Zdravljenje preležanin

Zdravljenje preležanin mora biti usmerjeno v obnovo kože na območju preležanin. Glede na fazo procesa se to lahko doseže s konzervativnimi ukrepi (čiščenje rane, spodbujanje nastajanja granulacij, zaščita pred izsušitvijo in sekundarno okužbo) ali kirurško (kirurška odstranitev nekroze in plastična zapora okvare mehkega tkiva). Ne glede na način zdravljenja je zelo pomembna pravilno organizirana oskrba: pogoste spremembe položaja bolnika, uporaba vzmetnic ali postelj proti preležaninam, preprečevanje travm granulacijskega tkiva rane zaradi preležanin, ustrezna prehrana z zadostno količino beljakovin in vitaminov.

Pri izbiri strategije zdravljenja je treba jasno opredeliti cilj in naloge, ki jih je treba rešiti. V fazi primarne reakcije je cilj zaščititi kožo; v fazi nekroze - skrajšati trajanje te faze z odstranitvijo nekrotičnih tkiv, ki podpirajo vnetni proces in zastrupitev; v fazi nastajanja granulacij - ustvariti pogoje, ki spodbujajo hitrejši razvoj granulacijskega tkiva; v fazi epitelizacije - pospešiti diferenciacijo mladega vezivnega tkiva in nastajanje epitelijskega tkiva.

Večina preležanin je okuženih, vendar rutinska uporaba antibiotikov ni priporočljiva. Indikacije za antibakterijsko zdravljenje so preležanine katere koli stopnje, ki jih spremlja sindrom sistemskega vnetnega odziva in razvoj gnojno-septičnih zapletov. Glede na polimikrobno naravo okužbe, ki jo povzročajo aerobno-anaerobne asociacije, se empirično predpisujejo zdravila širokega spektra. Običajno se uporabljajo zaščiteni beta-laktamski antibiotiki [amoksicilin + klavulanska kislina (augmentin), tikarcilin + klavulanska kislina, cefoperazon + sulbaktam (sulperazon)], fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin) ali cefalosporini tretje in četrte generacije v kombinaciji s klindamicinom ali metronidazolom, karbapenemi [imipenem + cilastatin (tienam), meropenem] in drugi režimi. Po prejemu podatkov o občutljivosti mikroflore preidejo na sheme ciljne antibakterijske terapije. Takšna praksa v večini primerov kompleksnega zdravljenja omogoča ozdravitev lokalnih in splošnih vnetnih pojavov, razmejitev nekrotičnih tkiv ali preprečevanje njihovega razvoja. Uporaba antibakterijskih zdravil brez upoštevanja občutljivosti mikroflore ne zmanjša števila zapletov, temveč le vodi do spremembe sestave mikroorganizmov, selekcije sevov, odpornih na antibiotike.

Lokalno zdravljenje preležanin je precej zapleten problem, saj ni vedno mogoče popolnoma odpraviti vzrokov, ki vodijo do njihovega razvoja; poleg tega so bolniki s preležaninami pogosto oslabljeni zaradi dolgotrajne hude bolezni, ki jo spremlja anemija in izčrpanost. Vse faze procesa rane ob prisotnosti preležanin so časovno močno podaljšane in lahko trajajo več mesecev in celo let. Lokalne spremembe so heterogene, pogosto se hkrati opazujejo območja nekrotičnega in granulacijskega tkiva.

Rezultat zdravljenja je v veliki meri odvisen od ustreznega lokalnega delovanja, ki je ena najpomembnejših komponent kompleksne terapije za bolnike s preležaninami. Zdravljenje preležanin trenutno uporablja celoten arzenal oblog, ki se uporabljajo v skladu z indikacijami za uporabo določene obloge, pri čemer se upošteva stopnja in značilnosti procesa rane.

V kombinaciji z ukrepi proti preležaninam in lokalno terapijo se pogosto uporabljajo fizioterapija, splošna krepilna terapija ter ustrezna enteralna in parenteralna prehrana.

