bolnikih z gnojnimi lezijami medeničnih organov različnih lokalnih sorbentov, hemostatskih gobic in zlasti tamponov itd., ker je v teh primerih kršen glavni pogoj za uspešen izid - prosta evakuacija izločka iz rane - in ustvarjeni so predpogoji za kopičenje mikrobov in toksinov, torej resnična osnova za pooperativne zaplete, zlasti pa nastanek abscesov.
4. Kategorična zavrnitev intraoperativne uporabe elektrokoagulatorjev, koagulacijskih skalpelov in drugih naprav za kirurško koagulacijo pri takšnih bolnikih. Vsaka, tudi minimalna, koagulacijska nekroza v pogojih gnojnega vnetja vodi do njegovega poslabšanja (idealno okolje za anaerobne mikroorganizme, možnost hude koagulacijske poškodbe tkiva tudi ob pravilni uporabi naprav zaradi motenj tkivnega trofizma in sprememb prevodnosti - povečana hidrofilnost, infiltracija tkiva, spremembe prostorskih odnosov) in otežuje že tako težaven potek pooperativnega obdobja.

Ta konceptualna načela nikakor ne pomenijo izključitve strogo individualnega kirurškega pristopa v vsakem konkretnem primeru: pri tehniki približevanja in izolacije mesta uničenja, pri tehniki njegove odstranitve in hemostaze, pri značilnostih in trajanju drenaže itd.

Zdravilna komponenta je v bistvu intenzivna terapija za bolnika z gnojnimi genitalnimi lezijami. Njen obseg in značilnosti morajo biti seveda vedno individualni, vendar je treba upoštevati naslednja načela:

1. Ustrezno lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju (od ne-narkotičnih analgetikov do dolgotrajne epiduralne anestezije). Ta komponenta je izjemno pomembna, saj le v pogojih lajšanja bolečin potek reparativnih procesov ni moten.
2. Antimikrobna terapija, katere pomen, nujnost in pomembnost ne potrebujejo razlage.
3. Terapija razstrupljanja. Pristop k tej vrsti zdravljenja je seveda strogo individualen, vendar je pomembno vedeti, da ni gnojnega procesa brez zastrupitve, slednja traja še dolgo po odstranitvi gnoja in gnojnega žarišča, pogosto je njena stopnja odvisna od resnosti sočasnih ekstragenitalnih bolezni.

Seveda je zdravljenje teh bolnikov z zdravili veliko širše, v vsakem konkretnem primeru je individualne narave in pogosto vključuje uporabo imunomodulatorjev, adaptogenov, steroidnih hormonov, heparina, simptomatskih zdravil itd.

Tako je pri bolnikih z gnojnimi boleznimi spolnih organov pomemben aktiven pristop na splošno in zlasti upoštevanje osnovnih temeljnih konceptualnih določb, brez katerih je izid postopka lahko vprašljiv.

Trenutno obstoječa različna stališča o metodah zdravljenja so povezana s pomanjkanjem enotne klasifikacije gnojnih bolezni medeničnih organov in enotne terminologije pri razlagi oblik gnojnega vnetja.

Glede obstoječih klasifikacij je treba povedati, da v tujini uporabljajo predvsem klasifikacijo G. Monif, ki akutne vnetne procese notranjih spolnih organov deli na:

1. akutni endometritis in salpingitis brez znakov vnetja medeničnega peritoneuma;
2. akutni endometritis in salpingitis z znaki vnetja peritoneuma;
3. akutni salpingooforitis z okluzijo jajcevodov in razvojem tuboovarijskih formacij;
4. ruptura tuboovarialne formacije.

Na podlagi kliničnega poteka bolezni in patomorfoloških študij naša klinika meni, da je primerno razlikovati med dvema kliničnima oblikama gnojnih vnetnih bolezni genitalnih organov: nezapleteno in zapleteno, kar na koncu določa izbiro taktike zdravljenja. Nezapletene oblike praktično vključujejo le akutni gnojni salpingitis, zapletene oblike pa vključujejo vse inkapsulirane vnetne tumorje priveska - gnojne tuboovarijske tvorbe.

Akutni gnojni salpingitis se praviloma razvije kot posledica specifične okužbe - gonoreje. S pravočasno diagnozo in ciljno usmerjenim zdravljenjem se lahko proces omeji na poškodbo endosalpinksa s poznejšo regresijo vnetnih sprememb in okrevanjem.

