Zdravljenje discirkulacijske encefalopatije

Cilj zdravljenja kronične možganske cirkulacijske insuficience je stabilizacija, zaustavitev destruktivnega procesa možganske ishemije, upočasnitev hitrosti napredovanja, aktivacija sanogenetskih mehanizmov kompenzacije funkcij, preprečevanje primarne in ponavljajoče se možganske kapi, zdravljenje glavnih osnovnih bolezni in sočasnih somatskih procesov.

Zdravljenje akutno razvite (ali poslabšane) kronične somatske bolezni velja za obvezno, saj se v tem ozadju pojavi kronične možganske odpovedi znatno povečajo. V kombinaciji z dismetabolno in hipoksično encefalopatijo začnejo prevladovati v klinični sliki, kar vodi do napačne diagnoze, nespecializirane hospitalizacije in neustreznega zdravljenja.

Indikacije za hospitalizacijo

Kronična cerebrovaskularna insuficienca se ne šteje za indikacijo za hospitalizacijo, razen če je njen potek zapleten zaradi razvoja kapi ali hude somatske patologije. Poleg tega lahko hospitalizacija bolnikov s kognitivnimi motnjami in njihova odstranitev iz njihovega običajnega okolja le poslabša potek bolezni. Zdravljenje bolnikov s kronično cerebrovaskularno insuficienco je dodeljeno ambulantni in poliklinični službi; če je cerebrovaskularna bolezen dosegla III. stopnjo discirkulacijske encefalopatije, je potrebna oskrba na domu.

Zdravljenje cerebrovaskularne insuficience z zdravili

Izbira zdravil je odvisna od glavnih smeri terapije, navedenih zgoraj.

Glavni smeri osnovne terapije pri zdravljenju kronične možganske cirkulacijske insuficience veljata za dve smeri - normalizacija možganske perfuzije z vplivanjem na različne ravni kardiovaskularnega sistema (sistemska, regionalna, mikrocirkulacija) in vpliv na trombocitno povezavo hemostaze. Obe smeri, hkrati pa optimizirata možganski pretok krvi, hkrati opravljata nevroprotektivno funkcijo.

Osnovna etiopatogenetska terapija, ki vpliva na osnovni patološki proces, vključuje predvsem ustrezno zdravljenje arterijske hipertenzije in ateroskleroze.

[ 1 ], [ 2 ]

Antihipertenzivna terapija

Vzdrževanje ustreznega krvnega tlaka ima pomembno vlogo pri preprečevanju in stabilizaciji manifestacij kronične možganske insuficience. V literaturi so podatki o pozitivnem učinku normalizacije krvnega tlaka na obnovitev ustreznega odziva žilne stene na plinsko sestavo krvi, hiper- in hipokapnijo (presnovna regulacija krvnih žil), kar vpliva na optimizacijo možganskega pretoka krvi. Vzdrževanje krvnega tlaka pri 150-140/80 mm Hg preprečuje razvoj duševnih in motoričnih motenj pri bolnikih s kronično možgansko insuficienco. V zadnjih letih je bilo dokazano, da imajo antihipertenzivna zdravila nevroprotektivno lastnost, torej ščitijo preživele nevrone pred sekundarnimi degenerativnimi poškodbami po kapi in/ali kronični možganski ishemiji. Poleg tega ustrezna antihipertenzivna terapija pomaga preprečiti razvoj primarnih in ponavljajočih se akutnih cerebrovaskularnih dogodkov, katerih ozadje je pogosto kronična možganska insuficienca.

Zelo pomembno je, da se hipotenzivno zdravljenje začne zgodaj, preden se razvije izrazito "lakunarno stanje", ki določa odklop možganskih struktur in razvoj glavnih nevroloških sindromov discirkulacijske encefalopatije. Pri predpisovanju hipotenzivnega zdravljenja se je treba izogibati ostrim nihanjem krvnega tlaka, saj se z razvojem kronične možganske cirkulacijske insuficience zmanjšajo mehanizmi avtoregulacije možganskega pretoka krvi, ki bo že bolj odvisen od sistemske hemodinamike. V tem primeru se bo krivulja avtoregulacije premaknila proti višjemu sistoličnemu krvnemu tlaku, arterijska hipotenzija (<110 mm Hg) pa bo negativno vplivala na možganski pretok krvi. V zvezi s tem mora predpisano zdravilo ustrezno nadzorovati sistemski tlak.

