Zdravljenje HIV in aidsa: protokoli in režimi

Sodobno zdravljenje okužbe z virusom HIV omogoča zaviranje replikacije virusa pri večini bolnikov, običajno za precej dolgo obdobje, in upočasni napredovanje bolezni v stopnjo aidsa.

Indikacije za hospitalizacijo

Hospitalizacija bolnikov z okužbo z virusom HIV se izvaja ob upoštevanju resnosti stanja in kliničnih podatkov, odvisno od prisotnosti sekundarne ali sočasne bolezni.

Režim in prehrana

Režim in prehrana za bolnike sta predpisana v skladu z uveljavljenimi nozološkimi oblikami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zdravljenje okužbe z virusom HIV in aidsa z zdravili

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotropno zdravljenje okužbe z virusom HIV in aidsa

[ 12 ]

Priporočena protiretrovirusna zdravila za uporabo

• Nukleozidni/nukleotidni zaviralci reverzne transkriptaze (NRTI): abakavir, zidovudin, lamivudin, didanozin, stavudin, fosfazid.
• Nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze (NNRTI): efavirenz, nevirapin, etravirin.
• Zaviralci proteaz (PI): atazanavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, fosamprenavir, sakvinavir, ritonavir (praktično se ne uporablja kot PI, uporablja se kot ojačevalec, predvsem iz razreda PI), darunavir.

Protiretrovirusna zdravila, odmerki in režimi njihove uporabe

Priprava	Shema odmerjanja in uporabe
Abakavir	300 mg 2-krat na dan
Amprenavir	1200 mg 2-krat na dan
Atazanavir	400 mg enkrat na dan
	300 mg atanazavirja in 100 mg ritonavirja enkrat na dan
Darunavir	600 mg darunavirja in 100 mg ritonavirja dvakrat na dan
Didanozin	250 ali 400 mg enkrat na dan, odvisno od telesne teže
Zidovudin	200 mg 3-krat na dan
Indinavir	800 mg indinavirja in 100 mg (ali 200 mg) ritonavirja 2-krat na dan
	800 mg 3-krat na dan
Efavirenz	600 mg enkrat na dan
Lamivudin	150 mg 2-krat na dan
Lopinavir/ritonavir	399/99,9 mg 2-krat na dan
Nevirapin	200 mg 1-krat na dan 14 dni, nato 2-krat na dan
Nelfinavir	750 mg 3-krat na dan
	1250 mg 2-krat na dan
Ritonavir	100 mg ali 200 mg 2-krat na dan (uporablja se za okrepitev drugih zaviralcev proteaz)
Sakvinavir	1200 mg 3-krat na dan
	1000 mg sakvinavirja in 100 mg ritonavirja dvakrat na dan
	1500 mg sakvinavirja in 100 mg ritonavirja enkrat na dan
	2000 mg sakvinavirja in 100 mg ritonavirja enkrat na dan
Stavudin	30 ali 40 mg enkrat na dan, odvisno od telesne teže
Fosamprenavir	1400 mg 2-krat na dan
	700 mg fosamprenavirja in 100 mg ritonavirja dvakrat na dan
	1400 mg fosamprenavirja in 200 mg ritonavirja enkrat na dan
Enfuvirtid	90 mg 2-krat na dan (subkutano)
Etravirin	200 mg 2-krat na dan

Dejavniki, ki jih je treba upoštevati pri odločanju o predpisovanju protiretrovirusnih zdravil.

• Stopnja imunske pomanjkljivosti (ocenjena na podlagi števila limfocitov CD4).
• Tveganje za napredovanje bolezni (določeno z merjenjem virusne obremenitve).
• Pacientova pripravljenost in želja za začetek zdravljenja.
• Zavedanje pacientov o možnih stranskih učinkih zdravil in spremembah kakovosti življenja.
• Izbira začetne terapije za doseganje trajnega virološkega odziva in ohranjanje največje izbire kombinacij zdravil za nadaljnjo uporabo.
• Farmakoekonomska izvedljivost izbire različnih režimov HAART.

Obstajajo določene indikacije za začetek zdravljenja okužbe z virusom HIV.

