Zdravljenje ishemične možganske kapi

Glavni cilji zdravljenja ishemične kapi (medicinskega, kirurškega, rehabilitacijskega) so obnova oslabljenih nevroloških funkcij, preprečevanje zapletov in boj proti njim ter sekundarno preprečevanje ponavljajočih se cerebrovaskularnih nesreč.

Indikacije za hospitalizacijo

Vse bolnike s sumom na akutni možganski infarkt je treba hospitalizirati na specializiranih oddelkih za zdravljenje bolnikov z možgansko kapjo, z anamnezo bolezni manj kot 6 ur - na oddelku za intenzivno nego (oddelek za nevroreanimacijo) teh oddelkov. Transport se izvaja na nosilih z dvignjenim vzglavjem za 30°.

Relativne omejitve za hospitalizacijo:

• terminalna koma;
• anamneza demence s hudo invalidnostjo pred razvojem možganske kapi;
• terminalna faza onkoloških bolezni.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Potreben je multidisciplinarni pristop k obravnavi bolnika z možgansko kapjo, z usklajevanjem prizadevanj ne le nevrologov, temveč tudi specialistov drugih profilov. Vse bolnike z možgansko kapjo mora pregledati terapevt (kardiolog), v nujnih primerih - če obstaja sum na akutno srčno patologijo. Potreben je tudi posvet z oftalmologom (pregled fundusa). Če je stenoza glavnih arterij glave odkrita za več kot 60 %, je indiciran posvet z žilnim kirurgom, ki se odloči o izvedbi karotidne endarterektomije ali stentiranja karotidnih arterij. V primeru obsežnega hemisferičnega možganskega infarkta ali infarkta malih možganov je potreben posvet z nevrokirurgom, ki se odloči o dekompresijski operaciji.

Zdravljenje brez zdravil

Nefarmakološko zdravljenje bolnikov z možgansko kapjo vključuje ukrepe za oskrbo bolnikov, oceno in korekcijo funkcije požiranja, preprečevanje in zdravljenje infekcijskih zapletov (preležanin, pljučnice, okužb sečil itd.).

Zdravljenje z zdravili

Zdravljenje ishemične možganske kapi je najučinkovitejše na specializiranem oddelku za žilne bolezni z usklajenim multidisciplinarnim pristopom k oskrbi bolnikov. Bolnišnica s specializiranim oddelkom za zdravljenje bolnikov z možgansko kapjo mora imeti enoto za intenzivno nego z možnostjo izvajanja 24-urnega CT, EKG, rentgenskega slikanja prsnega koša, kliničnih in biokemijskih krvnih preiskav ter ultrazvočnih žilnih preiskav.

Najučinkovitejše zdravljenje je začeti v prvih 3–6 urah po pojavu prvih znakov možganske kapi (obdobje »terapevtskega okna«).

Osnovna terapija možganske kapi je usmerjena v korekcijo vitalnih funkcij in vzdrževanje homeostaze. Vključuje spremljanje glavnih fizioloških parametrov (krvni tlak, srčni utrip, EKG, frekvenca dihanja, nasičenost hemoglobina s kisikom v arterijski krvi, telesna temperatura, raven glukoze v krvi) vsaj prvih 48 ur po nastanku možganske kapi, ne glede na resnost bolnikovega stanja, pa tudi korekcijo in vzdrževanje hemodinamskih parametrov, dihanja, presnove vode in elektrolitov ter presnove glukoze, korekcijo možganskega edema in povečanega intrakranialnega tlaka, ustrezno prehransko podporo, preprečevanje in boj proti zapletom.

V prvem tednu možganske kapi, pa tudi v primeru poslabšanja bolnikovega stanja, povezanega z naraščajočim možganskim edemom ali progresivnim potekom aterotrombotične kapi, je rutinsko zniževanje krvnega tlaka nesprejemljivo. Optimalni krvni tlak za bolnike z arterijsko hipertenzijo bo 170-190/80-90 mm Hg, za bolnike brez anamneze arterijske hipertenzije pa 150-170/80-90 mm Hg. Izjeme so primeri trombolitične terapije, kombinacije možganske kapi z drugimi somatskimi boleznimi, ki zahtevajo znižanje krvnega tlaka, ki se v teh primerih vzdržuje na nižji ravni.

