Vodenje nosečnosti in taktika ponovnega poroda pri bolnici s srčno zaklopko

V zadnjih dveh desetletjih se je povečalo število nosečnic s protetičnimi srčnimi zaklopkami. Porodničarji, terapevti in kardiologi imajo težave pri obravnavi takšnih bolnic, kar je posledica fizioloških značilnosti nosečnosti (nagnjenost k hiperkoagulaciji), možnosti krvavitve iz maternice med porodom in težav pri korekciji antikoagulantne terapije v ozadju carskega reza. Bolnice s protetičnimi srčnimi zaklopkami imajo tveganje za razvoj trombemboličnih zapletov, bakterijskega endokarditisa in disfunkcije proteze zaradi nastanka fistul okoli proteze zaradi odpovedi šivov ali tromboze umetne zaklopke. Po svetovni statistiki je materinska umrljivost pri ženskah z umetnimi srčnimi zaklopkami 2,9 %.

Dolgo časa ni bilo enotnih standardov ali kliničnih smernic za zdravljenje nosečnic z umetnimi srčnimi zaklopkami. Leta 2003 sta Ameriški kardiološki kolegij in Ameriško združenje za srce izdala smernice za zdravljenje bolnic s pridobljenimi srčnimi napakami, revidirane v letih 2006 in 2008, ki vključujejo ločeno poglavje o zdravljenju nosečnic in priporočila Evropskega kardiološkega združenja za zdravljenje srčno-žilnih bolezni pri nosečnicah. Leta 2010 je naša država izdala nacionalne smernice za "Diagnostiko in zdravljenje srčno-žilnih bolezni med nosečnostjo", ki jih je razvil odbor strokovnjakov Vseruskega znanstvenega društva kardiologov. Te smernice podrobno obravnavajo možne protokole za zdravljenje nosečnic s protetičnimi srčnimi zaklopkami, odvisno od vrste nameščene zaklopke, njenega položaja in dodatnih dejavnikov tveganja, kot so predhodna trombembolija ali motnje srčnega ritma, koristi in morebitne zaplete uporabe določenega protokola zdravljenja.

Literatura o problematiki vodenja nosečnosti z umetnimi srčnimi zaklopkami poudarja potrebo po načrtovanju nosečnosti, podrobni razlagi alternativ vodenja nosečnosti ženski in njenemu partnerju ter zagotavljanju informacij o koristih in tveganjih posameznega protokola antikoagulantne terapije tako za mater kot za plod.

Tveganje za nosečnost z umetnimi srčnimi zaklopkami je odvisno od vrste proteze in njenega položaja, pa tudi od prisotnosti sočasne patologije. Tako nosečnost s protezo aortne zaklopke predstavlja manjše trombogeno tveganje kot z protezo mitralne, pljučne ali trikuspidalne zaklopke ali z večvalvnimi protezami. Začetna trombogenost proteze je odvisna od njene vrste. Proteze, kot so Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals, imajo nizko trombogenost, medtem ko so proteze Starr-Edwards zelo trombogene. Tveganje za zaplete med nosečnostjo se poveča tudi z anamnezo predhodne trombembolije, atrijske fibrilacije, mitralne stenoze, hiperkoagulacije. Številna vprašanja ostajajo še danes sporna. Ni soglasja o najprimernejši vrsti zaklopke, če jo je treba namestiti pri ženskah, ki načrtujejo nosečnost. Bioproteze imajo nizko trombogeno tveganje, vendar se hitro obrabijo. Mehanske zaklopke so trpežne, vendar zahtevajo dosmrtno antikoagulacijsko zdravljenje in imajo povečano tveganje tako za trombotične kot hemoragične zaplete. Izbira zaklopke se mora v vsakem posameznem primeru odločati individualno.

Trenutno se za antikoagulacijsko zdravljenje umetnih srčnih zaklopk uporabljajo varfarin in drugi antagonisti vitamina K, heparini (nefrakcionirani in nizkomolekularni heparini). Uporaba varfarina zagotavlja zanesljivo antikoagulacijo, vendar pogosto vodi do zapletov za plod (kot so embriopatije, spontani splavi v zgodnjih fazah nosečnosti in prezgodnji porod). Skupno tveganje za kumarinske embriopatije je pri bolnicah, ki jemljejo varfarin v 5. do 12. tednu nosečnosti, približno 5–10 %. Navedena je možna povezava med pogostostjo embriopatij in odmerkom zdravila. Tako odmerek varfarina, večji od 5 mg na dan, v skoraj 50 % primerov povzroči razvoj embriopatij. Spremljanje sistema strjevanja krvi pri jemanju varfarina se izvaja s spremljanjem INR (ciljna raven 2,0–3,5, odvisno od položaja proteze zaklopke).

