Zdravljenje pljučnice pri otrocih

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Posvetovanja z drugimi specialisti niso indicirana. Izjema je razvoj pljučnih zapletov (potreben je posvet s kirurgom).

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za hospitalizacijo zaradi pljučnice pri otrocih in mladostnikih: hud potek bolezni, pa tudi prisotnost dejavnikov tveganja za neugoden potek bolezni (modifikacijski dejavniki tveganja).

Pljučnica se šteje za hudo, če:

• otrok je mlajši od 3 mesecev (ne glede na resnost in razširjenost procesa);
• Starost otroka, mlajšega od 3 let, z lobarno pljučnico:
• Prizadeta sta 2 ali več pljučnih režnjev (ne glede na starost);
• prisoten je plevralni izliv (ne glede na starost);
• obstaja sum na pljučni absces.

Dejavniki tveganja za neugoden potek pljučnice pri otrocih vključujejo naslednja stanja:

• huda encefalopatija;
• starost do enega leta in prisotnost intrauterine okužbe;
• hipotrofija II-III stopnje;
• prirojene malformacije, zlasti okvare srca in velikih žil;
• kronične pljučne bolezni, vključno z bronhopulmonalno displazijo, bronhialno astmo, srčno-žilnimi boleznimi, boleznimi ledvic (nefritis), onkohematološkimi boleznimi;
• stanja imunske pomanjkljivosti.

Poleg tega dejavniki tveganja vključujejo nezmožnost zagotavljanja ustrezne oskrbe in upoštevanja vseh zdravniških predpisov doma - socialno ogrožene družine, slabe socialne in bivalne razmere (študentski domovi, begunska naselja, notranje razseljene osebe itd.), verska prepričanja staršev, spreminjajoče se socialne dejavnike.

Indikacija za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego, ne glede na to, ali ima otrok dejavnike tveganja, je sum na pljučnico ob prisotnosti naslednjih simptomov:

• dispneja nad 80 na minuto pri otrocih v prvem letu življenja in nad 60 na minuto pri otrocih, starejših od enega leta;
• umik jugularne jame med otrokovim dihanjem;
• stokajoče dihanje, motnje dihalnega ritma (apneja, sopenje);
• znaki akutne kardiovaskularne odpovedi;
• neobvladljiva hipertermija ali progresivna hipotermija;
• oslabljena zavest, konvulzije.

Indikacija za hospitalizacijo na kirurškem oddelku ali na oddelku z možnostjo zagotavljanja ustrezne kirurške oskrbe je razvoj pljučnih zapletov (metapnevmonični plevritis, plevralni empiem, uničenje pljuč itd.).

Zdravljenje pljučnice brez zdravil pri otrocih

Otroku je predpisan počitek v postelji za čas trajanja vročine in običajna prehrana.

Pri bolnišnični in hudi zunajbolnišnični pljučnici se posebna pozornost posveča učinkovitosti dihalne funkcije, zlasti odčitkom pulzne oksimetrije. Dokazano je, da je raven nasičenosti s kisikom (S _a 0 ₂ ), enaka ali manjša od 92 mm Hg, napovedovalec neugodnega izida bolezni. V zvezi s tem je znižanje S _a 0 ₂ pod 92 mm Hg indikacija za kisikovo terapijo s katero koli metodo. Na primer, namestitev otroka v kisikov šotor, uporaba kisikove maske ali nosnih katetrov ali izvajanje umetnega prezračevanja pljuč, zlasti pod povečanim tlakom. Glavna stvar je doseči povečanje nasičenosti s kisikom in stabilizirati bolnikovo stanje.

Zdravljenje pljučnice pri otrocih z zdravili

Glavna metoda zdravljenja pljučnice je takojšnja (če je pljučnica diagnosticirana ali obstaja sum nanjo pri otroku v resnem stanju) antibakterijska terapija, ki se predpisuje empirično. Zato mora zdravnik poznati etiologijo pljučnice v različnih starostnih skupinah pri zunajbolnišnični in bolnišnični pljučnici ter pri različnih stanjih imunske pomanjkljivosti.

Indikacija za spremembo antibiotika/antibiotikov - odsotnost kliničnega učinka v 36-72 urah, kot tudi razvoj stranskih učinkov predpisanega zdravila/zdravil. Merila za odsotnost učinka: vztrajanje telesne temperature nad 38 °C in/ali poslabšanje otrokovega stanja in/ali naraščajoče spremembe v pljučih ali plevralni votlini; pri klamidijski in pnevmocistični pljučnici - naraščajoča dispneja in hipoksemija.