Za preležanine stopnje III-IV je značilen razvoj nekrotičnih kožnih lezij po celotni globini, pri čemer so v destruktivni proces vključene podkožna maščoba, fascija, mišice in v hujših primerih tudi kosti. Spontano čiščenje preležanin iz nekroze poteka dlje časa; pasivno zdravljenje gnojne rane je polno razvoja različnih zapletov, napredovanja gnojno-nekrotičnih sprememb in razvoja sepse, ki postane eden glavnih vzrokov smrti bolnikov. V zvezi s tem je treba pri bolnikih s takimi preležaninami zdravljenje začeti s popolnim kirurškim zdravljenjem gnojnega žarišča z izrezom vsega neživega tkiva, široko disekcijo in drenažo žepov in gnojnih izpustov.

Kirurško zdravljenje preležanin je odvisno od stopnje in velikosti preležanin ter prisotnosti gnojno-septičnih zapletov. V primeru razvoja preležanin po vrsti vlažne progresivne nekroze se kirurško zdravljenje izvaja po nujnih indikacijah, kar omogoča preprečevanje širjenja gnilobnih procesov na okoliška tkiva, zmanjšanje stopnje zastrupitve in doseganje hitrejšega razmejevanja nekroze. V drugih primerih mora nekrektomiji predhoditi protivnetno zdravljenje (antibakterijsko in lokalno zdravljenje, fizioterapija), ki omogoča razmejitev območja nekroze in zaustavitev vnetnih pojavov v okoliških tkivih. V nasprotnem primeru lahko nepravilno in nepravočasno izveden kirurški poseg le poveča površino razjede in izzove napredovanje nekroze.

Pri nekrektomiji je najtežje določiti sposobnost preživetja tkiv. Glavni cilj kirurškega zdravljenja je kirurška odstranitev le očitno devitaliziranih tkiv do območja krvavitve. Široka ekscizija preležanin znotraj vizualno nespremenjenih, a že ishemičnih tkiv je pogosto napaka in ni vedno priporočljiva, saj pogosto vodi do nastanka obsežnega območja sekundarne nekroze.

Nadaljnje zdravljenje, katerega cilj je čiščenje preležanin gnojnega eksudata in ostankov nekroze, absorpcija izločka in vzdrževanje vlažnega okolja v rani, je povezano z ustrezno lokalno terapijo. Ob nastanku sekundarne nekroze se izvajajo ponavljajoči se kirurški posegi, dokler preležanin ni popolnoma očiščen nekrotičnega tkiva. Zdravljenje preležanin v I. fazi procesa rane obsega uporabo različnih metod dodatnega zdravljenja rane (ultrazvočna kavitacija, laserska ablacija nekroze, uporaba pulzirajočega curka antiseptikov in vakuumska aspiracija).

Pri bolnikih s spodnjo paraplegijo in okluzivnimi lezijami arterij spodnjih okončin se je v nekaterih primerih treba odločiti za amputacijo ali eksartikulacijo okončine. Več obsežnih preležanin spodnje okončine, ki se dolgo časa ne odzivajo na konzervativno zdravljenje in jih spremlja vztrajna zastrupitev, so indikacija za amputacijo okončine na ravni goleni ali stegna, odvisno od razširjenosti gnojno-nekrotičnih sprememb in območja zagotovljenega dobrega pretoka krvi. Kadar se zgoraj navedene spremembe kombinirajo z dekubitalno razjedo velikega trohantra, zapleteno z gnojnim koksitisom in osteomielitisom glave stegnenice, se okončina eksartikulira v kolčnem sklepu. V prisotnosti preležanin na področju sedničnih tuberkul, presredka in križnice je za plastično operacijo zgoraj omenjenih napak priporočljivo uporabiti kožno-mišične lopute rešene okončine.

Spontano zaprtje preležanin se pojavi v daljšem časovnem obdobju, povezano je z razvojem različnih zapletov, ki so nevarni za bolnikovo življenje, in je možno le pri majhnem deležu bolnikov. V večini primerov je spontano celjenje preležanin nemogoče ali oteženo, saj vzroki, ki so privedli do nastanka razjede, ostanejo ali pa je velikost preležanine prevelika.

