Zdravljenje ishemične kapi

Glavni cilji pri zdravljenju ishemične kapi (farmakološko, kirurško, rehabilitacije) - obnovo poškodovane nevrološke funkcije, preprečevanje zapletov in njihovo kontrolo, sekundarno preprečevanje ponavljajočih cerebrovaskularnih dogodkov.

Indikacije za hospitalizacijo

Vse bolnike s sumom akutne cerebrovaskularni insult je treba sprejeti v specializiranih enotah za zdravljenje bolnikov taktni trajanje bolezni manj kot 6 ur, - v enoti za intenzivno nego (separacijskih neuroreanimation) teh predelov. Prevoz poteka na nosilih z glavo, dvignjeno na 30 °.

Relativne omejitve za hospitalizacijo:

• terminalna koma;
• demenca v zgodovini s hudo invalidnostjo pred možgansko kapjo;
• terminalna faza onkoloških bolezni.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Zahtevan je multidisciplinarni pristop k zdravljenju bolnika s kapjo, pri čemer se usklajujejo prizadevanja neurologov, pa tudi strokovnjaki drugega profila. Vsi bolniki s kapjo mora pregledati terapevt (kardiolog), v nujnem primeru - če sumi na akutno srčno patologijo. Prav tako se je treba posvetovati z oftalmologom (pregled fundacije). Pri odkrivanju stenoze glavnih arterij glave več kot 60% kaže, da se je posvetovanje s kirurjem rešilo vprašanje karotidne endarterektomije ali stentiranja karotidnih arterij. Pri obsežnem hemisferskem možganskem infarktu ali možganskem infarktu je treba posvetovati z nevrokirurgi, da bi rešili problem dekompresijskega kirurškega posega.

Zdravljenje brez zdravil

Pri bolnikih, ki so se zdravili z kap primeru vključuje nego, vrednotenje in korekcijski požiranju funkcijo, preprečevanje in zdravljenje infekcijskih zapletov (preležanin, pljučnica, okužbe in drugi sečil.).

Zdravila

Zdravljenje ishemične možganske kapi je najučinkovitejše v specializiranem žilnem okolju z usklajenim multidisciplinarnim pristopom k zdravljenju bolnika. V bolnišnično strukturo in ki ima posebno oddelek za zdravljenje bolnikov s kapjo, zahteva komoro (blok), pri intenzivni negi štiriindvajset ur na dan, ki opravlja CT, EKG in rentgensko slikanje prsnega koša, klinične in biokemične krvne teste, študij ultrazvok ožilja.

Najbolj učinkovit je začetek zdravljenja v prvih 3 do 6 urah po pojavu prvih znakov kapi (obdobje "terapevtskega okna").

Terapija z bazalnimi kapi je namenjena popravljanju vitalnih funkcij in vzdrževanju homeostaze. To vključuje spremljanje vitalnih znakov (krvni tlak, srčno frekvenco, EKG, dihanje, nasičenost hemoglobina s kisikom arterijske krvi, telesne temperature, koncentracije glukoze) v prvem najmanj 48 ur po začetku kapi, ne glede na resnost pacienta, kot tudi popravljanje in vzdrževanje hemodinamično dihal, presnovi vode elektrolitov in presnove glukoze, popravka možganskega edema in povečanega intrakranialnega tlaka, ustrezno prehransko podporo, preprečevanje in b RBU zapleti.

V prvem tednu kapi, kot tudi poslabšanje bolnikovega stanja, povezanega z rastjo možganskega edema ali postopno seveda aterotrombotično kapi, zmanjšanje rutinski krvni tlak, je nesprejemljivo. Optimalen krvni tlak pri bolnikih s hipertenzijo je 170-190 / 80-90 mm Hg, in pri bolnikih brez zgodovine hipertenzije - 150-170 / 80-90 mm Hg Izjeme so primeri trombolitične terapije, kombinacije kapi z drugimi somatskimi boleznimi, ki zahtevajo znižanje krvnega tlaka, ki se v teh situacijah vzdržuje na nižji ravni.