Pomembno si je zapomniti, da je ob prisotnosti dejavnikov tveganja za neugodno prognozo pri bolnikih z zunajbolnišnično ali bolnišnično pljučnico, pa tudi pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, značilen fulminanten potek pljučnice, pogosto pa se razvijejo infekcijsko-toksični šok, DIC sindrom in smrt. Zato se predpisovanje antibakterijskih zdravil izvaja po načelu deeskalacije, tj. začnejo z antibiotiki z najširšim možnim spektrom delovanja, sledi pa prehod na antibakterijska zdravila ožjega spektra.

Antibiotična terapija za pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Glede na specifično etiologijo pljučnice pri otrocih prvih 6 mesecev življenja so zdravila izbire tudi za blago pljučnico zaviralno zaščiten amoksicilin (amoksicilin + klavulanska kislina) ali cefalosporin druge generacije (cefuroksim ali cefazolin). Pri pljučnici, ki se pojavi z normalno ali subfebrilno temperaturo, zlasti ob prisotnosti obstruktivnega sindroma in znakov vaginalne klamidije pri materi, lahko pomislimo na pljučnico, ki jo povzroča C. trachomatis. V teh primerih je priporočljivo takoj peroralno predpisati antibiotik iz skupine makrolidov (azitromicin, roksitromicin ali spiramicin). Ne smemo pozabiti na možnost razvoja pljučnice pri nedonošenčkih, ki jo povzroča Pneumocystis carinii. Če obstaja sum na pnevmocistozo, se otrokom skupaj z antibiotiki predpiše kotrimoksazol, nato pa, če se potrdi pnevmocistična etiologija pljučnice, preidejo samo na kotrimoksazol, ki ga otrok prejema vsaj 3 tedne.

Zdravila izbire za hudo pljučnico, pljučnico, zapleteno s prisotnostjo spreminjajočih dejavnikov ali z visokim tveganjem za neugoden izid, so zaviralno zaščiten amoksicilin v kombinaciji z aminoglikozidi ali cefalosporini tretje ali četrte generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefepim) v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi, odvisno od resnosti bolezni, karbapenemi (imipenem od prvega meseca življenja, imipenem in meropenem od drugega meseca življenja). Če obstaja sum ali je potrjena stafilokokna etiologija bolezni, je indiciran linezolid ali vankomicin (odvisno od resnosti bolezni) ločeno ali v kombinaciji z aminoglikozidi.

Alternativna zdravila, zlasti v primerih destruktivnih procesov v pljučih, lahko vključujejo linezolid, vankomicin in karbapeneme.

Izbira antibakterijskih zdravil pri otrocih prvih šestih mesecev življenja s pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Oblika pljučnice	Zdravila izbire	Alternativna terapija
Blaga tipična pljučnica	Amoksicilin + klavulanska kislina ali cefalosporini druge generacije	Cefalosporini II in III generacije kot monoterapija
Huda tipična pljučnica	Amoksicilin + klavulanska kislina + aminoglikozid ali cefalosporini tretje ali četrte generacije kot monoterapija ali v kombinaciji z aminoglikozidi Linezolid ali vankomicin kot monoterapija ali v kombinaciji z aminoglikozidi Karbapenemi	Linezolid Vankomicin Karbapenemi
Atipična pljučnica	Antibiotik iz skupine makrolidov	-
Atipična pljučnica pri nedonošenčku	Ko-trimoksazol	-

Pri starosti od 6-7 mesecev do 6-7 let se pri izbiri začetne antibakterijske terapije razlikujejo 3 skupine bolnikov:

• bolniki z blago pljučnico, ki nimajo spreminjajočih dejavnikov ali imajo spreminjajoče dejavnike socialne narave;
• bolniki s hudo pljučnico in bolniki z dejavniki, ki poslabšajo prognozo bolezni;
• bolniki s hudo pljučnico z visokim tveganjem za neželene izide.

Za bolnike prve skupine (z blago pljučnico in brez spremenljivih dejavnikov) je najbolj priporočljivo predpisati peroralna antibakterijska zdravila. Uporabiti je mogoče amoksicilin, amoksicilin + klavulansko kislino ali cefalosporin druge generacije - cefuroksim (aksetin). V nekaterih primerih (pomanjkanje zaupanja v upoštevanje navodil, dokaj hudo stanje otroka z zavrnitvijo hospitalizacije s strani staršev in druge podobne situacije) pa je upravičena postopna metoda zdravljenja, ko se parenteralno zdravljenje izvaja v prvih 2-3 dneh, nato pa se, ko se bolnikovo stanje izboljša ali stabilizira, isti antibiotik predpiše peroralno. Amoksicilin + klavulanska kislina se lahko predpiše, vendar se daje intravensko, kar je doma težko. Zato se cefuroksim pogosteje uporablja intramuskularno, cefuroksim (aksetin) pa peroralno.