V primeru poznega ali neustreznega zdravljenja se akutni gnojni salpingitis zaplete s pelvioperitonitisom z delno razmejitvijo gnojnega eksudata v uterorektalni vrečki (absces Douglasove vrečke) ali pa postane kroničen - piosalpinks ali gnojna tuboovarijska tvorba. V teh primerih so spremembe v vseh plasteh jajcevoda in strome jajčnikov nepovratne, kar potrjujejo morfološke študije.

Če zgodnje in ustrezno kompleksno zdravljenje gnojnega salpingitisa omogoča bolnikom popolno okrevanje in uresničitev reproduktivne funkcije, so pri gnojnih tuboovarijskih formacijah možnosti za nadaljnje rojevanje močno zmanjšane ali problematične in bolnik si lahko opomore šele po kirurškem zdravljenju. Z zapoznelim kirurškim posegom in nadaljnjim napredovanjem procesa se razvijejo hudi gnojni zapleti, ki ogrožajo bolnikovo življenje.

Nadaljnji razvoj gnojnega procesa sledi poti zapletov: preproste in kompleksne genitalne fistule, mikroperforacija abscesa v trebušno votlino z nastankom interintestinalnih in subdiafragmalnih abscesov, gnojno-infiltrativni omentitis. Smrtnost v takih primerih po literarnih podatkih doseže 15 %. Končni izid hudih zapletov gnojnega procesa je peritonitis in sepsa.

Klinične manifestacije gnojnega vnetnega procesa materničnih prilog so raznolike. Povzročajo jih številni dejavniki: narava mikrobnih patogenov, trajanje bolezni, stopnja vnetja, globina destruktivnega procesa in narava poškodb organov in sistemov, pa tudi značilnosti predhodnega konzervativnega zdravljenja, odmerjanje in narava uporabljenih antibakterijskih zdravil.

Kljub možnosti uporabe najsodobnejših raziskovalnih metod je glavna diagnostična metoda, ki dokazuje strokovno usposobljenost in raven kliničnega razmišljanja, klinična. Po naših podatkih je bilo ujemanje klinične (anamneza ter podatki splošnega in ginekološkega pregleda) in intraoperativne diagnoze 87,2 %. Vse gnojne bolezni imajo specifične simptome, ki se odražajo v subjektivnih pritožbah ali objektivnih podatkih pregleda. Razvoj zapletov poteka tudi skozi zaporedne faze in je jasno sledljiv pri vseh bolnikih pri zbiranju informacij o anamnezi bolezni (če se seveda zdravnik zaveda posebnosti poteka bolezni in postavlja ciljno usmerjena vprašanja). Na primer, epizoda v anamnezi pogostega blata z izločanjem sluzi ali gnoja skozi danko in posledično izboljšanje stanja bolnika z dolgotrajnim gnojnim procesom lahko posredno kaže na perforacijo abscesa v danko. Periodično ponavljanje takšnih simptomov bo najverjetneje kazalo na možnost delujoče gnojne apendikointestinalne fistule, katere naravo je mogoče razjasniti z ultrazvokom in dodatnim kontrastom danke, pa tudi z invazivnimi raziskovalnimi metodami, zlasti kolonoskopijo ali CT s fistulografijo.

Tudi če imajo bolezni do neke mere podobno klinično sliko (na primer gnojni salpingitis, gnojne tuboovarijske tvorbe v akutni fazi), so vedno prisotni klinični znaki (začetek bolezni, njeno trajanje, stopnja zastrupitve itd., pa tudi mikrosimptomatologija), ki omogočajo natančnejšo primarno klinično diagnozo.

Vsi nadaljnji diagnostični ukrepi morajo biti usmerjeni v določanje globine gnojno-destruktivnih lezij maternice in priveskov, medeničnega tkiva in sosednjih medeničnih organov (črevesja, ureterjev, mehurja).

Pred operacijo je treba razjasniti trajanje predoperativne priprave in obseg predlaganega kirurškega posega.

Zadostne informacije je mogoče pridobiti z uporabo neinvazivnih in invazivnih diagnostičnih metod.