Na podlagi kliničnih študij učinkovitosti protiretrovirusnih zdravil so bili razviti različni režimi zdravljenja (režimi prve, druge in tretje izbire).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Indikacije za visoko aktivno protiretrovirusno zdravljenje

Klinična slika	Število limfocitov CD4+	Koncentracija HIV RNA v serumu	Priporočila
Prisotnost bolezni, ki kažejo na aids, ali hudih simptomov	Poljubna vrednost	Poljubna vrednost	Začetek ali nadaljevanje zdravljenja
Asimptomatski potek	Število limfocitov CD4+ presega 350 celic na 1 µl	Vrednost virusne obremenitve ne presega 100.000 kopij/ml	Pacienta še naprej spremljajo. HAART se ne uporablja.
		Vrednost virusne obremenitve presega 100.000 kopij/ml	Potreba po HAART se obravnava skupno. HAART se lahko priporoči v primeru hitrega zmanjšanja števila limfocitov CD4+ (> 50 celic v 1 μl na leto), starosti nad 55 let ali sočasne okužbe z virusoma HIV/HCV.
	Število limfocitov CD4+ je 201–350 celic na 1 µl	Vrednost virusne obremenitve ne presega 20.000 kopij/ml	Večina strokovnjakov priporoča odložitev HAART-a. EACS priporoča HAART ne glede na virusno obremenitev
		Vrednost virusne obremenitve presega 20.000 kopij; ml	HAART je indiciran
		Vsaka vrednost virusne obremenitve	Uporaba HAART je priporočljiva v primerih visokega tveganja za hitro napredovanje okužbe z virusom HIV (če je bolnik mlajši od 50 let in občasno intravensko uporablja psihoaktivne snovi). Obstaja tveganje za nizko adherenco.
	Število limfocitov CD4 ne presega 200 celic v 1 µl	Vsaka raven virusne obremenitve	Priporočljiva je HAART

Režimi zdravljenja z zdravili prve izbire

Eno zdravilo ali kombinacija iz stolpcev A in B (uporabite želeno kategorijo)
	Stolpec A	Stolpec B
Izbirne sheme	NNRTI: efavirenz	Zidovudin in lamivudin (ali Combivir) Fosfazid in lamivudin Abakavir in lamivudin (ali Kivexa) – režim izbire, kadar je možen presejalni test za HW B-5701
	Zdravilo za zaščito pred okužbo: atazanavir in ritonavir
	IP: lopinavir ali ritonavir (2-krat na dan)
	IP: fosamprenavir in ritonavir (2-krat na dan)
Alternativne sheme	NNRTI: nevirapin	Abakavir in lamivudin (ali Kivexa) Didanozin in lamivudin
	IP: atazanavir
	Zdravilo za zdravljenje bolezni: fosamprenavir
	IP: fosamprenavir in ritonavir (enkrat na dan)
	IP: lopinavir ali ritonavir (enkrat na dan)
Druga zdravila, ki se včasih uporabljajo v prvi liniji zdravljenja	Nelfinavir	Stavudin in lamivudin
	Ritonavir in sakvinavir
	Zidovudin, lamivudin in abakavir (ali trizivir)
	Combivir in abakavir
	Zidovudin in Kivexa

Režimi zdravljenja z zdravili druge izbire (po oceni razlogov za neuspeh prvega režima zdravljenja in izvedbi testa odpornosti na virus)

Začetna shema	Priporočene spremembe terapije
2 nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze (NRTI) in nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze (NNRTI)	2 nukleozidna zaviralca reverzne transkriptaze (na podlagi rezultatov testiranja virusne odpornosti) in zaviralci proteaz (z ritonavirjem ali brez njega)
2 nukleozidna zaviralca reverzne transkriptaze (NRTI) in zaviralca proteaz (včasih se doda ritonavir)	2 NRTI (na podlagi rezultatov testiranja virusne odpornosti) in NNRTI
	2 nukleozidna zaviralca reverzne transkriptaze (NRTI) (na podlagi rezultatov testiranja virusne odpornosti) in alternativni zaviralec proteaze (z ritonavirjem, na podlagi rezultatov testiranja virusne odpornosti)
3 NIOT-i	2 nukleozidna zaviralca reverzne transkriptaze (NRTI) in nenukleozni zaviralci reverzne transkriptaze (NRTI) ali zaviralci proteaz (PI) (z ritonavirjem ali brez njega, odvisno od rezultatov testov)