Randomizirane klinične študije niso pokazale pomembnih razlik v času celjenja preležanin pri kirurškem zdravljenju gnojno-nekrotične lezije in kožno-plastičnih posegih v primerjavi s konzervativnimi metodami zdravljenja. Medtem analiza teh študij ne kaže toliko na neučinkovitost teh metod, temveč na pomanjkanje dokazov o njihovi učinkovitosti.

Kirurška metoda v nekaterih primerih ostaja najbolj radikalno in včasih edino možno zdravljenje preležanin. V naši državi se do danes le nekaj kirurških oddelkov posebej ukvarja s kirurškim zdravljenjem preležanin, medtem ko v večini razvitih držav obstajajo centri za plastično kirurgijo preležanin. V Združenih državah Amerike se za zdravljenje preležanin pri bolnikih s hrbtenico letno porabi od 2 do 5 milijard dolarjev. Omeniti velja, da neposredni stroški, povezani s kirurškim posegom, predstavljajo le 2 % stroškov celotnega zdravljenja, medtem ko se znaten del sredstev porabi za konzervativne ukrepe in rehabilitacijo bolnikov.

Večina vodilnih kirurgov, ki se profesionalno ukvarjajo z zdravljenjem preležanin, je prepričanih, da bi morala biti na sedanji stopnji medicine prednostna naloga pri zdravljenju kirurško zdravljenje z uporabo plastičnih metod zapiranja ran. Takšna taktika lahko znatno zmanjša pogostost zapletov in ponovitev preležanin, zmanjša stopnjo umrljivosti in obdobja rehabilitacije bolnikov, izboljša kakovost življenja in zmanjša stroške zdravljenja. Temu mora predhoditi ustrezna priprava bolnika in rane na plastično operacijo. Uspešen izid zdravljenja preležanin je tesno povezan s celostnim pristopom k zdravljenju. Treba je popolnoma odpraviti pritisk na območje preležanin, namensko izvajati druge ukrepe proti preležaninam in kakovostno nego. Bolnik mora prejemati ustrezno prehrano. Odpraviti je treba anemijo in hipoproteinemijo ter sanirati druga žarišča okužbe.

Presaditev kože kot zdravljenje preležanin je treba uporabiti, kadar ni splošnih ali lokalnih kontraindikacij za operacijo in se pričakuje hitrejše celjenje rane ter manj zapletov v primerjavi s spontanim celjenjem rane.

Indikacije za plastično operacijo kože

• velika velikost preležanine, zaradi katere ne moremo pričakovati njenega spontanega celjenja;
• pomanjkanje pozitivne dinamike (zmanjšanje velikosti za 30 %) pri celjenju preležanin z ustrezno konzervativno terapijo 6 mesecev ali več;
• potreba po nujnih kirurških posegih, ki zahtevajo zdravljenje žarišč okužbe (ortopedske operacije, posegi na srcu in krvnih žilah);
• potreba po zapolnitvi kožne napake z vaskulariziranim tkivom, da se prepreči razvoj ponavljajočih se preležanin (velja za hrbtenične in druge sedeče in imobilizirane bolnike).

Kožno-plastični posegi so možni, če so izpolnjeni naslednji pogoji:

• stabilno splošno stanje bolnika;
• vztrajen prehod procesa rane v fazo II;
• sposobnost zapiranja preležanin brez prekomerne napetosti tkiva;
• možnost zagotavljanja ustreznega pooperativnega zdravljenja in oskrbe pacienta.

Kontraindikacije za presaditev kože so tesno povezane z značilnostmi lokalnega procesa rane, splošnim stanjem bolnika in pomanjkanjem priprave osebja na takšne posege:

• preležanine v I. fazi celjenja rane;
• pomanjkanje zadostne količine plastičnega materiala, ki bi omogočil neovirano zapiranje preležanine;
• prisotnost bolezni in stanj s predvideno življenjsko dobo manj kot 1 leto (onkološke bolezni, hude kapi);
• nestabilno duševno stanje bolnika, ki ga spremljajo obdobja vznemirjenosti, neprimernega vedenja, pogostih napadov, stuporja in kome;
• hitro napredovanje osnovne bolezni (multipla skleroza, ponavljajoče se kapi), dekompenzacija sočasnih bolezni (huda odpoved krvnega obtoka, odpoved dihanja);
• okluzivne bolezni žil spodnjih okončin (če se preležanina nahaja pod pasom);
• pomanjkanje znanj in posebnega usposabljanja kirurgov za izvajanje potrebnih kožno-plastičnih posegov.