Ko se nevrološki status stabilizira, je mogoče postopno in previdno znižati krvni tlak na vrednosti, ki za 15–20 % presegajo bolnikove normalne vrednosti.

Če je treba znižati krvni tlak, se je treba izogibati močnemu padcu hemodinamike, zato je sublingvalno dajanje nifedipina nesprejemljivo, intravensko bolusno dajanje antihipertenzivnih zdravil pa je treba omejiti. Prednost je treba dati podaljšanim oblikam antihipertenzivnih zdravil.

Prizadevati si je treba za vzdrževanje normovolemije z uravnoteženo elektrolitsko sestavo krvne plazme. Ob prisotnosti možganskega edema je mogoče vzdrževati negativno vodno bilanco, vendar le, če to ne povzroči znižanja krvnega tlaka.

Glavna infuzijska raztopina za zdravljenje bolnikov z možgansko kapjo je 0,9 % raztopina natrijevega klorida. Hipoosmolarne raztopine (0,45 % raztopina natrijevega klorida, 5 % raztopina glukoze) so kontraindicirane zaradi tveganja za povečanje možganskega edema. Rutinska uporaba raztopin, ki vsebujejo glukozo, je prav tako neprimerna zaradi tveganja za razvoj hiperglikemije.

Razvoj tako hipoglikemičnih kot hiperglikemičnih stanj pri bolnikih z možgansko kapjo je izjemno neugoden. Absolutna indikacija za dajanje kratkodelujočega insulina velja za raven glukoze v krvi 10 mmol/l ali več. Vendar pa raven glukoze v krvi 6,1 mmol/l že velja za neugoden prognostični dejavnik, ne glede na prisotnost ali odsotnost sladkorne bolezni v anamnezi.

Bolnike s sladkorno boleznijo je treba prevesti na subkutane injekcije kratkodelujočega insulina. Izjema so lahko bolniki, ki so pri zavesti, brez afazičnih motenj in motenj požiranja, ki lahko nadaljujejo z jemanjem hipoglikemičnih zdravil in/ali insulina po običajnem režimu, če je glikemični nadzor ustrezen.

V prvih 48 urah morajo vsi bolniki z možgansko kapjo neprekinjeno ali periodično transkutano določati nasičenost hemoglobina s kisikom v arterijski krvi. Indikacije za nadaljnje merjenje tega in drugih kazalnikov statusa kisika se določijo individualno in so odvisne od prisotnosti splošnih možganskih simptomov, prehodnosti dihalnih poti, motene izmenjave plinov v pljučih in stanja plinske transportne funkcije krvi.

Rutinska uporaba normo- ali hiperbarične kisikove terapije pri bolnikih z možgansko kapjo ni indicirana. Če pa je nasičenost hemoglobina s kisikom v arterijski krvi manjša od 92 %, je kisikova terapija potrebna (začetna hitrost dovajanja kisika je 2–4 l/min). Vzporedno s tem je treba odvzeti arterijsko kri za določitev plinske sestave in kislinsko-baznega ravnovesja ter iskati vzroke desaturacije. Pri postopnem zmanjševanju nasičenosti hemoglobina s kisikom v arterijski krvi je priporočljivo, da ne čakamo na najvišje dovoljene vrednosti, temveč da takoj začnemo iskati vzroke za naraščajočo desaturacijo.

Vsi bolniki z zmanjšano zavestjo (8 točk ali manj na Glasgowski lestvici kome) potrebujejo intubacijo sapnika. Poleg tega je intubacija indicirana pri aspiraciji ali visokem tveganju za aspiracijo z neobvladljivim bruhanjem in izrazitim bulbarnim ali psevdobulbarnim sindromom. Odločitev o potrebi po mehanski ventilaciji se sprejme na podlagi osnovnih splošnih načel oživljanja. Prognoza za bolnike z možgansko kapjo, ki se intubirajo, ni vedno neugodna.