S stabilizacijo nevrološkega statusa lahko dosežemo postopno in previdno znižanje krvnega tlaka do vrednosti, ki presegajo običajne vrednosti bolnika za 15-20%.

Če je potrebno, zniža krvni tlak, da se prepreči oster padec hemodinamskih v povezavi s tem, kar je nesprejemljivo naloga podjezična nifedipin in intravensko bolusno dajanje antihipertenzivnih zdravil bi moralo biti omejeno. Prednost je treba dati podaljšanim oblikam antihipertenzivnih zdravil.

Treba si je prizadevati ohranjati normovolemijo z uravnoteženo sestavo elektrolitov v krvni plazmi. V prisotnosti možganskega edema je mogoče ohraniti negativno vodno ravnovesje, vendar le, če ne povzroči znižanja krvnega tlaka.

Glavna infuzijska raztopina pri zdravljenju bolnikov s kapjo je 0,9% raztopina natrijevega klorida. Raztopine hipo-osmolalnosti (0,45% raztopine natrijevega klorida, 5-odstotne raztopine glukoze) so kontraindicirane zaradi tveganja povečanega edema možganov. Prav tako je neprimerno rutinsko uporabljati raztopine, ki vsebujejo glukozo, zaradi tveganja za razvoj hiperglikemije.

Razvoj hipoglikemičnih in hiperglikemičnih stanj pri bolnikih s kapjo je izredno neugoden. Absolutne indikacije za določitev insulina s kratkim delovanjem je koncentracija glukoze v krvi 10 mmol / l ali več. Vendar pa se vsebnost glukoze v krvi 6,1 mmol / l že šteje za neugoden prognostični dejavnik, ne glede na prisotnost ali odsotnost diabetes mellitusa v zgodovini.

Bolnike s sladkorno boleznijo je treba prenesti na subkutane injekcije kratkodelujočega insulina. Zagotovljena ustrezna urejenost glikemije Izjema so lahko bolniki v jasni zavesti, brez afazičnih motnje in težave pri požiranju, ki so lahko še naprej prejemali zdravila na znižanje glukoze in / ali inzulina za svoje običajne vzorce.

V prvih 48 urah vsi bolniki s kapjo potrebujejo konstantno ali periodično perkutano določanje nasičenosti hemoglobina z arterijskim kisikom. Indikacije za nadaljnje merjenje tega in drugih indikatorjev kisikovega stanja se določijo posamično, odvisne so od prisotnosti cerebralnih simptomov, prehodnosti dihalnih poti, izmenjave plinov v pljučih, stanja funkcije transporta plina v krvi.

Redna uporaba normo- ali hiperbarične kisikove terapije pri bolnikih s kapjo ni prikazana. Če pa je hemoglobin nasičen z kisikom kisika arterijske krvi, manjšim od 92%, je potrebna terapija s kisikom (začetni vnos kisika je 2-4 l / min). Vzporedno s tem je treba vzeti arterijsko kri za določanje sestave plinov in kislega baznega stanja, pa tudi za odkrivanje vzrokov za nastanek desaturacije. S postopnim zmanjševanjem nasičenosti hemoglobina z arterijskim kisikom je bolj smiselno, da ne čakamo na največje dovoljene vrednosti, vendar takoj nadaljujemo z iskanjem vzrokov povečane desaturacije.

Vsi bolniki z zmanjšano stopnjo zavesti (8 točk ali manj na lestvici komolca Glasgow) kažejo intubacijo sapnika. Poleg tega je intubacija indicirana z aspiracijo ali visokim tveganjem z neporoznim bruhanjem in izražena sindrom bulbarja ali pseudobulbarja. Odločitev o potrebi po prezračevanju temelji na osnovnih splošnih določbah o oživljanju. Napoved bolnikov s kapjo, ki je bila podvržena intubaciji, ni vedno neugodna.

Zmanjšanje telesne temperature je indicirano z razvojem hipertermije nad 37,5 ° C Še posebej je potrebno nadzorovati in popravljati telesno temperaturo pri bolnikih z motnjami zavesti, saj hipertermija poveča velikost infarkta in negativno vpliva na klinični izid. Morda Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (npr paracetamolom) in fizikalnimi metodami za zmanjšanje temperature (led na velikih ladij in območje jeter, ovojni list hladno, drgnjenje alkohola, z uporabo posebnih naprav, in drugi.).

