Zdravljenje opeklin: lokalno, z zdravili, kirurško

Bolnišnično zdravljenje opeklin, po možnosti v centru za opekline, je indicirano pri popolni dermalni prizadetosti >1 % telesne površine, delnih dermalnih opeklinah >5 % telesne površine, vseh opeklinah >10 % ter površinskih in globokih opeklinah rok, obraza, stopal in presredka. Hospitalizacija je na splošno priporočljiva za bolnike, mlajše od 2 let in starejše od 60 let, ter v primerih, ko je upoštevanje zdravniških priporočil v ambulantnem okolju težko ali nemogoče (npr. težave pri vzdrževanju dosledno dvignjenega položaja rok in stopal doma). Večina strokovnjakov meni, da bi morali vse opekline, razen opeklin prve stopnje <1 % telesne površine, zdraviti izkušeni zdravniki, vse bolnike z opeklinami >2 % telesne površine pa bi morali vsaj za kratek čas hospitalizirati. Vzdrževanje ustreznega lajšanja bolečin in vadbe za bolnike in njihove bližnje je lahko izziv.

Lokalno zdravljenje opeklin

Skoraj 70 % hospitaliziranih bolnikov z opeklinami in velika večina bolnikov, ki se zdravijo ambulantno, ima površinske opekline, zato je vloga lokalnega konzervativnega zdravljenja opeklinskih ran zelo pomembna.

Lokalno zdravljenje opeklin je treba izvajati glede na globino lezije, stopnjo procesa rane, lokacijo opeklin itd.

Lokalno zdravljenje opekline se začne s primarno oskrbo rane. Kožo okoli opekline zdravimo s tamponom, namočenim v 3-4 % raztopini borove kisline, bencina ali tople milnice, nato pa z alkoholom. Z opeklinske površine odstranimo tujke in ostanke povrhnjice, velike mehurje prerežemo, njihovo vsebino sprostimo in povrhnjico položimo na rano. Srednje in majhne mehurje lahko pustimo neodprte. Rano zdravimo s 3 % raztopino vodikovega peroksida, jo izpiramo z antiseptiki [klorheksidin, poliheksanid (lavasept), benzil-dimetil-miristoilamino-propilamonij (miramistin) itd.] in prekrijemo s povojem.

V prihodnosti se uporabljajo bodisi odprte bodisi zaprte metode zdravljenja. Prva se uporablja redko, predvsem pri opeklinah na mestih, kjer lahko uporabljeni povoji otežijo oskrbo pacienta (obraz, presredek, genitalije). Odprta metoda se uporablja tudi za zdravljenje več manjših preostalih ran. Glavna metoda zdravljenja opeklinskih ran je zaprta: uporabljeni povoj ne le ščiti rane pred travmo, okužbo od zunaj, kontaminacijo in izhlapevanjem vode z njene površine, temveč služi tudi kot prevodnik različnih patogenetskih učinkov na rane. Upoštevati je treba, da se ti dve metodi lahko uporabljata hkrati. Slabosti zaprte metode so delovna intenzivnost in bolečina pri povojih ter velika poraba povojnega materiala. Kljub temu, da je odprta metoda brez teh pomanjkljivosti, ni našla široke uporabe v praktični kombustiologiji.

Pri zdravljenju opeklin druge stopnje se uporabljajo emulzije ali mazila [s kloramfenikolom (sintomicinska emulzija) 5–10 %, nitrofuralom (furacilinsko mazilo) 0,2 %, gentamicinom (gentamicinsko mazilo) 0,1 %, kloramfenikolom/dioksometiltetrahidropirimidinom (levomekol), dioksometiltetrahidropirimidinom/sulfodimetoksinom/trimekoinom/kloramfenikolom (levosin), benzildimetil-miristoilaminopropilamonijem (miramistinsko mazilo), sulfadiazinom (dermazin), silvacinom itd.]. Pogosto se izkaže, da je povoj, ki je bil nanesen med prvim obiskom pacienta, zadnji: celjenje opeklin druge stopnje se pojavi v 5 do 12 dneh. Tudi ko takšne opekline postanejo gnojne, se njihova popolna epitelizacija opazi po 3–4 povojih.

Pri opeklinah IIIA stopnje se v prvi fazi celjenja ran uporabljajo mokrosušeči povoji z antiseptičnimi raztopinami [0,02 % raztopine nitrofurala (furacilina), 0,01 % benzildimetil-miristoilamino-propilamonija (miramistin), klorheksidin, poliheksanid (lavasept) itd.]. Po zavrnitvi nekrotičnega tkiva se uporabljajo mazilni povoji (kot pri opeklinah druge stopnje). Fizioterapevtski postopki [ultravijolično obsevanje (UVR), laser, magnetna laserska terapija itd.] spodbujajo aktivacijo reparativnih procesov. Opekline IIIA stopnje se epitelizirajo v 3 do 6 tednih, včasih pa za seboj pustijo brazgotinske spremembe na koži. V primeru neugodnega poteka rane, v redkih primerih, ko ima bolnik hudo sočasno patologijo (sladkorna bolezen, ateroskleroza žil okončin itd.), ne pride do celjenja ran. V takih primerih se zatečejo k kirurški obnovi kože.

