Zdravljenje krvavitve iz nosu

Cilj zdravljenja krvavitev iz nosu

Ustavljanje krvavitev iz nosu.

Zdravljenje krvavitev iz nosu z zdravili

Najpogostejši vzrok krvavitev iz nosu pri odraslih je arterijska hipertenzija. Krvavitve iz nosu se najpogosteje pojavijo na ozadju hipertenzivne krize, ki zahteva imenovanje hipotenzivne terapije.

Ponavljajoče se krvavitve iz nosu pri hipertenziji nastanejo zaradi kroničnega DIC sindroma in relativnega pomanjkanja plazemskih koagulacijskih faktorjev, ki ga povzroča eritrocitoza - policitemija (tj. pomanjkanje koagulacijskih faktorjev na enoto krvnih celic), kar vodi do nastanka ohlapnih eritrocitnih trombov, ki se zlahka zavržejo pri odstranjevanju tamponov iz nosne votline. Za odpravo teh motenj je potrebno intravensko kapalno dajanje antitrombotikov in hemodilucijskih sredstev: aktovegin (400 mg na 200 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida ali 250 ml infuzijske raztopine), pentoksifilin {100 mg na 200 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida), reomakrodeks (200 ml). V primeru vztrajnih, ponavljajočih se krvavitev iz nosu se lahko predpiše transfuzija sveže zamrznjene plazme in faktorja VIII koagulacije krvi. Dajanje 5% raztopine aminokaprojske kisline je pri tej skupini bolnikov kontraindicirano.

Glavna metoda zdravljenja hemofilnih krvavitev je nadomestno zdravljenje. Treba je opozoriti, da je faktor VIII labilan in se praktično ne ohrani v konzervirani krvi in nativni plazmi. V zvezi s tem so za nadomestno zdravljenje primerni le krvni pripravki, pripravljeni v pogojih, ki zagotavljajo ohranitev VIII.

Zdravilo izbire za zdravljenje obsežnih krvavitev pri bolnikih s hemofilijo je zdravilo aktivirani eptakog alfa - rekombinantni faktor strjevanja krvi VIIa.

To zdravilo se v farmakoloških odmerkih veže na veliko količino tkivnega faktorja in tvori kompleks eptakog-tkivni faktor, ki okrepi začetno aktivacijo faktorja X. Poleg tega lahko eptakog alfa v prisotnosti kalcijevih ionov in anionskih fosfolipidov aktivira faktor X na površini aktiviranih trombocitov, pri čemer deluje "mimo" koagulacijskega kaskadnega sistema, zaradi česar je univerzalno hemostatično sredstvo. Eptakog alfa deluje le na mestu krvavitve in ne povzroča sistemske aktivacije procesa strjevanja krvi. Na voljo je kot prašek za pripravo injekcijske raztopine. Po redčenju se zdravilo daje intravensko 2-5 minut kot bolusna injekcija. Odmerek zdravila je 3-6 KED/kg telesne teže. Zdravilo se daje vsaki 2 uri do nastopa kliničnega učinka. Neželeni učinki: mrzlica, glavobol, slabost, bruhanje, šibkost, spremembe krvnega tlaka, rdečina, srbenje. Kontraindikacije: preobčutljivost za kravje, mišje in hrčkove beljakovine. Med nosečnostjo se uporablja za vitalne indikacije. Primeri prevelikega odmerjanja in medsebojnega delovanja zdravil niso indicirani.

Zdravljenje trombocitopenije mora biti strogo patogenetsko; med pridobljenimi trombocitopenijami so najpogostejše imunske lezije, ki zahtevajo glukokortikoide. Dnevni odmerek prednizolona je 1 mg/kg telesne teže: razdeljen je na 3 odmerke. Po normalizaciji števila trombocitov se odmerek glukokortikoidov zmanjša, dokler se hormoni popolnoma ne ukinejo.

Nadomestno zdravljenje trombocitopenične hemoragične bolezni vključuje transfuzijo trombocitne mase. Indikacije za transfuzijo trombocitne mase določi zdravnik na podlagi dinamike klinične slike. Če ni spontane krvavitve in so možne načrtovane kirurške posege, nizka, celo kritična raven trombocitov (manj kot 30x109 ^/ l) ni indikacija za transfuzijo trombocitne mase. Če krvavitve iz nosu na ozadju trombocitopenije ni mogoče ustaviti v 1 uri, je potrebno transfuzirati 15-20 odmerkov trombocitne mase (1 odmerek trombocitne mase vsebuje 108 ^trombocitov ) ne glede na število trombocitov v analizi.

