Zdravljenje nosečnosti in ponovna dostava pri bolniku s protetičnim srčnim ventilom

V zadnjih dveh desetletjih se je trend povečevanja števila nosečnic s protetičnimi srčnimi ventili povečal. V porodničarjev, internisti, kardiologi imajo težave z vzdrževanjem takšnih bolnikov, zaradi fizioloških značilnosti nosečnosti (nagnjeni k hiperkoagulacije), možnost razvoja krvavitev iz maternice med porodom, težave popravek antikoagulantov o ozadju carskim rezom. Pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami obstaja tveganje trombemboličnih zapletov, bakterijski endokarditis, protetičnih funkcijskih motenj zaradi tvorbe fistul okoli implantata zaradi odpovedi šivanje ali tromboze protetičnega ventila. Po svetovni statistiki je materinska smrtnost pri ženskah z umetnimi srčnimi ventili 2,9%.

Dolgo časa ni bilo enotnih standardov ali kliničnih priporočil za zdravljenje nosečnic z umetnimi srčnimi ventili. V letu 2003 je bilo priporočila American College of Cardiology in American Heart Association za obravnavo bolnikov z pridobljenih okvar srca, revidirane v letih 2006 in 2008, kjer je posebno poglavje o ravnanju z nosečnostjo in priporočili Evropskega kardiološkega združenja za zdravljenje bolezni srca in ožilja pri nosečnicah. Leta 2010 smo v naši državi našli nacionalna priporočila »Diagnoza in zdravljenje bolezni srca in žilja v nosečnosti«, ki jo je razvil strokovni odbor Vserodnega znanstvenega združenja za kardiologijo. Te smernice podrobno možne protokole za nosečnicah z umetnimi srčnimi zaklopkami, odvisno od vrste ventila, njegovega položaja in dodatnih dejavnikov tveganja, kot so predhodnih tromboembolijo ali motenj srčnega ritma, prednosti in možnih zapletov pri uporabi sečnje.

V literaturi o vprašanju nosečnosti z umetnimi srčnimi zaklopkami, poudarja potrebo po načrtovanju nosečnosti, podrobno razlago alternativ nosečnosti žensko in njenega partnerja ter mu posreduje informacije o koristih in tveganjih vsakega od protokolov antikoagulantni terapiji s tako za mater kot za plod.

Nevarnost nosečnosti z umetnimi srčnimi ventili je odvisna od vrste proteze in njegovega položaja ter od prisotnosti sočasne patologije. Tako nosečnosti z aortno protezo ventila je manjša trombogeni tveganje kot protetično mitralno, trikuspidalne ali pljučne ventilom ali multivalve protezo. Začetna trombogenost proteze je odvisna od njegove vrste. Proteze, kot so ogljikovi, Medtronic Hall, St. Jude Medicals imajo nizko trombogenost, medtem ko so proteze Starr-Edwards zelo trombogene. Tveganje za zaplete med nosečnostjo se poveča tudi, če obstajajo pretekle tromboembolije, atrijska fibrilacija, mitralna stenoza, hiperkoagulacija. Do zdaj je veliko vprašanj še vedno sporno. Ni soglasja glede najprimernejšega tipa ventila, ko ga je treba namestiti pri ženskah, ki načrtujejo nosečnost. Bioprosthesi imajo nizko trombogeno tveganje, vendar hitro degenerirajo. Mehanski ventili so trpežni, vendar zahtevajo vseživljenjsko antikoagulantno terapijo in imajo povečano tveganje za trombotične in hemoragične zaplete. Vprašanje izbire ventila je treba posebej obravnavati v vsakem posameznem primeru.

Trenutno se za antikoagulantno zdravljenje z umetnimi srčnimi ventili, varfarinom in drugimi antagonisti vitamina K uporabljajo heparini (nefrakcionirani in heparini z nizko molekularno težo). Uporaba varfarina zagotavlja zanesljivo antikoagulacijo, vendar pogosto povzroča zaplete pri plodu (npr. Embryopatija, spontani splav v zgodnjem življenju in prezgodnje rojstvo). Skupno tveganje za kumarinsko embriopatijo je približno 5-10% pri bolnikih, ki jemljejo varfarin pri 5 do 12 tednih brejosti. Navede se možna povezava med frekvenco embriopatije in odmerkom zdravila. Torej odmerek varfarina več kot 5 mg na dan vodi v razvoj embriopatije v skoraj 50% primerov. Nadzor krvnega koagulacijskega sistema pri jemanju varfarina nadzira INR (ciljna raven 2,0-3,5, odvisno od položaja ventilske proteze).

