Zdravljenje trofičnih razjed

Za dosego stabilnega pozitivnega terapevtskega učinka je pravilneje postaviti nalogo zdravljenja ne le in ne toliko ulkusne okvare, temveč osnovne bolezni, ki je privedla do njenega nastanka. Uspešna izvedba te naloge ustvarja ugodne pogoje za okrevanje bolnika. Potrebno je celovito, diferencirano zdravljenje trofičnih ulkusov z vplivom na etiološke in patogenetske mehanizme ulcerogeneze. Glede na vzrok nastanka ulkusa, razvoj različnih patogenetskih sindromov in zapletov se v kompleksni terapiji uporablja veliko metod zdravljenja.

Pri načrtovanju zdravljenja trofičnih razjed je treba izhajati iz dejstva, da je v večini primerov anamneza osnovne bolezni dolga. Razvoj razjede sam po sebi je zanesljiv znak dekompenzacije osnovne patologije in "zanemarjanja" bolezni. Glede na resnost osnovne in sočasne bolezni, značilnosti kliničnega poteka in patomorfološke spremembe na območju razjede se lahko zdravnik sooči z različnimi nalogami. Rezultat zdravljenja je stabilno celjenje razjede; njeno začasno zaprtje z visoko prognozo tveganja za ponovitev; zmanjšanje velikosti; lajšanje akutnih vnetnih pojavov na območju razjede; čiščenje rane pred nekrozo; zaustavitev napredovanja ulcerativnih lezij in nastajanja novih razjed. V nekaterih primerih odprava razjede nima možnosti, poleg tega pa obstaja velika verjetnost ne le ohranitve razjede, temveč tudi njenega širjenja z razvojem različnih zapletov. Do te situacije pride pri boleznih z neugodnim izidom (maligni ulkusi, ulcerativne okvare pri nekaterih boleznih vezivnega tkiva, levkemija, poškodbe zaradi sevanja itd.) ali v primeru neugodnega poteka osnovne bolezni (arterijske in mešane lezije, ko je rekonstrukcija žil nemogoča, obsežni "senilni" ulkusi itd.).

Vse kožne razjede so okužene. Vloga infekcijskega dejavnika pri patogenezi razjed ni bila v celoti določena, vendar je bilo ugotovljeno, da lahko mikroflora podpira ulcerogenezo in v nekaterih primerih povzroča razvoj invazivnih okužb in drugih zapletov (erizipel, celulitis, limfangitis itd.). Iz razjed najpogosteje izoliramo Staphylococcus aureus, enterobakterije in Pseudomonas aeruginosa. V primeru ishemije okončin, dekubitusa in diabetičnih ulcerativnih defektov se dosledno odkrije anaerobna flora. Antibakterijsko zdravljenje trofičnih razjed je predpisano v prisotnosti razjed s kliničnimi manifestacijami okužbe rane, ki jo spremljajo lokalne (obilen gnojni ali serozno-gnojni izcedek, nekroza, perifokalno vnetje) in sistemske vnetne spremembe, pa tudi v primeru periulceroznih infekcijskih zapletov (celulitis, erizipel, flegmon). Učinkovitost antibakterijske terapije v teh primerih je bila klinično dokazana. Kot empirično antibakterijsko zdravljenje so predpisani cefalosporini 3. do 4. generacije, fluorokinoloni. Ob prisotnosti dejavnikov, ki predisponirajo za razvoj anaerobne okužbe, zdravljenje trofičnih razjed vključuje antianaerobna zdravila (metronidazol, linkozamidi, zaščiteni penicilini itd.). V primeru kliničnih znakov okužbe s psevdomonasom so zdravila izbire ceftazidim, sulperazon, amikacin, karbapenemi (meropenem in tienam), ciprofloksacin. Terapija se prilagodi po pridobitvi bakterioloških podatkov z določitvijo rezultatov občutljivosti mikroflore na antibakterijska zdravila. Preklic antibakterijske terapije je mogoč po trajnem lajšanju lokalnih in sistemskih znakov infekcijskega vnetja ter prehodu razjede v II. stopnjo rane. Predpisovanje antibakterijskega zdravljenja trofičnih razjed pri bolnikih z nezapletenimi oblikami v večini primerov ni upravičeno, saj ne skrajša časa celjenja razjed, temveč vodi do spremembe mikrobne sestave in razvoja selekcije sevov, odpornih na večino antibakterijskih zdravil.