Lokalno zdravljenje globokih opeklin je namenjeno čim hitrejši pripravi rane na zadnjo fazo - prosto presaditev kože, odvisno pa je od faze celjenja rane. V obdobju vnetja in gnojenja je treba sprejeti ukrepe za pretvorbo mokre nekroze v suho krasto. Za zatiranje mikroflore v rani in zavračanje neaktivnega tkiva se uporabljajo mokro sušilni povoji z antiseptiki in antibakterijskimi zdravili, ki se uporabljajo pri zdravljenju gnojnih ran [raztopine nitrofurana (furacilina) 0,02 %, benzildimetil-miristo-lamino-propilamonija (miramistina) 0,01 %, klorheksidina, poliheksanida (lavasepta), vodnih jodovih pripravkov]. V tej fazi celjenja ran se mazila na maščobni osnovi ne smejo uporabljati zaradi njihove hidrofobnosti. Nasprotno pa se vodotopna mazila [kloramfenikol/dioksometiltetrahidropirimidin (levomekol), dioksometiltetrahidropirimidin/sulfodimetoksin/trimekain/kloramfenikol (levosin), streptolaven] pogosto uporabljajo pri zdravljenju globokih opeklin v vnetno-destruktivni fazi.

Obloge menjamo vsak drugi dan, v primeru obilnega gnojenja pa dnevno. Med obkladki se izvaja postopna nekrektomija - ko se tkivo zavrne, se ob robovih rane izrežejo neživo tkivo. Pogosto menjavanje oblog lahko zmanjša gnojni proces in bakterijsko kontaminacijo. To je zelo pomembno za preprečevanje infekcijskih zapletov in pripravo ran na presaditev kože: bolj aktivno kot je lokalno zdravljenje, prej je možna kirurška obnova izgubljene kože.

V zadnjem času se za lokalno zdravljenje globokih opeklin uporablja več novih zdravil. Streptolaven mazilo v praksi še ni našlo široke uporabe, vendar so prve izkušnje z njegovo uporabo pokazale precej visoko učinkovitost. Ima močan keratolitični učinek zaradi rastlinskega encima ultralizina, ki ga vsebuje, in izrazitega protimikrobnega učinka benzildimetil-miristoilamino-propilamonija. Uporaba streptolavena spodbuja zgodnje nastajanje suhe kraste, zmanjšanje mikrobne kontaminacije in posledično hitrejšo (za 2-3 dni) pripravljenost rane za avtodermoplastiko v primerjavi s tradicionalnimi sredstvi.

Za boj proti Pseudomonas aeruginosa se uporabljajo raztopine 1% hidroksimetilkinoksilin dioksida (dioksidina), 0,4% polimiksina M, 5% vodne raztopine mafenida in 3% raztopine borove kisline. Lokalna uporaba antibiotikov ni našla široke uporabe zaradi hitre prilagoditve patogene mikroflore nanje in morebitne alergije medicinskega osebja.

Za spodbujanje reparativnih procesov v opeklinski rani in za normalizacijo motene presnove v tkivih se uporabljajo snovi z antioksidativnimi lastnostmi [raztopine dioksometiltetrahidropirimidina (metiluracil) 0,8%, natrijevega dimerkaptopropansulfonata (unitiol) 0,5%. Njihova uporaba spodbuja pospešeno čiščenje ran iz nekrotičnega tkiva in hitro rast granulacij. Za spodbujanje procesov okrevanja se vzporedno predpisujejo derivati pirimidina (pentoksil 0,2-0,3 g peroralno 3-krat na dan). Spodbujajo hematopoezo in imajo anabolični učinek.

Keratolitična (nekrolitična) sredstva in proteolitični encimi so zelo pomembni pri pripravi rane po globokih opeklinah za prosto presaditev kože. Pod vplivom keratolitičnih sredstev se vnetni proces v ranah okrepi, poveča se aktivnost proteolitičnih encimov in pospeši se razmejitev kraste, kar omogoča njeno odstranitev v celotni plasti. V te namene se pogosto uporablja 40-odstotna salicilna kislina (salicilno mazilo) ali kompleksna mazila, ki vsebujejo salicilno in mlečno kislino. Mazilo se nanese na suho krasto v tanki plasti (2-3 mm), na vrh pa se nanese povoj z antiseptično raztopino ali indiferentno mazilo, ki se menja vsak drugi dan. Krasta se zavrne v 5-7 dneh. Mazilo se lahko uporabi najkasneje 6-8 dni po poškodbi, pod pogojem, da se je oblikovala jasna razmejitev kraste. Mazila se ne sme nanašati na površine, večje od 7-8 % telesne površine, saj okrepi vnetni proces in s tem zastrupitev. Iz istega razloga se mazila ne sme uporabljati v primeru splošno hudega stanja bolnika, sepse ali mokre kraste. Trenutno uporaba keratolitičnih sredstev najde vse manj podpornikov med specialisti. To je posledica širitve indikacij za zgodnjo radikalno nekrektomijo, katere izvedba izključuje uporabo keratolitičnih sredstev.