Heparin ne predstavlja tveganja za plod, vendar ni učinkovit pri antikoagulaciji. Incidenca trombemboličnih zapletov s heparinom v celotni nosečnosti je 33% (v primerjavi s 3,9% pri uporabi varfarina). Vendar pa obstajajo resni zapleti pri uporabi heparina z matične strani - krvavitve, osteoporoze, trombocitopenije, ki jo povzroča heparin, tromboemboličnih zapletov, ki omejuje njegovo uporabo pri porodniških praksah. Nosečnost žensk na nefrakcioniranem heparinu je problematična, saj je težko stalno spremljati APTTV in ohranjati njeno stalno raven. Uporaba heparinov z nizko molekularno težo v takih primerih ostaja sporno vprašanje - njihova uporaba med nosečnostjo s protetičnimi srčnimi ventili še vedno ni dovolj raziskana.

Obstaja več poročil o nosečnosti po umetnih srčnih zaklopk: alternativa nosečnosti na varfarina je varfarin odpoved pred spočetjem z zamenjavo za nefrakcioniranem ali nizkomolekularni heparin do 13 tednov, da bi zmanjšali embriopaty tveganja. Nato varfarin ponovno predpiše do 34 tednov brejosti s poznejšim prenosom bolnika na nefrakcioniranega ali nizko molekularnega heparina pred porodom. Možno je tudi nadomestiti varfarin z nefrakcioniranim heparinom v obdobju od 5 do 12 tednov, nato pa nadaljevanje ponovitve varfarina do 35 tednov. Od 36 tednov do rojstva se varfarin nadomesti s heparinom. Tam je protokol za izvajanje terapevtskega odmerka LMWH med nosečnostjo pod nadzorom anti-Xa (priporočeno maksimiranje vrednosti, ki jih je proizvajalec anti Xa 4 ure po subkutani injekciji priporočeno). Na koncu je mogoče ohraniti celotno nosečnost na nefrakcioniranem heparinu, pri čemer je raven APTTV 1,5-2 krat višja od običajnih vrednosti (običajno 24-34 sekund). 8 ur pred operacijo carskega reza se heparin prekine z nadaljevanjem po rojstvu v enem dnevu skupaj z varfarinom, dokler ne dosežete ravni INR 2.0. Potem je heparin preklican.

V primeru porodničnega položaja, ki zahteva prevzem vročine ob varfarinu, je potrebna sveža zamrznjena plazma, da se zmanjša izguba krvi, saj se učinek vitamina K doseže le v 24 urah. Odločite se o načinu antikoagulantni terapiji v času nosečnosti naj vključuje oceno tveganja za trombembolijo, vključno z vrsto in položaj ventila, trombemboličnih motenj v zgodovini, saj je treba pri izbiri terapije vplivajo tudi na bolnikove želje.

V literaturi obstajajo opisi dela pri bolnikih s protetičnimi srčnimi ventili. V GAZU RKB MZ RT od leta 1981 je bila opravljena dostava pri 13 bolnikih s protetičnimi srčnimi ventili. Vendar pa v literaturi, ki je na voljo za nas, pri bolniku s protetičnim srčnim ventilom ni prišlo do opisa ponavljajočih se odmerkov. Glede na pomembnost in slabo poznavanje te težave zagotavljamo lastno klinično opazovanje.

V oktobru 2007 je noseča A. 24 let vpisal na oddelek patologije noseča Gause RCH RT Ministrstva za zdravje z diagnozo nosečnosti je 37-38 tednov, stanje po zamenjavo aortne ventila na izrazito aortne insuficience aortne zaklopke z dvojnim listov v letu 1996, motnjo srčnega ritma zgodovina (ventrikularna tahikardija), razširitev ascendentne aorte, HSN0, FK1.