Aminokaprojska kislina v relativno majhnih odmerkih (0,2 g/kg ali 8-12 g na odraslega bolnika na dan) zmanjša krvavitev pri številnih disagregacijskih trombocitopatijah, okrepi reakcijo sproščanja intraplazemskih faktorjev in skrajša čas kapilarne krvavitve. Hemostatski učinek aminokaprojske kisline ni pojasnjen le z njenim stimulativnim učinkom na delovanje trombocitov in zaviralnim učinkom na fibrinolizo, temveč tudi z drugimi učinki - normalizirajočim učinkom na prepustnost in odpornost kapilar, zaviranjem Hagemanovega faktorja in kalikreinskega mostu med faktorjema XII in VII. To očitno pojasnjuje dejstvo, da aminokaprojska kislina zmanjšuje krvavitev ne le pri kvalitativnih okvarah trombocitov, temveč tudi pri trombocitopeniji. Zdravljenje s tem zdravilom ni indicirano v prisotnosti makrohemagvarije in DIC sindroma. Zdravilo se daje intravensko kapalno, 100 ml 5-6% raztopine.

Ciklične aminokisline, aminometilbenzojska kislina in traneksamična kislina, imajo farmakoterapevtske učinke, podobne učinkom aminokaprojske kisline. Ta zdravila znatno zmanjšajo krvavitve v mikrocirkulaciji (krvavitve iz nosu, krvavitve iz maternice). Traneksamična kislina se najpogosteje uporablja. Predpisuje se peroralno v odmerku 500–1000 mg 4-krat na dan. V primeru obsežne krvavitve se 1000–2000 mg zdravila, razredčenega v 0,9 % raztopini natrijevega klorida, daje intravensko s curkom. Odmerek in pot uporabe se nato določita glede na klinično situacijo in laboratorijske parametre procesa strjevanja krvi.

Pri trombocitopatskih in trombocitopeničnih krvavitvah se uporablja ztamzilat. Zdravilo praktično ne vpliva na število in delovanje trombocitov, vendar poveča odpornost endotelijske celične membrane in s tem popravi sekundarno vazopatijo na ozadju motenj hemostaze trombocitov. Običajno se ztamzilat predpisuje peroralno po 0,5 g 3-4-krat na dan; pri obsežnih krvavitvah iz nosu je predpisana intravenska injekcija 12,5% raztopine po 2 ml 2-krat na dan, dovoljeno pa je tudi povečanje odmerka na 4 ml (3-4-krat na dan).

V primeru krvavitev iz nosu, ki jih povzroča okvara jeter (vključno z alkoholom), je treba nadomestiti pomanjkanje vitamina K. Pomanjkanje faktorjev, odvisnih od vitamina K, zahteva intenzivno zdravljenje zaradi hitrega napredovanja bolezni. Dober učinek se doseže s transfuzijo donorske plazme ali intravenskim dajanjem koncentrata faktorjev, odvisnih od vitamina K. Hkrati se predpiše natrijev menadion bisulfit v odmerku 1-3 mg. Zdravljenje samo s tem zdravilom ni dovolj, saj se njegov učinek na raven faktorjev, odvisnih od vitamina K, začne po 10 urah, njihovo opazno povečanje pa se pojavi po 16-24 urah, izboljšanje kazalnikov protrombinskega testa pa šele po 48-72 urah po začetku zdravljenja. Zato trajajoča krvavitev vedno zahteva transfuzijsko zdravljenje.

V primeru obsežne krvavitve, ki jo povzroči jemanje posrednih antikoagulantov, se izvajajo transfuzije plazme v velikih količinah (do 1,0-1,5 l na dan v 2-3 odmerkih), odmerek natrijevega menadion bisulfita pa se poveča na 20-30 mg na dan (v hujših primerih - do 60 mg). Učinek natrijevega menadion bisulfita se okrepi s prednizolonom (do 40 mg na dan). Vitamin P, askorbinska kislina in kalcijevi pripravki v teh primerih niso učinkoviti.