V nezapletenih oblikah:

• 1. faza - klinični pregled, vključno z bimanualnim, ter bakteriološkimi in laboratorijskimi preiskavami;
• 2. faza – transvaginalni ultrazvok medeničnih organov;
• 3. faza - laparoskopija.

V zapletenih oblikah:

• 1. faza - klinični pregled, vključno z bimanualnim in rektovaginalnim pregledom, bakteriološko in laboratorijsko diagnostiko;
• 2. faza - transabdominalni in transvaginalni ultrazvok medeničnih organov, trebušne votline, ledvic, jeter in vranice; ultrazvok z dodatnim kontrastom rektuma, če je indicirano - računalniška tomografija (v zadnjem času jo pri omejenem številu bolnikov uporabljamo izjemno redko zaradi visoke informativne vsebine sodobnega ultrazvoka);
• 3. faza - dodatne invazivne metode pregleda: cistoskopija in kolonoskopija, fistulografija, rentgenski pregled črevesja in sečil.

Načela zdravljenja

Resnost splošnih in lokalnih sprememb pri bolnicah z gnojnimi tvorbami materničnih prilog, morfološko dokazana nepovratnost destruktivnih sprememb in končno izjemna nevarnost zapletov različne narave in resnosti dajejo vse razloge za prepričanje, da je le kirurško zdravljenje najboljša in, kar je najpomembneje, edina pot do okrevanja teh bolnic. Kljub očitnosti te resnice nekateri ginekologi še danes zagovarjajo taktiko konzervativnega zdravljenja takšnih bolnic, ki je sestavljena iz dveh manipulacij:

1. punkcija in evakuacija gnoja;
2. vnos antibiotikov in drugih zdravilnih snovi v lezijo.

V zadnjem času so se v domačem in tujem tisku pojavila poročila o uspešnih rezultatih terapevtske drenaže gnojnih vnetnih tvorb materničnih prilog in medeničnih abscesov pod nadzorom transvaginalnega ultrazvoka ali računalniške tomografije.

Vendar pa v domači ali tuji literaturi ni soglasja o indikacijah, kontraindikacijah in pogostosti zapletov v primerjavi z odprtimi ali laparoskopskimi kirurškimi posegi, prav tako ni soglasja o terminologiji.

Kot je poročal A. N. Strižakov (1996), »podporniki te metode ugotavljajo njeno varnost, saj verjamejo, da evakuacija gnoja in vnos antibiotikov neposredno v mesto vnetja izboljšata rezultate zdravljenja in v mnogih primerih preprečita travmatičen kirurški poseg.«

Čeprav avtorji menijo, da ni absolutnih kontraindikacij za uporabo metode, ki jo predlagajo, kljub temu menijo, da je njena uporaba neprimerna »v prisotnosti gnojnih tvorb s številnimi notranjimi votlinami (tubo-jajčni absces cistično-solidne strukture), pa tudi v primeru visokega tveganja za poškodbe črevesnih zank in glavnih žil«.

Dela tujih avtorjev vsebujejo nasprotujoče si informacije. Tako so V. Caspi in sodelavci (1996) pri 10 bolnikih izvedli drenažo tuboovarijskih abscesov pod ultrazvočnim nadzorom v kombinaciji z vnosom antibiotika v abscesno votlino. Povprečno trajanje bolezni pred drenažo je bilo 9,5 tednov. V neposrednem pooperativnem obdobju niso opazili hujših zapletov. Vendar pa je bil pri treh od desetih bolnikov (30 %) pozneje opažen ponovitev gnojnega procesa.

Domneva se, da je mogoče pod ultrazvočnim nadzorom drenirati celo več abscesov. Avtorji menijo, da je metoda drenaže pod ultrazvočnim nadzorom metoda izbire za zdravljenje tuboovarijskih abscesov, ki pa bi hkrati pri nekaterih bolnikih morala biti le paliativna predhodna laparotomija.

Obstajajo poročila o zapletih te metode in recidivih bolezni: tako so T. Perez-Medina in sod. (1996) opazili recidiv gnojnega procesa pri 5 % bolnikov 4 tedne po odpustu. Po podatkih G. Casola in sod. (1992) so po drenaži tuboovarijskih abscesov zaplete opazili pri 6 od 16 bolnikov (38 %) (pri treh se je razvila sepsa, en bolnik pa je potreboval radikalno operacijo zaradi neustrezne drenaže in razvoja obsežnega flegmona). Pri dveh bolnikih so se recidivi pojavili 3 in 4 mesece po drenaži. Sonnenberg in sod. (1991) so pri 14 bolnikih izvedli transvaginalno drenažo tuboovarijskih abscesov (pri polovici z iglo, pri drugih s katetrom). Kateter je bil v povprečju odstranjen po 6-7 dneh. Dva bolnika (14 %) sta bila nato operirana zaradi razvoja obsežnega flegmona.