Ena glavnih nalog pri zdravljenju trofičnih razjed velja za izboljšanje mikrocirkulacije, kar dosežemo s pomočjo farmakoterapije. V ta namen se uporabljajo hemoreološko aktivna zdravila, ki vplivajo na različne faktorje strjevanja krvi, preprečujejo adhezijo trombocitov in levkocitov ter njihov škodljiv učinek na tkiva. Klinične študije so potrdile učinkovitost predpisovanja sintetičnih analogov prostaglandina E2 (alprostadil) in pentoksifilina (v dnevnem odmerku 1200 mg) pri motnjah mikrocirkulacije. To zdravljenje trofičnih razjed je trenutno priznano kot standard pri zdravljenju arterijskih razjed, pa tudi razjed, ki so nastale na ozadju sistemskih bolezni vezivnega tkiva, in venskih razjed, ki jih konvencionalna terapija z uporabo flebotonikov in kompresijske terapije ne more zdraviti.

Metode fizičnega vpliva se pogosto uporabljajo pri zdravljenju trofičnih razjed. Trenutno je na voljo širok spekter sodobnih fizioterapevtskih postopkov, ki ugodno vplivajo na procese celjenja trofičnih razjed različnega izvora. Fizioterapevtsko zdravljenje izboljša mikrocirkulacijo v tkivih, kar spodbuja reparativne procese, ima protivnetni, antiedematozni učinek in številne druge učinke. Hkrati večina fizioterapevtskih metod nima dokazne baze, ki bi temeljila na randomiziranih kliničnih preskušanjih, zato je njihovo imenovanje empirično.

Pri zdravljenju trofičnih razjed se trenutno uporablja veliko različnih metod in sredstev, vključno s hiperbarično oksigenacijo, ultravijoličnim obsevanjem, laserskim obsevanjem krvi, hirudoterapijo, plazmaferezo, limfosorpcijo in drugimi metodami razstrupljanja, uporabo imunomodulatorjev in drugih metod, ki niso bile podvržene visokokakovostnim kliničnim študijam. Z vidika medicine, ki temelji na dokazih, jih ni mogoče uporabljati kot standardne metode zdravljenja.

Lokalno zdravljenje trofičnih razjed je eno najpomembnejših področij terapije. Rane katerega koli izvora so enotne po svojih bioloških zakonih celjenja, ki so genetsko določeni. V zvezi s tem so splošna načela zdravljenja enaka za rane katere koli etiologije, taktika zdravljenja z lokalnim delovanjem pa je odvisna od faze procesa rane in njenih značilnosti pri posameznem bolniku. Povsem očitno je, da univerzalnih oblog ni. Le diferenciran pristop in ciljno usmerjeno delovanje na proces rane v različnih fazah zdravljenja razjed, ob upoštevanju individualnih značilnosti njihovega poteka, omogoča doseganje glavnega cilja - znebiti bolnika razjede, ki včasih obstaja več kot en mesec ali leto. Umetnost zdravnika, ki zdravi trofične razjede, je v poglobljenem razumevanju procesov, ki se dogajajo v rani v vseh fazah njenega celjenja, in njegovi sposobnosti, da se hitro odzove na spremembe v poteku procesa rane z ustrezno korekcijo taktike zdravljenja.