Poleg betalaktamov se zdravljenje lahko izvaja z makrolidi. Glede na etiološki pomen Haemophilus influenzae (do 7-10 %) pri otrocih te starostne skupine pa je zdravilo izbire za začetno empirično zdravljenje azitromicin, ki deluje na H. influenzae. Drugi makrolidi so lahko alternativna zdravila za to skupino bolnikov v primeru intolerance na betalaktamske antibiotike ali njihove neučinkovitosti v primeru pljučnice, ki jo povzročajo atipični patogeni - M. pneumoniae, C. pneumoniae (kar je v tej starosti precej redko). Poleg tega se v primeru neučinkovitosti zdravil izbire kot alternativa uporabljajo cefalosporini tretje generacije.

Bolnikom druge skupine (s hudo pljučnico in pljučnico z modificirajočimi dejavniki, z izjemo socialnih) je indicirano parenteralno dajanje antibiotikov ali uporaba postopnega načina dajanja. Zdravila izbire (odvisno od resnosti in razširjenosti procesa, narave modificiranih dejavnikov) so amoksicilin + klavulanska kislina, cefuroksim ali ceftriakson, cefotaksim. Alternativna zdravila, če je začetno zdravljenje neučinkovito, so cefalosporini tretje ali četrte generacije, karbapenemi. Makrolidi se pri tej skupini bolnikov redko uporabljajo, saj velika večina pljučnic, ki jih povzročajo atipični patogeni, ni huda.

Bolnikom z visokim tveganjem za neugoden izid, hudimi gnojno-destruktivnimi zapleti je indicirano imenovanje antibakterijske terapije po načelu deeskalacije, ki vključuje uporabo linezolida kot začetnega zdravila samega ali v kombinaciji z aminoglikozidom ali kombinacijo glikopeptida z aminoglikozidi ali cefalosporina tretje ali četrte generacije z aminoglikozidom. Alternativna terapija - karbapenemi, tikarcilin + klavulanska kislina.

Izbor antibakterijskih zdravil za zdravljenje pljučnice pri otrocih od 6-7 mesecev do 6-7 let starosti

Oblika pljučnice	Zdravilo izbire	Alternativna terapija
Blaga pljučnica	Amoksicilin Amoksicilin + klavulanska kislina Cefuroksim Azitromicin	Cefalosporini II. generacije Makrolidi
Huda pljučnica in pljučnica ob prisotnosti spreminjajočih dejavnikov	Amoksicilin + klavulanska kislina Cefuroksim ali ceftriakson Cefotaksim	Cefalosporini tretje ali četrte generacije, sami ali v kombinaciji z aminoglikozidom Karbapenemi
Huda pljučnica z visokim tveganjem za slab izid	Linezolid sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom Vankomicin sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom Cefepim sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom	Karbapenemi Tikarcilin + klavulanska kislina

Pri izbiri antibakterijskih zdravil za pljučnico pri otrocih, starejših od 6-7 let, in mladostnikih ločimo dve skupini bolnikov:

• z blago pljučnico;
• s hudo pljučnico, ki zahteva hospitalizacijo, ali s pljučnico pri otroku ali mladostniku z modificirajočimi dejavniki.

Za prvo skupino bolnikov (z blago pljučnico) so izbrani antibiotiki amoksicilin in amoksicilin + klavulanska kislina (peroralno) ali makrolidi. Alternativni antibiotiki so cefuroksim (aksetin) ali doksiciklin (peroralno) ali makrolidi, če je bil predhodno predpisan amoksicilin ali amoksicilin + klavulanska kislina.

Pri bolnikih druge skupine (s hudo pljučnico, ki zahteva hospitalizacijo, ali s pljučnico pri otrocih in mladostnikih z modificirajočimi dejavniki) so izbrani antibiotiki amoksicilin + klavulanska kislina ali cefalosporini prve generacije. Alternativni antibiotiki so cefalosporini tretje ali četrte generacije. Makrolidi naj bodo prednostni v primeru intolerance na betalaktamske antibiotike in pri pljučnici, ki jo domnevno povzročata M. pneumoniae in C. pneumoniae.