Pri zdravljenju globokih opeklin se najpogosteje uporabljajo encimski pripravki (tripsin, himotripsin, pankreatin, deoksiribonukleaza, streptokinaza itd.). Njihovo delovanje temelji na razgradnji in razgradnji denaturiranih beljakovin ter taljenju neživih tkiv. Encimi ne delujejo na gosto krasto. Indikacije za njihovo uporabo so prisotnost ostankov neživih tkiv po nekrektomiji, gnojno-nekrotična obloga na granulacijah. Proteolitični encimi se uporabljajo v obliki praška na rani, predhodno navlaženi z izotonično raztopino natrijevega klorida, ali v obliki 2-5% raztopin. Trenutno so se široko uporabljali proteolitični encimi, imobilizirani na celulozni matrici, topnih filmih in drugih materialih. Prednost takšnih sredstev je njihovo podaljšano delovanje, ki odpravlja potrebo po vsakodnevni menjavi oblog, in nedvomna enostavnost uporabe.

Po razvoju granulacije in čiščenju ran ostankov nekrotičnega tkiva se za pripravo na avtodermoplastiko obloge izmenjujejo z antiseptičnimi raztopinami in mazili na vodotopni osnovi, odvisno od stanja rane. V primeru nezadostnega razvoja in slabega stanja granulacije se uporabljajo mazilni oblogi, v primeru velike količine gnojnega izcedka - obloge z antiseptiki; v primeru prekomerne rasti granulacije - glukokortikosteroidna zdravila [hidrokortizon/oksitetraciklin (oksikort), triamcinolon (fluorokort)]. Po njihovi uporabi se stanje granulacijskega tkiva opazno izboljša: granulacije se sploščijo, poravnajo z okoliško kožo, postanejo svetlo rdeče; količina izcedka se zmanjša, fina granulacija izgine, aktivira se marginalna in otoška epitelizacija.

Velika upanja, ki so bila pred 20–25 leti položena na metodo odprtega zdravljenja opeklin v nadzorovanem abakterijskem okolju, se zaradi kompleksnosti in obsežnosti opreme niso upravičila. Ta metoda je s strogo izolacijo bolnika ali prizadetega dela telesa v posebnih komorah za stalno izpostavljenost opeklinske površine segretemu sterilnemu in večkrat spremenjenemu zraku prispevala k nastanku suhe kraste, zmanjšala vnetje in mikrobno kontaminacijo, skrajšala čas epitelizacije površinskih opeklin in čas predoperativne priprave. Hkrati se je zaradi zmanjšanja zastrupitve izboljšalo splošno stanje žrtev.

V prisotnosti premalo zrelih granulacij imajo UV-obsevanje, ultrazvok in lasersko obsevanje pozitiven učinek na proces celjenja rane. Te metode pomagajo oživiti granulacijsko ovojnico. Uporaba hiperbarične oksigenacije ima lahko prav tako koristen učinek na proces celjenja rane, saj zmanjšuje bolečino v ranah, aktivno rastejo polnopravne granulacije, povzroča marginalno epitelizacijo in izboljša rezultate prijemanja prostih kožnih avtolognih presadkov.

V zadnjih 15–20 letih so se v praksi zdravljenja hudo opečenih bolnikov trdno uveljavile posebne fluidizirane postelje – klinitroni. Napolnjene so z mikrosferami, ki so v nenehnem gibanju pod vplivom toka segretega zraka. Ko je pacient nameščen v takšno posteljo (prekrito s filtrirno folijo), je bil v "visečem stanju". Takšne naprave so nepogrešljive pri zdravljenju bolnikov s krožnimi opeklinami trupa ali okončin, saj odpravljajo pritisk telesne teže na površino rane, kar pomaga preprečiti mokro nekrozo, po avtodermoplastiki pa spodbuja dobro prijemanje avtolognih presadkov. Vendar pa so zaradi visokih stroškov klinitronskih postelj in njihovih sestavnih delov (mikrosfer, difuzorjev, filtrirnih folij), kompleksnosti njihovega preprečevanja in popravila na voljo le velikim bolnišnicam za opekline.