Režimi zdravljenja z zdravili tretje izbire (poznejši neuspehi HAART)

Uporabljene sheme	Priporočila za spremembo terapije
2 nukleozidna zaviralca reverzne transkriptaze (NRTI) in zaviralca proteaz (PI) ali 3 nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze (NRTI)	NRTI (na podlagi rezultatov testiranja odpornosti na virus), NNRTI (če NNRTI še niso bili uporabljeni ali če test odpornosti kaže na občutljivost virusa na zdravila) in PI, vključno z novejšo generacijo, kot je darunavir z ritonavirjem ali brez njega, na podlagi rezultatov testiranja)
NRTI, NNRTI in IP	V kombinaciji z novim zaviralcem proteaze (okrepljenim z ritonavirjem na podlagi rezultatov testiranja) in enfuvirtidom je predpisano več kot eno zdravilo iz skupine nukleozidov, ki zaviralec reverzne transkriptaze (NRTI).

Načelo pristopa k zdravljenju bolnikov z okužbo z virusom HIV je vseživljenjska uporaba protiretrovirusnih zdravil.

Patogenetska terapija in režimi zdravljenja sekundarnih bolezni, ki se najpogosteje registrirajo pri bolnikih, okuženih z virusom HIV

Zdravljenje okužbe z virusom HIV je treba kombinirati z zdravljenjem sekundarnih in sočasnih bolezni. V večini primerov ima zdravljenje takšnih bolezni prednost pred uvedbo HAART, saj resnost bolnikovega stanja določa prisotnost določene nozologije.

Okužba s citomegalovirusom

Zdravljenje manifestne okužbe s citomegalovirusom.

• Tritedensko zdravljenje se izvaja z ganciklovirjem (cimevenom) v odmerku 5 mg/kg 2-krat na dan, ki se daje intravensko počasi v eni uri.
• Valganciklovir (Valcyte) se predpisuje v odmerku 900 mg 2-krat na dan peroralno 3 tedne (manj zaželeno).

Zdravljenje in sekundarna preventiva aktivne okužbe s citomegalovirusom.

• Zdravilo Cymevene se predpisuje v odmerku 1 g 3-krat na dan 30 dni (enteralno).
• Zdravilo Valcyte se uporablja v odmerku 900 mg enkrat na dan 30 dni (enteralno).
• Štiritedensko zdravljenje se izvaja s cimevenom v odmerku 5 mg/kg enkrat na dan intravensko s kapalno infuzijo v teku ene ure (manj priporočljivo).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Herpesna okužba, ki jo povzroča virus herpes simpleksa tipa 3 (Varicella Zoster)

• Aciklovir se predpisuje v odmerku 800 mg 5-krat na dan (peroralno) ali 750-1000 mg 3-krat na dan (intravensko).
• Valaciklovir se uporablja v odmerku 1 g 3-krat na dan (peroralno).
• Famciklovir se uporablja peroralno v odmerku 500 mg 3-krat na dan 7-10 dni.

Pnevmocistična pljučnica

Shema izbire.

• Biseptol 120 mg/kg na dan v 4 odmerkih, 21 dni.

Alternativne sheme.

• Klindamicin v odmerku 600-900 mg intravensko vsakih 6-8 ur.
• Klindamicin v odmerku 300-450 mg peroralno vsakih šest ur v kombinaciji s primakinom (15-30 mg/kg) peroralno.

Primarno in sekundarno preprečevanje pljučnice, ki jo povzroča pneumocystis (z ravnijo limfocitov CD4 manj kot 200 celic v 1 μl): Biseptol v odmerku 480 mg 2-krat na dan vsak drugi dan, dokler se število limfocitov CD4 ne poveča na 200 celic v 1 μl ali več.

Toksoplazmoza (pogosteje se diagnosticira možganska oblika)

Zdravljenje toksoplazmoze se začne že ob najmanjšem sumu na to bolezen, ne da bi čakali na rezultate pregleda.