Izbira antibakterijskih zdravil za zdravljenje pljučnice pri otrocih in mladostnikih (starost 7–18 let)

Oblika pljučnice	Zdravilo izbire	Alternativna terapija
Blaga pljučnica	Amoksicilin Amoksicilin + klavulanska kislina Makrolidi	Makrolidi Cefuroksim Doksiciklin
Huda pljučnica, pljučnica pri otrocih in mladostnikih z modificirajočimi dejavniki	Amoksicilin + klavulanska kislina Cefalosporini druge generacije	Cefalosporini III ali IV generacije

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibakterijsko zdravljenje bolnišnične pljučnice

Na izbiro antibakterijske terapije za bolnišnično pljučnico pomembno vpliva dejstvo, da je za to bolezen značilen bliskovito hiter potek s pogostimi smrtnimi izidi. Zato je pri hudi bolnišnični pljučnici in VAP načelo deeskalacije izbire zdravil popolnoma upravičeno. Pri blagi in relativno hudi bolnišnični pljučnici se zdravljenje začne z zdravili, ki so glede na spekter delovanja najprimernejša.

Tako lahko otroku z blago ali relativno hudo bolnišnično pljučnico na terapevtskem oddelku predpišemo amoksicilin + klavulansko kislino peroralno, če bolnikovo stanje to dopušča, ali intravensko. V primeru hude pljučnice je indicirano predpisati cefalosporine tretje (cefotaksim, ceftriakson) ali četrte generacije (cefepim) ali tikarcilin + klavulansko kislino (timentin). Vsi ti antibiotiki dobro delujejo na S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, torej na najpogostejše povzročitelje bolnišnične pljučnice na terapevtskem oddelku. Če obstaja sum na blago stafilokokno bolnišnično pljučnico, potem lahko oksacilin predpišemo kot monoterapijo ali v kombinaciji z aminoglikozidi. Če pa obstaja sum na hudo stafilokokno pljučnico, zlasti destruktivno, ali je bila takšna diagnoza že postavljena, potem predpišemo linezolid ali vankomicin kot monoterapijo ali v kombinaciji z aminoglikozidi.

Nedonošenčkom v drugem obdobju dojenja, ki so razvili bolnišnično pljučnico, s sumom na pnevmocistno pljučnico (za katero so značilni subakutni potek, dvostranska poškodba pljuč, drobno-žariščna narava infiltrativnih sprememb v pljučih, huda hipoksemija), se vzporedno z antibiotiki predpiše kotrimoksazol. Če se potrdi diagnoza bolnišnične pnevmocistne pljučnice, se zdravljenje izvaja samo s kotrimoksazolom vsaj 3 tedne.

Onkohematološkim bolnikom (v primerih, ko se bolezen začne akutno, z zvišano telesno temperaturo in pojavom zasoplnosti ter pogosto kašlja) se predpišejo cefalosporini tretje generacije z antipsevdomonasnim delovanjem. Alternativna terapija - karbapenemi (tienam, meropenem) ali tikarcilin + klavulanska kislina. Če obstaja sum na stafilokokno bolnišnično pljučnico, zlasti ob odsotnosti kašlja, ob prisotnosti zasoplnosti, grožnji uničenja pljuč z nastankom bul in/ali plevralnega empiema, se linezolid ali vankomicin predpiše bodisi v monoterapiji bodisi v kombinaciji z aminoglikozidi, odvisno od resnosti stanja.

Glivično bolnišnično pljučnico pri onkohematoloških bolnikih običajno povzroča Aspergillus spp. Zato se onkohematološkim bolnikom z dispnejo poleg rentgenskega slikanja prsnega koša prikaže tudi CT pljuč. Pri diagnosticiranju bolnišnične pljučnice, ki jo povzroča Aspergillus spp., se amfotericin B predpisuje v naraščajočih odmerkih. Trajanje tečaja je vsaj 3 tedne, vendar je zdravljenje praviloma daljše.

Pri bolnikih na kirurških oddelkih ali oddelkih za opekline bolnišnično pljučnico najpogosteje povzroča Ps. aeruginosa, na drugem mestu po pogostosti - K. pneumoniae in E. coli, Acenetobacter spp. in drugi. S. aureus et epidermidis se redko odkrijejo, včasih pa se odkrijejo tudi anaerobi, ki so pogosteje povezani s Ps. aeruginosa, K. pneumoniae in E. coli. Zato je izbira antibiotikov približno enaka kot pri onkohematoloških bolnikih z bolnišnično pljučnico. Predpisani so cefalosporini tretje generacije z antipsevdomonasnim delovanjem (ceftazidim) in četrte generacije (cefepim) v kombinaciji z aminoglikozidi. Alternativna terapija je terapija s karbapenemom (taenam, meropenem) ali tikarcilin + klavulanska kislina bodisi v monoterapiji bodisi v kombinaciji z aminoglikozidi, odvisno od resnosti procesa. Če obstaja sum na stafilokokno bolnišnično pljučnico, se linezolid ali vankomicin predpiše bodisi v monoterapiji bodisi v kombinaciji z aminoglikozidi, odvisno od resnosti procesa. Metronidazol je indiciran za anaerobno pljučnico.