Znižanje telesne temperature je indicirano, ko se hipertermija razvije nad 37,5 °C. Še posebej je potrebno strogo nadzorovati in korigirati telesno temperaturo pri bolnikih z moteno zavestjo, saj hipertermija poveča velikost infarkta in negativno vpliva na klinični izid. Možna je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (npr. paracetamol), pa tudi fizikalnih metod za zniževanje temperature (led na glavnih žilah in predelu jeter, povijanje s hladno rjuho, drgnjenje z alkoholom, uporaba posebnih pripomočkov itd.).

Kljub pomembnemu vplivu hipertermije na potek in izid možganske kapi je profilaktično dajanje antibakterijskih, protiglivičnih in protivirusnih zdravil nesprejemljivo. Nerazumna uporaba antibiotikov vodi do zatiranja rasti mikroorganizmov, občutljivih nanje, in posledično do širjenja odpornih. Pojav infekcijske poškodbe organa v teh pogojih vodi do naravne neučinkovitosti profilaktično danih antibakterijskih zdravil in narekuje izbiro drugih, običajno dražjih antibiotikov.

Vse bolnike z zmanjšano budnostjo, kliničnimi (Mondonesijev simptom, Bechterewov zigomatični simptom) ali nevroslikovnimi znaki možganskega edema in/ali povečanega intrakranialnega tlaka je treba namestiti v posteljo z dvignjenim vzglavjem na 30° (brez upogibanja vratu!). Pri tej kategoriji bolnikov je treba izključiti ali zmanjšati epileptične napade, kašelj, motorično vznemirjenost in bolečino. Uvajanje hipoosmolarnih raztopin je kontraindicirano!

Če se zaradi razvoja primarne ali sekundarne poškodbe možganskega debla pojavijo in/ali stopnjujejo znaki motene zavesti, je treba dati osmotska zdravila (pri drugih vzrokih za moteno zavest je treba najprej odkriti in odpraviti akutne somatske bolezni in sindrome). Manitol se daje v odmerku 0,5-1,0 g/kg vsake 3-6 ur ali 10% glicerol v 250 ml vsake 6 ur hitro intravensko. Pri predpisovanju teh zdravil je treba spremljati osmolalnost krvne plazme. Dajanje osmotskih diuretikov z osmolalnostjo, ki presega 320 mosmol/kg, daje nepredvidljiv učinek.

Kot sredstvo proti edemom je mogoče uporabiti 3% raztopino natrijevega klorida, 100 ml 5-krat na dan. Za povečanje onkotičnega tlaka se lahko uporabi raztopina albumina (prednost je treba dati 20% raztopini).

Uporaba dekongestivov ne sme biti profilaktična ali načrtovana. Predpisovanje teh zdravil vedno pomeni poslabšanje bolnikovega stanja in zahteva skrbno klinično, spremljanje in laboratorijsko opazovanje.

Zgodnja in ustrezna prehrana bolnikov ter dopolnjevanje izgub vode in elektrolitov - obvezna in vsakodnevna naloga osnovne terapije ne glede na lokacijo bolnika (reanimacija, enota intenzivne nege ali nevrološki oddelek). Razvoj določenih motenj požiranja, kot tudi oslabljena zavest, so indikacije za takojšnjo enteralno hranjenje po sondi. Izračun potrebnih odmerkov hranil se izvede ob upoštevanju fizioloških izgub in presnovnih potreb telesa, še posebej, ker razvoj ishemije povzroča sindrom hiperkatabolizma-hipermetabolizma. Pomanjkanje enteralno apliciranih uravnoteženih mešanic zahteva dodatno parenteralno prehrano.

V vseh primerih možganske kapi tako preprost in rutinski ukrep, kot je ustrezno hranjenje bolnikov, omogoča preprečevanje številnih zapletov in na koncu vpliva na izid bolezni.

Najpogostejši zapleti možganske kapi so pljučnica, okužbe sečil, globoka venska tromboza noge in pljučna embolija. Vendar pa so najučinkovitejši ukrepi za preprečevanje teh zapletov zelo preprosti.

Zdaj je dokazano, da se velika večina pljučnic zaradi kapi pojavi kot posledica nekaterih motenj požiranja in mikroaspiracij. Zato je testiranje in zgodnje odkrivanje motenj požiranja prednostna naloga. Peroralni vnos tekočine pri bolnikih z motnjami požiranja je nesprejemljiv – za lažje požiranje je treba dajati zgoščevalce.

