Zdravljenje skolioze

Po sodobnih konceptih je preprečevanje idiopatske skolioze praktično nemogoče zaradi pomanjkanja splošno sprejete in dokazno utemeljene teorije o njenem nastanku, zato zdravljenje skolioze zahteva pravočasnost.

Edino, o čemer lahko govorimo, je preprečevanje razvoja hudih oblik bolezni. V ta namen je treba izvajati univerzalne presejalne preglede predšolskih in šoloobveznih otrok. Najboljša metoda je prepoznana kot metoda KOMOT, za katero je bila razvita oprema v stacionarni in mobilni različici. Med presejalnim pregledom se identificira več skupin otrok.

• Prvi od teh so zdravi otroci, ki potrebujejo le rutinske preventivne preglede.
• Druga skupina so otroci, ki imajo očitno kršitev reliefa hrbtne površine telesa. Potrebujejo ciljni pregled pri ortopedu, pa tudi spondilografijo v stoječem položaju. Podatki spondilografije nam omogočajo, da prepoznamo tri podskupine bolnikov, ki potrebujejo različne taktike zdravljenja.
• Bolniki z deformacijami, manjšimi od 20°, potrebujejo dinamično opazovanje pri ortopedu, dokler ne dosežejo starosti dokončanja tvorbe okostja, s periodično (enkrat na 6 mesecev) kontrolno spondilografijo.
• Pri deformacijah od 20 do 40° je indicirano kompleksno konzervativno zdravljenje skolioze.
• Skolioza s Cobbovim kotom več kot 40° velja za indikacijo za kirurški poseg.

Konzervativno zdravljenje skolioze

Če začetni skoliotični lok, manjši od 20°, napreduje, bolnik preide v drugo podskupino, ki zahteva konzervativno zdravljenje. Danes se za optimalno zdravljenje skolioze pri takšnih bolnikih šteje specializirani internat, kjer so otroci pod stalnim nadzorom ortopeda in prejemajo kompleksno terapijo, ki tradicionalno vključuje ortopedski režim z razbremenitvijo hrbtenice med šolskim časom, korektivno in splošno terapevtsko vadbo, masažo, plavanje, fizioterapijo in psihološko olajšanje. Pomembno je poudariti, da je uporaba tehnik iz arzenala manualne medicine ali drugih podobnih za korekcijo oblike hrbtenice strogo kontraindicirana pri kateri koli vrsti deformacije hrbtenice.

Internat mora biti opremljen z enoto za računalniško tomografijo, ki omogoča zmanjšanje sevalne obremenitve med kontrolnimi pregledi. Ob dokumentiranem napredovanju skoliotične deformacije je indicirana korzetna terapija z uporabo korektivnih (ne fiksacijskih!) korzetov, ki omogočajo aktiven vpliv na deformirano hrbtenico. Korzetna terapija, ki omogoča stalno spremljanje stanja korzeta in korektivne napore, se izvaja tudi v pogojih specializirane šole in internata. Če kompleksno konzervativno zdravljenje skolioze ni uspešno zaradi visokega potenciala za napredovanje deformacije, katerega vrednost po Cobbu presega 40°, je treba razmisliti o vprašanju bolnikovega obdobja v vertebrološki kliniki za kirurško zdravljenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapija s stezniki za idiopatsko skoliozo

Pri razvoju načel za izdelavo protetičnih in ortopedskih pripomočkov za zdravljenje bolnikov s skoliozo je največji interes razumevanje biomehanskih vzorcev, ki določajo ohranjanje navpičnega položaja telesa.

Pri idiopatski skoliozi telesna masa, ki ustvarja statični moment v frontalni ravnini, ne naleti na enake, temveč na različne sile paravertebralnih mišic. Posledično je za bolnika s skoliozo značilno asimetrično delovanje telesne mase in enostransko antigravitacijsko delo mišic in vezi.

[ 5 ], [ 6 ]

Osnovna načela izdelave steznikov

Prvič, zdravljenje skolioze mora zagotoviti zmanjšanje deformacijskega učinka telesne teže. Statični moment telesne teže je mogoče zmanjšati z zunanjimi oporami, s katerimi se del telesne teže prenese neposredno na medenico. To načelo izdelave steznikov je znano že dolgo časa. Opazen učinek razbremenitve pa je bil dosežen z uvedbo držala za glavo, ki je z vzdolžnimi opornicami povezan z medeničnim rokavom. Primera sta steznik Milwaukee in steznik TsNIIPP.