Razvoj bolnišnične pljučnice pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego zahteva enak spekter antibiotikov kot pri kirurških bolnikih in bolnikih z opeklinami. Hkrati je pri pozni VAP etiologija bolnišnične pljučnice popolnoma enaka. Zato mora biti antibakterijska terapija enaka kot pri bolnikih na kirurških in opeklinskih oddelkih. Vodilni etiološki dejavnik je Ps. aeruginosa.

Pri zgodnji VAP je etiologija bolnišnične pljučnice in s tem spekter antibakterijske terapije odvisen od starosti otroka in se ujema s spektrom za zunajbolnišnično pljučnico.

Odmerki najpogostejših antibiotikov, njihovi načini in pogostost uporabe

Antibiotik

Odmerki

Poti uporabe

Pogostost uporabe

Penicilin in njegovi derivati

Benzilpenicilin	Otroci, mlajši od 12 let, 100.000–150.000 enot/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 2-3 g/dan 3-4-krat na dan	I/m, i.v.	3-4 krat na dan
Ampicilin	Otroci, mlajši od 12 let (50–100 mg/kg/dan) Za otroke, starejše od 12 let, 2-4 g vsakih 6 ur	I/m, i.v.	3-4 krat na dan
Amoksicilin	Otroci, mlajši od 12 let, 25–50 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 8 ur.	V notranjosti	3-krat na dan
Amoksicilin + klavulanska kislina	Otroci, mlajši od 12 let, 20–40 mg/(kg x dan) (amoksicilin) Za otroke, starejše od 12 let, z blago pljučnico, 0,625 g vsakih 8 ur ali 1 g vsakih 12 ur	V notranjosti	2-3 krat na dan
Amoksicilin + klavulanska kislina	Otroci, mlajši od 12 let, 30 mg/(kg x dan) (amoksicilin) Za otroke, starejše od 12 let, 1,2 g vsakih 8 ali 6 ur	I/V	2-3 krat na dan
Oksacilin	Otroci, mlajši od 12 let 40 mg/(kg x dan) 4–12 g/dan	I/V, I/M	4-krat na dan
Tikarcilin + klavulanska kislina	100 mg/(kgxdan)	I/V	3-krat na dan

Cefalosporini I. in II. generacije

Cefazolin	Otroci, mlajši od 12 let, 60 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 1-2 g vsakih 8 ur	I/m, i.v.	3-krat na dan
Cefuroksim (natrijev cefuroksim)	Otroci, mlajši od 12 let, 50–100 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 0,75–1,5 g vsakih 8 ur	I/m, i.v.	3-krat na dan
Cefuroksim (aksetin)	Otroci, mlajši od 12 let, 20–30 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 12 ur.	V notranjosti	2-krat na dan

Cefalosporini tretje generacije

Cefotaksim	Otroci, mlajši od 12 let, 50–100 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 2 g vsakih 8 ur	I/m, i.v.	3-krat na dan
Ceftriakson	Otroci, mlajši od 12 let, 50–75 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 1-2 g enkrat na dan	I/m, i.v.	1-krat na dan
Cefoperazon + sulbaktam	Otroci, mlajši od 12 let, 75–100 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 1-2 g vsakih 8 ur	I/V, I/M	En zraz na dan
Ceftazidim	Otroci, mlajši od 12 let, 50–100 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 2 g vsakih 8 ur	I/m, i.v.	2-3 krat na dan

Cefalosporini (5. generacija)

Cefepim

Otroci, mlajši od 12 let, 100–150 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 1-2 g vsakih 12 ur

I/V

3-krat na dan

Karbapenemi

Imipenem	Otroci, mlajši od 12 let, 30–60 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 0,5 g vsakih 6 ur	V/m I/V	4-krat na dan
Meropenem	Otroci, mlajši od 12 let, 30–60 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 1 g vsakih 8 ur	I/m, i.v.	3-krat na dan

Glikopeptidi

Vankomicin

Otroci, mlajši od 12 let, 40 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 1 g vsakih 12 ur

I/m, i.v.

3-4 krat na dan

Oksazolidinoni

Linezolid

Otroci, mlajši od 12 let, 10 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 10 mg/(kg x dan) 2-krat na dan

I/m, i.v.