Kadar se bolniku daje kakršna koli hrana ali zdravilo (ne glede na način dajanja - peroralno ali po sondi), mora biti po hranjenju 30 minut v polsedečem položaju. Sanacija ustne votline se izvaja po vsakem obroku.

Kateterizacija sečnega mehurja se izvaja strogo po indikacijah, ob upoštevanju pravil asepse, saj je večina bolnišničnih okužb sečil povezanih z uporabo trajnih katetrov. Urin se zbira v sterilnem zbiralniku urina. Če je prehod urina skozi kateter moten, je izpiranje katetra nesprejemljivo, saj to prispeva k razvoju ascendentne okužbe. V tem primeru je treba kateter zamenjati.

Za preprečevanje globoke venske tromboze spodnjega dela noge se vsem bolnikom priporoča nošenje kompresijskih nogavic, dokler se okvarjene motorične funkcije popolnoma ne obnovijo. Za preprečevanje globoke venske tromboze spodnjega dela noge in pljučne embolije se uporabljajo tudi neposredni antikoagulanti. Prednost je treba dati nizkomolekularnim heparinom zaradi njihove boljše biološke uporabnosti, manjše pogostosti dajanja, predvidljivosti učinkov in odsotnosti potrebe po strogem laboratorijskem spremljanju pri veliki večini bolnikov.

Specifično zdravljenje ishemične kapi obsega reperfuzijsko (trombolitično, antitrombotično, antikoagulantno) in nevroprotektivno terapijo.

Trenutno se fibrinolitična zdravila prve generacije [npr. streptokinaza, fibrinolizin (humani)] ne uporabljajo za zdravljenje ishemične kapi, saj so vse študije s temi zdravili pokazale visoko incidenco hemoragičnih zapletov, kar vodi do bistveno višjih stopenj umrljivosti v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo.

Alteplaza se trenutno uporablja za sistemsko trombolitično zdravljenje ishemične kapi, ki je indicirana v prvih 3 urah po nastopu kapi pri bolnikih, starih od 18 do 80 let.

Kontraindikacije za sistemsko trombolizo z alteplazo so naslednje:

• pozen začetek zdravljenja (več kot 3 ure po prvih simptomih možganske kapi);
• znaki intrakranialne krvavitve in velikost hipodenzne lezije več kot tretjina porečja srednje možganske arterije na CT;
• manjši nevrološki primanjkljaj ali znatno klinično izboljšanje pred začetkom trombolize, pa tudi huda možganska kap;
• sistolični krvni tlak večji od 185 mmHg in/ali diastolični večji od 105 mmHg.

Za sistemsko trombolizo se alteplaza daje v odmerku 0,9 mg/kg (največji odmerek - 90 mg), 10 % celotnega odmerka se daje kot bolus intravensko s curkom v 1 minuti, preostali odmerek pa se daje intravensko s kapalno infuzijo v 1 uri.

Intraarterijska trombolitična terapija, ki se izvaja pod nadzorom rentgenske angiografije, omogoča zmanjšanje odmerka trombolitikov in s tem zmanjšanje števila hemoragičnih zapletov. Druga nesporna prednost intraarterijske trombolize je možnost njene uporabe znotraj 6-urnega "terapevtskega okna".

Ena od obetavnih smeri rekanalizacije je kirurška odstranitev tromba (endovaskularna ekstrakcija ali ekscizija).

Če trombolize po nevrološkem slikanju ni mogoče izvesti, se bolnikom z ishemično možgansko kapjo čim prej predpiše acetilsalicilna kislina v dnevnem odmerku 100–300 mg. Zgodnja uporaba zdravila zmanjša pojavnost ponavljajočih se možganskih kapi za 30 % in 14-dnevno umrljivost za 11 %.

Pozitiven učinek neposrednih antikoagulantov pri bolnikih z možgansko kapjo trenutno ni dokazan. V zvezi s tem se pripravki heparina ne uporabljajo kot standardno zdravljenje za bolnike z vsemi patogenetskimi vrstami možganske kapi. Vendar pa so bile ugotovljene situacije, v katerih se predpisovanje pripravkov heparina šteje za upravičeno: progresivna aterotrombotična možganska kap ali ponavljajoče se prehodne ishemične atake, kardioembolična možganska kap, simptomatska disekcija ekstrakranialnih arterij, tromboza venskih sinusov, pomanjkanje proteinov C in S.

