Zdravljenje tuberkuloze

Obravnava tuberkuloze postavlja določene cilje - odprava kliničnih znakov tuberkuloze in vztrajno zdravljenje tuberkuloze se spreminja s ponovno vzpostavitvijo delovne sposobnosti in socialnim statusom bolnikov.

Merila učinkovitosti zdravljenja bolnikov s tuberkulozo:

• izginotje kliničnih in laboratorijskih znakov tuberkuloznega vnetja:
• vztrajno prenehanje bakterijske izločanja, potrjeno z mikroskopskimi in bakteriološkimi študijami;
• regresija rentgenskih manifestacij tuberkuloze (osrednji, infiltracijski, uničujoči);
• ponovna vzpostavitev funkcionalnosti in sposobnosti za delo.

V zadnjem času se uporablja za oceno učinkovitosti zdravljenja tuberkuloze pojem "kakovost življenja", ki je precej razširjen in je pokazal praktično vrednost pri različnih boleznih.

Zdravljenje tuberkuloze je treba izvajati na celovit način ob upoštevanju higienskega režima. Glavne sestavine zdravljenja bolnikov s tuberkulozo so kemoterapija, kirurško zdravljenje, patogenetsko zdravljenje in zdravljenje kolapsa.

Kemoterapija (etiotropno zdravljenje tuberkuloze proti tuberkulozi) je glavni dejavnik zdravljenja tuberkuloze. Zdravljenje proti tuberkulozi je nujno potrebno kombinirati ("polihemoterapija"), tj. Hkrati se že nekaj časa uporablja več protibakterijskih zdravil.

Kirurško zdravljenje respiratorne tuberkuloze poteka po indikacijah tako pri novo odkritih kot tudi pri kroničnih bolnikih s tuberkulozo. Te indikacije so določene glede na razvoj zapletov tuberkuloze, prisotnost mikobakterij, odpornih proti drogam, nestrpnost proti zdravilom proti tuberkulozi. Kirurško zdravljenje tuberkuloze je pomemben sestavni del zdravljenja kroničnih oblik tuberkuloze, ki se ne odzivajo na konvencionalno terapevtsko zdravljenje.

Patogenetsko zdravljenje tuberkuloze ima protivnetno in antihipoksično delovanje, preprečuje razvoj toksičnih alergijskih učinkov protibakterijskih zdravil, spodbuja reparativne postopke. Uporaba patogenetskih sredstev mora ustrezati fazam poteka tuberkuloznega procesa in faz teh etiotropne antituberkulozne terapije.

Vsebina zdravljenja temelji na standardih, ki so sheme za zdravljenje določenih skupin bolnikov, ob upoštevanju oblike in faze procesa tuberkuloze. Znotraj standardov izvajajo strategije zdravljenja specificirati glede na značilnosti dinamike bolezni, občutljivosti drog farmakokinetika zdravil in njihove interakcije, prenašanje in prisotnost ozadja in sorodnih bolezni. To načelo vam omogoča, da združite standard zdravljenja bolezni in posamezne taktike zdravljenja bolnika.

Zdravljenje tuberkuloze poteka pod nadzorom ftirizatra, ki je odgovoren za pravilnost in učinkovitost zdravljenja.

Celoten potek zdravljenja bolnikov s tuberkulozo ali njenih posameznih stopenj se lahko izvaja v bolnišnici s 24-urnim ali dnevnim bivanjem v sanatoriju v ambulanti. Organizacijska oblika zdravljenja se določi ob upoštevanju resnosti poteka bolezni, epidemične nevarnosti pacienta, materialnih in življenjskih razmer v njegovem življenju, psiholoških značilnosti pacienta, stopnje socialne prilagoditve in lokalnih razmer.

Ne glede na organizacijsko obliko morajo biti izpolnjene zahteve glede standarda zdravljenja in nadzora njegovega ravnanja ter kontinuitete med zdravstvenimi ustanovami, ko se organizacijska oblika zdravljenja spremeni v drugo.

Rezultat zdravljenja se oceni z uporabo vseh meril učinkovitosti in formalizira ustrezno dokumentacijo. Nadzor učinkovitosti zdravljenja tuberkuloze izvaja vrhunska ustanova proti tuberkulozi.

Da bi ocenili učinkovitost vsakega poteka kemoterapije, je potrebna četrtletna kohortna analiza s standardnimi opredelitvami njegovih rezultatov.

Za izbiro posamezne kompleksne kemoterapijo je treba upoštevati ne le klinično obliko, razširjenost tuberkuloze, občutljivost drogami Mycobacterium tuberculosis, drugih bolezni, ampak tudi zunanja oblika interakcije anti-TB zdravil na farmakokinetiko in mikrobioloških ravni.

Zdravila proti TB

Zdravila proti TB so razdeljene v dve glavni skupini. Prva skupina vključuje izoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamid, streptomicin. Imenujejo se osnovni ali zdravili prve linije. Ta zdravila se uporabljajo predvsem za zdravljenje bolnikov, pri katerih je bila prvič odkrita tuberkuloza, patogen pa je občutljiv na ta zdravila. V drugi liniji zdravila vključujejo protionamid, etionamid, rifabutin, aminosalicilne kisline, cikloserin, fluorokinolonov: ofloksacin, lomefloksacin, levofloksacin, kanamicin, kapreomicin. Druga linija zdravil se imenuje rezervna zdravila. Uporabljajo se za zdravljenje bolnikov s tuberkulozo v primerih, kjer je patogen odporen na prvo linijo drog ali intolerance teh zdravil. Trenutno zaradi ponderirane tuberkuloze. Rast odpornosti na zdravilo Mycobacterium tuberculosis, obe skupini antituberkuloznih zdravil je treba obravnavati kot osnovno in potrebno.

Priprave iz 1. Serije

• Isoniazid
• Rifampicin
• Pirazinamid
• Etambutol
• Streptomicin

Priprave druge serije

• Kanamicin (amikacin)
• Etionamid (protionamid)
• Cikloserin
• Kapreomicin
• Aminosalicilna kislina
• Fluorokinoloni

Priprave 3. Rade *

• Klaritromicin
• Amoksicilin + klavulanska kislina
• lepra
• Linezolid

* Dokazna baza za uporabo ni na voljo.

[1], [2], [3],

Kombinirane protibakterijske zdravil

Kombinirani antituberkulozni pripravki - dvo-, tri-, štiri- in petkomponentne dozirne oblike s fiksnimi odmerki posameznih snovi. Kombinirana zdravila v svoji dejavnosti niso slabša od sestavnih delov v njihovi ločeni uporabi. Kombinirani pripravki zagotavljajo bolj zanesljiv nadzor sprejem zdravil, zmanjša tveganje prevelikega odmerka posameznih antituberculosis zdravil, primerne za uporabo v bolnišnici, še zlasti, v ambulantno, kot tudi tuberkuloza kemoprofilakse. Po drugi strani pa lahko omejujejo izbiro individualne terapije v povezavi s preobčutljivostjo določenih anti-TB zdravil in z odpornostjo na zdravljenje tuberkuloze mikobakterij.

Primerljivost farmakokinetičnih parametrov in skladnost odmerkov kombiniranih zdravil z anti tuberkulozo, dodeljena ločeno. Drog se uporablja tako v akutni kot tudi v zdravilni fazi. Kombinirane anti-tuberkulozne droge se uporabljajo predvsem pri zdravljenju nove diagnosticirane tuberkuloze, občutljive na drog. Izjeme vključujejo lomecomb in protihokomb, katerih uporaba je mogoča z zmerno odpornostjo na izoniazid in rifampicin. Prisotnost Lomefloksacina omogoča povečanje učinkovitosti zdravljenja med potekom tuberkuloze z dodatkom nespecifične flore. Narava neželenih pojavov kombiniranih zdravil je identična stranskim učinkom posameznih zdravil proti tuberkulozi.

[4], [5], [6],

Kemoterapija za tuberkulozo

Kemoterapija za tuberkulozo je etiotropno (specifično) zdravljenje tuberkuloze, katere cilj je uničiti mikobakterijsko populacijo (baktericidni učinek) ali preprečiti njeno razmnoževanje (bakteriostatični učinek). Kemoterapija ima glavno mesto pri zdravljenju bolnikov s tuberkulozo.

Glavna načela kemoterapije za tuberkulozo: uporaba znanstveno utemeljenih in odobrenih protibakterijskih zdravil v Rusiji, kompleksnost, kontinuiteta, ustrezno trajanje terapije in njen nadzor. V Rusiji in v tujini so se nabrale obsežne izkušnje pri uporabi zdravil proti TB, kar je omogočilo razvoj osnovnih načel kemoterapije pri bolnikih s tuberkulozo. Domači ftirizatri so vedno uporabljali kemoterapijo v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja.