Shema izbire.

• Predpišite 2 tableti zdravila Fansidar 2-krat na dan v kombinaciji z levkovorinom (25 mg) intramuskularno vsak drugi dan 6 tednov.

Alternativne sheme.

• Biseptol se uporablja v odmerku 60 mg/kg na dan (v 2 odmerkih) 6 tednov.
• 5-fluorouracil (v odmerku 1,5 mg/kg na dan peroralno) se uporablja v kombinaciji s klindamicinom (1,8–2,4 g 2-krat na dan peroralno ali intravensko) 6 tednov.
• Doksiciklin se predpisuje (peroralno ali intravensko, 300-400 mg na dan) v kombinaciji s klaritromicinom (peroralno, 500 mg 2-krat na dan) ali sulfadiazinom (peroralno, 1000-1500 mg) vsakih šest ur 1,5 meseca.

Kaposijev sarkom

HAART je glavna metoda, ki omogoča preprečevanje napredovanja bolezni in doseganje kliničnega izboljšanja. Pri hudih oblikah Kaposijevega sarkoma, ki se pojavi z vpletenostjo notranjih organov v patološki proces, se prospidin predpisuje v odmerku 100 mg intramuskularno 30 dni.

Kandidozni stomatitis

Shema izbire.

• Klotrimazol pastile (10 mg 5-krat na dan), dokler simptomi ne izginejo.

Alternativne sheme.

• Flukonazol 100 mg na dan, dokler simptomi ne izginejo.
• Nistatin v odmerku 500.000 ie 4-5-krat na dan, dokler simptomi ne izginejo.
• Itrakonazol (suspenzija) 100 mg na dan, dokler simptomi ne izginejo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kandidozni ezofagitis

Shema izbire.

• Flukonazol v odmerku 200 mg na dan peroralno (do 800 mg na dan) 2-3 tedne.

Alternativne sheme.

• Itrakonazol kapsule 200 mg na dan 2-3 tedne.
• Redko, običajno kadar ni mogoče predpisati drugega režima, se uporablja amfotericin B (v odmerku 0,6 mg/kg na dan intravensko) 10–14 dni.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kriptokokni meningitis

Shema izbire.

• Amfotericin B (0,7 mg/kg na dan intravensko) v kombinaciji s 5-flucitozinom (peroralno 100 mg/kg na dan) dva tedna. Nato se flukonazol predpiše v odmerku 400 mg na dan dva meseca oziroma dokler se cerebrospinalna tekočina ne očisti. Zadnja faza je vzdrževalno zdravljenje s flukonazolom (200 mg na dan), dokler se število limfocitov CD4+ ne poveča na 200 celic v 1 μl ali več.

Alternativne sheme.

• Amfotericin B (0,7–1,0 mg/kg na dan intravensko) dva tedna. Nato se flukonazol (400 mg peroralno na dan) uporablja 8–10 tednov.
• Flukonazol (peroralno 400–800 mg na dan) v kombinaciji s 5-flucitozinom (peroralno 100 mg/kg na dan) 6–10 tednov.
• Zdravilo Ambisome se uporablja (4 mg/kg na dan intravensko) dva tedna. Nato se flukonazol uporablja (400 mg na dan) 8–10 tednov.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Mikobakterijska okužba

Pri zdravljenju mikobakterioz, ki jih najdemo pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, se predpisujejo standardna zdravila in uporabljajo standardni režimi odmerjanja.

Značilnosti zdravljenja mikobakterijske okužbe pri bolnikih, okuženih z virusom HIV.

