Preležanine

Preležanine (dekubitus - dekubitalna razjeda) so kronične razjede mehkih tkiv, ki se pojavijo pri bolnikih z oslabljeno občutljivostjo (običajno v negibnem stanju) zaradi stiskanja, trenja ali premika kože ali kot posledica kombinacije teh dejavnikov.

Koda MKB-10

L89. Preležanine

Epidemiologija

Pojavnost preležanin pri hospitaliziranih bolnikih se giblje od 2,7 % do 29 %, pri bolnikih, ki so utrpeli poškodbo hrbtenjače, pa doseže 40–60 %. V zdravstvenih in preventivnih ustanovah v Angliji se preležanine razvijejo pri 15–20 % bolnikov. Zagotavljanje kakovostne oskrbe, ki jo izvajajo posebej usposobljene medicinske sestre, lahko zmanjša pojavnost tega zapleta na 8 %.

Zdravljenje bolnikov s preležaninami je resen medicinski in socialni problem. Z razvojem preležanin se podaljšuje čas bivanja bolnika v bolnišnici, zato so potrebni dodatni povoji in zdravila, instrumenti in oprema. V nekaterih primerih je potrebno kirurško zdravljenje preležanin. Ocenjeni stroški zdravljenja preležanin za enega bolnika v Združenih državah Amerike se gibljejo od 5.000 do 40.000 dolarjev. V Združenem kraljestvu so stroški oskrbe bolnikov s preležaninami ocenjeni na 200 milijonov funtov, kar pomeni 11-odstotno letno povečanje.

Poleg ekonomskih stroškov, povezanih z zdravljenjem preležanin, je treba upoštevati tudi nematerialne stroške: hudo fizično in duševno trpljenje, ki ga doživlja bolnik. Pojav preležanin pogosto spremljajo hud bolečinski sindrom, depresija, infekcijski zapleti (absces, gnojni artritis, osteomielitis, sepsa). Razvoj preležanin spremlja vedno visoka stopnja umrljivosti. Tako se stopnja umrljivosti bolnikov, sprejetih v domove za ostarele s preležaninami, po različnih virih giblje od 21 do 88 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zakaj nastanejo preležanine?

Preležanine se najpogosteje pojavljajo pri bolnikih, ki so bili dolgo časa imobilizirani, ki so po poškodbi v prisilnem položaju, z onkološko in nevrološko patologijo, pri starejših in senilnih ljudeh s hudimi medicinskimi boleznimi, pa tudi pri bolnikih, ki so bili dolgo časa zdravljeni na oddelkih za intenzivno nego.

Glavni dejavniki, ki vodijo do razvoja preležanin, so pritisk, sile premika in trenja ter visoka vlažnost. Med dejavnike tveganja spadajo omejena motorična aktivnost bolnika, podhranjenost ali debelost, urinska in fekalna inkontinenca, pomanjkljivosti v oskrbi, sočasne bolezni, kot so sladkorna bolezen, paraliza in rak. Pomemben dejavnik tveganja sta moški spol in starost bolnika. Pri bolnikih, starejših od 70 let, se tveganje za razvoj preležanin močno poveča. Med socialnimi dejavniki velja omeniti pomanjkanje servisnega osebja.

Preležanine so področja tkivne nekroze, ki nastanejo pri oslabljenih posameznikih zaradi stiskanja mehkih tkiv, ki neposredno mejijo na kosti in kostne izrastke, s strani telesa. Dolgotrajna izpostavljenost nenehnemu pritisku vodi do lokalne ishemije tkiva. Eksperimentalno in klinično je bilo ugotovljeno, da pritisk 70 mm Hg, ki se neprekinjeno izvaja na tkiva dve ali več ur, povzroči nepopravljive spremembe v tkivih. Vendar pa je pri občasni izpostavljenosti še večjemu pritisku poškodba tkiva minimalna.

Kombinirani učinek tlaka in sil premikanja povzroči motnje pretoka krvi z razvojem nepovratne ishemije tkiva in posledične nekroze. Mišična tkiva so najbolj občutljiva na ishemijo. Patološke spremembe se najprej razvijejo v mišicah, ki se nahajajo nad kostnimi izrastki, in šele nato se razširijo proti koži. Dodatek okužbe poslabša resnost ishemične poškodbe tkiva in spodbuja hitro napredovanje območja nekroze. Nastala kožna razjeda je v večini primerov nekakšen vrh ledene gore, medtem ko se 70 % vseh nekroz nahaja pod kožo.