Potrebe po tekočini in sistemski zapleti

Nadomestilo tekočine in zdravljenje sistemskih zapletov se nadaljujeta, dokler to narekuje bolnikovo stanje. Potrebe po volumnu tekočine se določijo na podlagi kliničnih manifestacij in ne na podlagi formul. Primarni cilji vključujejo preprečevanje šoka, zagotavljanje ustreznega izločanja urina ter preprečevanje preobremenitve s tekočino in srčnega popuščanja. Izločanje urina > 30 ml/uro (0,5 ml/kg/uro) pri odraslih in 1 ml/kg/uro pri otrocih se šteje za zadostno. Če bolnikovo izločanje urina kljub visokim odmerkom kristaloidov ni zadostno, se je treba posvetovati s centrom za opekline. Takšni bolniki se lahko odzovejo na mešanico, ki vsebuje koloide. Izločanje urina se meri s kateterizacijo mehurja. Klinični parametri, vključno z izločanjem urina in znaki šoka in srčnega popuščanja, se beležijo vsaj vsako uro.

Rabdomioliza se zdravi s tekočino, ki zadostuje za izločanje 100 ml/h urina pri odraslih ali 1,5 ml/kg/h pri otrocih, z manitolom 0,25 mg/kg intravensko vsake 4 do 8 ur, dokler mioglobinurija ne izzveni. Če je mioglobinurija huda (običajno le pri opeklinah, ki ogorčijo velike površine kože, ali po opeklinah z visokonapetostno električno energijo), se poškodovane mišice kirurško odstranijo. Večina perzistentnih aritmij se odpravi skupaj z njihovimi osnovnimi vzroki (npr. neravnovesje elektrolitov, šok, hipoksija). Bolečino običajno nadzorujemo z intravenskim morfinom. Pomanjkanje elektrolitov zdravimo s kalcijem, magnezijem, kalijem ali fosfatom (ROD). Prehranska podpora je potrebna pri bolnikih z opeklinami >20 % ali pri tistih, ki so podhranjeni. Hranjenje po sondi se začne čim prej. Parenteralna prehrana je redko potrebna.

Spekter delovanja primarne empirične antibiotične terapije za klinične znake okužbe v prvem

7 dni naj bi zajelo stafilokoke in streptokoke (na primer nafcilin). Okužba, ki se razvije po 7 dneh, se zdravi z antibiotiki širšega spektra, ki zajemajo grampozitivne in gramnegativne bakterije.

Nato se antibiotik izbere na podlagi rezultatov kulture in občutljivosti izoliranih mikroorganizmov.

Zdravljenje opeklin z zdravili

Za zmanjšanje bolečine pri nudenju prve in nujne pomoči se uporabljajo tabletirani analgetiki [natrijev metamizol (analgin), tempalgin, baralgin itd.], lahko se uporabijo zdravila iz skupine opija (morfij, omnopon) ali njihovi sintetični analogi, kot je trimeperidin (promedol). Indicirana je aplikacija lokalnih anestetikov na površino opekline [prokain (novokain), lidokain, tetrakain (dikain), bumekain (piromekain) itd.], učinkoviti pri površinskih opeklinah (vendar ne pri poškodbah stopnje IIIB-IV).

Infuzijsko-transfuzijska terapija je primarnega pomena v vseh obdobjih opeklinske bolezni, izid hude opeklinske poškodbe pa je pogosto odvisen od njenega kompetentnega in pravočasnega izvajanja. Predpisana je vsem žrtvam z opeklinami, ki pokrivajo površino več kot 10 % telesne površine (Frankov indeks > 30, "pravilo sto"> 25).

Naloge:

• obnova BCC;
• odprava hemokoncentracije;
• povečanje srčnega iztisa;
• izboljšanje mikrocirkulacije;
• odprava motenj vodno-solnega in kislinsko-baznega ravnovesja;
• odprava pomanjkanja kisika;
• obnovitev delovanja ledvic.

Infuzijski mediji pri zdravljenju opeklinskega šoka morajo nadomestiti tri komponente - vodo, soli in beljakovine, prav tako pa se morajo zadržati v žilnem tkivu, da se obnovi BCC, srčni izpust, transportna funkcija krvi in izboljšajo presnovni procesi. V ta namen se uporabljajo sintetični srednje- in nizkomolekularni krvni nadomestki [raztopine škroba, dekstrana (poliglucin, reopoliglucin), želatine (gelatinol), hemodeza], fiziološke raztopine različnih sestav, krvni pripravki (nativne plazme, albumina, beljakovin). Indikacije za transfuzijo rdečih krvničk med šokom se pojavijo ob sočasni izgubi krvi zaradi mehanske travme ali krvavitve v prebavilih.