Heparin ne predstavlja tveganja za plod, vendar ni tako učinkovit v smislu antikoagulacije. Incidenca trombemboličnih zapletov pri uporabi heparina skozi celotno nosečnost je 33 % (v primerjavi s 3,9 % pri varfarinu). Vendar pa obstajajo resni zapleti uporabe heparina na materini strani - krvavitve, osteoporoza, s heparinom povzročena trombocitopenija, trombembolični zapleti, kar omejuje njegovo uporabo v porodniški praksi. Vodenje nosečnice z nefrakcioniranim heparinom je problematično, saj je težko nenehno spremljati APTT in vzdrževati njegovo konstantno raven. Uporaba nizkomolekularnih heparinov v takih primerih ostaja kontroverzno vprašanje - njihova uporaba med nosečnostjo s protetičnimi srčnimi zaklopkami še ni bila dovolj raziskana.

Za vodenje nosečnosti z umetno srčno zaklopko obstaja več protokolov: alternativa vodenju nosečnosti z varfarinom je prekinitev jemanja varfarina pred zanositvijo in njegova zamenjava z nefrakcioniranim ali nizkomolekularnim heparinom pred 13. tednom, da se zmanjša tveganje za embriopatije. Nato se varfarin ponovno predpiše do 34. tedna nosečnosti, nato pa se bolnica do poroda preusmeri na nefrakcionirani ali nizkomolekularni heparin. Možna je tudi zamenjava varfarina z nefrakcioniranim heparinom v obdobju od 5. do 12. tedna, nato pa ponovno uvedba varfarina do 35. tedna. Od 36. tedna do poroda se varfarin ponovno nadomesti s heparinom. Obstaja protokol za vodenje s terapevtskim odmerkom nizkomolekularnega heparina skozi celotno nosečnost pod nadzorom anti Xa (priporočljivo je doseči najvišjo vrednost anti Xa, ki jo priporoča proizvajalec, 4 ure po subkutani injekciji). Končno je možno celotno nosečnost voditi z nefrakcioniranim heparinom, pri čemer se raven APTT vzdržuje na ravni, ki je 1,5–2-krat višja od normalnih vrednosti (običajno 24–34 sekund). Heparin se prekine 8 ur pred carskim rezom in se po porodu nadaljuje v 24 urah skupaj z varfarinom, dokler raven INR ne doseže 2,0. Nato se heparin prekine.

V primeru porodniške situacije, ki zahteva nujno porodno oskrbo med jemanjem varfarina, je treba uporabiti sveže zamrznjeno plazmo za zmanjšanje izgube krvi, saj se učinek dajanja vitamina K doseže šele v 24 urah. Odločitev o načinu antikoagulantne terapije med nosečnostjo mora vključevati oceno tveganj za trombembolijo, vključno z vrsto in položajem zaklopke, anamnezo trombemboličnih motenj, na izbiro terapije pa morajo vplivati tudi bolnikove želje.

V literaturi so opisani porodi pri bolnicah s protezami srčnih zaklopk. Od leta 1981 je bilo v Državnem avtonomnem zdravstvenem zavodu Republike Tatarstan rojenih 13 bolnic s protezami srčnih zaklopk. Vendar v literaturi, ki nam je na voljo, nismo naleteli na opise ponovnega poroda pri bolnici s protezo srčne zaklopke. Glede na relevantnost in nezadostno raziskanost te problematike predstavljamo lastno klinično opazovanje.

Oktobra 2007 je bila nosečnica A., stara 24 let, sprejeta na Oddelek za patologijo nosečnosti Republikanske klinične bolnišnice Ministrstva za zdravje Republike Tatarstan z diagnozo: nosečnost 37-38 tednov, stanje po zamenjavi aortne zaklopke zaradi hude aortne insuficience z bikuspidalno aortno zaklopko leta 1996, anamneza motenj srčnega ritma (ventrikularna tahikardija), dilatacija ascendentne aorte, CHF0, FC1.