• Če se število limfocitov CD4+ zmanjša (manj kot 100 celic v 1 μl), se bolnikom predpiše rifampicin ali rifabutin vsaj 3-krat na teden, saj manj pogosta uporaba zdravil vodi do nastanka odpornosti patogena. Trajanje zdravljenja se določi individualno.
• V primeru močnega zmanjšanja števila limfocitov CD4+ (manj kot 100 celic v 1 μl) se za zdravljenje tuberkuloze uporabijo vsaj štiri zdravila 2 meseca; nato ostaneta dve zdravili (uporabljata se 4,5 meseca). Če analiza sputuma po 2 mesecih zdravljenja da pozitivne rezultate, se terapija izvaja naslednjih 7 mesecev.
• Če se odkrijejo zunajpljučne oblike tuberkuloze, se predpišejo standardni režimi zdravljenja pljučne tuberkuloze. Izjeme so miliarna tuberkuloza, tuberkuloza kosti in sklepov ter tuberkulozni meningitis (zdravljenje se izvaja 12 mesecev).
• Zdravljenja tuberkuloze in okužbe z virusom HIV ni mogoče začeti hkrati zaradi prekrivajočih se stranskih učinkov uporabljenih zdravil, neželenih interakcij zdravil, zahtev glede upoštevanja režima jemanja zdravil in verjetnosti paradoksalnih reakcij, povezanih z obnovo imunskega sistema. Zdravljenje s HAART in protituberkulozno terapijo se lahko začne hkrati z močnim zmanjšanjem števila limfocitov CD4+ na 50 celic v 1 μl (če bolnik dobro prenaša protituberkulozno terapijo).
• Med zdravljenjem proti tuberkulozi ni priporočljivo uporabljati zaviralcev proteaze in nenukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze (NNRTI), z izjemo efavirenza, ritonavirja in kombinacije ritonavirja in sakvinavirja.

Hepatitis

Začetna faza protivirusnega zdravljenja kroničnega hepatitisa C pri bolnikih z okužbo z virusom HIV je predstavljena v tabeli.

Začetne faze protivirusnega zdravljenja kroničnega virusnega hepatitisa C pri bolnikih z okužbo z virusom HIV

Število limfocitov CD4 (celice/µl)	Načela zdravljenja kroničnega hepatitisa C in okužbe z virusom HIV
<200	Pred začetkom zdravljenja kroničnega hepatitisa C je priporočljivo izvesti HAART, glede na visoko tveganje za oportunistične okužbe, pa tudi zaradi možnosti zmanjšanja števila limfocitov CD4 med zdravljenjem z interferonom.
201–500	Če se število limfocitov CD4+ poveča na 350 v 1 μl ali več, se lahko začne zdravljenje CHC. V drugih primerih se o vprašanju odloči kolegialno. Zdravljenje sekundarnih bolezni ima prednost pred protivirusnim zdravljenjem virusnega hepatitisa (vprašanje zdravljenja se obravnava kasneje).
>500	Tveganje za napredovanje okužbe je majhno in zdravljenje s HAART se lahko odloži. Najbolje je začeti zdravljenje HCV.

Dajanje imunoglobulinov bolnikom z okužbo z virusom HIV lahko štejemo za patogenetsko terapijo.

Indikacije za uporabo imunoglobulinov.

• Imunska pomanjkljivost (za namene nadomeščanja).
• Idiopatska trombocitopenija z avtoimunskim mehanizmom razvoja (20 g beljakovin na dan).
• Hude bakterijske in virusne sekundarne in sočasne bolezni.

Odmerjanje zdravil in potek zdravljenja sta odvisna od stopnje imunske pomanjkljivosti, resnosti bolnikovega stanja in zdravila iz skupine imunoglobulinov.

• Človeški normalni imunoglobulin (gamimun H), imunoglobulin IG VENA N IV Enkratni odmerek je 25–50 ml (intravensko s kapalno injekcijo), da se tri do deset infuzij. Ponavljajoče se dajanje se izvede šele po 24 urah (ali 48 urah ali po 72 urah).
• Zdravilo Octagam se predpisuje v odmerku 200–400 mg/kg (intravensko) vsake 3–4 tedne.

Medicinsko in socialno strokovno znanje

Pri izvajanju medicinsko-socialnega pregleda bolnikov, okuženih z virusom HIV, se upošteva resnost kliničnih znakov bolezni (stadij okužbe z virusom HIV). Socialni razlogi - nezmožnost nadaljnjega dela (na primer kirurg, zobozdravnik, ginekolog-porodnikar, reanimator, medicinsko osebje, ki izvaja parenteralne manipulacije, zaposleni v transfuzijski postaji in tovarnah biomedicinskih pripravkov, katerih poklicne odgovornosti vključujejo pripravo zdravil za parenteralno dajanje) - so osnova za ugotavljanje trajne izgube delovne sposobnosti. V primeru, da je poklicna preusmeritev teh oseb nemogoča, se lahko izda invalidnost III. skupine.