3-krat na dan

Aminoglikozidi

Gentamicin	5 mg/(kgxdan)	I/m, i.v.	2-krat na dan
Amikacin	15–30 mg/(kg x dan)	I/m, i.v.	2-krat na dan
Netilmicin	5 mg/(kgxdan)	I/m, i.v.	2-krat na dan

Makrolidi

Eritromicin	Otroci, mlajši od 12 let, 40–50 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 6 ur	V notranjosti	4-krat na dan
Spiramicin	Otroci, mlajši od 12 let, 15.000 enot/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 500.000 ie vsakih 12 ur	V notranjosti	2-krat na dan
Roksitromicin	Otroci, mlajši od 12 let, 5–8 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 12 ur	V notranjosti	2-krat na dan
Azitromicin	Otroci, mlajši od 12 let, 10 mg/(kg x dan) prvi dan, nato 5 mg/(kg x dan) 3–5 dni Za otroke, starejše od 12 let, 0,5 g enkrat na dan (dnevno)	V notranjosti	1-krat na dan
Klaritromicin	Otroci, mlajši od 12 let, 7,5–15 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 0,5 g vsakih 12 ur	V notranjosti	2-krat na dan

Tetraciklini

Doksiciklin	Otroci, stari 8–12 let, 5 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 0,5-1 g vsakih 8-12 ur	V notranjosti	2-krat na dan
Doksiciklin	Otroci, stari 8–12 let, 2,5 mg/(kg x dan) Za otroke, starejše od 12 let, 0,25-0,5 g vsakih 12 ur	I/V	2-krat na dan

Antibakterijska zdravila različnih skupin

Ko-trimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol)	20 mg/(kg/dan) (glede na trimetoprim)	V notranjosti	4-krat na dan
Metronidazol	Otroci, mlajši od 12 let, 7,5 mg/(kg x dan) Otroci, starejši od 12 let, 0,5 g vsakih 8 ur	IV, peroralno	3-4 krat na dan
Amfotericin B	Začnite s 100.000–150.000 ie, postopoma povečajte odmerek za 50.000 ie na odmerek enkrat na 3 dni do 500.000–1.000.000 ie.	I/V	1-krat v 3-4 dneh
Flukonazol	6–12 mg/(kg x dan)	IV, peroralno	1-krat na dan

Tetraciklini se uporabljajo samo pri otrocih, starejših od 8 let.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakterijsko zdravljenje pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo

Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo se empirično zdravljenje pljučnice začne s cefalosporini tretje ali četrte generacije ali vankomicinom v kombinaciji z aminoglikozidi. Nato se, ko se etiologija bolezni razjasni, terapija nadaljuje, na primer, če pljučnico povzročajo enterobakterije (K. pneumoniae, E. coli itd.), S. aureus ali Streptococcus pneumoniae, ali pa se predpiše kotrimoksazol (20 mg/kg trimetoprima), če se odkrije pnevmocistoza, ali pa se za kandidozo predpiše flukonazol ali za druge mikoze amfotericin B. Če pljučnico povzroča Mycobacterium tuberculosis, se predpiše antibiotik rifampicin in druga protituberkulozna zdravila. Če pljučnico povzročajo virusi, kot je citomegalovirus, se predpiše ganciklovir; če gre za herpesvirus, se predpiše aciklovir itd.

Izbira antibakterijskih zdravil za pljučnico pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom

Narava imunske pomanjkljivosti	Etiologija pljučnice	Zdravila za terapijo
Primarna celična imunska pomanjkljivost	Pneumocystis carinii Glive iz rodu Candida	Ko-trimoksazol 20 mg/kg kot trimetoprim Flukonazol 10–12 mg/kg ali amfotericin B v 8 naraščajočih odmerkih, začenši s 150 e./kg in do 500 ali 1000 e./kg
Primarna humoralna imunska pomanjkljivost	Enterobakterije (K. pneumoniae, E. coli itd.) Stafilokoki (S. aureus, epidermidis itd.) Pnevmokoki	Cefalosporini III. ali IV. generacije kot monoterapija ali v kombinaciji z aminoglikozidi Linezolid ali vankomicin kot monoterapija ali v kombinaciji z aminoglikozidi Amoksicilin + klavulanska kislina kot monoterapija ali v kombinaciji z aminoglikozidi
Pridobljena imunska pomanjkljivost (okuženi z virusom HIV, bolniki z aidsom)	Pneumocystis Citomegalovirusi Herlesvirusi Mycobacterium tuberculosis Glive Candida	Ko-trimoksazol 20 mg/kg v skladu s trimetoprimom Ganciklovir Aciklovir Rifampicin in druga zdravila proti tuberkulozi Flukonazol 10–12 mg/kg ali amfotericin B v naraščajočih odmerkih
Nevtropenija	Gramnegativne enterobakterije Glive iz rodu Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporini tretje ali četrte generacije kot monoterapija ali v kombinaciji z aminoglikozidi; amfotericin B v naraščajočih odmerkih.