PM Linder je leta 1990 oblikoval osnovno kirurško zdravljenje preležanin:

• odsotnost znakov okužbe in vnetja na območju preležanine in okoliških tkiv;
• Med operacijo je pacient nameščen tako, da zagotavlja maksimalno napetost tkiva pri šivanju rane;
• odstraniti je treba vse okuženo, kontaminirano in brazgotinsko tkivo na območju preležanine;
• v primeru osteomielitisa ali potrebe po zmanjšanju spodnjih kostnih izrastkov se izvede osteotomija;
• linija kožnega reza ali nastanka šiva ne sme potekati čez kostni izrastek;
• defekt, ki nastane po izrezu preležanine, je zapolnjen z dobro prekrvavljenim tkivom;
• za odstranitev mrtvega prostora in preprečevanje nastanka seroma se rana drenira z zaprtim vakuumskim sistemom;
• po operaciji se pacient namesti v položaj, ki odpravlja pritisk na območje rane;
• Po operaciji je pacientu predpisana ciljno usmerjena antibakterijska terapija.

Za odpravo preležanin se lahko uporabijo različne metode kirurškega zdravljenja. Arzenal plastičnih posegov je trenutno precej širok in raznolik ter omogoča zapiranje preležanin praktično vseh velikosti in lokacij pri stabilnih bolnikih. Vrste kožno-plastičnih posegov pri preležaninah:

• avtodermoplastika;
• plastična kirurgija z lokalnimi tkivi z uporabo: - preprostega premika in šivanja tkiv;
• dozirano raztezanje tkiva;
• VY plastična operacija z drsnimi kožno-mišičnimi loputami;
• kombinirane metode plastične kirurgije kože;
• prosta presaditev tkivnih kompleksov na mikrovaskularnih anastomozah. Posegi, kot je izolirana avtodermoplastika, so trenutno
• Čas je le zgodovinskega pomena. V nekaterih primerih je priporočljivo, da se uporabi za začasno zaprtje dekubitusa kot faza priprave pacienta. Plastična operacija z razcepljenim kožnim loputom je možna tudi pri zapiranju obsežnih površinskih defektov, ki nimajo podporne funkcije in niso izpostavljeni stalni obremenitvi (prsni koš, lasišče, golen). Uporaba avtodermoplastike v drugih situacijah je neupravičena, saj vodi do nastanka nestabilne brazgotine in ponovitve dekubitusa.

Lokalna tkivna plastična operacija z izrezovanjem preležanin in preprostim šivanjem defekta rane je možna pri majhnih preležaninah brez osteomielitisa spodaj ležeče kosti in kadar je rano mogoče zapreti z nenateznimi šivi. Pri visokem tveganju za ponovitev preležanin je plastična operacija s preprostim premikom režnjev in šivanjem tkiv neprimerna.

V primeru prekomerne napetosti tkiva se uporabi metoda doziranega raztezanja tkiva. V ta namen se po odstranitvi preležanine izvede široka mobilizacija kožno-maščobnih ali kožno-fascialnih loput, rana se drenira, nanjo se nanesejo pogosti šivi, ki se zategnejo z varno napetostjo in zavežejo z "lokom". Preostalo diastazo rane se nato odpravi s sistematično dnevno (ali manj pogosto) trakcijo loput z ligaturami. Ko se lopute dotaknejo, se niti dokončno zavežejo in odrežejo.

Prisotnost obsežnih in ponavljajočih se preležanin ter pomanjkanje lokalnega plastičnega materiala silijo v široko uporabo metode balonske dilatacije tkiva. Tkiva se razširijo tako v neposredni bližini defekta rane kot tudi na določeni razdalji od nje. V ta namen se skozi ločene zareze pod fascijo ali mišico vstavi silikonski balonski dilatator, ki se 6-8 tednov počasi polni s sterilno fiziološko raztopino. Ko se doseže potrebna dilatacija tkiva, se dilatator odstrani, oblikuje se loputa in se premakne na defekt preležanine.