Vrednotenje učinkovitosti kemoterapije je bilo vedno izvedeno s kliničnega vidika. Glavni cilj je ne le stabilen bakteriološki, ampak tudi popolna odprava klinične bolezni in zdravljenje tbc spremembe na prizadetem organu, kakor tudi največja izterjava motenih funkcij organizma in invalidnosti. Na klinične učinkovitosti proti TB drog vplivajo različni dejavniki, kot so: število mikobakterijske populacije, občutljivost kot delujoča zdravila je koncentracija zdravila, stopnja penetracije droge v lezije udeležbo in aktivnost v njih, sposobnost zdravil za delovanje v ekstracelularni in intracelularno (phagocytized) Mycobacterium tuberculosis . Pri ocenjevanju učinkovitosti kemoterapije mora biti, da so posebni aktivno vnetje lokus štiri populacije Mycobacterium tuberculosis, ki se razlikujejo v lokalizacije (oseb zunaj ali intracelularno lega), odpornosti na zdravila in metabolične aktivnosti. Metabolna aktivnost ekstracelularno nahaja višje v Mycobacterium tuberculosis, in nižja v intracelularni minimalen obstojne obliki.

Pri izvedbi kemoterapije je odpornost na zdravljenje mikobakterij tuberkuloze zelo pomembna. V velikih in aktivno razmnoževalnih populacijah mikobakterij vedno obstaja majhna količina "divjih" mutantov, odpornih na zdravila proti tuberkulozi. Mutant bakterije, ki so odporne proti isoniazida in streptomicin najdemo pri frekvenci 1: 1000 000, odporen na rifampicina - 1: 100 000 000, odporno na ethambutola - 1: 100000. Ker je v kaverni s premerom 2 cm okoli 100 milijonov Mycobacterium tuberculosis, so gotovo mutanti odporni proti zdravilom proti TB. S pravilno kemoterapijo prisotnost teh mutantov ni pomembna. Ko pa nezadostna režimi kemoterapiji potratna uporaba kombinacij proti TB drog, z odmerki izračunani napačno prikazani ugodnih pogojev za rast odporna na zdravila Mycobacterium tuberculosis. Glavni dejavnik tveganja za razvoj odpornosti zdravila na mikobakterije tuberkulozo je neučinkovito zdravljenje, še posebej prekinjeno in nepopolno.

Ker se v času kemoterapije zmanjšuje vnetje tuberkuloze, se število mikobakterijskih populacij zmanjša zaradi uničenja mikobakterijske tuberkuloze. Klinično se to kaže z zmanjšanjem števila bakterij v sputumu.

S kemoterapijo v bolnikovem telesu ostaja del mikobakterije tuberkuloze. Ki so v stanju vztrajnosti. Obstojna mikobakterijska tuberkuloza pogosto zaznavamo le, če mikroskopski pregled, kot pri setvi na hranilnih medijih, ne povzroča. Kot ena od variant vztrajnosti mycobacterium tuberculosis je možno njihovo preoblikovanje v oblike L, ultrafine in filtrirne oblike. V tej fazi, ko je intenzivna reja populacija nadomesti mikobakterijske obstojnosti stanje, zastopnik je pogosto predvsem celici (znotraj fagociti). Izoniazid, rifampicin, protionamid. Etambutol, cikloserin in fluorokinoloni kažejo približno enako aktivnost proti intra- in ekstracelularno nahaja Mycobacterium tuberculosis. Aminoglikozidi in kapreomicin imajo bistveno manj bakteriostatične aktivnosti glede na intracelularne oblike. Pirazinamid pri relativno nizki bakteriostatičnim aktivnost krepi delovanje isoniazida, rifampicina, ethambutola in drugih drog zelo dobro prodre v celico in ima izrazito aktivnost v kislem mediju, ki je v središču kazeoznega lezij. Sočasna uporaba več proti-TB drog (vsaj 4) omogoča popolno potek zdravljenja do rezistence na zdravilo Mycobacterium tuberculosis ali premaga odpornost patogena z enim ali dvema pripravkov.

Zaradi različnih stanje mikobakterijskimi prebivalstva v različnih fazah bolezni je delitev, ki temelji na znanosti o kemoterapije tuberkuloze za dve obdobji ali v dveh fazah zdravljenja. Začetna ali intenzivna faza zdravljenja je namenjena preprečevanju hitrega razmnoževanja in aktivnega presnovka populacije mikobakterij. Cilji tega obdobja zdravljenja so tudi zmanjšanje količine mutantov, odpornih proti drogam, in preprečiti razvoj sekundarne odpornosti na zdravila. Za zdravljenje tuberkuloze, uporabljenega v intenzivni fazi 5 glavnega izoniazid antituberculosis drog, rifampicin, pirazinamida. Etambutol ali streptomicin 2-3 mesece. Izoniazid, rifampicin in pirazinamid predstavljata jedro kombinacije, kadar so izpostavljeni mikobakterijski tuberkulozi. Poudariti je treba, da so izoniazid in rifampicin enako učinkovit proti vsem skupinam mikobakterijskimi prebivalstva, so v središču tuberkulozo vnetja. Izoniazid baktericidni učinek na Mycobacterium tuberculosis so občutljivi na obeh zdravil in ubije patogeni so odporni na rifampicina. Rifampicin tudi ubija Mycobacterium tuberculosis, ki so občutljivi na teh dveh zdravil, in, še pomembneje, ima antibakterijski učinek na izoniazid odporna proti Mycobacterium tuberculosis, rifampicin, je učinkovit proti vztrajno Mycobacterium tuberculosis, če bodo začeli "zbuditi" in okrepiti svojo metabolno aktivnost. V teh primerih je bolje uporabiti rifampicin, ne izoniazid. Dodajanje teh pirazinamida drog, ethambutola in ftorhnnolonov krepi vpliv na patogena in preprečuje nastanek sekundarne odpornosti na zdravila.

V primerih tuberkuloze, odporne proti drogam, se postavlja vprašanje uporabe pripravljalnih antituberkuloznih zdravil, katerih kombinacija in trajanje sprejema sta še vedno v veliki meri empirična.

V nadaljevalni fazi zdravljenja je prizadeto preostalo, počasi razmnoževanje mikobakterijske populacije. Presnovna aktivnost Mycobacterium tuberculosis v taki populaciji je nizka, povzročitelj je predvsem intracelularno v obliki vztrajnih oblik. V tej fazi so glavne naloge preprečevanje aktivne razmnoževanja preostalih bakterij in spodbujanje reparativnih procesov v pljučih. Zdravljenje je treba izvajati v daljšem časovnem obdobju, da nevtraliziramo populacijo mikobakterij, ki zaradi svoje nizke presnovne aktivnosti ni mogoče uničiti s pomočjo antituberkuloznih zdravil.

Pomembno je, da bolnik v celotnem obdobju zdravljenja redno uporablja zdravila proti tuberkulozi. Metode za zagotavljanje pravilnosti nadzora nad prevzemom zdravil, ki so tesno povezane z organizacijskimi oblikami v bolnišnično zdravljenje, sanatoriju in ambulantno okolju, kjer ima bolnik vzeti predpisanih zdravil le v prisotnosti medicinskega osebja.

Pri uporabi zdravil proti tuberkulozi je treba upoštevati, da je učinkovitost določenega sredstva odvisna tudi od odmerka in načina dajanja zdravila. Dnevni odmerek antituberkuloznih zdravil se daje hkrati in samo v primeru neželenih učinkov se lahko razdeli na največ 2 odmerka. V takšni situaciji naj bi bili intervali med sprejemi minimalni, če je mogoče. Z vidika učinkovitosti vpliva na povzročitelja tuberkuloze se ta način uporabe antituberkuloznih zdravil šteje za optimalnega. Vendar pa pogosto obstajajo težave, povezane z morebitnimi stranskimi učinki anti-tuberkuloznih zdravil. V teh primerih so spremembe v načinu jemanja zdravil neizogibne. Lahko uporabite dnevno delno uvajanje dnevnega odmerka zdravila ali prekinitveni sprejem celotnega odmerka (3-krat na teden), lahko podaljšate interval med jemanjem različnih zdravil in spremenite način dajanja zdravila.

Poleg dnevnega vnosa kemoterapevtskih zdravil obstaja tudi tehnika za občasno uporabo zdravil. Intermitentni ali občasni zdravili zmanjšujejo verjetnost neželenih učinkov. Na podlagi te metode aftereffect kemoterapije, ki imajo bakteriostatično učinek na Mycobacterium tuberculosis, ne le z vidika njihove visoke koncentracije v serumu, ampak tudi po odstranitvi iz telesa za 2 dni ali več. Za občasno dajanje so skoraj vse anti-TB zdravila: izoniazid, rifampicin, streptomicin, kanamicin, amikacin, etambutol, pirazinamid. Imajo dovolj učinkovitosti, če se uporabljajo trikrat na teden. Pri prekinitveni kemoterapiji mora biti odmerek zdravila večji kot pri dnevni uporabi.