Dejavniki tveganja za razvoj preležanin

Ena glavnih faz preprečevanja preležanin je prepoznavanje bolnikov z visokim tveganjem. Dejavniki tveganja za preležanine so lahko reverzibilni in ireverzibilni, notranji in zunanji. Med notranje reverzibilne dejavnike tveganja spadajo izčrpanost, omejena gibljivost, anemija, slaba prehrana, nezadosten vnos askorbinske kisline, dehidracija, hipotenzija, urinska in fekalna inkontinenca, nevrološke motnje, motena periferna cirkulacija, tanka koža, tesnoba, zmedenost in koma. Med zunanje reverzibilne dejavnike tveganja spadajo slaba higiena, gube na postelji in spodnjem perilu, ograje postelje, uporaba varnostnih pasov za bolnike, poškodbe hrbtenice, medeničnih kosti, trebušnih organov, poškodbe hrbtenjače, uporaba citostatikov in glukokortikoidnih hormonov, nepravilna tehnika premikanja bolnika v postelji. Med zunanje dejavnike tveganja za razvoj preležanin spadajo tudi obsežni kirurški posegi, ki trajajo več kot 2 uri.

Različne lestvice nudijo pomembno pomoč pri ocenjevanju tveganja za nastanek preležanin. Najbolj razširjena je lestvica J. Waterlowa. Pri nepokretnih bolnikih se tveganje za nastanek preležanin ocenjuje dnevno, tudi če ob začetnem pregledu ni preseglo 9 točk. Ukrepi proti preležaninam se začnejo takoj, ko se pojavi veliko tveganje za njihov nastanek.

Točke na lestvici J. Waterlowa se seštejejo. Stopnja tveganja je določena z naslednjimi končnimi vrednostmi:

• brez tveganja - 1–9 točk;
• obstaja tveganje - 10-14 točk;
• visoko tveganje - 15-19 točk;
• zelo visoko tveganje - več kot 20 točk.

Simptomi preležanin

Lokalizacija preležanin je lahko izjemno raznolika. Pogostost odkrivanja lokacije preležanin je odvisna od specializacije klinike ali oddelka. V multidisciplinarnih bolnišnicah se pri veliki večini bolnikov preležanine pojavijo v predelu križnice. Precej pogosto je prizadeto področje velikega trohantra, pet in sedničnih tuberkul. V redkejših primerih se dekubitalna razjeda pojavi v predelu lopatic, stranskih površin prsnega koša, koščenih izrastkov hrbtenice, ekstenzornih površin kolenskih sklepov in na zatilju. Več preležanin se pojavi v 20–25 % primerov.

Na začetku razvoja preležanin se pojavijo lokalna bledica, cianoza in otekanje kože. Bolniki se pritožujejo nad občutkom odrevenelosti in blagimi bolečinami. Kasneje se povrhnjica lušči z nastankom mehurjev, napolnjenih z motnim serozno-hemoragičnim eksudatom, in pride do nekroze kože in podkožnih tkiv. Okužba poslabša resnost nekrotične poškodbe tkiva.

Klinično se preležanine pojavljajo kot suha ali vlažna nekroza (dekubitalna gangrena). Ko se preležanina razvije kot suha nekroza, je rana videti kot gosta nekrotična krasta z bolj ali manj izrazito mejno črto neaktivnega tkiva. Zaradi šibkega sindroma bolečine in blage zastrupitve splošno stanje bolnika ne trpi bistveno. Hudejšo klinično sliko opazimo, ko se preležanina razvije kot vlažna nekroza. Območje globoke ireverzibilne ishemije tkiva nima jasne meje, hitro napreduje in se širi ne le na podkožno tkivo, temveč tudi na fascijo, mišice in kostne strukture. Okoliška tkiva so edematozna, hiperemična ali cianotična in so na palpacijo ostro boleča. Izpod nekroze prihaja gnojni siv izcedek z neprijetnim vonjem. Opaženi so simptomi hude zastrupitve z zvišanjem telesne temperature na 38-39 °C in več, ki ga spremljajo mrzlica, tahikardija, zasoplost in hipotenzija. Bolnik postane zaspan, apatičen, noče jesti in je v deliriju. Krvne preiskave kažejo levkocitozo, povečano sedimentacijo eritrocita, progresivno hipoproteinemijo in anemijo.