Iz anamneze: leta 1996 je bila operirana zaradi insuficience aortne zaklopke z bikuspidalno aortno zaklopko (zamenjava aortne zaklopke s protezo Carbomedics). V pooperativnem obdobju je jemala 1,5 tablete fenilina na dan, pri čemer je vzdrževala raven PTI 63-65%. Med nosečnostjo (2007) je jemala fenilin do 14-15 tednov, nato pa je prešla na varfarin 2,5 mg (prilagoditev odmerka pod nadzorom INR na ravni 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Potek nosečnosti: prvo in tretje trimesečje sta normalna. V drugem trimesečju je ultrazvok pokazal motnjo fetoplacentalnega pretoka krvi IA stopnje. Zdravljenje za izboljšanje fetoplacentalnega pretoka krvi je bilo izvedeno v dnevnem bolnišničnem okolju. Ehokardiogram: AV proteza deluje normalno. Velikosti srčnih votlin so v normalnih mejah. Dilatacija ascendentne aorte. Zmerna mitralna in trikuspidalna regurgitacija. Zaklopka pljučne arterije je brez znakov insuficience.

Glede na ekstragenitalno patologijo je bilo odločeno, da se nosečnost prekine z načrtovanim carskim rezom.

Predpisan je bil varfarin v odmerku 2,5 mg enkrat na dan, s prilagoditvijo odmerka za vzdrževanje ciljnih ravni INR med 2,0 in 3,0 ter PTI med 50 in 70 % (normalno 80–100 %). Devet dni pred porodom je bil varfarin ukinjen in predpisan heparin v odmerku 5000 ie subkutano 3-krat na dan pod nadzorom APTT (ciljna raven 45 sekund). V 38.–39. tednu nosečnosti je bila pacientka pod načrtovanim carskim rezom, rodila se je deklica s težo 2890 g in oceno 8–9 točk na Apgarjevi lestvici. Operacija je trajala 51 minut. Izguba krvi je bila 700 ml. Operacija je bila brez zapletov. Antibakterijsko zdravljenje se je začelo intraoperativno (po klempanju popkovine) in se je nadaljevalo v pooperativnem obdobju. Deset ur po operaciji je bil heparin ponovno dan v odmerku 5000 ie subkutano 3-krat na dan pod nadzorom APTT, da bi dosegli ciljno raven APTT. Tretji dan po porodu so ponovno uvedli varfarin v odmerku 2,5 mg enkrat na dan. Hkrati so odmerek heparina zmanjšali na 2500 enot 3-krat na dan. Peti dan po porodu so heparin ukinili. Odmerek varfarina so prilagajali v dveh dneh z dnevnim spremljanjem INR in PTI. Poporodno obdobje je minilo brez zapletov. 12. dan po operaciji se je koagulogram med jemanjem varfarina v odmerku 5 mg na dan stabiliziral.

Pacientka je bila 13. dan po porodu odpuščena v zadovoljivem stanju pod nadzorom kardiologa. Priporočeno je bilo spremljanje PTI in INR 3-krat v prvem tednu, 2-krat v drugem tednu, 1-krat v tretjem tednu in 1-krat v 2 tednih v naslednjih tednih. V poznem poporodnem obdobju pri materi in otroku niso opazili nobenih zapletov. Deklica je trenutno stara 4 leta, raste in se razvija normalno. V razvoju ne zaostaja za vrstniki.

Februarja 2011 je med jemanjem visokega odmerka varfarina (5 mg na dan) prišlo do druge nenačrtovane nosečnosti, ki se je končala s popolnim spontanim splavom v 11. tednu. Avgusta istega leta je pri 29 letih prišlo do tretje nosečnosti, prav tako nenačrtovane, ki jo je pacientka odločila nadaljevati.