V večini primerov preležanin se daje prednost uporabi kožno-fascialnih ali kožno-mišičnih loput, ki se nahajajo v neposredni bližini defekta ali na določeni razdalji od njega. Prednost takšnih loput je, da se uporabljajo za nadomestitev prej ishemičnega območja z dobro prekrvavljenimi tkivi. Premaknjena kožno-mišična loputa služi kot mehka blazinica na območju, ki je izpostavljeno stalnemu pritisku. Sodeluje pri enakomerni porazdelitvi pritiska, blaženju in pomaga preprečiti ponovitev preležanin.

Trenutno se presaditev tkivnih kompleksov na mikrovaskularnih anastomozah pri zdravljenju preležanin uporablja manj pogosto kot metode lokalnega presaditve kože. To je posledica tehničnih težav posega, ki zahteva posebno kirurško pripravo in opremo, ter pogostih pooperativnih zapletov. Poleg tega so lokalni plastični viri v večini primerov zadostni za ustrezno zapolnitev defektov preležanin, posegi pa so tehnično enostavnejši, povzročajo manj zapletov in jih bolniki lažje prenašajo.

Kožno-plastični posegi pri preležaninah imajo svoje značilnosti. Zaustavitev krvavitve tudi iz najmanjših žil pri bolnikih s paraplegijo predstavlja znatne težave zaradi nezmožnosti vazokonstrikcije žil, zato je treba rano dolgo časa drenirati z enim ali več katetri, ki jim sledi vakuumska aspiracija. V primeru osteomielitisa spodaj ležeče kosti se le-ta odstrani znotraj krvavečega kostnega tkiva. Pri bolnikih s hrbteničnimi boleznimi je tudi brez osteomielitisa potrebna resekcija kostnih izrastkov (ishialni tuberositis, veliki trohanter), da se prepreči ponovitev dekubitalnih razjed. Pri prilagajanju kožnih loput na dno, robove rane in med seboj je treba uporabiti vpojne šivalne materiale na atravmatični igli. Priporočljivo je, da se vse preostale votline odstranijo s šivanjem tkiva po plasteh na več ravneh.

Zdravljenje preležanin v sakralni regiji

Sakralne preležanine so običajno velike in imajo previsne robove kože. Križnica in trtica se nahajata neposredno pod kožo. Vaskularizacija tega področja je dobra, poteka iz sistema zgornje in spodnje glutealne arterije, ki zagotavljata več anastomoz. Poseg se začne s popolno ekscizijo preležanin in okoliškega brazgotinskega tkiva. Po potrebi se odstranijo štrleči deli križnice in trtice.

Rotacijski glutealni fasciokutani zavihek se je dobro izkazal v plastični kirurgiji majhnih in srednje velikih sakralnih preležanin. Zavihek se izreže v spodnjem delu glutealne regije. Kožni rez se naredi od spodnjega stranskega roba defekta preležanine strogo navzdol, vzporedno z interglutealno gubo, nato pa se linija reza obrne pod kotom 70-80° in vodi do zunanje površine zadnjice. Velikost oblikovanega zavihka mora nekoliko presegati velikost preležanine. Zavihek se izreže skupaj z glutealno fascijo, zarotira na območje defekta preležanine in prišije na dno in robove rane. Donorski defekt se zapre s premikanjem in šivanjem kožnih in maščobnih zavihkov po tipu VY-plastike.

Plastična operacija z otočnim zgornjim glutealnim kožno-mišičnim loputom po S. Dumurgierju (1990) se uporablja predvsem za zapiranje srednje velikih preležanin. V ta namen se nad velikim trohanterjem izreže kožni loputa potrebne oblike in velikosti. Brez prekinitve povezave z veliko glutealno mišico se slednja odreže od velikega trohanterja. Kožno-mišični loputa se mobilizira in napelje skozi podkožni tunel do defekta preležanine, kjer se fiksira s šivi.