Drugi način za zmanjšanje deformirajočega učinka telesne teže je, da se črta, vzdolž katere telesna teža izvaja obremenitev, približa ukrivljenemu delu hrbtenice. To se doseže s spremembo razmerja delov telesa v stezniku. Ko pacient ohranja pravilno držo, se statični moment telesne teže zmanjša, kar povzroči zmanjšanje antigravitacijskih naporov paravertebralnih mišic. Posledično se zmanjša pritisk na vretenca.

Večina steznikov, ki se danes uporabljajo, je opremljena s prečno nameščenimi opornicami. Iz teh opornic delujejo na telo tri horizontalne sile. Ena od njih deluje na telo v območju vrha ukrivljenosti, drugi dve pa sta usmerjeni v nasprotno smer, delujeta nad in pod območjem ukrivljenosti.

Torej obstaja več osnovnih biomehanskih načel za izdelavo steznikov: razbremenitev hrbtenice, popravljanje ukrivljenosti, ohranjanje maksimalnega gibanja trupa in aktivno vzdrževanje drže v stezniku.

Večina sodobnih modelov steznikov združuje različne učinke na hrbtenico. Največji pomen pa je namenjen tistim, ki zagotavljajo aktivno mišično aktivnost v stezniku.

Med široko uporabljenimi sistemi so korzet Milwaukee, sistem korzetov Boston, korzet Stagnfra, skupina ortopedskih pripomočkov Shede in korzeti TsNIIPP.

Standardni program nošenja steznika za idiopatsko skoliozo je 23 ur na dan, v praksi pa se s tem programom strinja zelo malo mladostnikov. Programi delnega nošenja steznika so lahko učinkovitejši od programov polnega nošenja steznika. V praksi se to izvaja na naslednji način: polno nošenje steznika približno 9 mesecev (ali z začetno korekcijo - 90 %) - 6 mesecev. Če so v tem času vsi dejavniki ugodni, lahko pacient program nošenja steznika zaključi z nošenjem steznika 16-18 ur na dan.

Druga vrsta programa delnega nošenja steznika je samo med nočnim spanjem. V ta namen je bil sredi osemdesetih let prejšnjega stoletja razvit torakolumbalno-sakralni ortopedski pripomoček "Charleston". Začetni rezultati uporabe tega pripomočka so primerljivi z rezultati uporabe drugih nizkoprofilnih ortopedskih pripomočkov.

Vsi obstoječi programi terapije s stezniki ostajajo nepopolni, ker ne morejo odpraviti vzroka bolezni, temveč vplivajo le na nekatere njene mehanske manifestacije.

O uspešnem rezultatu zdravljenja s steznikom je mogoče govoriti šele po daljšem času (v povprečju 5 let) od konca uporabe steznika, če je ta rezultat dosežen pri bolnikih s tveganjem za znatno napredovanje loka in če po koncu učinka steznika velikost skoliotičnega loka ni večja kot pred začetkom zdravljenja.

[ 7 ], [ 8 ]

Kirurško zdravljenje skolioze

Zgodovina zdravljenja skolioze

Zgodovina zdravljenja skolioze je veliko daljša od zgodovine ortopedije. Papirus Howarda Smitha (2500 pr. n. št.) opisuje bolezni in poškodbe graditeljev egipčanskih piramid. Že takrat, v antiki, so se pojavljale omembe deformacij hrbtenice in njihove neozdravljivosti. Hipokrat (460–370 pr. n. št.) je oblikoval načela korekcije, ki so se uporabljala še mnogo stoletij za njim: prečna kompresija na vrhu grbe v kombinaciji z vzdolžno trakcijo. Galen (131–201) je v prakso uvedel izraze "skolioza", "kifoza", "lordoza", "strofiza" (rotacija skoliotične hrbtenice). V Asklepiju v Pergamonu, kjer je deloval, so poskušali popraviti deformacije hrbtenice z aktivnimi in pasivnimi vajami, vključno z dihalnimi vajami. To so bili prvi koraki pri uporabi terapevtske gimnastike. Srednjeveški zdravniki tega pristopa niso bistveno spremenili.

Ambroise Pare (1510–1590) je prvi opisal prirojeno skoliozo in prišel do zaključka, da je vzrok paraplegije stiskanje hrbtenjače. Za odpravljanje deformacij hrbtenice je uporabljal kovinske steznike. Takšne steznike je avtor opisal leta 1575.