Optimalna izbira oblog, ki se uporabljajo za zdravljenje razjed, ostaja eno najpomembnejših vprašanj, ki v veliki meri določa pozitiven izid bolezni. Ko se razvijejo ulcerativne kožne lezije, mora obloga opravljati številne pomembne funkcije, brez katerih je celjenje razjede težko ali nemogoče:

• zaščititi rano pred kontaminacijo z mikrofloro;
• zavirajo širjenje mikroorganizmov na prizadetem območju;
• dno razjede ohranjajte vlažno, da preprečite njeno izsušitev;
• imajo zmeren vpojni učinek, odstranjujejo odvečni izcedek iz rane, ki sicer vodi do maceracije kože in aktivacije mikroflore rane, hkrati pa rane ne izsušijo;
• zagotoviti optimalno izmenjavo plinov v rani;
• odstraniti neboleče, brez poškodb tkiva.

V prvi fazi celjenja ran je lokalno zdravljenje trofičnih razjed namenjeno reševanju naslednjih težav:

• zatiranje okužbe v rani;
• aktivacija procesov zavrnitve neživih tkiv;
• evakuacija vsebine rane z absorpcijo mikrobov in produktov razpadanja tkiva.

Popolno čiščenje razjede nekrotičnega tkiva, zmanjšanje količine in narave izcedka, odprava perifokalnega vnetja, zmanjšanje kontaminacije rane z mikrofloro pod kritično raven (manj kot 105 CFU/ml), pojav granulacije kaže na prehod rane v fazo II, pri kateri je potrebno:

• zagotavljajo optimalne pogoje za rast granulacijskega tkiva in migracijo epitelijskih celic;
• spodbujajo reparativne procese;
• zaščititi kožno okvaro pred sekundarno okužbo.

Na normalen potek reparativnih procesov pomembno vplivajo fizikalni in kemični pogoji, v katerih pride do celjenja. Delo številnih raziskovalcev je pokazalo poseben pomen vlažnega okolja za samočiščenje rane, proliferacijo in migracijo epitelijskih celic. Ugotovljeno je bilo, da se ob zadostni količini vode v zunajceličnem matriksu tvori rahlejše vlaknasto tkivo s posledičnim nastankom manj hrapave, a bolj trpežne brazgotine.

Ena najpreprostejših in hkrati priročnih klasifikacij razjed (kroničnih ran) velja za njihovo delitev po barvi. Razlikujemo med "črnimi", "rumenimi" (kot njihove različice - "sivimi" ali "zelenimi" v primeru okužbe s Pseudomonas), "rdečimi" in "belimi" ("rožnatimi") ranami. Videz rane, ki ga opisuje barvna shema, precej zanesljivo določa stopnjo procesa rane, omogoča oceno njene dinamike in razvoj programa za lokalno zdravljenje rane. Tako "črne" in "rumene" rane ustrezajo I. stopnji procesa rane, vendar v prvem primeru običajno opazimo suho nekrozo in ishemijo tkiva, v drugem pa mokro. Prisotnost "rdeče" rane kaže na prehod procesa rane v II. stopnjo. "Bela" rana kaže na epitelizacijo defekta rane, kar ustreza III. fazi.

Interaktivni povoji, ki ne vsebujejo aktivnih kemičnih ali citotoksičnih dodatkov in omogočajo ustvarjanje vlažnega okolja v rani, so se dobro izkazali pri zdravljenju trofičnih razjed katerega koli izvora. Učinkovitost večine interaktivnih povojev je precej visoka in za večino trenutno uporabljenih povojev obstaja trdna dokazna podlaga.

V fazi eksudacije je glavna naloga odstraniti eksudat in očistiti razjedo gnojno-nekrotičnih mas. Če je mogoče, površino razjede operemo večkrat na dan. V ta namen razjedo operemo z gobo z milnico pod tekočo vodo, nato pa razjedo izperemo z antiseptično raztopino in posušimo. Da preprečimo dehidracijo kože okoli razjede, nanjo nanesemo vlažilno kremo (otroška krema, krema po britju z vitaminom F itd.). V primeru maceracije kože nanesemo mazila, losjone ali kreme, ki vsebujejo salicilate (diprosalik, belosalik, cinkov oksid itd.).