Trenutno je bilo razvitih in v klinično prakso uvedenih veliko število antihipertenzivnih zdravil iz različnih farmakoloških skupin, ki omogočajo nadzor arterijskega tlaka. Vendar pa pridobljeni podatki o pomembni vlogi sistema renin-angiotenzin-aldosteron pri razvoju srčno-žilnih bolezni, pa tudi o razmerju med vsebnostjo angiotenzina II v osrednjem živčnem sistemu in količino ishemije možganskega tkiva, danes omogočajo, da pri zdravljenju arterijske hipertenzije pri bolnikih s cerebrovaskularno patologijo damo prednost zdravilom, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Sem spadata dve farmakološki skupini - zaviralci angiotenzinske konvertaze in antagonisti receptorjev angiotenzina II.

Tako zaviralci angiotenzinske konvertaze kot antagonisti receptorjev angiotenzina II nimajo le antihipertenzivnega učinka, temveč tudi organoprotektivni učinek, ki ščiti vse ciljne organe, ki jih prizadene arterijska hipertenzija, vključno z možgani. Študije PROGRESS (imenovanje zaviralca angiotenzinske konvertaze perindoprila), MOSES in OSCAR (uporaba antagonista receptorjev angiotenzina II eprosartana) so dokazale cerebroprotektivno vlogo antihipertenzivne terapije. Posebej je treba poudariti izboljšanje kognitivnih funkcij ob ozadju jemanja teh zdravil, saj so kognitivne motnje v takšni ali drugačni meri prisotne pri vseh bolnikih s kronično cerebrovaskularno insuficienco in so prevladujoči in najbolj dramatični dejavniki invalidnosti v hudih fazah cerebrovaskularne insuficience.

Glede na literaturo ni mogoče izključiti vpliva antagonistov receptorjev angiotenzina II na degenerativne procese, ki se pojavljajo v možganih, zlasti pri Alzheimerjevi bolezni, kar bistveno širi nevroprotektivno vlogo teh zdravil. Znano je, da se v zadnjem času večina vrst demence, zlasti v starosti, obravnava kot kombinirane vaskularno-degenerativne kognitivne motnje. Omeniti je treba tudi domnevni antidepresivni učinek antagonistov receptorjev angiotenzina II, ki je zelo pomemben pri zdravljenju bolnikov s kronično možgansko insuficienco, ki pogosto razvijejo afektivne motnje.

Poleg tega je zelo pomembno, da so zaviralci angiotenzinske konvertaze indicirani pri bolnikih z znaki srčnega popuščanja, nefritičnimi zapleti sladkorne bolezni, antagonisti receptorjev angiotenzina II pa lahko izvajajo angioprotektivne, kardioprotektivne in renoprotektivne učinke.

Antihipertenzivna učinkovitost navedenih skupin zdravil se poveča v kombinaciji z drugimi antihipertenzivnimi zdravili, najpogosteje z diuretiki (hidroklorotiazid, indapamid). Dodatek diuretikov je še posebej indiciran pri zdravljenju starejših žensk.

Hipolipidemična terapija (zdravljenje ateroskleroze)

Poleg diete z omejenim vnosom živalskih maščob in prevladujočo uporabo rastlinskih maščob je bolnikom z aterosklerotičnimi lezijami možganskih žil in dislipidemijo priporočljivo predpisati hipolipidemična zdravila, zlasti statine (atorvastatin, simvastatin itd.), ki imajo terapevtski in profilaktični učinek. Ta zdravila so učinkovitejša v zgodnjih fazah cerebrovaskularne insuficience. Dokazano je, da lahko znižajo raven holesterola, izboljšajo delovanje endotelija, zmanjšajo viskoznost krvi, ustavijo napredovanje aterosklerotičnega procesa v glavnih arterijah glave in koronarnih žilah srca, imajo antioksidativni učinek in upočasnijo kopičenje beta-amiloida v možganih.