Kraljevi svetovalec in dekan pariške medicinske fakultete Nicolas Andry (1658–1742) se je strinjal s Hipokratom in trdil, da je za pravilno raztezanje hrbtenice potrebna posebna miza. Steznike, ki so bili po Andryjevem nasvetu sestavni del toalete mladih dam, je bilo treba menjati, ko je pacientka rasla.

Švicarski zdravnik Jean-Andre Venel (1740–1791), porodničar in ortoped, je leta 1780 v mestu Orbes (Švica) ustanovil prvo ortopedsko kliniko na svetu.

V začetku 19. stoletja so se z zdravljenjem skolioze ukvarjali skoraj vsi znani kirurgi. Poseben uspeh so dosegli tisti, ki jih je zanimala ortopedija, protetiki in inženirji. V TEM času sta v Angliji veliko slavo pridobila brata Timothy in William Sheldrake, ki sta v prakso uvedla steznike z vzmetmi.

V 19. stoletju se je korektivna gimnastika za zdravljenje skolioze razširila, zlasti v Nemčiji. Šved Peter Henrik Ling (1776 - 1839) je ustvaril sistem vaj, znan kot "švedska gimnastika".

Hkrati se je začel razvoj kirurškega zdravljenja skolioze. Francoski anatom in kirurg Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) je leta 1835 v Parizu izvedel prvo miotomijo za korekcijo skolioze.

Leta 1865 je angleški zdravnik W. Adams v svojem predavanju opisal nagnjenost vretenc k rotaciji, ki vodi do nastanka rebrne grbe pri strukturni skoliozi. Ta diagnostični pristop še danes nosi njegovo ime.

Pomemben prispevek k problemu zdravljenja skolioze je prispeval Anglež JW Sayre (1877), ki je uporabljal korektivne mavčne steznike, ki so se prej uporabljali le pri Pottovi bolezni.

Odkritje rentgenskih žarkov je imelo veliko vlogo pri preučevanju deformacij hrbtenice.

Konec 19. stoletja so se pojavile kirurške metode zdravljenja skolioze, ki se še danes uporabljajo v čisti obliki ali v modifikacijah. Prvo torakoplastiko je izvedel slavni nemški kirurg Richard von Volkmarm (1830–1889). V Rusiji je prvo torakoplastiko rebrne grbe izvedel R. P. Vreden, ki je do leta 1924 opazoval 15 bolnikov.

Fritz Lange (1864-1952) - avtor metode stabilizacije hrbtenice pri tuberkuloznem spondilitisu s kovinskimi žicami, ki so fiksirale spinaste odrastke. Verjetno je bila to prva izkušnja s kovinsko implantacijo v vertebrologiji.

Sodobno kirurško zdravljenje skolioze se je začelo malo pred prvo svetovno vojno. Absolutna prednost pripada ameriškemu kirurgu Russelu Hibbsu (1869–1932). Leta 1911 je poročal o treh primerih tuberkuloze, zdravljene s spondilodezo, nato pa je predlagal uporabo te metode za skoliozo. To je storil leta 1914, leta 1931 pa je objavil rezultate spondilodeze pri 360 bolnikih.

Drug Američan, John Cobb (1903–1967), je izumil metodo merjenja skoliotske ukrivljenosti na rentgenskem posnetku, ki se uporablja še danes. Cobb je bil eden tistih, ki so aktivno uvajali metode kirurškega zdravljenja skolioze. Leta 1952 je objavil rezultate dorzalne spondilodeze pri 672 bolnikih v obdobju več kot 15 let.

Na začetku druge svetovne vojne je Ameriško ortopedsko združenje ustanovilo odbor pod vodstvom Shandsa, ki si je zadal cilj raziskati stanje problema skolioze in določiti najučinkovitejšo metodo zdravljenja. Ta odbor je leta 1941 prišel do naslednjih zaključkov.

Glavna pritožba bolnikov je povezana s kozmetično napako. Konzervativno zdravljenje skolioze prepreči napredovanje skolioze pri 40 % bolnikov, pri preostalih 60 % bolnikov pa deformacija napreduje.

Korektivno zdravljenje skolioze z uporabo trakcije in steznikov brez spondilodeze je neučinkovito.

Samokorekcija ukrivljenosti po spondilodezi omogoča ohranitev korekcije in pozitiven izid.