Od anamneze: leta 1996 je bila operirana na insuficienco aortnega ventila z dvokomponentnim aortnim ventilom (protetika aortnega ventila s protezo Carboreics). V pooperativnem obdobju sem jemal fenilin 1,5 tablete na dan, medtem ko vzdržujem raven PTI 63-65%. Med nosečnostjo (2007) je jemala fenilin do 14-15 tednov, nato pa je prenesla na 2,5 mg warfarina. (prilagoditev odmerka pod nadzorom INR na ravni 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Potek nosečnosti: prva in tretja trimestra brez lastnosti. V drugem trimesečju za ultrazvok je prišlo do krvavitve fetoplacentalnega krvnega pretoka stopnje IA. Zdravljenje je bilo opravljeno za izboljšanje fetoplacentalnega krvnega pretoka v dnevni bolnišnici. Na Echocs: AK proteza deluje normalno. Dimenzije srčnih votlin so znotraj normalne meje. Razširitev naraščajoče aorte. Zmerna mitralna in trikuspidna regurgitacija. Pljučni arterijski ventil brez znakov nezadostnosti.

Ob upoštevanju ekstgenitalne patologije je bilo načrtovano, da se operacija carskega reza zaključi z nosečnostjo.

Varfarin je predpisan 2,5 mg. 1-krat na dan, s prilagoditvijo odmerka za vzdrževanje ciljnih vrednosti INR v območju 2,0-3,0 in PTI v območju 50-70% (80-100% norm). 9 dni pred dobavo varfarina je bil heparin ob odmerku 5000 ED subkutano 3-krat na dan prekinjen pod nadzorom APTTV (ciljna raven 45 sekund). V obdobju 38-39 tednov nosečnosti je bolnik opravil načrtovano operacijo s carskim rezom, vzel je dekle 2890 mase, za 8-9 točk na lestvici Apgar. Trajanje operacije je 51 min. Izguba krvi je bila 700 ml. Operacija je potekala brez zapletov. Antibakterijska terapija se je začela intraoperativno (po spenjanju popkovine) in nadaljevala v pooperativnem obdobju. 10 ur po operaciji je bil heparin 5000 enot injiciran subkutano 3-krat na dan pod nadzorom APTT, da bi dosegel ciljno raven APTT. Tretji dan po prenehanju jemati varfarin po 2,5 mg. 1 čas na dan. Istočasno je bil odmerek heparina zmanjšan na 2500 enot 3-krat na dan. 5. Dan po dobavi je bila uporaba heparina prekinjena. Dva dni je bil odmerek varfarina prilagojen z dnevnim nadzorom MNO in PTI. Postpartalno obdobje je minilo brez zapletov. 12. Dan po operaciji v primerjavi z ozadjem jemanja varfarina v odmerku 5 mg. Na dan v stabiliziranem koagulogramu.

Pacient se zaključi 13. Dan po porodu v zadovoljivem stanju pod nadzorom kardiologa. Priporočen nadzor nad PTI in INR v prvem tednu 3-krat, v drugem tednu 2-krat, v tretjem tednu 1-krat, v naslednjih tednih 1-krat v 2 tednih. V poznem obdobju po zapletu niso opazili zapletov matere in otroka. Trenutno je dekle star 4 let, ki raste in razvija normalno. Od vrstnikov v razvoju ne zaostajajo.

V februarju 2011 se je v primerjavi z velikim odmerkom varfarina (5 mg na dan) zgodila druga nenačrtovana nosečnost, kar je povzročilo popolni spontani splav po 11 tednih. Avgusta istega leta, v starosti 29 let, je bila tretja nosečnost, tudi nenačrtovana, za katero se je pacient odločil za ohranitev.

V mesecu maju 2012 je prišla na Oddelek za patologijo nosečnice GASU RKB MZ RT z diagnozo: nosečnost 36 tednov, brazgotina v maternici; stanje po zamenjavi aortnega ventila leta 1996 zaradi izrazite okvare aortnega ventila z dvokomponentnim aortnim ventilom z zmerno širitvijo vzhajajoče aorte. CHF 0. FC 1. Kromosomska nenormalnost ploda (glede na ultrazvok). Asimetrična oblika intrauterine upočasnitve rasti. Pretehtali družinsko anamnezo.