Antitrombotično zdravljenje

Znano je, da ishemične motnje spremlja aktivacija trombocitno-žilne povezave hemostaze, kar določa obvezno predpisovanje antitrombotikov pri zdravljenju kronične možganske cirkulacijske insuficience. Trenutno je učinkovitost acetilsalicilne kisline najbolj temeljito raziskana in dokazana. Črevesno topne oblike se uporabljajo predvsem v odmerku 75-100 mg (1 mg/kg) na dan. Po potrebi se zdravljenju dodajo druga antitrombotiki (dipiridamol, klopidogrel, tiklopidin). Predpisovanje zdravil iz te skupine ima tudi preventivni učinek: zmanjša tveganje za miokardni infarkt, ishemično možgansko kap in periferno žilno trombozo za 20-25 %.

Številne študije so pokazale, da osnovna terapija (antihipertenzivna, antitrombotična) sama po sebi ni vedno zadostna za preprečevanje napredovanja vaskularne encefalopatije. V zvezi s tem se bolnikom poleg stalnega jemanja zgoraj omenjenih skupin zdravil predpiše tudi zdravljenje s sredstvi, ki imajo antioksidativne, presnovne, nootropne in vazoaktivne učinke.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antioksidativna terapija

Z napredovanjem kronične možganske odpovedi se zaščitni sanogenetski mehanizmi, vključno z antioksidativnimi lastnostmi plazme, vse bolj zmanjšujejo. V zvezi s tem se uporaba antioksidantov, kot so vitamin E, askorbinska kislina, etilmetilhidroksipiridin sukcinat in aktovegin, šteje za patogenetično upravičeno. Etilmetilhidroksipiridin sukcinat (meksidol) se lahko uporablja v obliki tablet za kronično možgansko ishemijo. Začetni odmerek je 125 mg (ena tableta) 2-krat na dan s postopnim povečanjem odmerka na 5-10 mg/kg na dan (največji dnevni odmerek je 600-800 mg). Zdravilo se uporablja 4-6 tednov, odmerek se postopoma zmanjšuje v 2-3 dneh.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uporaba kombiniranih zdravil

Glede na raznolikost patogenetskih mehanizmov, ki so podlaga za kronično možgansko insuficienco, se bolnikom poleg zgoraj omenjene osnovne terapije predpisujejo zdravila, ki normalizirajo reološke lastnosti krvi, mikrocirkulacijo, venski odtok ter imajo antioksidativne, angioprotektivne, nevroprotektivne in nevrotrofične učinke. Da bi izključili polifarmacijo, se daje prednost zdravilom s kombiniranim učinkom, uravnoteženo kombinacijo zdravilnih snovi, pri kateri se odpravlja možnost nezdružljivosti zdravil. Trenutno je bilo razvitih precej veliko število takšnih zdravil.

Spodaj so navedena najpogostejša zdravila s kombiniranim učinkom, njihovi odmerki in pogostost uporabe:

• izvleček listov ginka bilobe (40-80 mg 3-krat na dan);
• vinpocetin (5-10 mg 3-krat na dan);
• dihidroergokriptin + kofein (4 mg 2-krat na dan);
• heksobendin + etamivan + etofilin (1 tableta vsebuje 20 mg heksobendina, 50 mg etamivana, 60 mg etofilina) ali 1 tableta forte, ki vsebuje 2-krat več prvih dveh zdravil (jemlje se 3-krat na dan);
• piracetam + cinarizin (400 mg niracetama in 25 mg cinarizina, 1-2 kapsuli 3-krat na dan);
• vinpocetin + piracetam (5 mg vinpocetina in 400 mg piracetama, ena kapsula 3-krat na dan);
• pentoksifilin (100 mg 3-krat na dan ali 400 mg 1 do 3-krat na dan);
• trimetilhidrazinijev propionat (500–1000 mg enkrat na dan);
• nicergolin (5-10 mg 3-krat na dan).

