Zdravljenje otogenih intrakranialnih zapletov in otogene sepse

Glavno patogenetsko načelo zdravljenja intrakranialnih otogenih zapletov je odstranitev gnojnega žarišča v ušesu.

Cilj zdravljenja otogenih intrakranialnih zapletov je izboljšanje splošnega stanja bolnika in odprava obstoječih nevroloških simptomov. Za dosego teh ciljev sta ne glede na resnost bolnikovega stanja potrebna drenaža infekcijskega žarišča in ustrezna intenzivna antibakterijska terapija.

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za hospitalizacijo so anamneza akutnih ali kroničnih bolezni ušes, pojav akutnega ali poslabšanja kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa, epileptični napadi, duševne motnje, pritožbe zaradi glavobola, slabosti, bruhanja, vročine, odkrivanje meningealnih simptomov. Bolniki s sumom na intrakranialne zaplete potrebujejo nujno hospitalizacijo v specializirani zdravstveni ustanovi, in če je diagnoza potrjena, so podvrženi nujnemu kirurškemu zdravljenju.

Zdravljenje brez zdravil

V zadnjih letih se pri zdravljenju otogenih intrakranialnih zapletov uporabljajo naslednje vrste nefarmakološkega zdravljenja:

1. zunajtelesno obsevanje krvi, ki spodbuja specifično in nespecifično imunost;
2. hiperbarična oksigenacija v pooperativnem obdobju za aktivacijo presnove tkiv v pogojih povečanega parcialnega tlaka kisika. Po sejah hiperbarične oksigenacije opazimo zmanjšanje intrakranialne hipertenzije. Učinek hiperbarične oksigenacije se kaže tudi v hitrejšem znižanju telesne temperature, pozitivni dinamiki reparativnih procesov v kirurški rani, kar je povezano s hitrejšo lizo nekrotičnega tkiva in aktivacijo regenerativnih procesov;
3. plazmafereza;:
4. hemosorpcija;
5. transfuzija krvi;
6. transfuzija sveže zamrznjene plazme.

Zdravljenje otogenih intrakranialnih zapletov in otogene sepse z zdravili

Eden od pomembnih vidikov pooperativnega zdravljenja bolnikov z otogenimi intrakranialnimi zapleti je kompleksna intenzivna terapija z zdravili. Zdravljenje otogenih intrakranialnih zapletov vključuje predvsem uporabo antibiotikov. Antibakterijsko zdravljenje se mora začeti z velikimi odmerki antibiotikov in se izvaja z uporabo vseh glavnih poti dajanja zdravil (intravensko - za ustvarjanje največje koncentracije antibiotika v krvi; intramuskularno - za zagotovitev podpornega antibakterijskega učinka). Najučinkovitejše je regionalno dajanje antibiotikov v cerebrospinalno tekočinske poti ali arterijski sistem možganov.

Bolniki z gnojno-vnetnimi lezijami možganov običajno prejmejo nujno oskrbo, pred začetkom antibakterijske terapije pa je nemogoče določiti specifične povzročitelje okužbe. Zato mora izbira empirične antibakterijske terapije temeljiti na poznavanju najverjetnejših povzročiteljev in podatkih o odpornosti na antibiotike v regiji.

Pri predpisovanju antibakterijske terapije bolniku z intrakranialnim zapletom otogenega izvora je treba upoštevati tako aktivnost tega zdravila proti domnevnim patogenom (zlasti odpornost na beta-laktamaze) kot tudi njegovo sposobnost prodiranja skozi krvno-možgansko pregrado.