V prisotnosti trofičnega ulkusa, ki je suha, tesno pritrjena krasta ("črna" rana), je priporočljivo začeti zdravljenje z uporabo hidrogelnih povojev. Ti povoji omogočajo dokaj hitro doseganje popolne razmejitve nekroze, rehidracijo goste kraste z njeno zavrnitvijo iz rane. Po tem je nekrotično tkivo enostavno mehansko odstraniti. Uporaba okluzivnega ali pol-okluzivnega povoja poveča terapevtski učinek in spodbuja hitrejšo sekvestracijo nekroze. Uporaba hidrogelov je kontraindicirana v prisotnosti ishemije tkiva zaradi tveganja za aktivacijo okužbe rane.

V fazi "rumene" rane je izbira lokalnega zdravljenja trofičnih razjed širša. V tej fazi se uporabljajo predvsem drenažni sorbenti, ki vsebujejo proteolitične encime, "Tender-vet 24", hidrogeli, vodotopna mazila, alginati itd. Izbira obloge v tej fazi procesa rane je odvisna od stopnje izločanja rane, masivnosti nekrotičnega tkiva in fibrinskih usedlin ter aktivnosti okužbe. Z ustrezno lokalno in sistemsko antibakterijsko terapijo se gnojno-vnetni proces dokaj hitro razreši, zavržejo se suha in vlažna žarišča nekroze, aktivirajo se gosti fibrinski filmi in pojavijo se granulacije.

Med fazo proliferacije se število povojev zmanjša na 1-3 na teden, da se prepreči poškodba občutljivega granulacijskega tkiva in nastajajočega epitelija. V tej fazi je uporaba agresivnih antiseptikov (vodikov peroksid itd.) za sanacijo površine razjede kontraindicirana; prednost se daje izpiranju rane z izotonično raztopino natrijevega klorida.

Ko je dosežena faza "rdeče" rane, se odloči o smotrnosti plastičnega zaprtja ulkusne defekta. Če se plastična operacija kože zavrne, se zdravljenje nadaljuje pod oblogami, ki so sposobne vzdrževati vlažno okolje, potrebno za normalen potek reparativnih procesov, hkrati pa ščititi granulacije pred travmo in hkrati preprečiti aktivacijo okužbe rane. V ta namen se uporabljajo pripravki iz skupine hidrogelov in hidrokoloidov, alginati, biorazgradljivi oblogi za rane na osnovi kolagena itd. Vlažno okolje, ki ga ustvarijo ti pripravki, spodbuja nemoteno migracijo epitelijskih celic, kar na koncu vodi do epitelizacije ulkusne defekta.

Načela kirurškega zdravljenja trofičnih ulkusov

Pri vseh vrstah posegov za razjede na spodnjih okončinah je treba dati prednost regionalnim metodam anestezije z uporabo spinalne, epiduralne ali prevodne anestezije. V pogojih ustreznega nadzora centralne hemodinamike te metode anestezije ustvarjajo optimalne možnosti za izvajanje posegov katerega koli trajanja in kompleksnosti z minimalnim številom zapletov v primerjavi s splošno anestezijo.

Razjeda z ogromnimi, globokimi žarišči nekroze mora biti najprej kirurško zdravljena, kar vključuje mehansko odstranitev neaktivnega substrata. Indikacije za kirurško zdravljenje gnojno-nekrotične lezije v trofični razjedi:

• prisotnost obsežne nekroze globokega tkiva, ki vztraja v rani kljub ustreznemu antibakterijskemu in lokalnemu zdravljenju trofičnih ulkusov;
• razvoj akutnih gnojnih zapletov, ki zahtevajo nujno kirurško posredovanje (nekrotična celulitis, fasciitis, tendovaginitis, gnojni artritis itd.);
• potreba po odstranitvi lokalnih nekrotičnih tkiv, ki so običajno odporna na lokalno terapijo (pri nekrotičnem tendinitisu, fasciitisu, kontaktnem osteomielitisu itd.);
• prisotnost obsežne ulcerativne okvare, ki zahteva ustrezno lajšanje bolečin in sanacijo.