Navedena zdravila se predpisujejo v tečajih po 2-3 mesece 2-krat na leto, izmenično za individualno izbiro.

Učinkovitost večine zdravil, ki vplivajo na pretok krvi in presnovo možganov, je dokazana pri bolnikih z zgodnjo, tj. s cerebrovaskularno insuficienco I. in II. stopnje. Njihova uporaba v hujših fazah kronične možganske odpovedi krvnega obtoka (v III. stopnji cerebrovaskularne insuficience) lahko da pozitiven učinek, vendar je ta veliko šibkejši.

Kljub temu, da imajo vsi zgoraj opisani nabor lastnosti, se lahko osredotočimo na določeno selektivnost njihovega delovanja, kar je lahko pomembno pri izbiri zdravila ob upoštevanju ugotovljenih kliničnih manifestacij.

• Izvleček listov ginka bilobe pospešuje vestibularne kompenzacijske procese, izboljšuje kratkoročni spomin, prostorsko orientacijo, odpravlja vedenjske motnje in ima tudi zmeren antidepresivni učinek.
• Dihidroergokriptin + kofein deluje predvsem na ravni mikrocirkulacije, izboljšuje pretok krvi, trofizem tkiv in njihovo odpornost na hipoksijo in ishemijo. Zdravilo pomaga izboljšati vid, sluh, normalizirati periferni (arterijski in venski) krvni obtok, zmanjšati omotico in tinitus.
• Heksobendin + etamivan + etofilin izboljša koncentracijo, integrativno aktivnost možganov, normalizira psihomotorične in kognitivne funkcije, vključno s spominom, mišljenjem in zmogljivostjo. Priporočljivo je počasi povečevati odmerek tega zdravila, zlasti pri starejših bolnikih: zdravljenje se začne z 1/2 tablete na dan, odmerek se poveča za 1/2 tablete vsaka 2 dni, do 1 tablete 3-krat na dan. Zdravilo je kontraindicirano pri epileptičnem sindromu in povečanem intrakranialnem tlaku.

Metabolična terapija

Trenutno obstaja veliko število zdravil, ki lahko vplivajo na presnovo nevronov. To so zdravila živalskega in kemičnega izvora, ki imajo nevrotrofični učinek, kemični analogi endogenih biološko aktivnih snovi, sredstva, ki vplivajo na možganske nevrotransmiterske sisteme, nootropiki itd.

Nevrotrofično delovanje zagotavljajo zdravila, kot sta Cerebrolysin in polipeptidi možganske skorje goveda (polipeptidni koktajli živalskega izvora). Upoštevati je treba, da je treba za izboljšanje spomina in pozornosti bolnikom s kognitivnimi motnjami, ki jih povzroča možganska vaskularna patologija, dajati precej velike odmerke:

• Cerebrolizin - 10-30 ml intravensko s kapalno injekcijo, na tečaj - 20-30 infuzij;
• polipeptidi možganske skorje goveda (korteksin) - 10 mg intramuskularno, na tečaj - 10-30 injekcij.

Domača zdravila glicin in semax sta kemična analoga endogenih biološko aktivnih snovi. Poleg glavnega učinka (izboljšanega metabolizma) lahko glicin povzroči blag sedativni učinek, semax pa vznemirljiv, kar je treba upoštevati pri izbiri zdravila za posameznega pacienta. Glicin je nadomestljiva aminokislina, ki vpliva na glutamatergični sistem. Zdravilo se predpisuje v odmerku 200 mg (2 tableti) 3-krat na dan, potek zdravljenja je 2-3 mesece. Semax je sintetični analog adrenokortikotropnega hormona, njegova 0,1% raztopina se daje 2-3 kapljice v vsak nosni prehod 3-krat na dan, potek zdravljenja je 1-2 tedna.