Bakterijsko kulturo in testiranje občutljivosti na antibiotike je treba opraviti čim prej. Vendar pa je treba do pridobitve rezultatov bakteriološke preiskave predpisati empirično terapijo, ki vključuje sočasno dajanje dveh ali treh antibiotikov. Visoko učinkovit režim zdravljenja vključuje dva antibiotika, od katerih je eden lahko polsintetični penicilin ali cefalosporin druge generacije, drugi pa aminoglikozidni antibiotik. Antibiotiki se dajejo v najvišjih terapevtskih koncentracijah. Po prejemu rezultatov bakteriološke preiskave cerebrospinalne tekočine in identifikaciji povzročitelja se lahko predpiše ciljno zdravljenje. Pri uporabi benzilpenicilina kot glavnega antibiotika se njegova natrijeva sol uporablja v odmerku 30–50 milijonov enot/dan, enakomerno porazdeljeno na 6–8 odmerkov. Treba je opozoriti, da penicilin do danes ni izgubil svoje terapevtske vrednosti pri mnogih okužbah. Upoštevati je treba tudi dejstvo, da je eden najcenejših antibiotikov. Glede na učinek se ta terapija nadaljuje 3–5 dni, nato pa se preide na vzdrževalne odmerke 12–18 milijonov enot/dan.

Med polsintetičnimi penicilini širokega spektra, odpornimi na beta-laktamaze, sta najbolj znani kombinaciji amoksicilin + klavulanska kislina in ampicilin + sulbaktam, ki imata tudi antianaerobno delovanje.

Če se med patogeni odkrijejo ali sumi na anaerobe, se metronidazol uporablja intravensko v kombinaciji z antistafilokoknim penicilinom (oksacilinom). Ta kombinacija se pogosto uporablja in je večkrat dokazala svojo visoko učinkovitost pri zagotavljanju nujne oskrbe najtežjim bolnikom z gnojno-septičnimi zapleti možganov. Precej zadovoljiv klinični učinek, ki ga potrjujejo bakteriološke študije, se doseže tudi pri bolnikih s hudimi intrakranialnimi zapleti pri uporabi cefalosporinov III-IV generacije.

Trenutno se pogosto uporabljajo zdravila, kot so ceftriakson, cefotaksim in ceftazidim. Spadajo v tretjo generacijo cefalosporinov. Zlasti ceftazidim, ki se uporablja parenteralno v odmerku 1-2 g vsakih 8-12 ur, je zdravilo izbire za okužbo s psevdomonasami. Cefalosporin četrte generacije, cefepim, za katerega je značilen širok spekter delovanja, se lahko uporablja za zdravljenje bolnikov z nevtropenijo in oslabljeno imunostjo. Cefalosporini se redko kombinirajo z drugimi antibiotiki, možne pa so kombinacije z aminoglikozidi in metronidazolom.

Glikopeptidi so praktično edina skupina antibiotikov, ki ohranjajo visoko aktivnost proti stafilokokom in enterokokom, odpornim na druge antibiotike. Vankomicin je indiciran tudi v primerih neučinkovitosti ali intolerance na peniciline ali cefalosporine. Treba je opozoriti, da je treba vankomicin uvrstiti v rezervno skupino in ga uporabljati le v primerih, ko so drugi antibiotiki neučinkoviti.

Poleg različnih vrst mikroorganizmov so v zadnjem času vzrok hudih gnojno-vnetnih lezij ušesa in intrakranialnih otogenih zapletov v nekaterih primerih različne glive (najpogosteje opazimo aspergilozo, kandidozo, penicilinozo itd.). Med protiglivičnimi zdravili je najprimernejša uporaba triazolov (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). V nekaterih primerih je možna uporaba amfotericina B.

Intrakarotidno dajanje antibiotikov se izvaja s punkcijo skupne karotidne arterije ali s pomočjo standardnega žilnega katetra, vstavljenega v skupno karotidno arterijo. Najprimernejši in najvarnejši način je vstavitev katetra v karotidno arterijo skozi površinsko temporalno arterijo. Odmerek antibiotika, ki se daje v karotidno arterijo, je 0,5-1,0 g, zdravilo se predpisuje dvakrat na dan. Med kateterizacijo skupne karotidne arterije se antibiotiki dajejo neprekinjeno z uporabo naprave za dajanje zdravil, dnevni odmerek zdravila pa lahko doseže 2 g. Dnevna količina infuzijske raztopine je 1-1,5 l/dan. Osnova infuzatov je Ringer-Lockova raztopina ali 0,9 % raztopina natrijevega klorida z dodatkom heparina, zaviralcev razgradnje beljakovin in spazmolitikov.