V primeru krvavitve, ki jo povzroči prevelik odmerek natrijevega heparina, je treba zmanjšati odmerek slednjega ali preskočiti 1-2 injekciji in nato odmerek preklicati, pri čemer odmerek postopoma zmanjšujemo. Poleg tega je mogoče predpisati intravensko dajanje 1% raztopine protamin sulfata v odmerku 0,5-1 mg na vsakih 100 ie natrijevega heparina.

Med zdravljenjem s streptokinazo ali urokinazo se lahko pojavijo krvavitve iz nosu s hitrim padcem ravni fibrinogena v krvi pod 0,5–1,0 g/l. V teh primerih je treba ob prekinitvi zdravljenja s streptokinazo predpisati natrijev heparin in za nadomestno infundiranje infundirati svežo zamrznjeno plazmo, ki vsebuje znatno količino plazminogena in antitrombina III. Takšno zdravljenje zahteva dnevno spremljanje ravni antitrombina III v krvi.

Kalcijevi pripravki se uporabljajo tudi za izboljšanje hemostaze, saj je prisotnost ionov Ca2 ⁺ potrebna za pretvorbo protrombina v trombin, polimerizacijo fibrina ter agregacijo in adhezijo trombocitov. Vendar pa je kalcij v krvi prisoten v količinah, ki zadostujejo za strjevanje krvi. Tudi pri hipokalcemičnih krčih strjevanje krvi in agregacija trombocitov nista oslabljena. V zvezi s tem vnos kalcijevih soli ne vpliva na koagulacijske lastnosti krvi, vendar zmanjša prepustnost žilne stene.

[ 1 ], [ 2 ]

Tehnike za zaustavitev krvavitev iz nosu

Najprej je treba pacienta pomiriti in ga osvoboditi vseh predmetov, ki mu stiskajo vrat in telo (kravata, pas, tesna oblačila), ter mu dati polsedeči položaj. Nato mu na nosni most položite ledeni obkladek ali hladno vodo, k nogam pa grelno blazinico. V primeru manjših krvavitev iz nosu iz sprednjih delov nosnega septuma ene od polovic nosu vanj vstavite vatirano palčko s 3 % raztopino vodikovega peroksida in s prsti nekaj minut stisnite nosna krila. Če je lokalizacija krvaveče žile natančno določena (s točkovnim pulzirajočim "vodnjakom"), se po aplikaciji anestezije s 3–5 % raztopino dikaina, pomešane z nekaj kapljicami adrenalina (1:1000), ta žila kavterizira (kauterizira) s tako imenovanim lapis "biserom", elektrokavterizacijo ali YAG-neodimskim laserjem; uporabi se lahko tudi kriodestrukcija. "Biser" se izdela na naslednji način: kristali srebrovega nitrata se zberejo na konici aluminijaste žice in previdno segrejejo nad plamenom alkoholne svetilke, dokler se ne stopijo in tvorijo okroglo kroglico, ki je tesno spojena s koncem aluminijaste žice. Kauterizacija se izvaja samo na strani krvaveče žile, če pa je ta postopek potreben in po drugi strani preprečuje nastanek perforacije nosnega septuma, se izvede najkasneje 5-8 dni po prvi kauterizaciji. Po kauterizaciji se bolnik ne sme naprezati, si brisati nosu ali samostojno izvajati mehanskih vplivov na skorje, ki so nastale na nosnem septumu. Po kauterizaciji se v nosno votlino 2-3-krat na dan vstavijo vatirane palčke, namočene v vazelinovo olje, karotelin ali olje rakitovca.

Če ukrivljenost nosnega septuma ali njegovega grebena ovira zaustavitev krvavitve iz nosu, je možna predhodna resekcija njegovega deformiranega dela. Pogosto se za radikalno zaustavitev krvavitve iz nosu zatečejo k pilingu sluznice s perihondrijem in prerezu žil nosnega septuma. Če se ugotovi prisotnost krvavečega polipa nosnega septuma, se ta odstrani skupaj z osnovnim delom hrustanca.

Za zaustavitev krvavitev iz nosu se pogosto uporablja anteriorna, zadnja ali kombinirana nosna tamponada.

Sprednja nosna tamponada se uporablja v primerih, ko je lokalizacija vira krvavitve očitna (sprednji deli nosnega septuma) in je zaustavitev krvavitve iz nosu s preprostimi metodami neučinkovita.