Izraz "nootropiki" združuje različna zdravila, ki lahko izboljšajo integrativno aktivnost možganov in pozitivno vplivajo na spomin in učne procese. Piracetam, eden glavnih predstavnikov te skupine, ima omenjene učinke le, če je predpisan v velikih odmerkih (12-36 g/dan). Upoštevati je treba, da lahko uporabo takšnih odmerkov pri starejših spremlja psihomotorična vznemirjenost, razdražljivost, motnje spanja, pa tudi poslabšanje koronarne insuficience in razvoj epileptičnega paroksizma.

Simptomatsko zdravljenje cerebrovaskularne insuficience

Pri razvoju sindroma vaskularne ali mešane demence se osnovno zdravljenje okrepi s sredstvi, ki vplivajo na izmenjavo glavnih nevrotransmiterskih sistemov možganov (holinergičnega, glutamatergičnega, dopaminergičnega). Uporabljajo se zaviralci holinesteraze - galantamin v odmerku 8-24 mg/dan, rivastigmin v odmerku 6-12 mg/dan, modulatorji glutamatnih NMDA receptorjev (memantin v odmerku 10-30 mg/dan), agonist dopaminskih receptorjev D2/D3 z a2-noradrenergično aktivnostjo piribedil v odmerku 50-100 mg/dan. Slednje od navedenih zdravil je učinkovitejše v zgodnjih fazah discirkulacijske encefalopatije. Pomembno je, da lahko vsa zgoraj omenjena zdravila poleg izboljšanja kognitivnih funkcij upočasnijo razvoj afektivnih motenj, ki so lahko odporne na tradicionalne antidepresive, in zmanjšajo resnost vedenjskih motenj. Da bi dosegli učinek, je treba zdravila jemati vsaj 3 mesece. Ta zdravila se lahko kombinirajo in nadomeščajo med seboj. Če je rezultat pozitiven, je priporočljivo jemati učinkovito zdravilo ali zdravila dlje časa.

Omotica znatno poslabša kakovost življenja bolnikov. Zgoraj omenjena zdravila, kot so vinpocetin, dihidroergokriptin + kofein, izvleček listov ginka bilobe, lahko odpravijo ali zmanjšajo resnost vrtoglavice. Če so neučinkovita, otonevrologi priporočajo jemanje betahistina 8-16 mg 3-krat na dan 2 tedna. Zdravilo poleg zmanjšanja trajanja in intenzivnosti omotice oslabi resnost vegetativnih motenj in hrupa ter izboljša koordinacijo gibov in ravnotežje.

Posebno zdravljenje je lahko potrebno, če se pri bolnikih razvijejo afektivne motnje (nevrotične, anksiozne, depresivne). V takih primerih se uporabljajo antidepresivi, ki nimajo antiholinergičnega učinka (amitriptilin in njegovi analogi), pa tudi občasni tečaji sedativov ali majhni odmerki benzodiazepinov.

Treba je opozoriti, da je delitev zdravljenja v skupine glede na glavni patogenetski mehanizem zdravila zelo pogojna. Za širše poznavanje določenega farmakološkega sredstva obstajajo specializirane referenčne knjige, namen tega priročnika pa je določiti smernice zdravljenja.

Kirurško zdravljenje cerebrovaskularne insuficience

V primeru okluzivno-stenotične lezije glavnih arterij glave je priporočljivo postaviti vprašanje o kirurški odpravi obstrukcije žilne prehodnosti. Rekonstruktivne operacije se najpogosteje izvajajo na notranjih karotidnih arterijah. To je karotidna endarterektomija, angiografija karotidne arterije. Indikacija za njihovo izvedbo je prisotnost hemodinamsko pomembne stenoze (ki prekriva več kot 70 % premera žile) ali ohlapne aterosklerotične plošče, iz katere se lahko odlomijo mikrotrombi, kar povzroči trombembolijo majhnih možganskih žil.