Endolumbalno dajanje antibiotikov se izvaja 1-2-krat na dan. Zdravila izbire za te namene so cefalosporini, aminoglikozidi v odmerku 50-100 mg. Odstranitev 10-15 ml cerebrospinalne tekočine med lumbalnimi punkcijami je prav tako pomemben element sanacije cerebrospinalne tekočine. Pospešitev sanacije cerebrospinalne tekočine se doseže z izvajanjem sorpcije cerebrospinalne tekočine. Pri večini primerov meningitisa, ki ga povzročajo gramnegativne bakterije, je potrebnih 10-14 dni zdravljenja, potem ko kulture cerebrospinalne tekočine postanejo sterilne. Pri stafilokoknem meningitisu je trajanje terapije običajno 14-21 dni.

Značilnosti antibiotične terapije pri zdravljenju možganskih abscesov

Izbira antibiotikov za zdravljenje bakterijskega abscesa je odvisna od številnih dejavnikov, najpomembnejši med njimi je vrsta patogena. V zvezi s tem je pred predpisovanjem antibakterijskih sredstev potrebno opraviti vzorčenje vsebine abscesa. Drugi dejavniki so sposobnost antibiotikov, da prodrejo v abscesno votlino, njihove baktericidne ali bakteriostatične lastnosti in spekter delovanja. Pred izolacijo patogena se predpišejo antibiotiki proti najverjetnejšim povzročiteljem okužb. Če je vir kronični gnojni otitis media, je treba predpostaviti mešano aerobno-anaerobno okužbo, režim zdravljenja pa mora vključevati antibiotike širokega spektra. V tem primeru je mogoče predpisati metronidazol (ki bo pokril anaerobne mikroorganizme), ki odlično prodre v abscesno votlino, in benzilpenicilin, ki deluje na grampozitivne bakterije (čeprav je polovica trenutno izoliranih patogenov odporna nanj). V zvezi s tem se priporočajo polsintetični penicilini, odporni na beta-laktamaze, ali vankomicin. Pri oslabljenih in predhodno zdravljenih bolnikih je treba predpisati antibakterijska sredstva, ki delujejo na gramnegativne bakterije.

Dolgotrajna uporaba antibiotikov v fazi omejenega encefalitisa omogoča doseganje uspeha pri zdravljenju bolezni. Dobri rezultati zdravljenja so bili doseženi pri bolnikih z majhnimi abscesi (povprečni premer 2,1 cm), zlasti kadar je vir okužbe znan. Pri večkratnih abscesih se antibiotiki lahko uporabljajo kot edina vrsta zdravljenja za formacije s premerom manj kot 2,5 cm, pod pogojem, da se iz vsaj enega abscesa pridobi kultura patogena.

Za izpiranje abscesne votline se uporablja 0,9% raztopina natrijevega klorida z vključitvijo antibiotikov širokega spektra, ki nimajo epileptogene aktivnosti, s hitrostjo 0,5 g na 500 ml raztopine; proteolitični encimi: zaviralci razgradnje beljakovin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zdravljenje večkratnih abscesov

Pri večkratnih abscesih, večjih od 2,5 cm v premeru ali ki povzročajo opazen masni učinek, je potreben nujni kirurški poseg. Če so vsi abscesi manjši od 2,5 cm v premeru in ne povzročajo masnega učinka, se vsebina največjega abscesa aspirira za mikrobiološko preiskavo. Antibiotike je treba odložiti, dokler se ne pridobi material za kulturo. Do prejema rezultatov kulture se uporabljajo antibiotiki širokega spektra, nato pa se glede na rezultate identifikacije patogena uporabljajo antibakterijska sredstva vsaj 6–8 tednov, pri oslabljenih bolnikih pa več kot 1 leto.

Tako trenutno obstaja veliko število različnih antibakterijskih zdravil, katerih ločena ali kombinirana uporaba omogoča kritje celotnega spektra možnih patogenov pri hudih infekcijskih lezijah organov ORL. Pri predpisovanju terapije mora zdravnik upoštevati resnost bolezni, značilnosti domnevnega patogena, možnost obstoja in razvoja odpornosti na zdravilo, ki se uporablja med zdravljenjem.

Etiotropno antibakterijsko zdravljenje je treba kombinirati z aktivnim patogenetskim in simptomatskim zdravljenjem.