Potrebna količina infuzijskega medija med obdobjem opeklinskega šoka se izračuna z uporabo posebnih formul, med katerimi je Evansova formula najpogosteje uporabljena. Po tej formuli se v prvem dnevu po poškodbi daje naslednje:

• raztopine elektrolitov: 1 ml x % opekline x telesna teža, kg;
• koloidne raztopine: 1 ml x % opekline x telesna teža, kg;
• 5% raztopina glukoze 2000 ml

Drugi dan se da polovica volumna raztopin, ki so bile transfuzirane dan prej.

Pri opeklinah, ki pokrivajo več kot 50 % telesne površine, ostane dnevni odmerek infuzijsko-transfuzijskega medija enak kot pri opeklinah, ki pokrivajo 50 % telesne površine.

Povoji

Obloge običajno menjamo dnevno. Opekline popolnoma očistimo z izpiranjem in odstranitvijo ostankov protimikrobnih mazil. Nato rano po potrebi razkužimo in nanesemo novo plast lokalnega antibiotika; povoj fiksiramo brez stiskanja tkiva, da preprečimo iztekanje mazila. Dokler oteklina ne izgine, opečene okončine, zlasti noge in roke, dvignemo, če je le mogoče, nad nivo srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurško zdravljenje opeklin

Kirurški poseg je indiciran, če se celjenje opekline ne pričakuje v 3 tednih, kar velja za večino globokih opeklin z delno prizadetostjo kože in vse opekline s popolno prizadetostjo kože. Kraste se odstranijo čim prej, optimalno v prvih 7 dneh, kar pomaga preprečevati sepso in zagotavlja pogoje za zgodnjo presaditev kože, kar skrajša bivanje v bolnišnici in izboljša izide zdravljenja. Pri obsežnih, življenjsko nevarnih opeklinah se najprej odstrani največja krasta, da se pokrije čim večji del prizadetega območja. Takšne opekline je treba zdraviti le v centrih za opekline. Vrstni red odstranjevanja krast je odvisen od preferenc izkušenega kirurga za opekline.

Po eksciziji se izvede presaditev kože, najbolj optimalno z uporabo deljenih avtolognih presadkov (pacientove kože), ki veljajo za trpežne. Avtologni presadek se lahko presadi kot celotna plast (en sam kos kože) ali mrežasta plast (plast donorske kože z veliko majhnimi zarezi, razporejenimi v pravilnem vzorcu, kar omogoča, da se presadek raztegne čez veliko površino rane). Mrežasti presadki se uporabljajo na delih telesa, ki nimajo kozmetične vrednosti, v primeru opeklin >20 % in pomanjkanja kože za presaditev. Po prijetju mrežastega presadka ima koža neraven, neenakomeren videz, včasih pa nastanejo hipertrofične brazgotine. V primeru opeklin >40 % in nezadostne zaloge avtokože se uporabi umetna regenerirajoča se dermalna plast. Možno je, čeprav manj zaželeno, uporabiti alografte (živa koža, običajno odvzeta kadaveričnemu darovalcu); ti se zavrnejo, včasih v 10–14 dneh, in jih je na koncu treba nadomestiti z avtolognimi presadki.

Kirurško zdravljenje globokih opeklin

Kirurški poseg je nujen sestavni del zdravljenja globokih opeklin. Le z njegovo pomočjo je mogoče obnoviti izgubljeno kožo in bolnika okrevati. Glavne kirurške tehnike, ki se uporabljajo, so nekrotomija, nekrektomija in dermatomska plastična kirurgija kože.

Nekrotomija (rezanje opeklinske kraste) se uporablja kot nujni kirurški poseg pri globokih krožnih opeklinah okončin in prsnega koša. Izvaja se v prvih urah po poškodbi. Indikacija za nekrotomijo je prisotnost goste suhe kraste, ki krožno pokriva roko ali nogo in moti krvni obtok, kar se kaže v hladnosti in cianozi kože distalnih delov opečene okončine. Gosta krasta na prsih močno omejuje dihalno ekskurzijo in povzroča dihalno stisko. Tehnika izvajanja nekrotomije: po zdravljenju z razkužilnimi in antiseptičnimi raztopinami se krasta prereže s skalpelom. Priporočljivo je narediti več vzdolžnih rezov, pri čemer anestezija ni potrebna, saj se manipulacija izvaja na nekrotičnih tkivih, ki so brez občutljivosti. Nekrotomija se izvaja, dokler se ne dosežejo vizualno sposobna tkiva (dokler se vzdolž rezov ne pojavijo bolečina in kapljice krvi); robovi ran se na koncu posega razhajajo za 0,5-1,5 cm, izboljša se krvni obtok v prizadetih okončinah in poveča se ekskurzija prsnega koša.