Opozoriti je treba, da se posamezna zdravila proti tuberkulozi lahko dajejo ne samo navznoter ali intramuskularno, temveč tudi intravensko s kapljanjem ali jetiranjem. Uporabljena intrabronchialna infuzija, vdihavanje aerosolov, kot tudi rektalna uporaba (klistir, supozitorij).

Za oceno učinkovitosti kemoterapije se uporablja četrtletna kohortna analiza (opazujte skupino bolnikov z enakim trajanjem zdravljenja). Ta pristop nam omogoča, da ovrednotimo rezultate standardnih režimov kemoterapije tako za spremljanje pravilnosti uporabe antibiotskih zdravil kot za ugotavljanje bolnikov, ki potrebujejo individualno korekcijo taktike zdravljenja.

[7], [8], [9], [10], [11],

Načini kemoterapije za tuberkulozo

Režim kemoterapije za tuberkulozo, t.j. Izbira optimalne kombinacije anti-TB zdravil, njihovih odmerkov, poti uporabe, ritma uporabe in trajanja zdravljenja, se določi ob upoštevanju:

• narava regionalne občutljivosti na zdravilo mycobacterium tuberculosis proti antituberkuloznim zdravilom;
• epidemiološka nevarnost (nalezljivost) bolnika;
• narava bolezni (nov diagnostićni primer, ponovitev bolezni, kronićni potek);
• razširjenost in resnost postopka;
• odpornost na zdravilo mikobakterijske tuberkuloze;
• dinamika kliničnih in funkcionalnih kazalcev;
• dinamika izločanja bakterij;
• invulzija lokalnih sprememb v pljučih (resorpcija infiltracije in zapiranje kavernih).

Režim kemoterapije je lahko standarden ali individualen. Standardni režim kemoterapije se izvaja s kombiniranjem najučinkovitejših anti-TB zdravil. Ta izbira je posledica dejstva, da je opredelitev občutljivosti na zdravilo mycobacterium tuberculosis traja 2,5-3 mesece. Po prejemu informacij o občutljivosti na zdravilo patogena se zdravljenje prilagodi in predpisuje individualno zdravljenje.

Ob upoštevanju potrebe po različnih pristopih k kemoterapiji za različne bolnike se bolniki razdelijo v skupine po shemah kemoterapije.

Če izberete shemo kemoterapije, potrebujete:

• določiti indikacije za uporabo protibakterijskih zdravil in ustrezen režim kemoterapije;
• izbrati racionalno organizacijsko obliko kemoterapije (zdravljenje v ambulantnih, bolnišničnih ali sanatorijih) za vsakega bolnika ali posamezne skupine bolnikov;
• določi najustreznejši kemoterapija Konkretno najučinkovitejše oblike za ta proces, ki v danem toleranca antituberculosis drog, kot tudi na posebno občutljivost na njih Mycobacterium tuberculosis;
• zagotoviti kontroliran sprejem bolnikov s predpisano kombinacijo zdravil za boj proti TB v celotnem obdobju zdravljenja tako v bolnišnicah kot v sanatorijih in na ambulantni osnovi;
• med zdravljenjem organizirati ambulantno opazovanje bolnika, ga redno pregledovati, da bi spremljali učinkovitost zdravljenja in ocenili njegove rezultate;
• izbrati racionalne metode pregleda bolnika in določiti optimalni čas za njihovo uporabo.

Ta in druga vprašanja, povezana s kemoterapijo, zdravnik odloči posamezno za vsakega bolnika. V primerih, ko je terapevtski učinek nezadosten, mora preiskava pomagati ugotoviti vzrok napake in izbrati druge terapevtske taktike; spremenijo način kemoterapijo ali organizacijskih oblikah dodeli dodatnih zdravil, kot tudi z uporabo drugih metod zdravljenja, npr collapsotherapy, kirurško zdravljenje, itn politika Izbor zdravljenje določene, na eni strani, značilnosti procesa tuberkuloze in njegovo dinamiko, na drugi -. Priložnosti ki jih ima zdravnik.

Način I kemoterapije

Prvi režim kemoterapije je predpisan za bolnike, pri katerih je bila najprej diagnosticirana pljučna tuberkuloza, in mikroskopski podatki iz mikroskopov kažejo na bakterijsko sproščanje. Ta režim je predpisan tudi za bolnike z naprednimi oblikami pljučne tuberkuloze, pri katerih se ne izloča bakterij. Način sem kemoterapiji je učinkovita le v regijah, kjer je stopnja primarne MDR Mycobacterium tuberculosis ne več kot 5%, kot tudi pri bolnikih, pri tem pa ohraniti občutljivost patogena do glavnih anti-TB drog.

Intenzivno faza zdravljenje vključuje označbo 2-3 mesecev (pred prejemanje podatkov posredna dovzetnost mikrobni drog patogena absolutne koncentracije) med štirimi drog glavni antituberculosis sredstva (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol ali streptomicin). V tem obdobju mora bolnik vzeti najmanj 60 odmerkov predpisanih zdravil proti TB. Tako trajanje te faze zdravljenja določimo s številom potrebnih odmerkov zdravila. Ta izračun trajanja zdravljenja se uporablja za vse režime kemoterapije.

Uporaba streptomicina namesto etambutola mora temeljiti na podatkih o prevalenci odpornosti na zdravilo mycobacterium tuberculosis na to zdravilo in izoniazid v določeni regiji. V primeru primarne odpornosti na izoniazid in streptomicin kot 4. Uporabo etambutol drog, kot je v tem načinu učinkovito deluje na izoniazid odporna proti Mycobacterium tuberculosis, in streptomicin.

Indikacija za prehod na nadaljevanje faze terapije je prenehanje sproščanja bakterij in pozitivna klinična in radiološka dinamika procesa v pljučih. Z ohranjanjem občutljivosti tuberkuloze mikobakterij na zdravila se zdravljenje nadaljuje 4 mesece (120 odmerkov) z izoniazidom in rifampicinom. Zdravila se jemljejo dnevno ali v prekinitveni obliki. Nadaljnji režim zdravljenja v nadaljevanju zdravljenja je uporaba izoniazida in etambutola 6 mesecev. Skupno trajanje zdravljenja je 6-7 mesecev.

Pri prepoznavanju odpornosti na zdravila z Mycobacterium tuberculosis, vendar ob prenehanju bacterioexcretion konec začetni fazi zdravljenja v starosti 2 mesecev prehod v fazo nadaljevanju kemoterapije, vendar z obveznim korekcijo in časovnega njenega raztezka. Ko je začetna odpornost na zdravila na izoniazid in / ali streptomicin fazo zdravljenja izvedemo nadaljuje rifampicin, pirazinamid in etambutol za 6 mesecev ali rifampicin in ethambutola za 8 mesecev. Skupno trajanje zdravljenja je 8-10 mesecev.

Ko je začetna odpornost na rifampicin in / ali Streptomicina v nadaljevanju fazi uporabimo izoniazid, pirazinamid in etambutol za 8 mesecev ali izoniazid in etambutol 10 mesecev. V tem primeru je celotno trajanje zdravljenja 10-12 mesecev.

Z nadaljnjo bakteriovydelenii in odsotnost pozitivne dinamike klinično in radiološko procesa v pljučih je treba fazo zdravljenja režim intenzivno standardna kemoterapija nadaljevali še za 1 mesec (30 odmerkov), dokler ne bo dosežena podatki o odpornosti na zdravila.

Pri odkrivanju odpornosti zdravila na tuberkulozo mikobakterij se kemoterapija korigira. Morda je kombinacija glavnih zdravil, na katera je ostala občutljivost patogena, in rezervni priprave. Vendar mora kombinacija sestavljati pet zdravil, od katerih je treba rezervirati najmanj dva. V shemi kemoterapije ne smete nikoli dodati samo 1 rezervnega zdravila zaradi tveganja za nastanek odpornosti na zdravila v patogenu.

Po popravku kemoterapije se intenzivna faza zdravljenja z novo kombinacijo anti-TB zdravil začne znova in traja 2-3 mesece, dokler se ne pridobijo novi podatki o občutljivosti patogena z zdravili. Nadaljnja taktika zdravljenja in prehod na nadaljevalno fazo kemoterapije, kot tudi njegovo trajanje, določajo učinkovitost intenzivne faze in podatki ponovnega pregleda občutljivosti na zdravilo mikobakterijske tuberkuloze.

Če je patogen MDR identificiran z izoniazidom in rifampicinom, je bolniku predpisan IV režim kemoterapije.

Način IIa kemoterapije

Lla način kemoterapija dajati bolnikom s ponavljajočim pljučno tuberkulozo in bolnikov na kemoterapiji nezadostno več kot 1 mesec (napačno kombinacijo zdravil in nezadostnega odmerka) z nizkim tveganjem za razvoj odpornosti na zdravila v Mycobacterium tuberculosis. Pa kemoterapija režim je učinkovita le v regijah, kjer je stopnja primarne MDR Mycobacterium tuberculosis ne več kot 5%, ali pri bolnikih, pri tem pa ohraniti občutljivost patogena do glavnih anti-TB drog.