Kljub pomembnemu učinku hipertermije na potek in izid kapi je preventivno predpisovanje antibakterijskih, protiglivičnih in protivirusnih zdravil nesprejemljivo. Nerazumna uporaba antibiotikov vodi v zatiranje rasti občutljivih mikroorganizmov in posledično reprodukcije odpornih. Pojav teh poškodb zaradi okuženih organov povzroči redno neučinkovitost profilaktično uporabljenih antibakterijskih zdravil in narekuje izbiro drugih, ponavadi dražjih antibiotikov.

Vsi bolniki z zmanjšano stopnjo budnosti, treba prisotnost klinične (simptomov Mondonezi, zygomatic simptom spondilitis) ali znakov možganskega slikanja z možganskega edema in / ali povečanega intrakranialnega tlaka v postelji z povišana na konec 30 ° glave (brez zložljivih vrat!). V tej skupini bolnikov se je potrebno izogniti ali zmanjšati krči, kašelj, motorno agitacijo in bolečine. Uvajanje hipoosmolnih raztopin je kontraindicirano!

Z nastanek in / ali rasti motene zavesti zaradi razvoja primarne ali sekundarne lezije možganskega prikazanega osmotskega dajanje zdravila (ko drugi vzroki motenj zavesti najprej potrebno najti in odpraviti akutnih somatskih bolezni in sindromov). Vpnite manitol v odmerku 0,5-1,0 g / kg na 3-6 ur ali 10% glicerola 250 ml na vsakih 6 ur intravensko hitro. Kadar so predpisana zdravila, je potreben nadzor nad osmolalnostjo krvne plazme. Uvedba osmotskih diuretikov z osmolalnostjo. Ki presega 320 mosmolov / kg, daje nepredvidljiv učinek.

Kot dekongestant je mogoče uporabiti 3% raztopino natrijevega klorida na 100 ml 5-krat na dan. Za povečanje onkotičnega tlaka lahko uporabite raztopino albuminov (prednost je treba dati 20% raztopini).

Uvajanje zdravil proti edemu ne bi smelo biti preventivno ali načrtovano. Imenovanje teh zdravil vedno pomeni poslabšanje bolnikovega stanja in zahteva tesno klinično spremljanje in laboratorijsko spremljanje.

Zgodnja in ustrezna prehrana pacientov ter ponovna oskrba izgube z vodo elektrolita. - obvezna in dnevna naloga osnovnega zdravljenja ne glede na lokacijo bolnika (oživljanje, enota intenzivne nege ali nevrološki oddelek). Razvoj različnih kršitev požiranja, kot tudi kršitev zavesti - indikacija za takojšnje ravnanje s enteralno hranjenjem. Izračun odmerkov potrebna hranila izvajajo ob upoštevanju izgube fizioloških in presnovnih potreb telesa, še posebej v razvoju ishemije, ki se pojavi sindrom hypercatabolism - hipermetabolizem. Neustrezne enteralne uravnotežene zmesi zahtevajo dodatno dajanje parenteralne prehrane.

V vseh primerih kapi, tako preprostega in rutinskega ukrepa kot ustreznega hranjenja pacientov, se lahko izognemo številnim zapletom in končno vpliva na izid bolezni.

Najpogostejši zapleti kapi so pljučnica, urološke okužbe, globoka venska tromboza spodnjega dela noge in tromboembolija pljučne arterije. Vendar pa so najučinkovitejši ukrepi za preprečevanje teh zapletov zelo preprosti.

Zdaj je dokazano, da se velika večina pljučnice pri kapi pojavlja zaradi različnih motenj pri požiranju in mikrospiraciji. Zato je prednostna naloga testiranje in zgodnje odkrivanje motenj požiranja. Ne jemljite peroralnih tekočin pri bolnikih, ki so pogoltnili, - za olajšanje požiranja vstopite v zgoščenke.