Vprašanja začasne invalidnosti se rešujejo strogo individualno, glede na resnost in trajanje različnih kliničnih znakov, pri čemer se vodijo "Navodila o pravilih za oceno začasne invalidnosti zavarovanih oseb" z naknadnimi dopolnitvami in popravki.

Za določitev stopnje trajne invalidnosti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, se uporablja Karnofskyjev indeks.

• Če je Karnofskyjev indeks 100-90%, je bolnikova aktivnost popolnoma ohranjena.
• Pacientova sposobnost opravljanja napornega fizičnega dela je omejena (lahko opravlja lažja dela) z indeksno vrednostjo 80-70 %.
• Če Karnofskyjev indeks ne presega 60-30 %, se bolnik lahko premika in skrbi zase, vendar ne more delati (leži ali sedi manj kot 50 % budnega obdobja).
• Omejena sposobnost samooskrbe, bolnik leži ali sedi več kot 50 % budnega časa – indeksna vrednost je 40–30 %.
• Karnofskyjev indeks ne presega 20-10%: v tem primeru je bolnik popolnoma imobiliziran in ne more skrbeti zase.

V fazi primarnih kliničnih manifestacij okužbe z virusom HIV (II. in III. stopnja) je bolnikova sposobnost za delo popolnoma ohranjena (Karnofskyjev indeks – 90–100 %).

V fazi sekundarnih bolezni (stadij IVA) je delovna sposobnost bolnikov prav tako v celoti ohranjena (Karnovskyjev indeks - 90-100 %). Hkrati se pri nekaterih bolnikih pojavijo trdovratne astenične motnje in nastanek psihoorganskega sindroma; to vodi do zmanjšanja sposobnosti za delo v celoti (Karnovskyjev indeks - 70-80 %). V tem primeru je glede na naravo poklicne dejavnosti priporočljivo, da se bolniku podeli invalidnost III. skupine.

V kasnejših fazah okužbe z virusom HIV (stadij IVB) se ponovitve sekundarnih bolezni pogosteje pojavljajo in večina bolnikov potrebuje hospitalizacijo (večkratno), kar vodi v trajno izgubo delovne sposobnosti (Karnovskyjev indeks - 50-80 %). V tem primeru se bolnik premesti v skupino invalidnosti II ali III. Izjema so trajne lezije perifernega živčnega sistema s hudo motorično okvaro (Karnovskyjev indeks je 10-40 %). Bolniku se dodeli skupina invalidnosti I.

V fazi sekundarnih bolezni (stadij IVB) se pri vseh bolnikih ugotovi trajna okvara delovne sposobnosti (Karnovskyjev indeks - 10-50%). Glede na naravo in resnost lezij je priporočljivo določiti I. ali II. skupino invalidnosti.

Klinični pregled

Za organizacijo zdravstvene oskrbe bolnikov z okužbo z virusom HIV ter za podaljšanje in izboljšanje kakovosti njihovega življenja ter za izvajanje protiepidemičnih ukrepov je treba zagotoviti maksimalno pokritost bolnikov, okuženih z virusom HIV, z dispanzerskim opazovanjem.

Vsi pregledi bolnika, okuženega z virusom HIV, se izvajajo šele po pridobitvi prostovoljne informirane privolitve. Priporočljivo je, da bolnike, okužene z virusom HIV, aktivno povabite na občasne preglede, hkrati pa se ne smejo kršiti pravice ljudi do zavrnitve pregleda in zdravljenja. Bolnik ima tudi pravico do izbire zdravstvene ustanove.

Zdravniški pregled bolnikov, okuženih z virusom HIV, se izvaja v skladu z regulativnimi dokumenti.

Ambulantno opazovanje bolnikov, okuženih z virusom HIV, se izvaja v ambulantnih in polikliničnih okoljih v kraju stalnega prebivališča ali v zdravstvenem zavodu (za neprekinjeno zagotavljanje zdravstvene oskrbe je bolnik napoten na primer v polikliniko ali bolnišnico).