Trajanje antibiotičnega zdravljenja je odvisno od njihove učinkovitosti, resnosti procesa, zapletov pljučnice in otrokove premorbidne bolezni. Običajni čas zdravljenja zunajbolnišnične pljučnice je 6–10 dni in se nadaljuje še 2–3 dni po dosegu stabilnega učinka. Zapletena in huda pljučnica običajno zahteva 2–3-tedensko antibiotično zdravljenje.

Trajanje antibakterijske terapije za bolnišnično pljučnico je vsaj 3 tedne. Indikacija za prekinitev antibakterijske terapije je odsotnost kliničnih manifestacij bolezni z obveznim rentgenskim spremljanjem.

Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo je potek zdravljenja z antibakterijskimi zdravili vsaj 3 tedne, lahko pa je tudi daljši.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Imunokorektivna terapija

Priporočila za dajanje imunokorekcijskih zdravil pri zdravljenju pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, so še vedno v fazi razvoja. Najbolj raziskano je bilo vprašanje indikacij za dajanje sveže zamrznjene plazme in imunoglobulina za intravensko uporabo. Indicirani so v naslednjih primerih:

• otroci, mlajši od 3 mesecev;
• prisotnost spreminjajočih dejavnikov, razen socialnih, pri hudi pljučnici;
• visoko tveganje za neželen izid pljučnice:
• zapletena pljučnica, zlasti destruktivna.

Sveže zamrznjena plazma v odmerku 20-30 ml/kg se daje intravensko s kapalno infuzijo vsaj 3-krat na dan ali vsak drugi dan, odvisno od resnosti bolezni. Standardni imunoglobulini za intravensko dajanje (imbioglobulintraglobin, oktagam itd.) se predpišejo čim prej, 1. ali 2. dan zdravljenja; dajejo se v običajnih terapevtskih odmerkih (500-800 mg/kg), vsaj 2-3-krat na dan ali vsak drugi dan. V tem primeru je zaželeno doseči povečanje ravni IgG v bolnikovi krvi za več kot 800 mg%, v krvi novorojenčkov pa za več kot 600 mg%. Pri destruktivni pljučnici je indicirano dajanje imunoglobulinskih pripravkov za intravensko dajanje, ki vsebujejo IgG in IgM (pentaglobin).

Bolnišnična pljučnica že s svojim obstojem kaže na to, da imajo otroci, ki so zboleli za njo, sekundarno ali redkeje primarno imunsko pomanjkljivost. Zato je indikacija za imunokorekcijsko terapijo prav dejstvo bolnišnične pljučnice. Zato je nadomestna imunoterapija s sveže zamrznjeno plazmo in imunoglobulini za intravensko dajanje obvezna metoda zdravljenja bolnišnične pljučnice (skupaj z antibakterijsko terapijo). Sveže zamrznjena plazma se daje intravensko enkrat na dan vsak dan ali enkrat na 2-3 dni (skupaj 3-5-krat, odvisno od resnosti stanja). Imunoglobulini za intravensko dajanje se predpišejo čim prej, 1. do 3. dan zdravljenja. Pri bolnišnični pljučnici, zlasti hudi, je indicirano dajanje imunoglobulinskih pripravkov, ki vsebujejo IgG in IgM (pentaglobin).

Sindromska terapija

Rehidracija pri pljučnici mora biti popolna. Ne smemo pozabiti, da hiperhidracija pri pljučnici, zlasti pri parenteralnem dajanju tekočine, zlahka nastopi zaradi povečanega sproščanja antidiuretičnega hormona (ADH). Zato se pri blagi in nezapleteni pljučnici uporablja peroralna rehidracija v obliki pitja sokov, čaja, mineralne vode in rehidrona.

Indikacije za infuzijsko terapijo: eksikoza, kolaps, motnje mikrocirkulacije, DIC sindrom. Volumen dane tekočine je 30-100 ml/kg (v primeru eksikoze 100-120 ml/kg). Za infuzijsko terapijo uporabite 10% raztopino glukoze z dodatkom Ringerjeve raztopine, pa tudi raztopino reopoliglucina s hitrostjo 20-30 ml/kg.

Antitusivna terapija je ena glavnih smeri simptomatske terapije in ima pomembno vlogo pri zdravljenju pljučnice. Od antitusikov so zdravila izbire mukolitiki, ki dobro redčijo bronhialni izloček s spreminjanjem strukture sluzi. Mukolitike uporabljamo interno in inhalacijsko 3-10 dni. Uporabljamo ambroksol (ambroheksal, ambrobene itd.), acetilcistein (ACC), bromheksin, karbocistein.