Ta način omogoča imenovanje v intenzivni fazi zdravljenja za 2 meseca pet glavnih antituberculosis droge: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol in streptomicin in 1 mesec štiri droge: izoniazid, rifampicin, pirazinamid in etambutol. V tem obdobju mora bolnik prejeti 90 odmerkov predpisanih zdravil. V intenzivni fazi je uporaba streptomicina omejena na 2 meseca (60 odmerkov). Intenzivno faza zdravljenja se lahko nadaljuje ob ohranjanju bakteriološke in negativnih clinicoradiological dinamiko bolezni, dokler se pridobijo podatki o dovzetnosti drog Mycobacterium tuberculosis.

Indikacija za prehod na nadaljevalno fazo zdravljenja je prenehanje sproščanja bakterij in pozitivna dinamika kliničnih rentgenov določenega procesa. Z ohranjanjem občutljivosti mikobakterij se zdravljenje tuberkuloze nadaljuje 5 mesecev (150 odmerkov) s tremi zdravili: izoniazidom, rifampicinom, etambutolom. Zdravila se lahko jemljejo dnevno ali občasno.

Če konec intenzivni fazi zdravljenja traja izločanja bakterij in identificirati odpornost na zdravila na aminoglikozidi, izoniazid in rifampicin, da spremembe na kemoterapije. Pustimo osnovnih formulacij, ki vodijo občutljivost Mycobacterium tuberculosis, ki je nadalje uvedemo v krogotok vsaj dva presežni kemoterapijo, ki vodi do podaljšanja intenzivnejše faze 2-3 mesece. Skupno trajanje zdravljenja je 8-9 mesecev.

Pri odkrivanju MDR mikobakterije tuberkuloze za izoniazid in rifampicin je bolniku predpisan IV režim kemoterapije.

IIb shema kemoterapije

Režim kemoterapije IIb se uporablja pri bolnikih z visokim tveganjem za razvoj odpornosti zdravila na patogeni. Ta skupina vključuje bolnike, ki imajo epidemiološke (regionalno raven primarnega MDR Mycobacterium tuberculosis več kot 5%), zdravstveno anamnezo (stik z znanimi ambulanta bolniki izločajo Mycobacterium tuberculosis MDR), socialnih (ljudje izpuščeni iz zaporov) in klinična ( bolnikov z neučinkovito zdravljenje v skladu z načini I, IIa, III kemoterapija neustrezne obravnave prejšnjih fazah, s prekinitvami v zdravljenju, z obsežno, kot prvi odkriti in recidivno oblike pljučne tuberkuloze) indikacije za določitev tega režima.

Zdravljenje tej skupini bolnikov v skladu z načini I in II a kemoterapija precej zapletena zaradi tako imenovanega pojava indukcije povečanje polivalentnega odpornost na zdravila z Mycobacterium tuberculosis. Ta pojav se kaže pri bolnikih z začetno MDR patogena. V teh primerih je zdravljenje pacientov po I in IIa kemoterapijami do konca 2-3 th meseca inducira nastanek odpornosti proti zdravilom iz Mycobacterium tuberculosis, ne le pirazinamida, ethambutola in aminoglikozidi, temveč tudi protionamid (ti-onamidu) in v nekaterih primerih na druge rezerve pripravkov.

Pri teh bolnikih se med intenzivno fazo zdravljenja uporablja 2-3-kratna standardna shema kemoterapije, dokler ne dobimo podatkov o odpornosti zdravila Mycobacterium tuberculosis na zdravilo. Shema vključuje izoniazid, rifampicin, pirazinamid. Etambutol, kanamicin (amikacin), fluorokinolon ali protionamid.

V študiji in vitro kombiniranega delovanja fluorokinolonov (ciprofloksacin, lomefloksacin, ofloksacin, levofloksacin) in linijskih droge: rifampicin, izoniazid, pirazinamid in etambutol nameščen aditiven učinek. Pri analizi različnih shem zdravljenja bolnikov z novo diagnosticiranim tuberkulozo in bolnikih z rekurentne bolezni je bilo ugotovljeno, da kombinacija kemoterapija je glavni anti-TB drog v kombinaciji z fluorokinolonov učinkovito primerjavi z ethambutola. V tem primeru, poleg visoke baktericidno aktivnost proti Mycobacterium tuberculosis in optimalne farmakokinetiko zagotavljanje ftohinolonov visoke koncentracije v tkivih in tekočine iz pljuč in fagocitne sistem celic, zelo pomembna so pomanjkanje hepatotoksičnosti in nizko pojav stranskih učinkov. Način llb kemoterapija trenutno primarni standardni način zdravljenja pacientov s pljučno tuberkulozo z Mycobacterium tuberculosis izolacijo za pridobitev študije občutljivosti podatkov drog.

Ta izbira je posledica dejstva. Da sodobna epidemija stanje je značilno kopičenje TB ambulantah pri bolnikih s kronično oblik pljučne tuberkuloze, so trajni označevalnik Mycobacterium tuberculosis, ki je odporen na mnogih zdravil proti TB. Taki bolniki, ki so rezervoar okužbe, okužijo zdrave osebe z že odpornimi sevi patogena. Zato Načini I in II a kemoterapija ni vedno učinkovita, najprej zaradi velikega tveganja primarno okužbo s sevi zdravila odpornih Mycobacterium tuberculosis, in drugič, zaradi visokega tveganja za razvoj sekundarnih odpornosti proti zdravilom pri bolnikih s pljučno tuberkulozo na nezadostnost omenjenih načinov.

Tako je v sodobnih epidemioloških razmerah na znatno stopnjo primarne in sekundarne odpornosti na zdravila načina Mycobacterium tuberculosis treba llb kemoterapija biti osnova za zdravljenje destruktivnih pljučno tuberkulozo MBT pri bolnikih z na novo diagnosticirano procesa in pri bolnikih z rekurentne bolezni in fluorokinolonov treba sprejeti vreden prostor v skupini osnovnih anti-tuberkuloznih zdravil.

Opozoriti je treba, da je pri bolnikih z na novo diagnosticirano TB in pri bolnikih s ponavljajočim se bolezni pomembna in v veliki meri določajo uspešnost kemoterapije je intenzivno fazo zdravljenja, ki se izvaja v bolnišnici.

Predlagani niz anti-tuberkuloznih zdravil v shemi IIb kemoterapije. Običajno zagotavlja baktericidni učinek, kot je rifampicin, izoniazid in etambutol zatiranje razmnoževanje občutljivi Mycobacterium tuberculosis, pirazinamid vpliva na bakterije v oddelkih caseation in pripravo fluorokinolonov zagotavlja učinek prisotnosti odpornosti proti isoniazida ali rifampicin. Ko se MDR baktericidno učinek, če zaradi priprave fluorokinolonov, pirazinamida in ethambutola. Ta sredstva ovirajo tudi razvoj odpornosti proti drugim zdravilom proti tuberkulozi.

Po prejemu podatkov o občutljivosti na zdravilo mikobakterijske tuberkuloze se kemoterapija prilagodi, nadaljnjo taktiko in trajanje zdravljenja pa se določi z uporabo patogenetskih metod, kolapsoterapije in kirurških posegov.

Pri odkrivanju MDR mikobakterije tuberkuloze za izoniazid in rifampicin je bolniku predpisan IV režim kemoterapije.

Režim III kemoterapije

Način III kemoterapije je predpisan bolnikom z novimi diagnosticiranimi majhnimi oblikami pljučne tuberkuloze v odsotnosti bakterijske izločanja. V bistvu so to bolniki z osrednjo, omejeno infiltracijsko tuberkulozo in tuberkulozo.

V dveh mesecih intenzivne faze kemoterapije se uporabljajo 4 zdravila proti tuberkulozi: izoniazid, rifampicin, pirazinamid in etambutol. Uvod k režimu kemoterapije s 4. Etambutolom zdravil je zaradi visokega začetnega odpornosti tuberkuloze mikobakterij na streptomicin. Intenzivna faza kemoterapije traja 2 meseca (60 odmerkov). Če prejete informacije o prisotnosti bakterijske izločanja. In še vedno ni podatkov o občutljivosti za zdravilo, zdravljenje nadaljujemo tudi, če trajanje intenzivne faze presega 2 meseca (60 odmerkov).

V odsotnosti pozitivne klinične in radiološke dinamike procesa v pljučih je treba intenzivno fazo zdravljenja s standardnim režimom kemoterapije podaljšati še en mesec (30 odmerkov). Nadaljnjo taktiko zdravljenja določa dinamika procesa v pljučih in podatki mikrobiološke študije.

Indikacija za prehod v nadaljevalno fazo zdravljenja je izrazita pozitivna klinična in rentgenska dinamika bolezni. 4 mesece (120 odmerkov), kemoterapijo z izoniazidom in rifampicinom, tako z dnevnim zdravilom kot z intermitentnim režimom. Druga možnost je uporaba izoniazida in etambutola 6 mesecev.