Nekrektomija je izrezovanje odmrlih tkiv brez vpliva na živa tkiva. Lahko je mehanska, pri kateri se krasta odstrani v operacijski sobi s skalpelom, škarjami ali dermatomom, ali kemična, ko se nekroza odstrani z uporabo različnih kemikalij (salicilna kislina, sečnina itd.).

Neživa tkiva (opeklinska krasta) so vzrok za opeklinsko bolezen in infekcijsko-vnetne zaplete. Globlja in obsežnejša kot je opeklina, večja je verjetnost zapletov, zato je zgodnja odstranitev kraste patogenetično upravičena. Njena izvedba v 5 dneh po poškodbi se imenuje zgodnja kirurška nekrektomija, po poškodbi pa zapoznela. Ne smemo pozabiti, da se kirurška odstranitev nekroze lahko začne šele po tem, ko je bolnik že izven šoka. Optimalen čas velja za 2-5 dni po opeklini. Krasto lahko odstranimo v celoti do živih tkiv (radikalna nekrektomija) ali delno po plasteh (tangencialna nekrektomija). V slednjem primeru lahko neživa tkiva služijo tudi kot dno rane. Glede na območje odstranjene nekroze se nekrektomija deli na omejeno (do 10 % telesne površine), pri kateri splošno stanje žrtev zaradi operacije ne trpi, in obsežno, ko se zaradi velike intraoperativne izgube krvi razvijejo pomembni premiki v kazalnikih homeostaze.

Glavna ovira pri izvedbi zgodnje radikalne nekrektomije na območjih, večjih od 20 % telesne površine, je travma in velika izguba krvi, ki doseže 2-3 litre. Takšne operacije so pogosto zapletene zaradi razvoja anemije in kirurškega šoka. Zaradi tega se radikalna nekrektomija običajno izvaja na območju, ki ne presega 20 % telesne površine. Za zmanjšanje intraoperativne izgube krvi se uporablja več tehnik:

• v predoperativnem obdobju se izvaja hemodilucija, nato pa se intraoperativno izgubi relativno manjša količina oblikovanih krvnih elementov;
• med operacijami na okončinah se uporablja njihov dvignjen položaj, kar zmanjša izgubo krvi;
• Uporablja se infiltracija tkiv pod krasto z raztopino prokaina (novokaina) z dodatkom adrenalina (epinefrina).

Hemostaza med nekrektomijo se doseže z elektrokoagulacijo in ligacijo žil. Krasto opekline je mogoče odstraniti s kirurškim laserjem, vendar zaradi znatnega povečanja časa operacije, možne poškodbe oči osebja in kože pacienta zaradi odbitega žarka ter možne poškodbe zdrave kože zaradi termokoagulacije kirurški laserji niso našli široke uporabe pri kirurškem zdravljenju opeklin. Če je odstranitev odmrlega tkiva radikalna in so globoke opekline razširjene znotraj 10 % telesne površine, je priporočljivo, da nastale rane takoj zaprete z avtolognimi kožnimi loputami.

V primeru obsežnejših lezij lahko rane po nekrektomiji prekrijemo s ksenoskožo, embrionalno membrano ali sintetičnimi nadomestki. Medtem se za najboljšo prevleko trenutno šteje alogenska koža, ki se pridobi iz trupel najkasneje 6 ur po smrti. Takšna taktika preprečuje okužbo rane, zmanjšuje izgubo beljakovin, vode in elektrolitov z izločki ter pripravlja rano na prihajajočo avtodermoplastiko. Vrsta takšnega zdravljenja je brefoplastika - aloplastika z uporabo tkiv mrtvorojenih plodov ali umrlih novorojenčkov. Uporablja se tudi amnijska membrana. Sintetične prevleke za rane se za razliko od tkiv naravnega izvora lahko hranijo dlje časa, so enostavne za uporabo in ne zahtevajo pogoste menjave. Med njimi so najučinkovitejše "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

V primeru obsežnih opeklin se po stabilizaciji bolnikovega stanja in korekciji parametrov homeostaze nekrektomija izvede na drugem delu telesa. Pri zdravljenju obsežnih opeklin se vedno upošteva načelo postopnega zdravljenja: nadaljnje faze izrezovanja nekroze se lahko kombinirajo s presaditvijo kože na območju, kjer je bila krasta prej odstranjena. Pri tej taktiki kirurškega zdravljenja se ob ugodni prognozi izida bolezni najprej operirajo funkcionalno aktivna področja telesa (obraz, vrat, roke, področja velikih sklepov), da se prepreči nastanek brazgotinskih kontraktur. Pri globokih opeklinah na površini več kot 40 % telesne površine se popolna sprostitev neaktivnih tkiv pogosto zaključi do konca 4-5 tednov.