Stopnja uspešnosti perkutane drenaže intraperitonealnih abscesov je bila 95 %, medtem ko je 5 % umrlo zaradi septičnega šoka.

FWShuler in CNNewman (1996) sta ocenila učinkovitost perkutane drenaže abscesov v 67 % primerov. Tretjina bolnikov (33 %) je potrebovala kirurško zdravljenje zaradi neustrezne drenaže (22 % zaradi kliničnega poslabšanja po drenaži in 11 % zaradi zapletov - perforacije abscesa in nastanka gnojne črevesne fistule). Pojavile so se tudi tehnične težave, vključno s premikom ali izgubo drenaže v 16,6 % primerov in njeno blokado pri 11,1 % bolnikov. Avtorja sta zato zaključila, da je metoda drenaže v tretjini primerov neprimerna, in predlagala, da se takoj opredeli skupina bolnikov, pri katerih drenaža verjetno ne bo uspešna.

O. Goletti in P. V. Lippolis (1993) sta metodo perkutane drenaže uporabila pri 200 bolnikih z enojnimi in večkratnimi intraabdominalnimi abscesi. Odstotek uspešnih poskusov je bil 88,5 % (94,7 % pri "preprostih" abscesih in 69 % pri "kompleksnih"). Hkrati je bil smrtni izid zabeležen v 5 % primerov (1,3 % pri preprostih in 16 % pri kompleksnih abscesih). Zato avtorja menita, da je drenaža lahko začetni postopek pri bolnikih z "preprostimi" trebušnimi abscesi, medtem ko je pri večkratnih abscesih drenaža tvegana manipulacija.

TRMcLean in K. Simmons (1993) sta kot alternativo kirurški metodi uporabila perkutano drenažo pooperativnih intraabdominalnih abscesov. Le 33 % poskusov je bilo uspešnih. Avtorja sta zaključila, da je metoda uporabna le v nekaterih redkih primerih, medtem ko je laparotomija indicirana v večini.

Tako se v povprečju pri vsakem tretjem bolniku po drenaži abscesov pojavijo recidivi ali hudi zapleti, v 5 % primerov pa bolniki umrejo zaradi posplošitve gnojnega procesa.

Metoda punkcije je pri nekaterih bolnicah z določenimi indikacijami možna kot predoperativna priprava. Ta metoda zdravljenja je kontraindicirana pri bolnicah z zapletenimi oblikami vnetja, saj so gnojne tvorbe materničnih priveskov praviloma značilne po prisotnosti številnih gnojnih votlin - od mikroskopskih do zelo velikih. V zvezi s tem v teh primerih ni mogoče govoriti o popolni evakuaciji gnoja. Poleg tega se z odstranitvijo gnojne vsebine iz glavne votline ta zmanjša in nastane več drugih komor, iz katerih je nemogoče popolnoma odstraniti gnoj. Nazadnje, nepovratni destruktivni procesi ne le v abscesni votlini, temveč tudi v okoliških tkivih ustvarjajo predpogoje za razvoj ponovnega recidiva. Ponavljajoča se uporaba metode punkcije lahko prispeva k nastanku apendovaginalnih fistul. Podobne podatke podaja R. Feld (1994), ki je opisal zaplete z drenažo pri 22 % bolnic, najpogostejši med njimi pa je bil nastanek apendovaginalnih fistul.

Posebno pozornost je treba nameniti priporočilom številnih domačih in tujih avtorjev za vnos različnih antibiotikov v gnojno votlino.

Iz arzenala je treba izključiti lokalno uporabo antibiotikov pri gnojnih procesih (dajanje antibakterijskih zdravil s punkcijo gnojne tvorbe, z drenažo v trebušno votlino itd.), pri čemer je treba upoštevati dejstvo, da se pri lokalni uporabi zdravil odpornost nanje razvije hitreje kot pri kateri koli drugi poti dajanja. Takšna odpornost ostane tudi v genetskem aparatu celice. Zaradi prenosa faktorja odpornosti se celice, odporne na antibakterijska zdravila, hitro razmnožijo v mikrobni populaciji in predstavljajo njeno večino, kar vodi v neučinkovitost nadaljnjega zdravljenja.