To skupino pacientov imenujemo tudi bolniki, za katere je bilo dokazano, da imajo omejene spremembe pri blagih, dvomljivih aktivnostih. V odsotnosti klinične in radiološke dinamike po koncu intenzivne faze zdravljenja se postopek šteje za neaktivnega in zdravljenje prekine. S pozitivno rentgensko dinamiko se proces šteje kot aktiven in bolniki se prenesejo v nadaljevalno fazo zdravljenja. Skupno trajanje tečaja je 6-8 mesecev.

Ko usodne neželene reakcije na strupene narave izoniazidom ali rifampicina, ko pa jih shranite na občutljivost Mycobacterium tuberculosis more nadomestiti zdravil. Za zamenjavo zdravila je možno le na svojem analogu, namesto na drugem rezervnem antituberkuloznem pripravku. Torej. Izoniazid lahko nadomestimo s fenazidom, ftavazidom ali metazidom in rifampicinom-rifabutinom. V primeru pojavov nepremožljivih alergijskih reakcij substitucija analogov ni indicirana, preparati te skupine pa so izključeni iz režima kemoterapije. V tem primeru se izoniazid ali rifampicin nadomestita z dvema rezervnima zdraviloma.

Opozoriti je treba, da je uporaba kemoterapevtskih režimov I, IIa, IIb in III pri bolnikih s pljučno tuberkulozo utemeljena z uporabo kombiniranih antituberkuloznih zdravil. Optimalna kombinacija glavnih anti-tuberkuloznih zdravil v eni tableti omogoča strogo nadzorovano kemoterapijo, kar je prednostna naloga pri zdravljenju bolnikov s tuberkulozo.

Zgornje standardni kemoterapiji za zdravljenje na novo diagnosticiranih bolnikih in bolnikih s ponavljajočim se pljučno tuberkulozo, zapisano v sklepu Ministrstva za zdravje Rusije № 109 21. Marec 2003 .. V sedanjih epidemioloških razmerah precej zgodovinski interes in jih je treba revidirati.

Priporočljivo je izbrati le dva standardna režima kemoterapije za zdravljenje novoreguliranih bolnikov in bolnikov z relapsom pljučne tuberkuloze. Prvi režim kemoterapije je treba uporabiti za zdravljenje bolnikov z nizkim tveganjem za razvoj odpornosti zdravila na patogeni. Ta skupina vključuje nove primere, ki ne oddajajo Mycobacterium tuberculosis, z omejenimi procesi v pljučih brez uničenja pljučnega tkiva iz regije, v katerih je stopnja primarne MDR ne presega 5%. V teh primerih mora intenzivna faza zdravljenja kombinacija zdravil proti tuberkulozi vključevati izoniazid, rifampicin, pirazinamid in etambutol.

Drugi režim kemoterapije je treba uporabiti za zdravljenje bolnikov z velikim tveganjem za razvoj odpornosti na zdravila v patogenu. V to skupino spadajo na novo diagnosticirani bolniki in bolniki z ponovitvijo pljučne tuberkuloze, ki izločajo mikobakterijsko tuberkulozo, iz regij, kjer raven primarnega MDR presega 5%. Ta režim se uporablja tudi pri bolnikih, pri katerih je prišlo do dokazanega stika z bolniki, ki sproščajo mikobakterijsko tuberkulozo, odporno proti drogam, in pri bolnikih z motnjami v zdravljenju več kot en mesec. V teh primerih mora intenzivna faza zdravljenja kombinacija zdravil proti tuberkulozi vključevati izoniazid. Rifampicin, pirazinamid, etambutol, kanamicin (amikacin), zdravilo iz skupine fluorokinolonov ali protionamida.

Režim IV kemoterapije

IV režim kemoterapije je namenjen bolnikom s pljučno tuberkulozo, ki izločajo mikobakterijsko tuberkulozo z MDR. Velika večina takih bolnikov so bolniki s kronično pljučnico, fibro-kavernozno, kronično disseminirano in infiltracijsko pljučno tuberkulozo, s prisotnostjo destruktivnih sprememb. Sorazmerno majhen delež so bolniki s cirozo tuberkuloze.

Po definiciji WHO so tuberkulozni patogeni, odporni na vsaj izoniazid in rifampicin, razvrščeni kot Mycobacterium tuberculosis z MDR. Vendar je ta razvrstitev povsem epidemiološka in v kliničnih okoliščinah njegova uporaba ni utemeljena, ker mora zdravnik na postelji bolnika poznati specifično odpornost patog na zdravila proti tuberkulozi. S kliničnega stališča je razvrstitev V.Yu. Mišina, po kateri so bolniki s pljučno tuberkulozo, ki izločajo Mycobacterium tuberculosis z MDR, razdeljeni v dve skupini:

• bolniki z MDR Mycobacterium tuberculosis do glavnih zdravil proti tuberkulozi:
• bolniki z MDR Mycobacterium tuberculosis v kombinacijo osnovnih in rezervnih anti-tuberkuloznih zdravil.

Bolniki iz 1. Skupine imajo ugodnejšo prognozo, saj lahko uporabljajo kombinacije rezervnih antituberkuloznih zdravil v skladu s IV režimom kemoterapije. Bolniki, ki pripadajo drugi skupini, imajo neugodno prognozo in njihovo zdravljenje povzroča določene težave, saj nimajo celote rezervnih anti-tuberkuloznih zdravil.

Pred začetkom kemoterapije je treba razjasniti občutljivost na zdravilo mycobacterium tuberculosis in pregledati bolnika pred začetkom zdravljenja. V zvezi s tem je zaželeno uporabiti pospešene metode bakteriološke preiskave in določanje občutljivosti na zdravila.

Zdravljenje se izvaja v skladu z individualno shemami kemoterapije bolniki se zdravijo v specializiranih TB ustanovah, kjer preživljajo centraliziran nadzor kakovosti mikrobiološke raziskave in imajo ustrezne nabor rezervnih antituberculosis drog.

Intenzivna faza zdravljenja po shemi IV kemoterapije je 6 mesecev. V katerem se imenujejo kombinacije najmanj petih antituberkuloznih zdravil. Istočasno je možna kombinacija rezerv in osnovnih zdravil, če jim ostane občutljivost patogena.

Pri bolnikih s pljučno tuberkulozo, ki izločajo mikobakterijsko tuberkulozo z MDR, obstajajo različne različice IV kemoterapije.

Intenzivna faza se mora nadaljevati do pozitivne klinične in radiološke dinamike ter vsaj dveh negativnih rezultatov mikroskopije in kulture sputuma. V tem obdobju sta umetna pnevmotoraksa in kirurška intervencija pomembna sestavina kompleksnega zdravljenja pljučne tuberkuloze, ki jo povzročajo mikobakterije tuberkuloze z MDR. Vendar pa je treba potek kemoterapije izvajati v celoti.

Indikacije za prehod na nadaljevalno fazo zdravljenja so prenehanje bakterijskega sproščanja, pozitivna klinična in radiološka dinamika specifičnega procesa v pljučih ter stabilizacija poteka bolezni. Kombinacija antituberkuloznih zdravil mora vključevati vsaj tri rezerve ali glavna zdravila, ki ohranjajo občutljivost patogena. Trajanje zdravljenja mora biti najmanj 12 mesecev

Vendar se s tem ne morete strinjati. Da so rezultati kemoterapije, tudi s pravilnim načinom zdravljenja, odvisni samo od občutljivosti patogena proti zdravilom proti tuberkulozi. V procesu kronične tuberkuloze z razvojem fibrotičnih sprememb v pljučnem tkivu je prekinjena krvna in limfna cirkulacija na prizadetem območju, kar povzroči znatno upočasnitev razširjanja drog. V tej situaciji je tudi izoniazid, ki ima baktericidno dejanje in prodira dobro v tkivo, v steni in vsebini vlaknatih votlin na nižjih koncentracijah v primerjavi s serumom v krvi. Morfološke študije pljuč pri bolnikih, zdravljenih z dolgoročnimi zdravili proti antituberkulozam, dolgo časa potrjujejo tudi podatke o počasnem zdravljenju obsežnih kašljičnih žarišč. V zvezi s tem je pri zdravljenju takšnih pacientov treba postaviti vprašanje uporabe kirurških metod. Pomembno je poudariti, da je treba kirurški poseg opraviti pred razvojem zapletov, ki bi lahko vplivali na kirurško zdravljenje. Vloga antituberkuloznih zdravil pri zdravljenju bolnikov s temi oblikami tuberkuloze je precenjena. Tako z razvojem kroničnega destruktivnega procesa s sproščanjem mikobakterij z MDR. Če ni mogoče doseči stabilizacije bolezni in prekinitve sproščanja bakterij s pomočjo anti-TB zdravil, je operacija potrebna. Operacija je potrebna, ko je postopek omejen, saj je delovanje lahko gospodarno, nadaljnja kemoterapija pa bo ohranila zdravje. Z ugodnim potekom dogodkov je mogoče zdraviti z majhno anatomsko napako.