Klasifikacija

Obstaja več klasifikacij preležanin, trenutno pa je najbolj razširjena klasifikacija, ki jo je leta 1992 sprejela Agencija za zdravstveno politiko in raziskave (ZDA) in ki najjasneje odraža dinamiko lokalnih sprememb na območju preležanin:

• Stopnja I - eritem, ki se ne širi na zdrave predele kože; poškodba pred razjedo;
• Stopnja II - delno zmanjšanje debeline kože, povezano s poškodbo povrhnjice ali dermisa; površinska razjeda v obliki odrgnine, mehurja ali plitvega kraterja;
• Stopnja III - popolna izguba debeline kože zaradi poškodbe ali nekroze tkiv, ki se nahajajo pod njo, vendar ne globlje od fascije;
• Stopnja IV - popolna izguba debeline kože z nekrozo ali uničenjem mišic, kosti in drugih podpornih struktur (kite, vezi, sklepne kapsule).

Razvrstitev preležanin po velikosti:

• fistulna oblika - majhna kožna napaka s pomembno, globljo votlino; pogosto jo spremlja osteomielitis spodnje kosti;
• majhna preležanina - premer manjši od 5 cm;
• srednje velika preležanina - premer od 5 do 10 cm;
• velika preležanina - premer od 10 do 15 cm;
• velikanska preležanina - premer več kot 15 cm.

Glede na mehanizem nastanka preležanine delimo na eksogene, endogene in mešane. Eksogene preležanine se razvijejo kot posledica dolgotrajne in intenzivne izpostavljenosti zunanjim mehanskim dejavnikom, ki vodijo do ishemije in nekroze tkiva (na primer preležanine kot posledica stiskanja tkiva z mavčnim povojem ali preležanine križnice pri bolniku, ki je bil dolgo časa nepokreten). Odprava vzrokov, ki so povzročili preležanino, običajno spodbuja razvoj reparativnih procesov in njeno celjenje. Endogene preležanine se razvijejo zaradi motenj vitalnih funkcij telesa, ki jih spremljajo nevrotrofične spremembe v tkivih kot posledica bolezni in poškodb centralnega in perifernega živčnega sistema (na primer pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače in možgansko kapjo). Celjenje takšnih preležanin je možno z izboljšanjem splošnega stanja telesa in trofizma tkiv. Mešane preležanine se razvijejo pri bolnikih, oslabljenih in izčrpanih zaradi hude bolezni, prebavne kaheksije. Nezmožnost samostojnega spreminjanja položaja telesa zaradi dolgotrajne stiskanja tkiva vodi do ishemične poškodbe kože na območju koščenih izrastkov in nastanka preležanin.

Razlikujemo tudi zunanje in notranje preležanine. Zunanje preležanine se razvijejo na področju kože. Notranje preležanine se pojavijo na različnih delih sluznic, ki so podvržene dolgotrajnemu stiskanju s tujki (drenaži, katetri, proteze in stenti) in endogenimi tvorbami (žolčni kamni). Notranje preležanine lahko povzročijo perforacijo stene organa z razvojem notranje fistule, peritonitisa, flegmona in drugih zapletov.

Zapleti preležanin poslabšajo stanje bolnikov, poslabšajo prognozo bolezni in v večini primerov predstavljajo resnično grožnjo bolnikovemu življenju ter postanejo eden glavnih vzrokov smrti bolnikov. Mednje spadajo:

• kontaktni osteomielitis spodnje kosti;
• gnojni artritis in tendinitis;
• erozivna krvavitev;
• malignost;
• flegmon;
• sepsa.