Za plastično operacijo velikih preležanin se običajno uporabljata dva kožno-fascialna ali kožno-mišična loputa. Loputi se oblikujejo iz spodnjih ali zgornjih delov glutealne regije ali pa se uporabi en zgornji in en spodnji glutealni loput. V plastični kirurgiji se po Zoltanu (1984) izrežeta dva zgornja kožno-mišična loputa. Kožni rezi se naredijo od zgornjega stranskega roba preležanine do posterior superior iliakalne hrbtenice, nato pa se zaokrožijo in potegnejo navzdol do ravni namišljene črte, ki poteka skozi spodnji rob defekta preležanine. Oblikovani loputi vključujejo velike glutealne mišice, ki so odrezane od okoliških tkiv, ne da bi se prekinila njihova povezava s kožnim loputom. Oblikovani loputi se zasukajo na območje preležanine, brez napetosti fiksirajo s šivi na dno, robove defekta rane in med seboj. Donorske rane se zaprejo s premikanjem tkiv in njihovim šivanjem po tipu VY-plastike.

Za plastično kirurgijo velikih preležanin se pogosto uporablja otočno drsna kožno-mišična VY loputa po Haywoodu in Quabbu (1989). Ob robovih izrezane preležanine se oblikujeta dva velika trikotna loputa v obliki črke V, s konico kota, usmerjeno proti velikim trohanterjem, in osnovo proti preležanini. Rezi se nadaljujejo globlje z disekcijo glutealne fascije. Mišico gluteus maximus mobiliziramo tako, da jo odrežemo od križnice, in če ni dovolj mobilna, od velikega trohanterja in iliuma. Prekrvavitev kožnih loput je dobra in poteka s pomočjo številnih perforirajočih glutealnih arterij. Ko se pojavi zadostna mobilnost, se lopute medialno premaknejo drug proti drugemu in sešijejo skupaj v plasteh brez napetosti. Lateralna področja donorske rane se zaprejo tako, da linija šiva dobi obliko črke Y.

Zdravljenje preležanin v predelu velikega trohantra

Preležanine na področju velikega trohantra običajno spremlja razvoj majhne kožne okvare in obsežna poškodba spodaj ležečih tkiv. Veliki trohanter služi kot dno preležanine. Izrez dekubitalne razjede se izvede na široko, skupaj s brazgotinskim tkivom in burzo velikega trohantra. Izvede se resekcija velikega trohantra. Za plastično operacijo nastale okvare se najpogosteje uporablja kožno-mišični loputa iz m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Loputa ima dobro aksialno prekrvavitev iz vej lateralne cirkumfleksne femoralne arterije. Dolžina lopute je lahko 30 cm ali več. V distalnem delu je loputa kožno-fascialna, v proksimalnem delu - kožno-mišična. Po rotaciji lopute za 90° njen kožno-mišični del leži na območju reseciranega velikega trohantra. Distalni kožno-fascialni del lopute zapolni preostali del preležanine brez večje napetosti. V prisotnosti velikih podkožnih žepov se distalni del lopute deepitelizira, invaginira v območje žepa in fiksira s šivi, s čimer se odpravi preostala votlina. Donorsko rano je mogoče enostavno zapreti s premikom dodatno mobiliziranih kožnih loput in namestitvijo navpičnih šivov v obliki črke U.

Pri VY plastiki po Paletti (1989) se distalno od preležanine odreže velik trikotni loput s široko osnovo, ki sega čez robove preležanine. Široka fascija stegna se secira, loputa se premakne proksimalno in z njo se v celoti prekrije defekt rane. Donorska rana se zapre z lokalnimi tkivi, pri čemer se tvori šivalna linija v obliki črke Y.

Veliko manj pogosto se uporabljajo druge vrste plastične kirurgije z otočnimi kožno-mišičnimi loputami, izrezanimi iz mišic rectus femoris in vastus lateralis.

Zdravljenje preležanin v išiasnem predelu

V primerih preležanin na območju sedničnih tuberkul je kožna napaka običajno majhna, vendar se pod njo razkrijejo obsežne votline - burze. Pogosto opazimo osteomielitis sednične tuberkule. Dodatne težave nastanejo med kirurškim zdravljenjem zaradi bližnje lege krvnih žil in živcev, pa tudi rektuma, sečnice in kavernoznih teles penisa. Popolna odstranitev sednične tuberkule je polna preležanin in divertikul presredka, striktur sečnice, hitrega razvoja podobne preležanine na območju sednične tuberkule na nasprotni strani, zato je bolj priporočljivo izvesti le delno resekcijo kostnih izrastkov.