Obstaja več metod sprednje nosne tamponade. Za njeno izvedbo potrebujete gazne tampone širine 1-2 cm in različnih dolžin (od 20 cm do 1 m), namočene v vazelinovo olje in antibiotik širokega spektra, nosna ogledala različnih dolžin, nosne ali ušesne klešče, raztopino kokaina (10 %) ali dikaina (5 %), pomešano z nekaj kapljicami adrenalinskega klorida (1:1000), za aplikacijsko anestezijo.

Mikuličeva metoda

V nosno votlino se v smeri hoane vstavi tampon dolžine 70–80 cm in tesno položi v obliki zank. Sprednji konec tampona se ovije okoli kepe vate, tako da tvori "sidro". Na vrh se namesti povoj, podoben zanki. Ko se povoj prepoji s krvjo, se ga zamenja, ne da bi se tampon odstranil. Slabost te vrste tamponade je, da lahko zadnji konec tampona prodre v žrelo in povzroči bruhalni refleks, če pa pride v grlo, pa znake njegove obstrukcije.

Lawrence-Lihachevova metoda

Gre za izboljšano različico Mikulicheve metode. Na notranji konec tampona je privezana nit, ki ostane zunaj skupaj s sprednjim koncem tampona in je pritrjena na sidro, s čimer preprečuje, da bi zadnji konec tampona zdrsnil v žrelo. A. G. Lihačov je izboljšal Lawrenceovo metodo s predlogom, da se zadnji konec tampona potegne v zadnje dele nosu in s tem ne le prepreči njegov padec v nazofarinks, temveč se tudi zbije nosna tamponada v njegovih zadnjih delih.

Metoda VI Voyacheka

V eno od polovic nosu se do polne globine vstavi tampon z zanko, katerega konci ostanejo zunaj. V nastalo zanko se zaporedno vstavijo kratki (vstavitveni) tamponi do polne globine nosne votline, ne da bi se zbrali v gube. Tako se v votlino vstavi več vstavitvenih tamponov, ki potisnejo tampon z zanko narazen in pritiskajo na tkiva notranjega nosu. To metodo lahko štejemo za najbolj nežno, saj naknadna odstranitev vstavitvenih tamponov ni povezana z njihovim "odtrganjem" od tkiv nosu, temveč se pojavi v okolju drugih tamponov. Pred odstranitvijo tampona z zanko se njegova notranja površina namaka z anestetikom in 3-odstotno raztopino vodikovega peroksida, zaradi česar se po določeni izpostavljenosti zlahka odstrani z vleko na stranskem koncu.

Pri sprednji nosni tamponadi se tamponi hranijo 2-3 dni, nato se odstranijo in tamponado po potrebi ponovijo. Možna je tudi delna odstranitev tampona (ali tamponov pri Voyachek metodi), da se zrahljajo in je kasnejša odstranitev neboleča.

Seiffertova metoda. R. Seiffert in kasneje drugi avtorji so predlagali nežnejšo metodo sprednje nosne tamponade, ki je bila sestavljena iz napihovanja gumijastega balona v krvaveči polovici (na primer prsta iz kirurške rokavice, privezanega na kovinsko ali gumijasto cevko z zaklepno napravo), ki je napolnil vse nosne poti in stisnil krvaveče žile. Po 1-2 dneh so iz balona izpustili zrak in če se krvavitev ni nadaljevala, so ga odstranili.

Če je anteriorna nosna tamponada neučinkovita, se izvede zadnja nosna tamponada.

Zadnja nosna tamponada

Zadnja nosna tamponada se pogosto izvaja v nujnih primerih, ko bolnik močno krvavi iz ust in obeh polovic nosu, zato postopek od zdravnika zahteva določene spretnosti. Metodo je razvil J. Belloc (1732–1870), ugleden francoski kirurg, ki je predlagal posebno ukrivljeno cevko za zadnjo nosno tamponado, v kateri je dolg fleksibilen trn z gumbom na koncu. Cev s trnom se vstavi skozi nos v hoane, trn pa se potisne v usta. Nato se niti tampona privežejo na gumb trna in cevka skupaj s trnom se skupaj z nitmi odstrani iz nosu; ko se niti potegnejo, se tampon vstavi v nosno-žrelo. Trenutno se namesto Bellocove cevi uporablja gumijasti Nelatonov urološki kateter. Ta metoda se je v spremenjeni obliki ohranila do danes.