Po tem poročilu je kirurško zdravljenje skolioze postalo edina možnost. Neposredno trakcijo hrbtenice z uporabo halo naprave sta leta 1959 predlagala Nickel in Rep. Ta naprava je našla uporabo tudi pri predoperativni pripravi bolnikov s skoliozo in kifozo.

Pomemben prispevek k razvoju kirurgije skolioze je prispeval ameriški ortoped John Moe. Leta 1958 je objavil rezultate dorzalne spondilodeze pri 266 bolnikih. V tem delu je Moe poudaril potrebo po skrbnem uničenju fasetnih sklepov vzdolž cone spondilodeze z namestitvijo dodatnih presadkov na območje okvare. Ta tehnika je omogočila zmanjšanje števila neuspešnih izidov s 65 na 14 %.

Leta 1955 je prvo operacijo epifiziospondilodeze izvedel slavni angleški ortoped R. Roaf. Poskušal je omejiti rast vretenc in višino na konveksni strani deformacije ter s tem doseči samokorekcijo ukrivljenosti med nadaljnjo rastjo pacienta.

Ustanovitelj ruske vertebrologije Ja. L. Civjan je leta 1961 prvi uporabil ventralno spondilodezo (avto- ali alobone) za zdravljenje skolioze. Cilj operacije je omejiti nadaljnjo torzijo vretenc in s tem napredovanje deformacije. Kirurški poseg temelji na ideji velikega ruskega ortopeda V. D. Čaklina.

Zamisel o notranji kovinski korekciji se je kuhala, letela je v zraku. Omeniti je treba razvoj Allana, ki je predlagal nekakšno dvigalko iz dveh nosilcev v obliki črke Y, ki sta bila nameščena na prečnih odrastkih končnih vretenc na konkavni strani deformacije in povezana z votlo valjasto palico (kasneje jo je izboljšal A. V. Kazmin); endokorektorja Wejsflog (1960) in Wenger (1961), vzmetni endokorektor A. Gruca (1958). Vse te naprave so danes le še zgodovinskega pomena. Prva spinalna instrumentacija, ki se še vedno uporablja in velja za zlati standard pri kirurškem zdravljenju skolioze, je zamisel Paula Kandalla Harringtona (Houston, Teksas).

Zdravljenje skolioze in tehnika CDI v posebnih primerih

Huda rigidna torakalna in torakolumbalna skolioza

V to skupino bi morali uvrstiti skoliotične deformacije približno 75–90° po Cobbu. Pri takšnih deformacijah je derotacijski manever bodisi neučinkovit bodisi praktično nemogoč zaradi hudih torzijskih sprememb na vrhu primarnega loka ukrivljenosti. V zvezi s tem so avtorji metode predlagali tehniko, imenovano trirodna metoda.

Palici na konkavni strani sta neenako dolgi. Ena je med končnima vretencema loka (dolga), druga pa med vmesnima vretencema (kratka). Najprej se vstavi kratka palica, dolga 6–8 cm. Dolga palica se predhodno upogne, da se ujema z normalnim sagitalnim profilom prsne in ledvene hrbtenice. Na obe palici se delujejo distrakcijske sile. Nato se dve DTT palici zavežeta in potegneta druga proti drugi, da se zmanjša kot deformacije. Palica na konveksni strani, predhodno upognjena, se vstavi stisnjena na kavlje, kot je opisano zgoraj. Na koncu operacije se dolgi palici zavežeta z dvema dodatnima DTT palicama.

V primerih, ko spondilogrami z lateralnim nagibom kažejo izjemno togost deformacije, je potreben pripravljalni poseg, namenjen mobilizaciji hrbtenice. Ta lahko vključuje izrezovanje medvretenčnih ploščic vzdolž glavnega loka ukrivljenosti in/ali dorzalno mobilizacijo (disekcija ligamentnega aparata, resekcija sklepnih odrastkov). Obe operaciji (mobilizacija in korekcija z instrumentacijo CDI) se izvedeta v eni fazi.

Dvojne deformacije prsnega koša

Težava je v tem, da je treba oba loka popraviti z obnovo celotne torakalne kifoze. Zato palice ni mogoče vrteti na obeh lokih in v eno smer. To težavo lahko rešimo na dva načina.