Približna obdobja nezmožnosti za delo

Invalidnost bolnikov je odvisna od stopnje cerebrovaskularne insuficience.

• V prvi fazi so bolniki sposobni za delo. Če pride do začasne invalidnosti, je običajno posledica sočasnih bolezni.
• Druga stopnja discirkulacijske encefalopatije ustreza II-III skupinam invalidnosti. Vendar pa mnogi bolniki še naprej delajo, njihovo začasno invalidnost pa lahko povzroči tako sočasna bolezen kot tudi povečanje simptomov kronične možganske cirkulacijske insuficience (proces se pogosto pojavlja v fazah).
• Bolniki s cerebrovaskularno insuficienco III. stopnje niso sposobni za delo (ta stopnja ustreza skupinam invalidnosti I-II).

[ 13 ]

Nadaljnje upravljanje

Bolniki s kronično možgansko odpovedjo potrebujejo stalno osnovno terapijo. Osnova tega zdravljenja so sredstva za uravnavanje arterijskega tlaka in antitrombocitna zdravila. Po potrebi se predpišejo snovi, ki odpravljajo druge dejavnike tveganja za razvoj in napredovanje kronične možganske ishemije.

Velikega pomena so tudi nefarmakološke metode vplivanja. Vključujejo zadostno intelektualno in telesno vadbo ter izvedljivo sodelovanje v družabnem življenju. Pri frontalni disbaziji z motnjami začetka hoje, otrplostjo in grožnjo padcev je učinkovita posebna gimnastika. Stabilometrični trening, ki temelji na načelu biološke povratne zanke, pomaga zmanjšati ataksijo, omotico in posturalno nestabilnost. Racionalna psihoterapija se uporablja pri afektivnih motnjah.

Informacije za paciente

Bolniki morajo upoštevati zdravnikova priporočila tako za redno kot za kurativno jemanje zdravil, spremljati krvni tlak in telesno težo, opustiti kajenje, upoštevati nizkokalorično dieto in jesti hrano, bogato z vitamini.

Potrebno je izvajati zdravstveno-izboljševalno gimnastiko, uporabljati posebne gimnastične vaje, namenjene ohranjanju funkcij mišično-skeletnega sistema (hrbtenice, sklepov), in se sprehajati.

Priporočljivo je uporabljati kompenzacijske tehnike za odpravo motenj spomina, zapisovati potrebne informacije in sestavljati dnevni načrt. Potrebno je ohranjati intelektualno aktivnost (branje, pomnjenje pesmi, telefoniranje s prijatelji in družino, gledanje televizije, poslušanje glasbe ali zanimivih radijskih programov).

Opravljati je treba izvedljiva gospodinjska opravila, si čim dlje prizadevati za samostojen življenjski slog, vzdrževati telesno aktivnost, hkrati pa upoštevati previdnostne ukrepe za preprečevanje padcev in po potrebi uporabljati dodatne podporne pripomočke.

Ne smemo pozabiti, da se pri starejših ljudeh po padcu stopnja resnosti kognitivnih motenj znatno poveča in doseže resnost demence. Da bi preprečili padce, je treba odpraviti dejavnike tveganja za njihov nastanek:

• odstranite preproge, ob katere bi se lahko pacient spotaknil;
• nosite udobne, nedrseče čevlje;
• po potrebi preuredite pohištvo;
• pritrdite ograje in posebne ročaje, zlasti v stranišču in kopalnici;
• Tuširanje je treba izvajati v sedečem položaju.

Napoved

Prognoza je odvisna od stadija discirkulacijske encefalopatije. Iste faze se lahko uporabijo za oceno hitrosti napredovanja bolezni in učinkovitosti zdravljenja. Glavni neugodni dejavniki so hude kognitivne motnje, ki se pogosto pojavljajo vzporedno s povečanjem epizod padcev in tveganjem za poškodbe, kot so kraniocerebralne travme in zlomi okončin (predvsem vratu stegnenice), ki ustvarjajo dodatne medicinske in socialne težave.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]