Pri uporabi heparinov je treba prenehati z uporabo antitrombotikov, spremljati aktivirani parcialni tromboplastinski čas (strogo obvezno pri intravenski uporabi heparina) in strožje spremljati hemodinamiko. Zaradi učinkov nefrakcioniranega heparina, odvisnih od antitrombina III, je treba pri predpisovanju določiti aktivnost antitrombina III in po potrebi dati sveže zamrznjeno plazmo ali druge darovalce antitrombina III.

Uporaba izo- ali hipervolemične hemodilucije prav tako ni bila potrjena v randomiziranih študijah. Upoštevati je treba, da mora biti vrednost hematokrita znotraj splošno sprejetih normalnih vrednosti, saj preseganje slednjih moti reologijo krvi in spodbuja nastanek trombov.

Nevroprotekcija lahko postane eno najpomembnejših področij terapije, saj je njihova zgodnja uporaba mogoča že v predbolnišnični fazi, preden se ugotovi narava cerebrovaskularnih dogodkov. Uporaba nevroprotektorjev lahko poveča delež prehodnih ishemičnih napadov in "manjših" kapi med akutnimi cerebrovaskularnimi dogodki ishemične vrste, znatno zmanjša velikost možganskega infarkta, podaljša obdobje "terapevtskega okna" (s čimer se razširijo možnosti za trombolitično zdravljenje) in zagotovi zaščito pred reperfuzijskimi poškodbami.

Eno od primarnih nevroprotektivnih sredstev, ki na potencialno odvisen način blokirajo NMDA-odvisne kanale, so magnezijevi ioni. Glede na podatke mednarodne študije uporaba magnezijevega sulfata v odmerku 65 mmol/dan omogoča zanesljivo povečanje deleža bolnikov z dobrim nevrološkim okrevanjem in zmanjšanje pogostosti neželenih izidov pri ishemični kapi. Aminokislina glicin, ki ima presnovno aktivnost, sposobnost vezave aldehidov in ketonov ter zmanjšanje resnosti učinkov oksidativnega stresa, služi kot naravni inhibitorni nevrotransmiter. Randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija je pokazala, da sublingvalna uporaba 1,0-2,0 g glicina na dan v prvih dneh kapi zagotavlja antiishemično zaščito možganov pri bolnikih z različno lokalizacijo in resnostjo žilne poškodbe, pozitivno vpliva na klinični izid bolezni, prispeva k zanesljivo popolnejši regresiji fokalnega nevrološkega primanjkljaja in zagotavlja statistično značilno zmanjšanje 30-dnevne stopnje umrljivosti.

Pomembno področje nevroprotektivne terapije je uporaba zdravil z nevrotrofičnimi in nevromodulatornimi lastnostmi. Nizkomolekularni nevropeptidi prosto prodirajo skozi krvno-možgansko pregrado in imajo večplasten učinek na centralni živčni sistem, kar spremlja visoka učinkovitost in izrazita smer delovanja, če je njihova koncentracija v telesu zelo nizka. Rezultati randomizirane, dvojno slepe, s placebom kontrolirane študije zdravila Semax (sintetičnega analoga adrenokortikotropnega hormona) so pokazali, da ima zdravilo (v odmerku 12-18 mcg/kg na dan 5 dni) pozitivne učinke na potek bolezni, vodi do zanesljivega zmanjšanja 30-dnevne umrljivosti, izboljšanega kliničnega izida in funkcionalnega okrevanja bolnikov.

Eno najbolj znanih nevrotropnih zdravil je Cerebrolysin, beljakovinski hidrolizat izvlečka prašičjih možganov. Randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija Cerebrolysina pri ishemični kapi, v katero je bilo vključenih 148 bolnikov, je pokazala, da je bila pri uporabi visokih (50 ml) odmerkov zdravila do 21. dne in 3 mesecev po začetku bolezni opažena bistveno popolnejša regresija motoričnih motenj, pa tudi izboljšanje kognitivnih funkcij, kar prispeva k bistveno popolnejši stopnji funkcionalnega okrevanja.