Lokalna uporaba antibiotikov povzroči močno povečanje polirezistentnosti sevov. Do 5. dneva takšnega zdravljenja patogeni, občutljivi na to zdravilo, praktično izginejo in ostanejo le še odporne oblike, kar je posledica neposrednega neprekinjenega delovanja antibiotikov na mikrobno floro.

Glede na resnost splošnih in lokalnih sprememb pri bolnikih z gnojnimi boleznimi medeničnih organov in izjemno tveganje za posplošitev procesa so po našem mnenju pomembne naslednje temeljne določbe: za katero koli obliko gnojnega vnetja je zdravljenje lahko le kompleksno, konzervativno-kirurško, ki ga sestavljajo:

• patogenetsko usmerjena predoperativna priprava;
• pravočasen in zadosten obseg kirurškega posega, namenjenega odstranitvi vira uničenja;
• racionalno vodenje pooperativnega obdobja, vključno z intenzivnim zdravljenjem (prej ko se izvede kirurško odstranjevanje lezije, boljši je izid bolezni).

Taktika zdravljenja bolnikov z nezapletenimi oblikami gnojnega vnetja

K zdravljenju bolnikov je treba pristopiti diferencialno, pri čemer je treba upoštevati obliko gnojnega vnetja. Kot je navedeno zgoraj, gnojni salpingitis uvrščamo med nezapletene oblike gnojnega vnetja.

Predoperativna priprava pri bolnikih z gnojnim salpingitisom mora biti usmerjena v lajšanje akutnih manifestacij vnetja in zatiranje agresije mikrobnega patogena, zato je zdravljenje gnojnega salpingitisa z zdravili osnovni ukrep zdravljenja, katerega "zlati standard" je pravilna izbira antibiotika.

V ozadju konzervativnega zdravljenja je potrebno v prvih 2-3 dneh evakuirati gnojni eksudat (kirurška komponenta zdravljenja).

Metoda "manjšega" kirurškega posega se lahko razlikuje, njena izbira pa je odvisna od številnih dejavnikov: resnosti bolnikovega stanja, prisotnosti zapletov gnojnega procesa in tehnične opremljenosti bolnišnice. Najlažja in najpreprostejša metoda odstranjevanja gnojnega izločka je punkcija uterorektalne votline skozi zadnji vaginalni forniks, katere namen je zmanjšati stopnjo zastrupitve telesa zaradi delovanja gnojnih produktov razpadanja in preprečiti posplošitev procesa (peritonitis in drugi zapleti medeničnega abscesa). Punkcija ima večji učinek, če se izvede v prvih treh dneh.

Uporaba aspiracijske drenaže poveča učinkovitost zdravljenja. NJ Worthen in sodelavci so poročali o perkutani drenaži 35 medeničnih abscesov pri gnojnem salpingitisu. Odstotek uspešnih poskusov s konvencionalno drenažo je bil 77 %, medtem ko se je z aspiracijsko drenažo povečal na 94 %.

Vendar pa je treba najučinkovitejšo metodo kirurškega zdravljenja gnojnega salpingitisa v sedanji fazi šteti za laparoskopijo, ki je indicirana pri vseh bolnikih z gnojnim salpingitisom in nekaterimi oblikami zapletenega vnetja (piosalpinks, piovar in gnojna tubo-jajčnikova tvorba), kadar bolezen traja največ 2-3 tedne in kadar v majhni medenici ni grobega adhezivno-infiltrativnega procesa.

Če je gnojni salpingitis diagnosticiran pravočasno in je bolnik pravočasno hospitaliziran, je treba laparoskopijo opraviti v naslednjih 3-7 dneh, ko se akutni znaki vnetja umirijo. Med laparoskopijo se medenica sanira, prizadeta tkiva se odstranijo varčno (če je nastala tubo-ovarijska tvorba) in medenica se drenira transvaginalno skozi kolpotomsko rano. Vstavitev drenov skozi protiodprtine na sprednji trebušni steni je manj učinkovita. Najboljše rezultate dosežemo z aktivno aspiracijo gnojnega eksudata. Laparoskopija je obvezna pri mladih, zlasti nerodinjah.