S kakršnim koli vnosom hrane ali zdravil (ne glede na način dajanja, bodisi ustno ali s sondo), mora biti bolnik v polsedečem položaju 30 minut po hranjenju. Sanacija ustne votline se izvede po vsakem obroku.

Mehur kateterizacijo se izvaja strogo po pričevanju aseptično, saj je večina okužb sečil bolnišničnih pridobila povezanih s stalnimi katetri. Urin se zbira v sterilnem pisalniku. Če se prehod skozi urin prelije skozi kateter, ga ne smete oprati, saj to spodbuja razvoj naraščajoče okužbe. V tem primeru je potrebna zamenjava katetra.

Za preprečevanje globoke venske tromboze spodnjega dela noge so vsi bolniki prikazani na stisnjenih nogah pred popolnim obnavljanjem motenih motoričnih funkcij. Za preprečevanje globoke venske tromboze spodnjega dela noge in tromboembolije pljučne arterije se uporabljajo tudi neposredni antikoagulanti. Prednost bi bilo treba dajati heparinom z nizko molekulsko težo zaradi njihove boljše biološke uporabnosti, manjše pogostosti dajanja, predvidljivih učinkov in pomanjkanja potrebe po strogem laboratorijskem nadzoru pri veliki večini bolnikov.

Specifično zdravljenje za ishemično kap je sestavljeno iz reperfuzije (trombolitične, antiplateletne, antikoagulantne) in nevroprotektivne terapije.

Trenutno fibrinolitskih drog sem generacije [npr streptokinaza, fibrinolysin (Human)] za zdravljenje ishemične možganske kapi se ne uporablja, ker se v vseh raziskavah s temi zdravili se je pokazalo visoko pojavnost krvavitev zapletov, ki vodi do bistveno višje umrljivosti v primerjavi z bolniki , ki so prejeli placebo.

Za sistemsko trombolitično terapijo v ishemični kapi se trenutno uporablja alteplaza, ki se kaže v prvih 3 urah po začetku kapi pri bolnikih, starih od 18 do 80 let.

Kontraindikacije na sistemsko trombolizo s pomočjo alteplaze so naslednje:

• pozni začetek zdravljenja (več kot 3 ure po nastopu prvih simptomov kapi);
• znaki intrakranialne krvavitve in velikost hipodenzivnega ostanka več kot tretjina bazena srednje možganske arterije pri CT;
• majhen nevrološki primanjkljaj ali znatno klinično izboljšanje pred pojavom trombolize, kot tudi hudo možgansko kap;
• sistolični krvni tlak večji od 185 mm Hg. In / ali diastolično nad 105 mm Hg.

V sistemskem trombolizi alteplaza dajemo v odmerku 0,9 mg / kg (maksimalni odmerek - 90 mg), je 10% odmerka daje kot bolus intravensko 1 minuto, preostanek odmerka - intravenske infuzije 1 uro.

Intraarterialna trombolitična terapija, ki se izvaja pod nadzorom rentgenske angiografije, lahko zmanjša odmerek trombolitike in s tem zmanjša število hemoragičnih zapletov. Druga nesporna prednost intra-arterijske trombolize je možnost njene uporabe v 6-urnem "terapevtskem oknu".

Eno najbolj obetavnih področij recanalizacije je kirurško odstranjevanje trombusa (endovaskularna ekstrakcija ali izrezavanje).

Če tromboliza po neuroimaging ni mogoča, bolnike z ishemično kapjo čim prej predpisujejo acetilsalicilna kislina v dnevnem odmerku 100-300 mg. Zgodnja uporaba zdravila zmanjša incidenco ponavljajočih se gibov za 30% in 14-dnevno smrtnost za 11%.

Pozitiven učinek neposrednih antikoagulantov pri bolnikih s kapjo trenutno ni dokazan. V povezavi s tem se preparati heparina ne uporabljajo kot standardno zdravljenje za bolnike z vsemi patogenetskimi tipi kapi. Vendar dodeljena položaji, v katerih uporaba pripravkov heparinom čutijo upravičena: progresivna Seveda aterotrombotičnih kap ali ponavljajočo prehodni ishemični napad, kap, cardioembolic simptomatsko zunajlobanjskega arterije disekcija, tromboze, venske sinusov, pomanjkanje C proteina S.