V primeru otogenih kirurških zapletov se izvaja dehidracijska in razstrupljevalna terapija. Intravensko se dajejo naslednja zdravila: manitol 30-60 g v 300 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida enkrat na dan, furosemid 2-4 ml na dan; magnezijev sulfat 10 ml; dekstroza 20 ml in natrijev klorid 15-30 ml; metenamin 3-5 ml; hidroksimetilkinoksilin dioksid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; askorbinska kislina - 5-10 ml; glukokortikoidi (prednizolon, hidrokortizon). Poleg tega se subkutano in intramuskularno dajejo antihistaminiki in vitamini skupine B ter pentoksifilin 200-300 mg intravensko.

Kot simptomatsko zdravljenje se po indikacijah predpisujejo srčni glikozidi, analeptiki in analgetiki. V primeru psihomotorne vznemirjenosti se intravensko daje diazepam 2-4 ml.

V primeru tromboze sigmoidnega sinusa in otogene sepse so predpisani antikoagulanti, predvsem natrijev heparin (od 10.000 do 40.000-80.000 enot na dan). Zdravljenje z antikoagulanti se izvaja pod nadzorom časa strjevanja krvi oziroma ravni protrombina v krvi. Antikoagulantna terapija spodbuja izpiranje mikroorganizmov iz mikrocirkulacijskih depojev in zagotavlja prodiranje antibiotikov v najbolj oddaljena področja žilnega dna. Uporabljajo se tudi proteolitični encimi (intramuskularno).

Ker imunski sistem teh bolnikov doživlja znatne obremenitve in deluje v pogojih, ki so blizu kritičnim, je treba posebno pozornost nameniti imunoterapiji, tako pasivni kot aktivni (antistafilokokna plazma, antistafilokokni imunoglobulin, imunokorektorji organskega, anorganskega in rastlinskega izvora itd.).

Pri intenzivni negi bolnikov z otogenimi intrakranialnimi zapleti je treba upoštevati biokemične kazalnike homeostaze in jih korigirati.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje je vodilna metoda zdravljenja otogenih intrakranialnih zapletov. Cilj kirurškega posega je odpraviti primarno gnojno-vnetno žarišče srednjega ali notranjega ušesa. Ta rezultat je mogoče doseči s širokim odkrivanjem dure mater in po potrebi s punkcijo možganov ali malih možganov, odprtjem ali drenažo abscesa. Operacije za otogene intrakranialne zaplete so opisane v ločenem poglavju.

Nadaljnje upravljanje

Nadaljnje zdravljenje bolnikov, ki so utrpeli otogene intrakranialne zaplete, obsega dinamično opazovanje s strani otorinolaringologa in nevrologa.

Zaradi visoke pogostosti epileptičnega sindroma v akutnem obdobju bolezni in po kirurškem zdravljenju se vsem bolnikom s subduralnim empiemom predpišejo antikonvulzivi eno leto po operaciji.

Napoved

Eden najpomembnejših dejavnikov, ki določajo izid, je predoperativni nevrološki status. Smrtnost se giblje od 0 do 21 % pri zavestnih bolnikih, do 60 % pri bolnikih z znaki dislokacije in do 89 % pri komatoznih bolnikih.

Vsak zdravnik se mora pri zdravljenju bolnika z akutnim ali kroničnim gnojnim otitisom srednjega ušesa spomniti na možnost intrakranialnih zapletov in v primeru suma nanje bolnika nemudoma napotiti v otorinolaringološko bolnišnico.

Ugoden izid otogenih intrakranialnih zapletov je odvisen od pravočasne diagnoze, kirurškega posega na prizadetem ušesu, nujne odstranitve intrakranialne lezije, uporabe kompleksa antibiotikov, občutljivih na to floro, ter drugih zdravil v ustreznih odmerkih ter ustreznega vodenja bolnika v pooperativnem obdobju.

Pri sinusogeni sepsi je prognoza v veliki večini primerov ugodna. Smrtnost je 2–4 %. Z izrazitim zmanjšanjem odpornosti in spremembo reaktivnosti telesa lahko opazimo fulminantne oblike sepse. Prognoza zanje je neugodna.

[ 5 ], [ 6 ]