Kontraindikacija za kirurško zdravljenje trofičnih ulkusov je tkivna ishemija, ki jo opazimo pri bolnikih z arterijskimi in mešanimi ulceroznimi okvarami na ozadju kroničnih obliterirajočih bolezni arterij spodnjih okončin, sladkorne bolezni, pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem itd. Intervencija pri tej skupini bolnikov pomeni napredovanje lokalnih ishemičnih sprememb in vodi do širitve ulcerozne okvare. Možnost izvedbe nekrektomije je mogoča šele po vztrajni razrešitvi ishemije, potrjeni klinično ali instrumentalno (transkutana napetost kisika > 25-30 mm Hg). Nekrektomije se ne smemo zateči v primerih, ko se ulcerozna okvara šele začenja oblikovati in poteka po vrsti nastanka vlažne nekroze. Takšna intervencija v pogojih hudih lokalnih motenj mikrocirkulacije ne le ne prispeva k najhitrejšemu čiščenju ulcerozne okvare od nekroze, temveč pogosto vodi tudi do aktivacije destruktivnih procesov in podaljšanja prve faze procesa rane. V tej situaciji je priporočljivo izvesti tečaj konzervativne protivnetne in žilne terapije ter šele po omejitvi nekroze in zaustavitvi lokalnih ishemičnih motenj izrezati neaktivno tkivo.

Randomizirane študije, ki so primerjale učinkovitost nekrektomije (debridementa) in konzervativnega avtolitičnega čiščenja ran, niso zanesljivo pokazale superiornosti ene ali druge metode. Večina tujih raziskovalcev daje prednost konzervativnemu zdravljenju teh ran z različnimi vrstami oblog, ne glede na čas, potreben za dosego rezultata. Medtem številni strokovnjaki menijo, da kirurško zdravljenje nekrotične razjede, izvedeno po indikacijah in ob pravem času, bistveno pospeši proces čiščenja rane, hitro lajša simptome sistemskega in lokalnega vnetnega odziva, zmanjšuje sindrom bolečine in je stroškovno učinkovitejše od dolgotrajne in v nekaterih primerih neuspešne uporabe lokalnih zdravljenj trofičnih razjed.

Kirurško zdravljenje razjed spodnjih okončin običajno vključuje odstranitev vsega nekrotičnega tkiva, ne glede na volumen, površino in vrsto prizadetega tkiva. Na območju sklepne kapsule, žilno-živčnih snopov in seroznih votlin je treba volumen nekrektomije bolj omejiti, da se izognemo poškodbam. Skrbna hemostaza se doseže s koagulacijo žil ali šivanjem z ligaturami, ki jih je treba odstraniti po 2-3 dneh. Površina rane se zdravi z antiseptičnimi raztopinami. Najučinkovitejša sanacija razjednega defekta se doseže z uporabo dodatnih metod zdravljenja ran z uporabo pulzirajočega curka antiseptika, vakuumiranja, ultrazvočne kavitacije in obdelave površine razjede s CO2 laserskim žarkom. Operacija se zaključi z namestitvijo gaznih blazinic, namočenih v 1% raztopini jodopirona ali povidon-joda, na rano, ki jih je po možnosti namestiti čez mrežasto atravmatično oblogo za rane (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran itd.), ki bo zaradi lastnosti navedenih oblog omogočila praktično nebolečo menjavo prve obloge po operaciji.