Za posteriorno nosno tamponado se uporabi gumijasti kateter Nelaton št. 16 in poseben nazofaringealni tampon iz tesno stisnjene gaze v obliki paralelepipeda, ki je križno zavezana z dvema močnima debelima svilenima nitma dolžine 60 cm, ki po izdelavi tampona tvorita 4 konce. Povprečna velikost tampona za moške je 2x3,7x4,4 cm, za ženske in mladostnike pa 1,7x3x3,6 cm. Posamezna velikost tampona ustreza dvema skupaj prepognjenima distalnima falangama prvih prstov. Nazofaringealni tampon se namoči v vazelinovo olje, po iztisnitvi slednjega pa se dodatno namoči v raztopini antibiotika.

Po aplikacijski anesteziji sluznice ustrezne polovice nosne votline se kateter vstavi vanjo, dokler se njegov konec ne pojavi v žrelu izza mehkega neba. Konec katetra se s kleščami izvleče iz ustne votline, nanj pa se trdno privežeta dve niti tampona, ki se s pomočjo katetra izvlečeta skozi nos. Tampon se vstavi v ustno votlino z rahlim potegom za niti. Z drugim prstom leve roke se tampon vstavi za mehko nebo, hkrati pa se z desno roko potegne za niti do hoan. Paziti je treba, da se pri vstavljanju tampona mehko nebo ne zvije v nosno žrelo skupaj z njim, sicer lahko pride do njegove nekroze. Ko je nazofaringealni tampon tesno pritrjen na odprtine hoan, asistent drži niti v napetem položaju, zdravnik pa izvede sprednjo nosno tamponado po V. I. Voyacheku. Vendar pa se sprednja nosna tamponada ne sme izvajati. V tem primeru so niti pritrjene s tremi vozli na gazi, tesno pritrjeni na nosnice. Dve drugi niti, ki prihajata iz ustne votline (ali ena, če je druga odrezana), se v sproščenem položaju pritrdita z lepilnim trakom na zigomatično regijo. Ti niti bodo kasneje služili za odstranitev tampona, kar se običajno stori po 1-3 dneh. Po potrebi lahko tampon ostane v nazofarinksu še 2-3 dni pod "pokrovom" antibiotikov, vendar se v tem primeru poveča tveganje za zaplete iz sputuma in srednjega ušesa.

Tampon se odstrani na naslednji način. Najprej se sidro odstrani tako, da se prerežejo niti, ki ga držijo na mestu. Nato se vstavitveni tamponi odstranijo iz nosne votline z izpiranjem s 3 % raztopino vodikovega peroksida. Po odstranitvi se zanka tampona od znotraj obilno prepoji z vodikovim peroksidom in se nekaj časa drži, da se prepoji in zrahlja stik z nosno sluznico. Nato se votlina vstavitvenega tampona posuši s suhim tankim gaznim tamponom in izpira s 5 % raztopino dikaina in nekaj kapljicami raztopine adrenalinskega klorida (1:1000). Po 5 minutah se zanka tampona še naprej namaka z vodikovim peroksidom in previdno odstrani. Ko se prepričamo, da se krvavitev ni nadaljevala (če je krvavitev manjša, jo ustavimo z vodikovim peroksidom, raztopino adrenalina itd.), nadaljujemo z odstranitvijo nazofaringealnega tampona. V nobenem primeru ne smemo močno vleči niti, ki prihajajo iz ustne votline, saj lahko to poškoduje mehko nebo. Pod vizualnim nadzorom je treba trdno prijeti nit, ki visi iz nosno-žrelnega prostora, in jo potegniti navzdol, tampon potegniti v grlo in ga hitro odstraniti.

Pri hemopatijah različnih etiologij sta nosna tamponada in kauterizacija krvavečih žil pogosto neučinkoviti. V teh primerih nekateri avtorji priporočajo namakanje tamponov v konjskem ali antidifteričnem serumu, vstavljanje gaznih vrečk s hemostatično gobico ali fibrinskim filmom v nosno votlino v kombinaciji z rentgenskim obsevanjem nosu in vranice, enkrat na tri dni, skupno 3-krat. Če so zgoraj opisane tehnike neučinkovite, se zatečejo k ligaciji zunanje karotidne arterije in v skrajnih primerih, zaradi vitalnih indikacij, k ligaciji notranje karotidne arterije, kar je polno resnih nevroloških zapletov (hemiplegija) in celo smrti na operacijski mizi.

Napoved

Prognoza je na splošno ugodna.

[ 3 ]