Pri uporabi heparinov zahteva odpovedi prejete antitrombotikih, nadzor aktiviranega delnega tromboplastinskega časa (nujno potrebno z intravensko heparinom) in trdo nadzor hemodinamskih. Zaradi antitrombina III odvisnih učinkov nefrakcioniranega heparina, če ga dajemo mora biti odločen, aktivnost antitrombina III in uvesti sveže zamrznjene plazme ali drug donator antitrombina III, kot je potrebno.

V randomiziranih preskušanjih tudi niso potrdili uporabe izo- ali hipervolemične hemodilucije. Treba je upoštevati, da mora biti hematokrit v normalno sprejetih vrednostih, saj presežek slednjega razbije krvno reologijo in spodbuja trombogenezo.

Nevronske lahko postane ena od prednostnih smeri zdravljenja, saj lahko zgodnja uporaba od njih že v prehospital fazi, preden se je pojasnila naravo cerebrovaskularnih dogodkov. Uporaba živčevje lahko poveča delež tranzitorna ishemična ataka in "male" kapi med akutno cerebrovaskularno ishemične vrste znatno zmanjša možgansko velikost infarkta, da podaljša obdobje "terapevtskim oknom" (za razširitev možnosti trombolitično terapijo), za izvajanje zaščite pred reperfuzijsko poškodbo.

Eno od sredstev primarne nevroprotekcije, ki blokira kanale, odvisne od NMDA, odvisno od potenciala, so magnezijevi ioni. Po mednarodni študiji, lahko uporaba magnezijevega sulfata v odmerku 65 mmol / dan zanesljivo povečati delež bolnikov z dobro nevrološko okrevanje in zmanjšanje pojavnosti neželenih rezultatov pri ishemične kapi. Naravni zaviralni nevrotransmiter je aminokislinski glicin, ki ima metabolno aktivnost, sposobnost vezanja aldehidov in ketonov ter zmanjša resnost učinkov oksidativnega stresa. Randomizirana dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija je pokazala, da sublingvalno uporabo 1,0-2,0 g glicina na dan v prvem kap, cerebralna antiishemski dni zagotavlja zaščito pri bolnikih z različnimi lokacije in resnosti vaskularnih lezij, ima pozitiven učinek na klinični izid, bistveno prispeva bolj popolna regresija žariščnega nevrološkega primanjkljaja, zagotavlja statistično značilno zmanjšanje kazalca 30-dnevne smrtnosti.

Pomembno področje nevroprotektivnega zdravljenja je uporaba zdravil z nevrotrofičnimi in neuromodulatornimi lastnostmi. Z nizko molekulsko neuropeptidi prosto prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in ima večplastno akcijo na centralni živčni sistem, ki je skupaj z visokim izkoristkom in izgovori ukrep usmerjen predmet zelo nizki koncentraciji v telesu. Randomizirana dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija Semax (sintetični analog adrenokortikotropni hormon) je pokazala, da ima drog (v odmerku 12-18 mg / kg na dan 5 dni) pozitivno vpliva na potek bolezni, vodi do znatnega zmanjšanja v 30-dnevnih parametrov umrljivost, izboljšanje kliničnega izida in funkcionalno okrevanje bolnikov.

Ena izmed najbolj znanih zdravil nevrotrofične serije so izvlečki cerebrolysin-proteinskih hidrolizatov iz možganov prašičev. V randomizirani, dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija cerebrolysin za ishemične kapi, v katerem je bilo vključeno 148 bolnikov, je pokazala, da pri uporabi visokih (50 ml) odmerkov zdravila imel bistveno bolj popolno regresijo motornih motenj 21. Dan je po 3 mesecih zagonu bolezni, kot tudi izboljšanje kognitivnih funkcij, kar prispeva k zanesljivo bolj popolni stopnji funkcionalnega okrevanja.