Skupno trajanje zdravljenja bolnikov se določi glede na naravo in razširjenosti prvotnega posebnega postopka v pljučih, MDR patogenov narave, stopnje in čas resorpcije lezij, zapiranje votline v pljučih, bakterioloških in izginotju kliničnih simptomov bolezni. Kot tudi možnost uporabe kolapsa in kirurškega zdravljenja. Zaradi nevarnosti nezadostne učinkovitosti zdravljenja s kombinacijo rezervnih antituberkuloznih zdravil in možnega razvoja ponovitve tuberkuloze zaradi mikobakterij z MDR. Kemoterapija se izvaja vsaj 12-18 mesecev. Zelo pomembno je zagotoviti dolgoročno zdravljenje takšnih bolnikov z rezervnimi zdravili proti tuberkulozi.

Identifikacija bolnikov s pljučno tuberkulozo patogenov MDR za kombinacijo osnovnih in podpornih izdelkov postavlja zdravnika v zelo težkem položaju, v smislu možnosti kemoterapijo. V tem primeru je režim kemoterapijo stimulirani, in načrt zdravljenja lahko vključujejo varnostne kopije izdelkov, ki so ostali občutljivi, in nekaj osnovne, kot pirazinamida in ethambutola. Odpornost na zdravila na teh zdravil in amino salicilne kisline razvija bolj počasi, istočasno pa se do neke mere preprečujejo razvoj tega do druge proti TB drog. Tako kombinacija pirazinamid, etambutol, priprava aktivnosti fluorokinolonov in kapreomicin eksponatov proti sevom MDR, žal enako učinkovito kot kombinacija, ki sestoji iz isoniazida, rifampicina in pirazinamida proti občutljivim patogena.

Prisiljeni režimi kemoterapije so še posebej potrebni pri pripravi bolnikov na kirurške posege in v pooperativnem obdobju. Trenutno so najučinkovitejši naslednji režimi kemoterapije:

• Način, ki obsega kombinacijo glavni proti TB drog: izoniazid, rifampicina, ethambutola in pirazinamida za zdravljenje novo diagnosticirane pljučne tuberkuloze, ki ga mikobakterije občutljivi na teh drog;
• Način obsega kombinacijo glavni proti TB drog v kombinaciji z fluorokinolonov in kanamicin (kapreomicin) pri bolnikih z na novo diagnosticirano tuberkulozo in bolnikih s ponavljajočim pljučno tuberkulozo z mikobakterij MDR povzročajo.

V zvezi z režimom kemoterapije, ki se uporablja za zdravljenje bolnikov s pljučno tuberkulozo, ki jo povzročajo mikobakterije z MDR, ki vključuje kombinacije rezervnih antituberkuloznih zdravil, ni soglasja. V večini primerov je ta režim kemoterapije in čas uporabe nanje empirični.

Kirurške metode zdravljenja tuberkuloze

V ekonomsko uspešnih evropskih državah, Severni Ameriki, Avstraliji in na Japonskem se je zaradi razširjenosti tuberkuloze znatno zmanjšala potreba po operacijah in njihovem številu.

V ozadju visoke obolevnosti je kirurško zdravljenje tuberkuloze še vedno potrebna in pogosta metoda. Vsako leto deluje več kot 10 tisoč bolnikov.

Indikacije za delovanje

Pri bolnikih s pljučno tuberkulozo je operacija običajno navedena v naslednjih primerih:

• nezadostna učinkovitost kemoterapije, zlasti pri večkratni odpornosti mikobakterije na tuberkulozo;
• nepovratne morfološke spremembe v pljučih, bronhih, pleurjih, bezgavkah, ki jih povzroča tuberkulozni proces;
• zaplete in posledice tuberkuloze, ki ogrožajo življenje, klinične manifestacije ali lahko povzročijo neželene posledice.

Kirurško zdravljenje se najpogosteje uporablja pri tuberkulome in fibrocavernous tuberkulozo, vsaj - v cirozo pljuč, plevralni empiem tuberkuloza, kazeozni-nekrotične lezije na bezgavk, kazeozni pljučnico.

Kirurško zdravljenje je priporočljivo za zaplete in posledice tuberkuloznega procesa;

• pljučno krvavitev;
• spontan pneumothorax in pyopneumothorax;
• nodulobronhialna fistula;
• cicatricialna stenoza glavnega ali lobarskega bronhusa;
• bronhiektazija s suppuration;
• bronhitis (bronhusni kamen);
• pnevmofibroza s hemoptizo;
• bronhialni plevritis ali perikarditis z okvarami dihalnih in cirkulatornih funkcij.

Absolutna večina operacij za tuberkulozo poteka na načrtovan način. Vendar je včasih nujno, da se odpravi neposredna grožnja za življenje bolnika, in indikacije za operacijo so morda nujne in celo nujne.

Možni znaki za nujne operacije:

• napredovanje tuberkuloznega procesa pred intenzivno kemoterapijo;
• ponavljajoče se pljučno krvavitev. Možni znaki za nujne operacije:
• prekomerno pljučno krvavitev;
• intenzivna pnevmotoksaksa.

Pri novih bolnikih v pogojih kombinirane kemoterapije so indikacije za načrtovano resekcijo pljuč in čas za operacijo določeni posamezno. Običajno se zdravljenje nadaljuje, dokler kemoterapija ne zagotovi pozitivne dinamike postopka. Prenehanje pozitivne dinamike je osnova za razpravo o vprašanju kirurškega posega.

Večina bolnikov z tuberkulozne lezije omejene dolžine 4-6 mesecev po zdravljenju ne določi laboratorij bakterij, vendar stabilni nepravilnosti rentgenskem slikanju prsnega koša je lahko osnova za majhno pljuč resekciji. Popolnoma med novo odkritimi bolniki z aktivno tuberkulozo se kažejo operacije v približno 12-15%. S tuberkulozo pravočasna resekcija pljuč preprečuje napredovanje tuberkuloznega procesa, skrajša trajanje zdravljenja, omogoča bolniku popolno rehabilitacijo v kliničnem, delovnem in socialnem smislu. V nekaterih primerih operacija preprečuje pogoste napake pri diferencialni diagnostiki tuberkuloze in perifernega raka pljuč.

Pri bolnikih s fibrozno-kavernoznimi tuberkulozami je zdravljenje s konzervativno metodo izjema, ne pravilo. Žal pa med tem kontingentom pogosto obstajajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje. Običajno le 15% teh bolnikov deluje.

Pri cirotični tuberkulozi in motnjah pljuč zaradi kazeozne pljučnice je pri problemu medicinske taktike pomembna tudi ocena ne samo indikacij, temveč tudi kontraindikacije kirurški zdravljenju.

V primeru rezistence na več zdravil Mycobacterium tuberculosis pljučnega resekciji, če je to izvedljivo, alternativno podaljšan kemoterapijo dodatnih zdravil ali dodatke take terapije v neučinkovitosti.

Kontraindikacije za operacijo

V večini primerov so kontraindikacije za kirurško zdravljenje bolnikov s pljučno tuberkulozo posledica razširjenosti postopka. Pogoste kontraindikacije k operaciji so tudi slabo splošno stanje bolnikov, starost, disfunkcija dihanja, krvni obtok, jetra in ledvice. Za oceno teh kršitev je potreben multidisciplinaren pristop pacientu.

Upoštevati je treba, da se pri številnih bolnikih po odstranitvi glavne usmerjenosti okužbe in viru zastrupitve funkcijski kazalniki izboljšajo in celo normalizirajo. Najpogosteje se to zgodi s kašno pljučnico, pljučno krvavitvijo. Kronični plevralni empiem s široko bronholoplejno fistulo.

[12], [13], [14], [15]

Priprava na operacijo

Pri pripravi pacienta na operacijo je potrebno maksimalno izboljšati njegovo splošno stanje, ustaviti ali zmanjšati sproščanje mikobakterijske tuberkuloze, zmanjšati intoksikacijo, omejiti proces in zatreti nespecifično floro. Z vsemi kirurškimi posegi za tuberkulozo v predoperativnem in postoperativnem obdobju se izvaja kombinirana kemoterapija. Uporabite tudi patogenetično, desenzibilno in imunsko terapijo, zdravljenje sočasnih bolezni. Pod posebnimi indikacijami se izvaja hemosorpcija, plazmafereza, parenteralna prehrana. Po operaciji je treba številne bolnike premestiti v sanatorij. Primerno je izvajati operacijo v fazi remisije, ki jo določajo klinični, laboratorijski in rentgenološki podatki. V tem primeru je treba upoštevati, da je predolgo priprava pacienta na operacijo pogosto škodljiva. To lahko privede do povečanja odpornosti zdravil na tuberkulozo mikobakterij in do izbruha tuberkuloznega procesa. Klinične izkušnje kažejo tudi, da pri dolgotrajnem čakanju na operacijo bolniki pogosto zavrnejo predlagano kirurško poseganje.