Lazolvan (ambroksol) - raztopina za peroralno uporabo in inhalacijo.

Mukolitično zdravilo. Ima sekretomotorni, sekretolitični in ekspektoransni učinek. Lazolvan utekočinja sputum s stimulacijo seroznih celic žlez bronhialne sluznice, normalizira moteno razmerje seroznih in sluznih komponent sputuma, spodbuja nastajanje surfaktanta v alveolah in bronhih. Z aktiviranjem hidrolizirajočih encimov in povečanjem sproščanja lizosomov iz Clara celic zmanjša viskoznost sputuma in njegove adhezivne lastnosti. Poveča motorično aktivnost cilij ciliarnega epitelija, poveča mukociliarni transport sputuma. Poveča prodiranje amoksicilina, cefuroksima, eritromicina, doksiciklina v bronhialne izločke.

Indikacije za uporabo: akutne in kronične bolezni dihal z izločanjem viskoznega sputuma: akutni in kronični bronhitis, pljučnica, kronična obstruktivna pljučna bolezen, bronhialna astma s težavami pri izkašljevanju sputuma, bronhiektazije.

Način uporabe in odmerjanje: 2 ml raztopine vsebuje 15 mg ambroksolijevega klorida (1 ml = 25 kapljic). Za inhalacijo: otroci, mlajši od 6 let - 1-2 vdiha po 2 ml na dan. Odrasli in otroci, starejši od 6 let: 1-2 vdiha po 2-3 ml raztopine na dan. Za peroralno uporabo: otroci, mlajši od 2 let: 1 ml (25 kapljic) 2-krat na dan, od 2 do 6 let: 1 ml (25 kapljic) 3-krat na dan, starejši od 6 let: 2 ml (50 kapljic) 2-3-krat na dan. Odrasli in otroci, starejši od 12 let: na začetku zdravljenja 4 ml 3-krat na dan.

Druga smer simptomatske terapije je antipiretiki, ki se predpisujejo pri vročini nad 39,5 °C, febrilnih krčih in metapnevmoničnem plevritisu, ki ga pogosto zapleta huda vročina. Trenutno je seznam antipiretikov, ki se uporabljajo pri otrocih, omejen na paracetamol in ibuprofen. Predpisujejo se ločeno ali v kombinaciji z antihistaminiki prve generacije (prometazin, kloropiramin).

Paracetamol se predpisuje peroralno ali rektalno v odmerku 10-15 mg/(kg x dan) v 3-4 odmerkih. Ibuprofen se prav tako predpisuje peroralno v odmerku 5-10 mg/(kg x dan) v 3-4 odmerkih. Prometazin (pipolfen) se predpisuje peroralno otrokom, mlajšim od 3 let, po 0,005 g enkrat na dan, otrokom, mlajšim od 5 let, - 0,01 g enkrat na dan, otrokom, starejšim od 5 let, - 0,03-0,05 g enkrat na dan; ali kloropiramin (suprastin) se predpisuje peroralno v enakih odmerkih (otroci, mlajši od 3 let, po 0,005 g, otroci, mlajši od 5 let, - 0,01 g, otroci, starejši od 5 let, - 0,03-0,05 g enkrat na dan).

Pri temperaturah nad 40 °C se uporablja litična mešanica, ki vključuje klorpromazin (aminazin) v odmerku 0,5-1,0 ml 2,5% raztopine, prometazin (pipolfen) v raztopini 0,5-1,0 ml. Litična mešanica se daje intramuskularno ali intravensko, enkratno. V hujših primerih se mešanici doda natrijev metamizol (analgin) v obliki 10% raztopine s hitrostjo 0,2 ml na 10 kg telesne teže.

Kirurško zdravljenje pljučnice pri otrocih

Punkcija se izvaja v primerih pljučnega abscesa, sinpnevmoničnega plevritisa, piopnevmotoraksa in plevralnega empiema.

Prognoza za pljučnico

Velika večina pljučnic mine brez sledu, čeprav proces resorpcije infiltrata traja do 1-2 meseca.

Če se pljučnica ne zdravi pravilno ali pravočasno (predvsem pri otrocih s kroničnimi pljučnimi boleznimi, kot so cistična fibroza, razvojne napake in druge), se lahko razvije segmentna ali lobarna pnevmoskleroza in bronhialne deformacije na prizadetem območju.

Z ugodnim izidom se pljučnica, ki jo je prebolela v zgodnjem otroštvu, kaže kot vztrajna pljučna disfunkcija in nastanek kronične pljučne patologije pri odraslih.