Ko proces rane preide v II. fazo, se pojavijo ugodni pogoji za uporabo kirurških metod zdravljenja, katerih cilj je čim hitrejše zaprtje ulkusne okvare. Izbira metode kirurškega posega je odvisna od številnih dejavnikov, povezanih s splošnim stanjem bolnika, vrsto in naravo kliničnega poteka osnovne bolezni ter ulkusno okvaro. Ti dejavniki v veliki meri določajo taktiko zdravljenja. Trofične razjede s površino večjo od 50 cm2 imajo šibko nagnjenost k spontanemu celjenju in so večinoma podvržene plastični zapiranju. Lokalizacija celo majhne razjede na nosilni površini stopala ali funkcionalno aktivnih področjih sklepov daje prednost kirurškim metodam zdravljenja. V primeru arterijske razjede noge ali stopala je zdravljenje praktično brezupno brez predhodne rekonstrukcije žil. V nekaterih primerih se zdravljenje kožnih razjed izvaja le s konzervativnimi metodami zdravljenja (razjede pri bolnikih s krvnimi boleznimi, sistemskim vaskulitisom, s hudim psihosomatskim stanjem bolnika itd.).

Kirurško zdravljenje trofičnih ulkusov je razdeljeno na tri vrste kirurških posegov.

• Zdravljenje trofičnih razjed, usmerjeno v patogenetske mehanizme nastanka razjed, ki vključujejo operacije, ki zmanjšujejo vensko hipertenzijo in odpravljajo patološki venovenski refluks (flebektomija, subfascialna ligacija perforirajočih ven itd.); revaskularizacijske operacije (endarterektomija, različne vrste bypassa, angioplastika, stentiranje itd.); nevrorafija in drugi posegi na centralnem in perifernem živčnem sistemu; osteonekrektomija; odstranitev tumorja itd.
• Zdravljenje trofičnih razjed, usmerjeno neposredno na samo razjedo (presaditev kože):
  • avtodermoplastika z ali brez odstranitve razjed in brazgotinskega tkiva;
  • izrezovanje razjede z zaprtjem defekta z lokalno tkivno plastiko z uporabo akutne dermotenzije ali doziranega raztezanja tkiva; različne vrste indijske kožne plastike; otočni, drsni in medsebojno premični kožni loputi;
  • plastična operacija razjed z uporabo tkiv iz oddaljenih delov telesa na začasnem (italijanska plastična operacija kože, plastična operacija Filatovega stebla) ali trajnem hranilnem steblu (presaditev tkivnih kompleksov na mikrovaskularnih anastomozah);
  • kombinirane metode plastične kirurgije kože.
• Kombinirane operacije, ki združujejo patogenetično usmerjene
  • posegi in plastična kirurgija kože, izvedeni sočasno ali ob različnih časih
  • osebna doslednost.

V tujem tisku, posvečenem zdravljenju kroničnih ran, iz različnih razlogov prevladuje konzervativna smer zdravljenja, kar je očitno povezano s pomembnim vplivom podjetij, ki proizvajajo obloge. Logično je domnevati potrebo po razumni kombinaciji konzervativne terapije in kirurških metod zdravljenja, katerih mesto in narava se določita individualno, glede na bolnikovo stanje, klinični potek osnovne bolezni in proces razjede. Lokalno zdravljenje trofičnih razjed in druge metode konzervativne terapije je treba obravnavati kot pomembno fazo, katere cilj je pripraviti rano in okoliške tkive na patogenetično usmerjen kirurški poseg, če je mogoče, z zaprtjem defekta s katero koli od znanih metod presaditve kože. Presaditev kože je treba uporabiti, kadar se pričakuje znatno skrajšanje časa zdravljenja, izboljšanje bolnikove kakovosti življenja ter kozmetični in funkcionalni rezultati. V primerih, ko plastična operacija defekta rane ni indicirana ali nemogoča (majhno območje defekta, ki se lahko samostojno zaceli v kratkem času, 1 faza procesa rane, bolnikova zavrnitev operacije, huda somatska patologija itd.), se rane zdravijo le s konzervativnimi metodami. V tej situaciji ima konzervativno zdravljenje, vključno z ustrezno izbranim lokalnim zdravljenjem trofičnih ulkusov, eno vodilnih vlog.