Infektivni endokarditis in poškodba ledvic

Infektivni endokarditis je vnetna lezija srčnih zaklopk in parietalnega endokarda infekcijske etiologije, ki se najpogosteje pojavlja kot sepsa (akutna ali subakutna) in jo spremljajo bakteriemija, uničenje zaklopk, embolične in imunske (sistemske) manifestacije ter zapleti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Med sistemskimi manifestacijami infekcijskega endokarditisa pomembno mesto zasedajo bolezni, kot sta glomerulonefritis in vaskulitis, ki jih povzroča poškodba glomerularnih kapilar in majhnih žil z imunskimi kompleksi.

Razširjenost infekcijskega endokarditisa je 1,4–6,2 primera na 100.000 prebivalcev. Povečanje incidence infekcijskega endokarditisa, opaženo v zadnjih letih, je povezano s široko uporabo srčnih operacij in invazivne instrumentacije (intravaskularni katetri, arteriovenske fistule in šanti, vključno za hemodializo), pa tudi s široko uporabo odvisnosti od drog. Posebna oblika infekcijskega endokarditisa – infekcijski endokarditis odvisnikov od drog, povezan z neupoštevanjem sterilnih pogojev med intravenskim dajanjem zdravil – se pojavlja s pogostostjo 1,5–2 primera na 1000 odvisnikov od injekcijskih drog na leto.

Moški zbolijo 1,5-3-krat pogosteje kot ženske, v starostni skupini nad 60 let pa 5-krat pogosteje. V zadnjih letih je opazen jasen trend povečanja incidence starejših in starih ljudi, katerih delež med bolniki z infekcijskim endokarditisom v Rusiji danes znaša 20 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki poškodbe ledvic pri infekcijskem endokarditisu

Infektivni endokarditis lahko povzročijo različni mikroorganizmi, vključno z glivami, rikecijami in klamidijo. Vendar pa so bakterije primarni povzročitelji. Najpogostejši povzročitelji infektivnega endokarditisa so streptokoki (50 %) in stafilokoki (35 %). Drugi povzročitelji so lahko bakterije skupine HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), enterokoki, psevdomonade, gramnegativne bakterije črevesne skupine itd. Pri majhnem deležu bolnikov (5–15 %) povzročitelja ni mogoče izolirati med ponavljajočimi se bakteriološkimi preiskavami krvi. V večini primerov je to posledica predhodne antibakterijske terapije. Značilnosti povzročitelja lahko vplivajo na naravo poteka in klinične značilnosti infektivnega endokarditisa. Subakutni infekcijski endokarditis poškodovanih zaklopk najpogosteje povzročajo bakterije z nizko virulenco (viridans streptococcus).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi poškodbe ledvic pri infekcijskem endokarditisu

Simptome infekcijskega endokarditisa povzroča kombinacija simptomov infekcijske poškodbe srčnih zaklopk, trombembolije zaradi vegetacije, bakteriemije z metastatskimi žarišči v različnih organih in imunopatoloških procesov.

• Okužba na zaklopkah.
  • Nespecifični znaki okužbe in zastrupitve: vročina, mrzlica, nočno potenje, šibkost, anoreksija, izguba teže, artralgija, mialgija, splenomegalija.
  • Specifični znaki okvare zaklopk: pojav ali sprememba narave šumov zaradi nastanka okvar zaklopk, perforacija zaklopk, pretrganje tetivnih tetiv, ruptura zaklopke. Te procese pri več kot 50 % bolnikov zaplete razvoj odpovedi krvnega obtoka.
  • Arterijske embolije vegetacijskih fragmentov: trombembolija možganskih žil (akutna možganska kap), miokardni infarkt, pljučna embolija, okluzija mezenteričnih arterij z razvojem slike "akutnega trebuha", infarkt vranice, infarkt ledvic, okluzija velikih perifernih arterij (gangrena okončine).
  • Bakteriemija z metastatskimi žarišči v organih: z visoko virulenco patogena se razvijejo abscesi ledvic, miokarda, možganov itd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika poškodbe ledvic pri infekcijskem endokarditisu

Skoraj vsi bolniki z infekcijskim endokarditisom imajo anemijo in znatno povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR), včasih do 70-80 mm/h. Pogosto se odkrijejo nevtrofilna levkocitoza ali levkopenija, trombocitopenija, povečanje vsebnosti γ-globulinov, visoka koncentracija C-reaktivnega proteina, revmatoidnega faktorja, imunskih kompleksov v krvnem obtoku, krioglobulinemija, zmanjšanje skupne hemolitične aktivnosti komplementa CH50 ter komponent komplementa C3 in C4. Hipokomplementemija pri infekcijskem endokarditisu služi kot pokazatelj okvare ledvic: pri bolnikih z glomerulonefritisom pogostost njenega odkrivanja (94 %) ustreza pogostosti odkrivanja depozitov komponente C3 komplementa v biopsijah ledvic med imunohistokemičnim pregledom. Poleg tega lahko vsebnost komplementa v krvi teh bolnikov štejemo za označevalec učinkovitosti antibakterijske terapije. Ugotovljeno je bilo, da je počasna stopnja normalizacije ravni komplementa značilna za persistentno okužbo in kaže na potrebo po korekciji zdravljenja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje poškodbe ledvic pri infekcijskem endokarditisu

Taktika zdravljenja je odvisna od značilnosti patogena, lokalizacije in resnosti lezije zaklopke, prisotnosti sistemskih manifestacij bolezni (pri razvoju glomerulonefritisa - od stanja delovanja ledvic). Antibakterijska terapija je metoda etiotropnega zdravljenja infekcijskega endokarditisa. Glavna načela uporabe antibakterijskih zdravil so navedena spodaj.

• Potrebno je uporabljati antibakterijska zdravila z baktericidnim delovanjem.
• Za ustvarjanje visoke koncentracije antibakterijskega zdravila v vegetacijah (kar je potrebno za učinkovito zdravljenje) je indicirano intravensko dajanje zdravil v visokih odmerkih v daljšem časovnem obdobju (vsaj 4-6 tednov).
• Če je bolnikovo stanje hudo in ni podatkov o povzročitelju okužbe, je treba začeti empirično zdravljenje, dokler niso na voljo rezultati mikrobioloških krvnih preiskav.
• V primeru subakutnega infekcijskega endokarditisa ali atipične klinične slike je treba po identifikaciji povzročitelja izvesti etiotropno antibakterijsko zdravljenje.