Osteomielitis se pojavi pri skoraj 20 % bolnikov s preležaninami. Najpogosteje so prizadeta križnica, trtica, sednična kvrga, petnica in okcipitalne kosti. Najhujše kostno-sklepne destruktivne spremembe se pojavijo pri bolnikih s preležaninami v predelu velikega trohantra. Razvije se osteomielitis velikega trohantra, v hujših primerih pa gnojni koksitis, osteomielitis glave stegnenice in medeničnih kosti. Diagnoza se postavi na podlagi vizualne ocene kosti, ki dobi moten videz, ima sivo barvo, nima periosteuma, je nasičena z gnojnim eksudatom, ob stiku postane krhka in malo krvavi. Če se pojavijo diagnostične težave, se uporabijo rentgenski pregled, fistulografija, CT in MRI. Treba je opozoriti, da se jasni rentgenski podatki pojavijo v poznih fazah osteomielitisa z obsežnimi kostnimi lezijami in sekvestracijo.

Flegmon je najhujši zaplet preležanin. Razvije se pri 10 % bolnikov s preležaninami in je glavni razlog za nujno hospitalizacijo bolnikov. Flegmon otežuje predvsem potek preležanin, ki se pojavljajo kot vlažna nekroza. V tem primeru se opazi znatno poslabšanje bolnikovega stanja, simptomi sistemske vnetne reakcije, sindrom bolečine napredujejo, razvijejo se znaki disfunkcije organov. Lokalne spremembe imajo negativno dinamiko. Perifokalne vnetne spremembe se znatno povečajo. Hiperemija, edem in infiltracija tkiva se razširijo na znatno območje; cianotične lise in mehurji se pojavijo tako na koži okoli preležanina kot tudi na oddaljenosti od njega. Pri velikem kopičenju gnoja lahko ugotovimo nihanje, pri anaerobni naravi okužbe pa se pojavi krepitacija tkiva. Flegmon se običajno razvije kot posledica poznega kirurškega zdravljenja med razvojem vlažne dekubitalne gangrene. Gnojno-nekrotični proces se začne v globokih plasteh mehkih tkiv, hitro napreduje in ga spremljajo hude destruktivne spremembe v tkivih z razvojem nekrotičnega dermatocelulitisa, fasciitisa in mionekroze. V več kot 80 % vseh primerov flegmona se pojavi pri bolnikih s preležaninami v križnici. Gnojni proces se lahko razširi na glutealno in ledveno regijo, presredek in zadnji del stegna. V veliki večini primerov gnojno-nekrotične procese povzroča polivalentna mikroflora. Glavno vlogo imajo mikrobne združbe, ki jih sestavljajo Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bakterije iz rodu Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobne klostridijske in neklostridijske okužbe. Pri izčrpanih, oslabljenih starejših in senilnih bolnikih stopnja umrljivosti v primeru flegmona na ozadju preležanin presega 70 %.

Sepsa se pojavi v eni ali drugi fazi globokih preležanin (III-IV stopnje) pri približno 70 % bolnikov. Pri 24 % jo spremlja bakteriemija, ki je v več kot 50 % primerov polivalentna. V skupini bolnikov s perzistentno bakteriemijo, povezano z preležaninami, je prognoza za življenje izjemno neugodna, stopnja umrljivosti pa je vsaj 50-75 %.

[ 8 ], [ 9 ]

Kakšna je prognoza za preležanine?

Prognoza in izidi zdravljenja preležanin so tesno povezani z osnovno boleznijo, pri kateri se je razvila dekubitalna razjeda. Pri posteljnih bolnikih s hudo somatsko patologijo ali duševnimi boleznimi postane pojav preležanin neugoden znak za življenje. Pri bolnikih na intenzivni negi na mehanski ventilaciji nastanek preležanin ustrezno odraža neugoden potek osnovne bolezni z napredovanjem odpovedi več organov in služi kot slab prognostični znak.

Prognoza za zaprtje razjede pri zunanjih eksogenih preležaninah je običajno ugodna, saj je po prenehanju stiskanja tkiva in predpisovanju ustrezne terapije mogoče doseči ozdravitev relativno hitro. Prognoza za endogene in mešane preležanine je običajno resna, saj osnovno bolezen bistveno poslabša bolnikovo stanje. Razvoj invazivne okužbe zmanjša možnosti za ugoden izid. Spontano celjenje preležanin je redko, v primeru njihovega spontanega ali kirurškega zaprtja pa je tveganje za ponovitev razjede ali nastanek novih veliko, saj dejavniki tveganja za razvoj preležanin ostajajo.