Za plastično kirurgijo preležanin ishiadičnega predela se najpogosteje uporablja rotacijski spodnji glutealni kožno-mišični zavihek po Minamiju (1977). Zavihek obilno prekrvavijo veje spodnje glutealne arterije. Izreže se v spodnjem delu glutealne regije, mišica se odreže od stegnenice. Zavihek se zarotira na območje preležanin in fiksira s šivi. Donorsko rano zapremo po dodatni mobilizaciji tkiva.

Za plastično kirurgijo išiasnih preležanin je možna tudi uporaba rotacijskega glutealno-femoralnega kožno-mišičnega lopute po Hurwitzu (1981) in drsnih kožno-mišičnih VY loput bicepsa femorisa po Tobinu (1981).

Pri razvoju obsežnih preležanin sednične tuberkule v kombinaciji z razjedami presredka se je dobro izkazal otočni kožno-mišični loput na mišici gracilis m. Loputo napajajo veje notranje cirkumfleksne femoralne arterije. Kožna loputa potrebne oblike in velikosti se oblikuje vzdolž posteromedialne površine srednje tretjine stegna. Nežna mišica se v distalnem delu odreže. Otočna kožno-mišična loputa se zasuka za 180° in skozi podkožni tunel pripelje na območje defekta preležanine, kjer se fiksira s šivi.

Zdravljenje preležanin v predelu pete

Najpogostejša lokacija preležanin je zadnji del pete. Kožne okvare so običajno majhne. Incidenca osteomielitisa petne kosti je približno 10 %. Zdravljenje preležanin te lokalizacije je pomemben problem zaradi pomanjkanja zadostne količine lokalnega plastičnega materiala in pogostega razvoja preležanin na ozadju okluzivnih bolezni žil spodnjih okončin. Razjeda se izreže znotraj krvavečega tkiva. V primeru osteomielitisa se petna kost resecira. Pri majhnih razjedah se uporablja plastična operacija z drsnimi kožno-fascialnimi VY loputami po Dieffenbachu. Proksimalno in distalno od preležanine se oblikujeta dva trikotna loputa z osnovo v območju okvare. Mobilizirata se s treh strani, premakneta proti razjedi, dokler se popolnoma ne združita brez napetosti tkiva. Loputi se sešijeta skupaj. Donorska rana se zapre s šivom v obliki črke Y. Stopalo se fiksira z dorzalno mavčno oblogo v ekvinusnem položaju. Pri srednje velikih preležaninah se uporablja italijanska kožna presaditev. Najboljše rezultate dosežemo z medialnim gastroknemiusnim kožno-fascialnim loputnim zavihkom kontralateralnega okončine.

Potreba po presaditvi kože pri preležaninah drugih lokalizacij se pojavlja veliko manj pogosto. Izbira metode plastičnega zaprtja defekta je lahko zelo raznolika in je odvisna od lokalizacije in površine kronične rane.

Postoperativno zdravljenje preležanin

V pooperativnem obdobju je treba 4-6 tednov izključiti pritisk na območje kirurške rane. Dren pustimo v rani vsaj 7 dni. Odstranimo jih, ko se izcedek iz rane zmanjša na 10-15 ml. Ciljno antibakterijsko zdravljenje prekinemo naslednji dan po odstranitvi drenažnega sistema. Šive odstranimo 10. do 14. dan. Če se na območju več šivov razvije gnojenje, jih delno odstranimo, robove rane zmerno namažemo z dnevno sanacijo gnojnega žarišča in nanosom obloge z vodotopnim mazilom ali alginati. Antibakterijsko zdravljenje nadaljujemo v primeru obsežnega gnojenja rane ali nekroze lopute, ki jo spremlja sistemska vnetna reakcija. Če se razvije marginalna nekroza kože, jo omejimo s povoji z antiseptičnimi raztopinami (jodopiron, povidon-jod, dioksidin, lavasept). Po razmejitvi nekroze se izvede njena ekscizija. Ko rana preide v II. stopnjo, se uporabljajo povoji, namenjeni zdravljenju ran te stopnje.