Vrste postopkov za pljučno tuberkulozo

Pri pljučni tuberkulozi, pleurju, intratorakalnih bezgavkah, bronhih se uporabljajo naslednji operativni posegi:

• resekcija pljuč, pneumonektomija:
• torakoplastika:
• ekstra plevralno polnjenje;
• operacije kavitacije (drenaža, kavernometrija, kavernoplastika);
• videotorakoskopsko sanacijo plevralne votline;
• pleurektomija, dekontroliranje pljuč;
• torakostomija;
• operacije na bronhih (okluzija, resekcija in plastika, ponovitev pasti);
• odstranitev intratorakalnih limfnih vozlov;
• uničenje plevralnih sklepov za korekcijo umetne pnevmoteksa.

Ločeno se omenjena endoskopskega odstranitev granulacije ali med bronhoskopski bronholita endovaskularnih okluziji in bronhialnih arterij v pljučnem krvavitve. Operacije na živčih in večjih pljučnih posodah kot neodvisne intervencije trenutno ne proizvajajo.

Vse operacije na prsnega koša, pljuč, poprsnice, intratorakalnih bezgavke in bronhijev proizvoda pod splošno anestezijo z intubacijo sapnika ali bronhijev in mehansko prezračevanje.

Rezanje pljuč, pnevmonektomija

Rezanje pljuč je lahko delovanje različnih količin. Bolniki s tuberkulozo pogosto uporabljajo tako imenovane male ali ekonomske resekcije. V takšnih operacijah se odstrani del klina (segmentektomija, klinasto, marginalno, planarno resekcijo). Še bolj ekonomična je preciznost ("visoka natančnost") resekcija, ko konglomeratne žare, tuberkulom ali kaverno odstranimo z zelo majhno plast pljučnega tkiva. Tehnično izvajanje najbolj majhnih resekcij pljuč je močno olajšalo uporaba spenjal in uvedba mehanskega šiva z oklepaji tantala. Precizno resekcijo izvajamo s točkovno elektrokoagulacijo ali neodimovim laserjem. Na relativno velikih vaskularnih in bronhialnih vejah nalagajo ligature.

Odstranitev enega klina pljuč (lobectomy) ali dveh delov (bilobektomiya) običajno izvedemo pri ali kavernozni tuberkuloze fibrocavernous z enim ali več votlin v enem režnja pljuč. Lobectomy se proizvaja tudi kazeoznega pljučnico, veliko tuberkulomah z večjimi centri v enakem razmerju, delež svetlobe v cirozo kapitala brazgotina stenoza ali segmentne bronhijev. Če preostali del pljuča ne zadošča za zapolnitev celotne plevralne votline, se za dvig membrane uporablja dodatni pljučoperiton. Včasih se za zmanjšanje volumna ustrezne polovice prsnega koša resežejo zadnji segmenti treh ali štirih rebrov.

Reševanje pljuč, zlasti majhnih, je možno na obeh straneh. V tem primeru se razlikujejo zaporedne operacije s časovnim intervalom (3-5 tednov) in enostopenjskimi posegi. Majhne resekcije pljuč se dobro prenašajo in so zelo učinkovite. Velika večina operiranih bolnikov je izločena iz tuberkuloze.

Pnevmonektomiji proizvajajo predvsem v razširjenosti enostransko lezija - proces polikavernoznom v eni lahki, fibrocavernous tuberkulozo z bronhogeni kolonizacije, velikan votline, kazeoznega pljučnice, brazgotin stenoza glavni bronhijev. Pri obsežni poškodbi pljuč, zapletenega z empiojem plevralne votline, je prikazana pleuropneumonektomija, npr. Odstranitev pljuč z gnojnim plevralnim vrečem. Pnevmonektomija je pogosto edino možno, absolutno prikazano in učinkovito delovanje.

Torakoplastika

Operacija je sestavljena iz resekcije reber na strani prizadetega pljuča. Posledično se zmanjša prostornina ustrezne polovice prsnega koša in se zmanjša elastična napetost pljučnega tkiva. Dihalni izlivi pljuč postanejo omejeni zaradi kršitve integritete rebrov in funkcije dihalnih mišic. Nato se na levem robu periosteum tvorijo fiksne kostne regeneracije. V zrušenih pljučih absorpcija strupenih izdelkov zmanjšuje, nastajajo pogoji za padec votline in razvoj fibroze. Torek, torakoplastika, skupaj z mehanskim učinkom, povzroča določene biološke spremembe, ki prispevajo k popravku tuberkuloze.

Pečica po torakoplastiki se redko zapira s tvorbo brazgotine ali gosto zaprtega kazeoznega ostrine. Pogosteje se spremeni v ozko režo z epitelno notranjo steno. V mnogih primerih kaverna le pade, vendar ostane znotraj linije z granulacijskim tkivom z žarišči kazeozne nekroze. Seveda je lahko ohranitev takšne votline vzrok za poslabšanje procesa in njegovo napredovanje po različnih pogojih po operaciji.

Praviloma se proizvaja torakoplastika. V primerih kontraindikacij za resekcijo pljuč. Delujejo v fazi procesa tuberkulozne stabilizacije za male in srednje velikosti votline če je v pljučnem tkivu in steno votline ne razvije fibrozo v. Nujna indikacija za torakoplastiko je lahko krvavitev iz votline. Bolniki s preostalo plevralni votlini med kroničnim plevralni empiem s bronho-plevralni fistule thoracoplasty kombinaciji z mišično Plastika (torakomioplastika) pogosto služi pomembno učinkovito delovanje.

Thorakoplastijo dobro prenašajo ljudje mladih in srednjih let. Pri starosti, starejšem od 55 do 60 let, je pričevanje le-te omejeno. Pogosteje se uporablja ena stopnja torakoplastika z resekcijo zadnjih segmentov zgornjih 5-7 rebrov. Ribi se odstranijo eno ali dve pod lokacijo spodnjega roba votline (anteroposteriorni radiograf). Z velikimi dvignjenimi zgornjimi luknjami je zgornja 2-3 rebra skoraj popolnoma odstranjena. Po operaciji se tlaka povleče 1,5-2 mesecev.

Komplikacija po torakoplastiki je lahko izbira ateleze pljuč na strani operacije. Za njegovo preprečevanje je potrebno nadzorovati izkrvavitev izpljunka in, če je potrebno, sanirati bronhialno drevo s fibrobronkoskopijo.

Collapse pljuč je mogoče zagotoviti tudi z uporabo ekstrapluralne pnevmolize. Vzdrževanje izvlečne votline se zagotavlja s periodičnim zračnim pihanjem ali z vstavitvijo polnilnega materiala, na primer s silikonskim tesnilom.

Operacije v kaverni

Za drenažo v votlino se vstavi kateter s prebijanjem prsne stene. Skozi kateter se stalni aspiraciji vsebine votline določi s pomočjo posebnega sesalnega sistema. Občasno se zdravila vnašajo v votlino. Z uporabo tankega drenažnega katetra (mikrorignatorja) je možno podaljšano sanacijo votline z lokalno uporabo zdravil.

V ugodnih primerih bolniki opazijo klinično izboljšanje. Vsebina kaverne postopoma postane bolj tekoča, prozorna in pridobiva serozen značaj, miokobakterija tuberkuloza v vsebini kaverne izgine. Vdolbina se zmanjša v velikosti. Vendar pa se zdravljenje kaverne običajno ne pojavi. V tem pogledu se drenaža pogosto uporablja kot pomožna metoda pred drugo operacijo - resekcijo, torakoplastiko ali kavernoplastiko.

Odpiranje in votlina odprto zdravljenje (kavernotomiya) se uporablja za velike in zelo velikih votlin s trdnimi stenami, ko so druge operacije kontraindicirana - običajno zaradi velike razširjenosti funkcionalne postopka ali slabega stanja pacienta. Pred operacijo je treba natančno določiti lokacijo votline v računalniški tomografiji. Po operaciji 4-5 tednov odprite lokalno zdravljenje s tamponado s kemoterapijo. Vdolbina se zdravi z nizkofrekvenčnim ultrazvokom ali laserjem. Stene kaverne se postopoma izpraznijo, bakterijska izolacija se ustavi, se intoksikacija zmanjša. V drugi fazi kirurškega zdravljenja je votlina zaprta s torakoplastiko, mišično plastjo ali kombinacijo teh metod - torakomioplastika.

Z dobro sanacijo ene jame in odsotnostjo tuberkuloze miokobakterij je možna enostopenjska operacija v svoji vsebini - kavernootomija s kavernoplastiko. Za to se odpira votlina, stene se očistijo in zdravijo z antiseptiki, usta iztočnih bronhijev se šivijo, nato pa votlina v pljučih. Možno je tudi zapreti votlino z mišično loputo na nogi (kavernoomioplastika). Včasih je mogoče tudi cavernoplastiko z dvema tesno lociranima jamama. Med operacijo so med seboj povezani v eni votlini. Enkratna kavernoplastija je klinično učinkovita operacija, ki jo bolniki dobro prenašajo.