Pri registraciji bolnika, okuženega z virusom HIV, za ambulantno spremljanje ga je treba seznaniti z algoritmom in namenom ambulantnega spremljanja, urnikom obiskov pri lečečem zdravniku in specialistih ter možnostjo izvajanja laboratorijskih in instrumentalnih preiskav. V tem primeru je potrebno pisno soglasje bolnika za ambulantno spremljanje (ali zavrnitev zdravstvene oskrbe).

[ 36 ], [ 37 ]

Dejavnosti, opravljene med začetnim pregledom

• Pregled pri lečečem zdravniku (posvet, zbiranje anamneze, popoln fizični pregled).
• Registracija sekundarnih bolezni, njihova dinamika in potek.
• Registracija sočasnih bolezni.
• Ocena kakovosti življenja bolnika (po Karnofskyjevi lestvici).
• Rentgenska slika prsnega koša (če pregled ni bil opravljen v zadnjih šestih mesecih).
• Ultrazvok trebušnih organov (jeter, žolčnika, trebušne slinavke) in ledvic.
• EKG.
• Posvet z oftalmologom (pregled fundusa).
• Posvet z otorinolaringologom (preverja se ostrina sluha in vestibularna funkcija).
• Posvetovanje z nevrologom.
• Posvetovanje z zobozdravnikom.
• Posvet z ginekologom (za ženske).
• Test krvnega seruma ali plazme na protitelesa proti HIV z metodo ELISA.
• Popolna krvna slika (hemoglobin in hematokrit: trombociti, eritrociti in levkociti, levkocitna formula, ESR).
• Biokemija krvi (kreatinin in sečnina; aktivnost ALT, AST, alkalne fosfataze, LDH, CPK, amilaze ali lipaze; bilirubin in njegove frakcije; glukoza, skupne beljakovine in frakcije).
• Splošna analiza urina.
• Določanje markerjev virusnega hepatitisa B, C, delta.
• Serološka analiza - za odkrivanje markerjev sifilisa, protiteles proti citomegalovirusu, toksoplazmi, HSV, P. carinii.
• Pregled blata na jajčeca helmintov in protozoe: kultura za diagnozo salmoneloze.
• Tuberkulinski test.
• Imunološki pregled (imunski status).
• Določanje koncentracije HIV RNA v krvnem serumu.

Ponavljajoči se načrtovani pregledi se izvajajo za pravočasno ugotavljanje indikacij za predpisovanje protiretrovirusnega zdravljenja (ali za njegovo korekcijo). Obseg načrtovanega ponovnega pregleda je odvisen od stadija bolezni in ravni limfocitov CD4.

Obdobja zdravniških pregledov

Stadij bolezni	Število limfocitov CD4+ v 1 µl krvi	Interval (v tednih)
II., III.	>500	24
	<500	12
	Neznano	24
IVA, IVB	>500	24
	<500	12
	Neznano	12
IVB (AIDS)		Odvisno od klinične slike

Priporočljivo je, da se enkrat na šest mesecev posvetujete s specialisti (zobozdravnikom, oftalmologom, nevrologom) in po potrebi opravite preglede pri drugih specialistih.

Enkrat na šest mesecev se izvaja tudi študija za odkrivanje markerjev virusnega hepatitisa B in virusnega hepatitisa C ter sifilisa.

Rentgensko slikanje prsnega koša in ultrazvok trebuha se izvajata enkrat letno (če se število limfocitov CD4+ poveča na več kot 500 celic v 1 μl) ali 2-krat letno (če se število limfocitov CD4+ zmanjša na 500 celic v 1 μl ali manj).

CT ali MRI preiskavo možganov je priporočljivo opraviti, kadar pride do močnega zmanjšanja števila limfocitov CD4+ (manj kot 200 celic v 1 μl).

Nenačrtovane preglede je treba opraviti, če se odkrijejo kakršni koli znaki napredovanja okužbe z virusom HIV ali če se razvijejo sočasne bolezni. Dodatni pregledi se opravijo po presoji lečečega zdravnika.