V podobni s placebom nadzorovani študiji je bila dokazana avtentična učinkovitost domačih polipeptidnih pripravkov ekstraktov korteksin-hidrolizata iz možganske skorje mladih telet in prašičev. Cortexin se intramuskularno daje 10 mg dvakrat dnevno 10 dni. Največji učinek opazimo na 11. Dan zdravljenja: kognitivne motnje in motorične motnje očitno regresijo, zlasti tiste, povezane z ishemijo kortikalnih struktur možganov.

Kot antihipoksantni antioksidant, ki ima izrazit nevroprotektiven učinek, se lahko uporabi etilmetil-hidroksipiridin sukcinat (meksidol). Kot rezultat randomizirane, dvojno slepe, s placebom nadzorovane študije je bilo ugotovljeno zgodnje izterjavo okvarjenih funkcij in boljše funkcionalno okrevanje bolnikov z odmerkom 300 mg, začenši od prvih 6-12 ur po začetku razvoja prvega. Simptomi možganske kapi v primerjavi s placebom.

Nootropics (derivati GABA) in derivati holina (holin alfoscerat) povečujejo regenerativno-reparativne procese, kar prispeva k ponovni vzpostavitvi okvarjenih funkcij.

Znano je, da možgani in hrbtenjači nimajo lastnosti za odlaganje in prenehanje krvnega pretoka, to je dostava energijskih materialov, vodi do smrti nevronov v 5-8 min. Zato je potrebna uvedba nevroprotektivnih zdravil od prvih minut možganske kapi katere koli patogeneze. Priporočljivo je, da ni enostopenjski, ampak zaporedno uvajanje zdravil z različnimi mehanizmi nevroprotektivnega delovanja.

Tako je uvedba sodobnih integriranih pristopov k zdravljenju ishemične možganske kapi (kombinacija reperfundiramo in nevro kot tudi zgodnje rehabilitacije na podlagi kalibriran osnovno terapijo) omogoča, da se doseže velik uspeh pri zdravljenju takih bolnikov.

Kirurško zdravljenje ishemične možganske kapi

Cilj kirurške dekompresije z obsežnimi cerebralnimi infarkti je zmanjšanje intrakranialnega tlaka, povečanje perfuzijskega tlaka in vzdrževanje možganskega krvnega pretoka. V številnih perspektivnih opazovanjih je kirurško zdravljenje z dekompresijo z obsežnim malignim hemisferičnim infarktom omogočilo zmanjšanje smrtnosti z 80 na 30%, ne da bi povečalo število resno razvrednotenih preživelih. Z možganskim infarktom z razvojem hidrocefalusa, ventrikulostomija in dekompresija postanejo izbirne operacije. Kot pri obsežnem supratentorialnem infarktu je treba operacijo izvajati pred nastankom simptomov zapleta možganskega šaha.

Približni pogoji nezmožnosti za delo

Trajanje bolnišničnega zdravljenja bolnika s prehodnim ishemičnim napadom je do 7 dni z ishemično kapjo brez motenj vitalnih funkcij - 21 dni, s kršitvami vitalnih funkcij - 30 dni. Trajanje začasne listine o invalidnosti je do 30 dni po pojavu bolezni.

[1], [2], [3], [4],

Nadaljnje upravljanje

Pri bolnikih, ki so imeli prehodno motnjo možganskega cirkulacije ali možganske kapi, je treba razviti individualni načrt za sekundarno preprečevanje ob upoštevanju razpoložljivih dejavnikov tveganja in programa rehabilitacijskih ukrepov. Po odvajanju iz bolnišnice naj bolnik opazuje nevrologa, terapevta, če je potrebno - kirurga, nevrokirurga.

Napoved

Napoved je odvisna od številnih dejavnikov, najprej na obsegu in lokalizaciji lezije možganov, resnosti sočasne patologije, starosti pacienta. Smrtnost ishemične kapi je 15-20%. Največja resnost stanja je opaziti v prvih 3 do 5 dneh, kar je posledica zvišanja cerebralnega edema na področju lezije. Nato sledi obdobju stabilizacije ali izboljšave s postopnim obnavljanjem oslabljenih funkcij.

[5], [6]