Podobna s placebom nadzorovana študija je pokazala zanesljivo učinkovitost domačega polipeptidnega pripravka korteksin-hidrolizata izvlečka iz možganske skorje mladih telet in prašičev. Cortexin se daje intramuskularno v odmerku 10 mg dvakrat na dan 10 dni. Največji učinek se opazi do 11. dneva zdravljenja: kognitivne in motorične motnje, zlasti tiste, povezane z ishemijo kortikalnih struktur možganov, se očitno zmanjšajo.

Etilmetilhidroksipiridin sukcinat (meksidol) se lahko uporablja kot antihipoksant-antioksidant z izrazitim nevroprotektivnim učinkom. Randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija je pokazala hitrejše okrevanje oslabljenih funkcij in boljše funkcionalno okrevanje bolnikov, ko je bilo zdravilo predpisano v odmerku 300 mg, začenši v prvih 6-12 urah od pojava prvih simptomov možganske kapi v primerjavi s placebom.

Nootropiki (derivati GABA) in derivati holina (holin alfoscerat) pospešujejo regenerativne in reparativne procese ter spodbujajo obnovo oslabljenih funkcij.

Znano je, da možgani in hrbtenjača nimata lastnosti odlaganja in da prenehanje pretoka krvi, tj. dovajanja energijskih snovi, v 5-8 minutah vodi do smrti nevronov. Zato je treba nevroprotektivna zdravila dajati že od prvih minut do ur po možganski kapi katere koli patogeneze. Priporočljivo je, da zdravil ne dajete naenkrat, temveč zaporedno z različnimi mehanizmi nevroprotektivnega delovanja.

Tako nam uvedba sodobnih kompleksnih pristopov k zdravljenju ishemične kapi (kombinacija reperfuzije in nevroprotekcije ter zgodnja rehabilitacija na ozadju preverjene osnovne terapije) omogoča doseganje pomembnega uspeha pri zdravljenju takšnih bolnikov.

Kirurško zdravljenje ishemične kapi

Cilj kirurške dekompresije pri obsežnih možganskih infarktih je znižanje intrakranialnega tlaka, povečanje perfuzijskega tlaka in ohranitev možganskega pretoka krvi. V seriji prospektivnih opazovanj je kirurško dekompresijsko zdravljenje pri obsežnem malignem hemisferičnem infarktu zmanjšalo umrljivost z 80 na 30 %, ne da bi povečalo število preživelih s hudo invalidnostjo. Pri cerebelarnem infarktu z razvojem hidrocefalusa postaneta ventrikulostomija in dekompresija operaciji izbire. Tako kot pri obsežnem supratentorialnem infarktu je treba operacijo izvesti pred razvojem simptomov herniacije možganskega debla.

Približna obdobja nezmožnosti za delo

Trajanje bolnišničnega zdravljenja bolnika s prehodnim ishemičnim napadom je do 7 dni, z ishemično možgansko kapjo brez okvare vitalnih funkcij - 21 dni, z okvaro vitalnih funkcij - 30 dni. Trajanje začasnega invalidskega lista je do 30 dni po začetku bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nadaljnje upravljanje

Za bolnike, ki so utrpeli prehodni ishemični napad ali možgansko kap, je treba razviti individualni načrt sekundarne preventive, ki upošteva obstoječe dejavnike tveganja, in rehabilitacijski program. Po odpustu iz bolnišnice mora bolnika spremljati nevrolog, terapevt in po potrebi žilni kirurg ali nevrokirurg.

Napoved

Prognoza je odvisna od številnih dejavnikov, predvsem od obsega in lokalizacije možganske lezije, resnosti pridružene patologije in starosti bolnika. Smrtnost pri ishemični kapi je 15-20 %. Največja resnost stanja je opazna v prvih 3-5 dneh, kar je posledica povečanja možganskega edema na območju lezije. Nato sledi obdobje stabilizacije ali izboljšanja s postopnim obnavljanjem oslabljenih funkcij.

[ 5 ], [ 6 ]