Od velikega seznama metod za obnovo kože žrtev opeklin velja prosta presaditev razcepljenih avtolognih kožnih presadkov za glavno in vodilno. Za to se uporabljajo ročni, električni in pnevmatski dermatomi dveh glavnih vrst: z recipročnim in rotacijskim (vrtljivim) gibanjem rezalnega dela. Njihov namen je odrezati kožne lopute določene debeline. Včasih se uporabljajo tudi med nekrektomijo za odstranjevanje krast. Odrezana loputa v velikosti 3/4 debeline kože se dobro ukorenini, njeno poznejše gubanje je neznatno, po videzu je bližje normalnemu, poleg tega pa se donorsko območje hitro zaceli.

Avtoristični kožni presadki se lahko ukoreninijo na katerem koli živem tkivu - podkožnem maščevju, fasciji, mišici, periosteumu, granulacijskem tkivu. Optimalna rana je tista, ki nastane po zgodnji radikalni nekrektomiji. Pogoji za avtodermoplastiko v kasnejših fazah so odsotnost znakov vnetja in izrazitega izločanja v rani ter prisotnost opazno izraženega roba epidermisa, ki se razteza proti sredini. Granulacije morajo biti rdeče ali rožnate, ne krvaveče, z zmernim izločkom in zglajeno granulacijo. Pri dolgotrajnem obstoju ran, izjemno hudem stanju bolnikov, ki ga povzroča izčrpanost zaradi opeklin ali sepsa, granulacije doživijo številne spremembe: postanejo blede, mlahav, steklaste, stanjšane ali hipertrofirane. V tem primeru se je treba vzdržati operacije, dokler se stanje bolnika in prejemnika ne izboljšata. Včasih je pred presaditvijo kože priporočljivo takšne patološke granulacije odstraniti, če bolnikovo stanje to dopušča.

Sodobni dermatomi omogočajo rezanje kožnih loput s skoraj katerega koli dela telesa, vendar je treba pri izbiri donorskih mest upoštevati številne okoliščine. Če donorskih virov ni pomanjkanja, se kožni loputi običajno izrežejo z iste telesne površine, kjer se nahajajo granulacijske rane, ki jih je treba zapreti. Če donorskih virov ni pomanjkanja, se to pravilo zanemari in se lopute izrežejo s katerega koli dela telesa. V vsakem primeru je treba v pooperativnem obdobju zagotoviti takšen položaj pacienta, ki bi izključil pritisk telesa na presajene presadke in donorska mesta. Pri omejenih opeklinah je zaželeno izrezati lopute s sprednje in zunanje površine stegen. Za kirurško obnovo kože se najpogosteje uporabljajo kožni loputi debeline 0,2–0,4 mm. V tem primeru se donorske rane epitelizirajo v 10–12 dneh. Pri globokih opeklinah funkcionalno aktivnih področij (roke, noge, vrat, obraz, področja velikih sklepov) je priporočljivo uporabiti debele kožne lopute (0,6–0,9 mm). Izrežejo se iz predelov telesa, kjer je koža najdebelejša (boki, zadnjica, hrbet). V teh primerih se donorske rane zacelijo v 2,5–3 tednih. Ne smemo pozabiti, da se pri odvzemu debelega lopute z območja s tanko kožo (notranja stran stegen, goleni in ramena, trebuh) donorska rana morda ne bo zacelila sama od sebe in bo potrebna tudi presaditev kože. Praviloma se kožni loputi ne izrežejo z obraza, lic in sklepnih predelov zaradi pomislekov glede kozmetičnega videza in morebitnega razvoja brazgotinskih kontraktur v primeru gnojenja rane. V praksi zdravljenja žrtev opeklin se kot donorska področja običajno uporabljajo zadnjica, stegna, goleni, hrbet, trebuh, ramena, podlakti, prsni koš in lasišče.

V primerih obsežnih globokih opeklin se kirurgi soočajo s problemom pomanjkanja darovalskih virov. Trenutno se to rešuje z uporabo "mrežne presaditve". Pridobiva se iz trdnih loput, ki se spuščajo skozi posebno napravo - perforator. Zareze različnih dolžin in na različnih razdaljah druga od druge, ki se nanesejo na loputo, omogočajo povečanje površine lopute z raztezanjem za 2, 4, 6 in včasih 9-krat; in nižji kot je koeficient perforacije, hitreje se epitelizirajo celice med kožnimi pregradami.

Dodatna metoda je ponovna uporaba zaceljenih donorskih ran. Običajno je mogoče presadek pripraviti za ponovno uporabo 2,5–3 tedne po prvem odvzemu presadka. To manipulacijo je mogoče ponoviti do trikrat, vendar se kakovost presadkov zmanjša: postanejo manj elastični, se slabo raztezajo, vendar ne izgubijo sposobnosti dobrega prijema.