Pri gnojnem salpingitisu je zadosten obseg intervencije adhezioliza, sanacija in transvaginalna (skozi odprtino kolpotoma) drenaža male medenice. V primerih gnojnega salpingooforitisa in medeničnega peritonitisa z nastankom inkapsuliranega abscesa v rektuterinem vrečku se za ustrezno pomoč šteje mobilizacija materničnih okončin, po indikacijah odstranitev jajcevoda, praznjenje abscesa, sanacija in aktivna aspiracijska drenaža skozi odprtino kolpotoma. Če se je oblikoval piosalpinks, je treba odstraniti jajcevod ali jajcevode. V primeru majhnega piovarija (do 6-8 cm v premeru) in ohranitve nepoškodovanega tkiva jajčnikov je priporočljivo enukleirati gnojno tvorbo. Če obstaja absces jajčnikov, se ta odstrani. Indikacija za odstranitev materničnih okončin je prisotnost ireverzibilnih gnojno-nekrotičnih sprememb v njih. V pooperativnem obdobju je 2-3 dni po operaciji priporočljivo izvesti aspiracijsko-izpiralno drenažo z napravo OP-1.

V pooperativnem obdobju (do 7 dni) se nadaljuje z antibakterijsko, infuzijsko in resorpcijsko terapijo, sledi pa rehabilitacija 6 mesecev.

Rehabilitacijo reproduktivne funkcije olajša kontrolna laparoskopija za izvedbo adheziolize po 3-6 mesecih.

Taktika vodenja bolnikov s zapletenimi oblikami gnojnih bolezni

Sestavljen je tudi iz treh glavnih komponent, vendar je v prisotnosti inkapsulirane gnojne tvorbe materničnih prilog osnovna komponenta, ki določa izid bolezni, kirurško zdravljenje.

Najpogosteje so vsi inkapsulirani medenični abscesi zapleti akutnega gnojnega procesa in dejansko predstavljajo obliko kroničnega gnojno-produktivnega vnetja.

Za razliko od bolnikov z akutnim gnojnim vnetjem (gnojni salpingitis, pelvični peritonitis) je uporaba antibiotikov pri bolnikih z inkapsuliranimi abscesi v predoperativnem obdobju brez akutne vnetne reakcije neprimerna iz naslednjih razlogov:

• zaradi izrazite motnje ali odsotnosti krvnega obtoka v gnojno-nekrotičnih tkivih se ustvari nezadostna koncentracija zdravil;
• pri bolnikih z zapletenimi oblikami vnetja, pri katerih proces traja več mesecev, se pridobi odpornost na številna zdravila, saj v različnih fazah zdravljenja prejmejo vsaj 2-3 cikle antibiotične terapije;
• Večina povzročiteljev okužb je odpornih na antibakterijska zdravila zunaj poslabšanja, zato je izvajanje "provokacij" pri takih bolnikih absolutno kontraindicirano;
• Uporaba rezervnih antibiotikov v "hladnem" obdobju, ki delujejo na seve beta-laktamaze, izključuje možnost njihove uporabe v intra- in pooperativnem obdobju, ko je to resnično nujno.

Tako v večini primerov antibakterijska terapija ni indicirana za bolnike z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja (kronični gnojno-produktivni proces). Vendar pa obstajajo klinične situacije, ki so izjema od tega pravila, in sicer:

• prisotnost očitnih kliničnih in laboratorijskih znakov aktivacije okužbe, vključno s prisotnostjo kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih simptomov predperforacije abscesa ali generalizacije okužbe;
• vse generalizirane oblike okužb (peritonitis, sepsa).

V teh primerih se empirično antibakterijsko zdravljenje predpiše takoj, nadaljuje se intraoperativno (preprečevanje bakterijskega šoka in pooperativnih zapletov) in v pooperativnem obdobju.

Zato sta razstrupljanje in razstrupljevalna terapija primarnega pomena pri predoperativni pripravi (podrobneje opisano v 4. poglavju te monografije).

Učinek razstrupljanja in priprave bolnikov na operacijo se znatno poveča z evakuacijo gnojnega eksudata.