• Prvi način je, da se na konkavno stran spodnje torakalne krivulje na običajen način namestijo kavlji in palica za rotacijo in nastanek kifoze, kot pri tipičnih torakalnih deformacijah. Nato se na konkavno stran zgornje krivulje vstavi palica, da se kifoza obnovi z derotacijo, vendar mora biti ta palica dolga, da lahko zajame konveksno stran spodnje krivulje, in na tej ravni mora palica nevtralno pritiskati na vrh spodnje krivulje, da se okrepi derotacija. Na spodnje končno vretence konveksne strani spodnje krivulje se namesti kavelj, ki naravno deluje na kompresijo. Nazadnje se na konveksno stran zgornje krivulje vstavi kratka palica, ki je s konektorjem povezana s tisto, ki se nahaja vzdolž konkavnosti spodnjega dela telesa.
• Drugi način je uporaba dveh dolgih palic, ukrivljenih glede na zahtevano sagitalno konturo hrbtenice, in ju zaporedno vstavljanje v kavlje, pri čemer se izvaja le vleka in pritisk, ne pa tudi derotacija. Popravek bo dosežen le vzdolž osi obeh palic.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lumbalna kifoskolioza

Za obnovitev ali ohranitev normalne sagitalne konture ledvene hrbtenice je potrebno združiti polloke vretenc, zato bo vsaka moteča sila, ki se uporablja na konkavni strani deformacije, škodljiva. Za dosego želenega rezultata se korekcija izvede s stiskanjem vzdolž konveksne strani loka. Prva palica se vstavi v kavlje na konveksni strani loka, najprej se upogne v skladu z normalno ledveno lordozo, nato pa se zavrti tako, da se vrh ledvenega loka premakne ventralno in proti srednji črti. S tem se doseže večravninska korekcija. Mnogi kirurgi raje uporabljajo pedikularne vijake v škarjasti hrbtenici namesto kavljev - na vrhu loka ali v predelu končnega vretenca. To zagotavlja večjo stopnjo korekcije in zanesljiveje fiksira nastali učinek.

Druga palica, manj ukrivljena od prve, se v distrakcijskem načinu vsadi na konkavno stran ukrivljenosti. Povečati mora odprtino konkavne strani in nekoliko povečati derotacijo s premikom apikalnega vretenca v dorzalni smeri. Zasnova se zaključi z namestitvijo dveh DTT-jev.

Sprožene deformacije

V to kategorijo spadajo deformacije, večje od 90°. Takšne deformacije so običajno posledica malignega napredovanja juvenilne in infantilne skolioze, ki ni bila zdravljena ali je bila zdravljena neustrezno (na primer z metodami manualne terapije). Pogosto velikost teh deformacij doseže 130° -150° po Cobbu, kar spremlja huda deformacija oblike telesa. Rebra se premaknejo proti konveksnosti skoliotičnega loka in distalno tako, da so spodnja rebra potopljena v medenično votlino. Deformacija okostja neizogibno vpliva na delovanje notranjih organov (predvsem srca in pljuč).

Dodatna mobilizacija strukturno najbolj spremenjenega dela loka v obliki izrezovanja 4-6 medvretenčnih ploščic omogoča, da s pomočjo CDI dosežemo zelo pomembno korekcijo tako same deformacije kot tudi ravnotežja telesa, kar znatno zmanjša kozmetično napako. Priporočljivo je, da se oba posega izvedeta pod isto anestezijo. Sprva se iz ventralnega pristopa izvede discektomija in ventralna medvretenčna spondilodeza, za kar je optimalno uporabiti avtografte iz reseciranega rebra. Nato se deformacija korigira z instrumentacijo CDI in dorzalno spondilodezo z avtokostjo. V primerih napredovalih deformacij je izjemno pomembno oblikovanje zgornjega in spodnjega kavlja, od katerih mora vsak vključevati vsaj štiri kavlje. Apikalni in vmesni kavelj igrata nekoliko manjšo vlogo, še posebej, ker je njihova namestitev lahko zapletena zaradi anatomskih sprememb, značilnih za ekstremno torzijo.

Nekoliko bolj radikalno zdravljenje skolioze z najhujšimi deformacijami hrbtenice uporabljajo Tokunaga in sodelavci. Med ventralno intervencijo se gobasta kost vretenc na vrhu deformacije in ustrezne medvretenčne ploščice popolnoma odstranijo. Posledično se oblikuje znatna votlina, katere stene predstavljajo končne plošče vretenc. Vanjo se namesti avtokost - odstranjena gobasta kost in fragmenti reseciranega rebra. Ta tehnika po mnenju avtorjev omogoča večjo stopnjo gibljivosti hrbtenice in posledično zanesljiv kostni blok vzdolž loka ukrivljenosti.