Trenutno se preučuje metoda obnove kože z uporabo mikroavtodermotransplantatov. Njeno bistvo je, da se kožni loput zdrobi na majhne koščke velikosti 1x1 mm. Z namestitvijo takšnih površin na rano na razdalji 10 mm drug od drugega je mogoče zapreti rano, ki je 1000-krat večja od površine odrezanega lopute. Metoda temelji na načelu podaljšanja linije marginalne epitelizacije.

Uspešno se razvijajo tudi biotehnološke metode obnove kože – predvsem z uporabo različnih različic Greenove metode. Ta metoda omogoča relativno kratkotrajno rast epitelijskih plasti, včasih 10.000-krat večjih od prvotnega kožnega lopute. Obstajajo poročila o uspešni obnovi kože na velikih površinah z uporabo presaditve plasti keratinocitov. Določeni uspehi so bili doseženi pri presaditvi avtolognih keratinocitov pri zdravljenju opeklin III. stopnje in donorskih ran, pri čemer avtorji ugotavljajo znatno skrajšanje časa epitelizacije. Ta učinek je pojasnjen s stimulativnim učinkom začasno vgrajenih keratinocitov na reparativne procese pri opeklinskih ranah.

Uporaba alogenskih in ksenogenskih celic različnih vrst (keratinociti, fibroblasti) se zdi bolj obetavna. Običajno se uporabljajo večplastne plasti alogenskih keratinocitov, fibroblastov in dermalnega ekvivalenta kože. Alogenske celice imajo številne prednosti: tiste, pridobljene od živih darovalcev (med plastičnimi operacijami), imajo izrazitejši stimulativni in rastni učinek, pridobivati in nabirati jih je mogoče v neomejenih količinah. Presaditev alogenskih keratinocitov je indicirana pri obsežnih opeklinah IIIA, izmeničnih opeklinah IIIA in IIIB, pri hudih stanjih bolnikov z znaki izčrpanosti rane, sepsi. Opaženi učinek je povezan s pospešeno epitelizacijo ran iz preostalih epitelijskih elementov kožnih priveskov, zato je velika večina avtorjev dosegla pozitivne rezultate pri zdravljenju površinskih opeklin in darovalskih ran.

Uporaba alogenskih fibroblastov temelji na njihovi sposobnosti sinteze številnih biološko aktivnih snovi. Običajno se alogenski fibroblasti gojijo in presadijo na film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) ali kot del živega kožnega ekvivalenta (kolageni gel z živimi fibroblasti in epidermalnimi celicami na površini). Po mnenju strokovnjakov njihova uporaba znatno pospeši epitelizacijo opeklin IIIA in donorskih ran.

V zadnjem času potekajo dela na umetnem ustvarjanju sestave, podobne polnopravni strukturi kože (živi ekvivalent kože, umetni nadomestki kože). Vendar je treba upoštevati, da biotehnološke metode pri zdravljenju hudo opečenih bolnikov še niso našle široke uporabe. Poleg tega se pozitivni rezultati uporabe celic in celičnih sestavkov, navedeni v literaturi, nanašajo predvsem na površinske opekline; bistveno manj je publikacij o uspešnem zdravljenju globokih opeklin.

Fizioterapija za opekline

Zdravljenje se začne ob sprejemu in je namenjeno zmanjševanju brazgotin in kontraktur, zlasti na predelih kože z visoko napetostjo in pogostimi gibi (npr. obraz, prsni koš, roke, sklepi, boki). Aktivni in pasivni gibalni vzorci se po umiritvi začetnega edema poenostavijo; izvajajo se 1-2-krat na dan do presaditve kože. Po operaciji se vaje za 5 dni prekinejo, nato pa se nadaljujejo. Sklepi, ki jih prizadenejo opekline druge in tretje stopnje, se čim prej opornico namestijo v funkcionalni položaj in se v tem položaju trajno ohranijo (razen motoričnih vaj) do presaditve kože in celjenja.

Zdravljenje opeklin v ambulantnih okoljih

Ambulantno zdravljenje vključuje vzdrževanje čistoče opeklinske površine in čim bolj dvignjen prizadeti del telesa. Mazalni povoji se nameščajo in menjajo enako pogosto kot v bolnišnici. Razpored ambulantnih obiskov je odvisen od resnosti opekline (npr. pri zelo majhnih opeklinah po prvem obisku 1. dan, nato vsakih 5–7 dni). Med obiskom se po indikacijah opravi debridement, ponovno oceni globina opekline ter ugotovi potreba po fizioterapiji in presaditvi kože. Na okužbo lahko kažejo povišana telesna temperatura, gnojni izcedek, ascendentni limfangitis, bolečina, ki se stopnjuje po prvem dnevu, bledica ali boleč eritem. Ambulantno zdravljenje je sprejemljivo pri blagem celulitisu pri bolnikih, starih od 2 do 60 let, brez sočasne patologije; pri drugih okužbah je indicirana hospitalizacija.