Drenaža, vključno z laparoskopsko, kot neodvisna metoda zdravljenja je lahko varna in uspešna le v primerih gnojnega salpingitisa in medeničnega peritonitisa z nastankom abscesa rektumaternične vrečke, saj v teh primerih ni kapsule tvorbe in se gnojni eksudat odstrani iz trebušne votline, ki je zaradi anatomskih predpogojev dobro drenirana v katerem koli položaju pacienta.

V drugih primerih je treba drenažo obravnavati kot element kompleksne predoperativne priprave, ki omogoča izvedbo operacije v pogojih remisije vnetnega procesa.

Indikacije za drenažne paliativne operacije (punkcija ali kolpotomija) pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja so:

• grožnja perforacije abscesa v trebušno votlino ali votli organ (da bi preprečili peritonitis ali nastanek fistul);
• prisotnost akutnega medeničnega peritonitisa, v ozadju katerega je kirurško zdravljenje najmanj ugodno;
• huda stopnja opitosti. Pogoji za izvedbo punkcije so:
• dostopnost spodnjega pola abscesa skozi zadnji vaginalni forniks (spodnji pol je zmehčan, izbočen ali ga je mogoče zlahka prepoznati ob pregledu);
• Med pregledom in dodatnimi raziskavami je bil odkrit absces, ne pa tudi več abscesov (v priveskih in ekstragenitalnih žariščih).

Kolpotomijo je priporočljivo izvajati le v primerih, ko se predvideva naknadna aspiracijsko-pralna drenaža. Pri pasivni drenaži se odtok gnojne vsebine hitro prekine, medtem ko uvedba kakršne koli aseptične tekočine za izpiranje abscesa ne zagotavlja njegove popolne odstranitve in prispeva k širjenju mikrobne flore. Punkcija in drenaža skozi lateralni in sprednji vaginalni forniks ter sprednjo trebušno steno sta nesprejemljivi. Ponavljajoče se punkcije zadnjega forniksa in kolpotomije pri eni bolnici prav tako niso priporočljive, saj to prispeva k nastanku hude patologije - apendovaginalnih fistul.

Trajanje predoperativne priprave se določi individualno. Optimalna faza za operacijo velja za fazo remisije gnojnega procesa.

V prisotnosti abscesa v majhni medenici intenzivno konzervativno zdravljenje ne sme trajati več kot 10 dni, če pa se razvije slika grožnje perforacije, ne več kot 12-24 ur (če paliativnega posega za njegovo odpravo ni mogoče izvesti).

V primeru nujnih indikacij za operacijo se predoperativna priprava izvede v 1,5-2 urah. Vključuje kateterizacijo subklavijske vene s transfuzijsko terapijo pod nadzorom centralnega venskega tlaka v volumnu najmanj 1200 ml tekočine (koloidi, beljakovine in kristaloidi v razmerju 1:1:1).

Indikacije za nujno intervencijo so:

• perforacija abscesa v trebušno votlino z razvojem difuznega gnojnega peritonitisa;
• perforacija abscesa v mehur ali grožnja le-tega;
• septični šok.

Pri razvoju septičnega šoka je treba antibakterijsko zdravljenje začeti šele po stabilizaciji hemodinamskih parametrov; v drugih primerih takoj po postavitvi diagnoze.

Pri nezapletenih oblikah se razlikuje tudi narava kirurške komponente. V teh primerih je indicirana le laparotomija.

Obseg kirurškega posega pri bolnikih z gnojnimi boleznimi medeničnih organov je individualen in je odvisen od naslednjih glavnih točk: narave procesa, sočasne patologije genitalij in starosti bolnikov.

Pred operacijo je treba oblikovati predstavo o obsegu operacije, po prejemu podatkov pregleda in določitvi stopnje poškodbe maternice, priveskov, ugotavljanju zapletov in ekstragenitalnih žarišč.

Indikacije za izvedbo rekonstruktivne kirurgije z ohranitvijo maternice so predvsem: odsotnost gnojnega endomiometritisa ali panmetritisa, več ekstragenitalnih gnojnih žarišč v mali medenici in trebušni votlini, pa tudi druga sočasna huda genitalna patologija (adenomioza, miom). V prisotnosti dvostranskih gnojnih tuboovarijskih abscesov, zapletenih z genitalnimi fistulami, izrazitega obsežnega gnojno-destruktivnega procesa v mali medenici z več abscesi in infiltrati medeničnega in parametralnega tkiva, potrditve gnojnega endomiometritisa ali panmetritisa je potrebna ekstirpacija maternice z ohranitvijo, če je mogoče, vsaj dela nespremenjenega jajčnika.