Potek te nosečnosti: nosečnost je bila nenačrtovana v odmerku 5 mg varfarina. Na dan. Po odkritju nosečnosti se je odmerek varfarina zmanjšal na 3,125 mg. (cilj INR 2,5-3,5), da bi zmanjšali teratogeni učinek zdravila na plod. V drugem trimesečju ultrazvok razkrila kršitev fetoplacental pretoka krvi IA čl., So bili obdelani za izboljšanje fetoplacental pretok krvi. Za obdobje 33 tednov nosečnosti ultrazvoka označevalcev kromosomsko nepravilnostjo na voljo - ventriculomegaly, krajšanje dolgih kosti (asimetrična ZZR). Družinska zgodovina je obremenjena - drugi mož bolnika ima hipohondroplazijo, avtosomno prevladujočo obliko dedovanja s tveganjem za potomce 50%. Noseča ženska je zavrnila kordocentezo, ki ji je bila ponujena.

Pred nastopom je bil izveden fetalni ultrazvok, fetalna glava 37-38 tednov v velikosti, želodec 35-36 tednov, cevaste kosti 31-32 tednov, bočni ventrikuli 7 mm. Masa plodov 2620 g. Enojni vrv okoli vratu ploda. Myometrij v projekciji brazgotine je 3,4-3,8 mm.

V času Echo CS ni bilo nobenih nepravilnosti v funkciji proste proteze aorte. Ugotovljeno je bilo zmerno širjenje vzhajajoče aorte.

Zdravljenje: odmerek varfarina se zmanjša na 2,5 mg. Na dan. 9 dni pred porodom je bila nosečnica prenesena na heparin 5000 ED 3-krat na dan, nato pa je bil po vsakem injiciranju odmerek heparina povečan na 5000 ED 4-krat na dan. 8 ur pred porodom je heparin preklican.

V gestacijski starosti 38 tednov je bil izveden načrtovan carski rez, ženska ženska tehtala 2450 gramov, visoka 47 cm, na lestvici Apgar je bila osemnajstih točk. Trajanje operacije je 40 minut. Izguba krvi 500 ml. Zapleti niso bili. Da bi preprečili bakterijski endokarditis intraoperativno in v pooperativnem obdobju, je predpisano antibakterijsko zdravljenje. Otrok je pregledal neonatolog, postavljena je diagnoza: intrauterinska hipotrofija 1. Stopnje. Nobene druge patologije ni bilo ugotovljeno.

Zdravljenje heparina se je nadaljevalo 12 ur po dobavi pri 5.000 enotah 3-krat na dan. En dan po carskem rezu je bil heparin odpovedan in je bilo uporabljeno 0,6 mg frakiparina. 2-krat na dan, subkutano (pod nadzorom D-dimerov), istega dne je bilo ponovno uporabljeno uporabo varfarina v odmerku 2,5 mg. Z naknadnim popravkom odmerka na 5 mg in nadalje do 6,5 mg (za doseganje cilja INR). 5. Dan po operaciji, INR 2.3; PTI 50%. Postpartalno obdobje brez zapletov.

Bolnik je bil zaključen na dan po operaciji 9 z otrokom v zadovoljivem stanju pod nadzorom kardiologa popraviti odmerek antikoagulantne terapije pod nadzorom strjevanja krvi sistema.

Po literaturi začetek in podaljšanje nosečnosti pri ženskah z umetnim srčnim ventilom ni priporočljivo. Interes kliničnega opazovanja je v tem, da se bolnik s protetičnim srčnim ventilom spet ponovi z ugodnim izidom z ustrezno izbranim antikoagulantnim zdravljenjem.

Kandidat za medicinske vede, asistentka Oddelka za porodništvo in ginekologijo Nigmatullina Nigina Amonovna. Zdravljenje nosečnosti in taktike ponavljajočih se odmerkov pri bolniku s protetičnim srčnim ventilom // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[1], [2], [3], [4], [5]