Maja 2012 je bila sprejeta na Oddelek za patologijo nosečnosti Republiške klinične bolnišnice Ministrstva za zdravje Republike Tatarstan z diagnozo: 36. teden nosečnosti, brazgotina na maternici; stanje po zamenjavi aortne zaklopke leta 1996 zaradi hude insuficience aortne zaklopke z bikuspidalno aortno zaklopko, zmerna razširitev ascendentne aorte. Kongestivna srčna popuščanja 0. FC 1. Kromosomska anomalija ploda (po ultrazvočnih podatkih). Asimetrična oblika intrauterine zaostalosti v rasti ploda. Obremenjena družinska anamneza.

Potek nosečnosti: nosečnost je bila nenačrtovana z odmerkom varfarina 5 mg na dan. Po odkritju nosečnosti je bil odmerek varfarina zmanjšan na 3,125 mg (ciljni INR 2,5–3,5), da bi zmanjšali teratogeni učinek zdravila na plod. V drugem trimesečju je ultrazvok pokazal motnjo fetoplacentalnega pretoka krvi v stadiju IA, zato je bilo izvedeno zdravljenje za izboljšanje fetoplacentalnega pretoka krvi. V 33. tednu nosečnosti je ultrazvok pokazal markerje kromosomskih nepravilnosti – ventrikulomegalijo, skrajšanje cevastih kosti (asimetrična IUGR). Družinska anamneza je obremenjena – pacientkin drugi zakonec ima hipohondroplazijo, avtosomno dominantni tip dedovanja s 50-odstotnim tveganjem za potomce. Nosečnica je zavrnila ponujeno kordocentezo.

Na predvečer poroda je bil opravljen ultrazvočni pregled ploda, ki je pokazal: velikost glavice ploda 37-38 tednov, trebuh 35-36 tednov, cevaste kosti 31-32 tednov, lateralni ventrikli - 7 mm. Teža ploda 2620 g. Enojna prepletenost popkovine okoli plodovega vratu. Miometrij v projekciji brazgotine 3,4-3,8 mm.

Med ehokardiografijo ni bila ugotovljena disfunkcija proteze aortne zaklopke. Opažena je bila zmerna dilatacija ascendentne aorte.

Zdravljenje: odmerek varfarina so zmanjšali na 2,5 mg na dan. Devet dni pred porodom so nosečnico prevedli na heparin 5000 ie 3-krat na dan, nato pa so odmerek heparina povečali na 5000 ie 4-krat na dan pod nadzorom APTT po vsaki injekciji. Heparin so ukinili 8 ur pred porodom.

V 38. tednu nosečnosti je bil opravljen načrtovani carski rez, rodila se je živa deklica s težo 2450 g, visoko 47 cm, z oceno 8-9 po Apgarjevi lestvici. Operacija je trajala 40 minut. Izguba krvi je bila 500 ml. Zapletov ni bilo. Za preprečevanje bakterijskega endokarditisa je bila intraoperativno in v pooperativnem obdobju predpisana antibakterijska terapija. Otroka je pregledal neonatolog in postavil diagnozo: intrauterina hipotrofija 1. stopnje. Druge patologije niso odkrili.

Dajanje heparina se je nadaljevalo 12 ur po porodu v odmerku 5000 enot 3-krat na dan. Dan po carskem rezu je bil heparin ukinjen in predpisan je bil fraksiparin 0,6 mg 2-krat na dan subkutano (pod nadzorom D-dimerja). Istega dne je bil nadaljevan varfarin v odmerku 2,5 mg, nato pa je bil odmerek prilagojen na 5 mg in nato na 6,5 mg (da bi dosegli ciljni INR). 5. dan po operaciji je bil INR 2,3; PTI 50 %. Poporodno obdobje je potekalo brez zapletov.

Pacient je bil odpuščen 9. dan po operaciji v zadovoljivem stanju pod nadzorom kardiologa, ki je prilagodil odmerek antikoagulantne terapije pod nadzorom parametrov strjevanja krvi.

Glede na literaturo začetek in podaljševanje nosečnosti pri ženskah z umetno srčno zaklopko ni priporočljivo. Zanimivo klinično opazovanje je, da je bolnica s protetično srčno zaklopko ob ustrezno izbrani antikoagulantni terapiji ponovno rodila z ugodnim izidom.

Kandidatka medicinskih znanosti, asistentka oddelka za porodništvo in ginekologijo Nigmatullina Nigina Amonovna. Vodenje nosečnosti in taktika ponovnega poroda pri bolnici s protetično srčno zaklopko // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]