V primeru obsežnih gnojnih procesov v mali medenici, tako zapletenih kot nezapletenih z nastankom fistul, ni primerno izvajati supravaginalne amputacije maternice, saj napredovanje vnetja v materničnem vratu ustvarja resnično grožnjo ponovitve gnojnega procesa po operaciji in nastanka abscesa v njem z razvojem njegove odpovedi in nastankom fistul, zlasti v primerih uporabe reaktivnega šivalnega materiala, kot sta svila in najlon. Poleg tega je pri izvajanju supravaginalne amputacije maternice težko ustvariti pogoje za transvaginalno drenažo.

Da bi preprečili bakterijski toksični šok, vsi bolniki med operacijo hkrati dobijo antibiotike, v pooperativnem obdobju pa se antibakterijsko zdravljenje nadaljuje.

Glavno načelo drenaže je namestitev drenov na glavna mesta migracije tekočine v trebušni votlini in mali medenici, tj. glavnina drenov naj bo v stranskih kanalih in retrouterinem prostoru, kar zagotavlja popolno odstranitev patološkega substrata. Uporabljamo naslednje metode vstavljanja drenažnih cevk:

• transvaginalno skozi odprto vaginalno kupolo po odstranitvi maternice (drenaže s premerom 11 mm);
• s pomočjo posteriorne kolpotomije z ohranjeno maternico (priporočljivo je uporabiti eno drenažo s premerom 11 mm ali dve drenaži s premerom 8 mm);
• Poleg transvaginalnega se drenažo vstavi tudi transabdominalno skozi protiodprtine v mezo- ali epigastričnem predelu ob prisotnosti subhepatičnih ali interintestinalnih abscesov (drenaže s premerom 8 mm). Optimalni vakuumski način v aparatu med drenažo trebušne votline je 30-40 cm H2O. Povprečno trajanje drenaže pri bolnikih s peritonitisom je 3 dni. Merila za prekinitev drenaže so izboljšanje bolnikovega stanja, obnovitev delovanja črevesja, lajšanje vnetnega procesa v trebušni votlini, težnja k normalizaciji kliničnih krvnih preiskav in telesne temperature. Drenažo lahko ustavimo, ko izpiralne vode postanejo popolnoma prozorne, svetle in brez usedlin.

Načela intenzivne terapije, namenjene odpravljanju disfunkcije več organov (antibiotična terapija, ustrezno lajšanje bolečin, infuzijska terapija, stimulacija črevesja, uporaba zaviralcev proteaz, terapija s heparinom, zdravljenje z glukokortikoidi, dajanje nesteroidnih protivnetnih zdravil, zdravil, ki pospešujejo reparativne procese, uporaba zunajtelesnih razstrupljevalnih metod), so podrobno opisana v 4. poglavju te monografije.

Za zaključek tega poglavja želimo poudariti, da je gnojna ginekologija posebna disciplina, ki se bistveno razlikuje od gnojne kirurgije zaradi obstoječih značilnosti tako v etiologiji, patogenezi in poteku procesov kot tudi v njihovih izidih. Poleg izidov, skupnih kirurgiji in ginekologiji, kot so peritonitis, sepsa, odpoved več organov, smrt, je za slednjo značilne specifične motnje v delovanju ženskega telesa, zlasti reproduktivne funkcije. Daljši kot je potek gnojnega procesa, manjše so možnosti za ohranitev možnosti razmnoževanja. Zato smo proti dolgotrajnemu konzervativnemu zdravljenju bolnic tako z nezapletenimi kot z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja in menimo, da je zdravljenje lahko le konzervativno in kirurško, kar omogoča bolj spodbudne rezultate.

Izbira metode, dostopa in obsega kirurškega posega je vedno individualna, vendar je v vsakem primeru njegovo glavno načelo radikalna odstranitev mesta uničenja, če je mogoče, atravmatska intervencija, ustrezna sanacija in drenaža trebušne votline in medenične votline, pravilno izbrana intenzivna terapija in nadaljnja rehabilitacija.