Videoterakopsko sanacijo plevralne votline

Bistvo operacije je mehansko odstranjevanje gnusa, kašastih mas in fibrinskih prekrivanj iz plevralne votline. Grozdi patološke vsebine se izločijo, votlina se opere z raztopinami anti-tuberkuloznih pripravkov inteseptikov. Tako sanacija je praviloma nadaljevanje diagnostične videotakoskopije. Po pregledu plevralne votline z optičnim torakoskopom, ki je povezan z monitorjem, se izbere mesto za drugi torakoport. S pomočjo tega se v pleuralno votlino vbrizga aspirator, klešče in drugi instrumenti za sanitarno vodo. Po prenehanju manipulacij skozi torakofore se v plevralno votlino za trajno aspiracijo vnesejo dve drenaži.

Plevrrektomija, dekortikacija pljuč

S tuberkulozo se ta operacija izvaja pri bolnikih s kroničnim plevralnim empijem, pyopneumotoraxom, kroničnim eksudativnim pleurisijem. Operacija je sestavljena iz odstranitve celotne vreče s pusom, kašastimi masami, fibrinom. Debelina sten vreče, ki jo tvori parietalnih poprsnice in naneseno na visceralno poprsnice sme presegati 2-3 cm. Operacija se včasih imenuje "empiemektomiya", ki poudarja njeno ostanek s plevralni empiem. Pri številnih bolnikih z empiojem in sočasno lezijo na pljučih je odstranitev jajčne celice v kombinaciji z resekcijo pljuč. V nekaterih primerih je treba skupaj z gnojnim plevralnim vrečem odstraniti pljuča (pleuropneumonektomijo).

Po odstranitvi vrečke empiema in vlaknaste lupine iz pljuča se razširi in napolni ustrezno polovico prsne votline. Dihalna funkcija pljuč se postopoma izboljšuje. V nasprotju s torakoplastiko je pleurektomija z dekontroliranjem pljuč obnovitveno delovanje.

Thorakostomija

Bistvo operacije je resekcija segmentov 2-3 rebrov z odpiranjem votline votline. Robovi kože se šivajo v globoke plasti rane. V prsni steni se tvori "okno". Omogoča odprto obravnavo plevralne empijeme s pralnim in tamponadastim votlino, obdelavo z nizkofrekvenčnim ultrazvokom in laserskim obsevanjem. Predhodna torakostomija s tuberkuloznim empijem je bila široko uporabljena kot prva stopnja pred torakoplastiko. Trenutno se zožujejo indikacije za torakostomijo.

Kirurgija na bronhih

Šivanje in prečkanje bronhusa prizadetega pljučnega pljučnega tkiva vodi do njegovega obstruktivnega izbirnega izbora. Posledično se ustvarijo pogoji za reparativne procese v regiji votline, zapiranje bronhusnega lumena pa pomaga ustaviti izločanje bakterij. Vendar pa je klinična učinkovitost operacij, namenjenih ustvarjanju obturation atelectasis, pogosto majhna zaradi bronhialne recanalizacije. V zvezi s tem se redko uporabljajo pri posebnih indikacijah. Resitev bronhusa s superposojo bronhialne anastomoze je veliko pomembnejša. Pri bolnikih s post tuberkulozno stenozo glavnega bronhusa, bronhodilatatorja, bronhodularne fistule je indiciran. Izločanje prizadetega segmenta bronhusa in obnova bronhialne patnosti lahko reši več bolnikov vseh pljuč ali njegovega dela.

Odstranitev bezgavk

S kronično aktualno primarno tuberkulozo so kazeo-nekrotične bezgavke v korenu pljuč in medijstin pogosto vir zastrupitve in širjenja tuberkulozne okužbe. Včasih so opažene sočasne lezije tuberkuloze bronhijev, zlom kašaste mase v lumen bronhusa z bronhodularno fistulo, nastanek bronhiolitisa v bronhiju. Velikost prizadetih vozlišč, njihova topografija, stopnja kalcifikacije in možni zapleti se zelo razlikujejo. Kirurška odstranitev kazeozno-nekrotičnih bezgavk je zelo učinkovita operacija. Število zapletov je minimalno, takojšnji in dolgoročni rezultati so dobri. Če je potrebno dvostransko posredovanje, lahko deluje bodisi zaporedno ali hkrati.

Zapleti po operaciji

Operacije v nujnih primerih za zaplete pljučne tuberkuloze se redko uporabljajo v klinični praksi. Vendar so pomembni, saj so lahko edini način za reševanje bolnikovega življenja. V primerih pljučne krvavitve, skupaj z resekcijo pljučne, pneumonektomije ali kolapsoterapevtske intervencije, je rentgenska endovaskularna kirurgija zelo učinkovita. Sestavljen je iz kateterizacije bronhialne arterije, bronhialne arteriografije in naknadne terapevtske okluzije arterije s posebnimi materiali, ki jih injiciramo skozi kateter.

Če obstaja intenzivna pnevmotoraksa, bi bilo treba takojšnje ukrepanje aspiracijsko drenažo plevralne votline. Odpravlja neposredno grožnjo smrti. Nato se v primeru poškodb kaverne ali pljučnih bikov odloča vprašanje primernosti operacije na pljučih.

Po majhnih resekcijah pljuč je smrtnost zdaj pod 1%, število zdravljenih TB je 93-95%. Po lobektomiji je smrtnost 2-3%, po pnevmonektomiji - 7-8%. Obdobje postoperativne rehabilitacije z gladkimi tečaji se razlikuje od 2-3 tednov (po manjših presledkih) do 2-3 mesece (po pnevmonektomiji). Funkcionalni rezultati po majhnih resekcijah in lobektomiji so praviloma dobri. Sposobnost za delo je obnovljena v 2-3 mesecih. Po pnevmonektomiji so funkcionalni rezultati pri mladih in srednjih ljudeh običajno precej zadovoljivi. Pri starejših ljudeh so slabši, fizična aktivnost zanje mora biti omejena.

Pri bolnikih z večkratnim odpornostjo mikobakterije tuberkuloze na kemoterapijo, infekcijskih in drugih postoperativnih zapletov običajno ne povzroči samozadostnost zdravila, temveč zaradi številnih drugih razlogov. Dolgoročni potek bolezni, razširjen in zapleten destruktivni proces, oslabljena imuniteta, zapletenost operacije, slaba toleranca za droge so zelo pomembna. Za izboljšanje rezultatov zdravljenja bolnikov s pljučno tuberkulozo je pomembno, da uporabite možnosti operacije in, ob ustreznih indikacijah, pravočasno upravljate bolnike. V zvezi s tem je pri nezadostni učinkovitosti konzervativnega zdravljenja in zapletenega pretoka priporočljivo svetovati pacientom s pljučno tuberkulozo s prsnim kirurgom.

[16], [17], [18], [19], [20]

Zdravljenje zunaj pljučne tuberkuloze

Zdravljenje zunaj pljučne tuberkuloze ima naslednje cilje:

• odprava lokalnega specifičnega procesa in njegovih zapletov;
• ponovna vzpostavitev funkcije prizadetega organa;
• odpravi tveganje za razvoj predvidenih posledic bolezni.

Rešitev teh težav ni vedno mogoča brez pravočasnega in ustreznega kirurškega zdravljenja. Kljub posameznikom (za vsako mesto zunajpljučne tuberkuloze) metode kirurških posegov je možno določiti splošna načela in vrste operacij.

Glede na namen se razlikujejo diagnostične, terapevtske ali terapevtsko-diagnostične operacije (manipulacije).

Cilji diagnostičnega delovanja (manipulacije):

• pojasnitev strukture in narave patološkega izobraževanja;
• pridobivanje gradiva za raziskave (bakteriološka, citološka, histološka, biokemijska);
• pojasnitev stopnje razširjenosti patološkega procesa, razmerja prizadetih organov;
• vizualni pregled prizadetega organa.

Za diagnostični posegi vključujejo prebode biopsijo in izpuščajev, lezij, organe in tkiva ter abstsessografiyu fistulografijo endoskopski postopek (artroskopija, laparoskopija, Cistoskopija), diagnostično odvzem brisa in druge motnje.

Terapevtske posege se uporabljajo za doseganje določenega kliničnega učinka. Razlikovati radikalne, rekonstruktivne, rekonstruktivne in pomožne operacije.

Radikalne operacije so intervencije, v katerih se vsa patološka tkiva prizadetega organa popolnoma odstranijo. Metode radikalne operacije - necrectomy (odstranitev patoloških tkiv), resekcijske (odstranitev prizadetega dela telesa v zdravem tkivu), histerektomija (odstranitev celotnega organa) in njihove kombinacije za odstranjevanje abscesov in fistule.

Za doseganje najboljših anatomskih in funkcionalnih rezultatov se radikalna operacija praviloma dopolnjuje z rekonstruktivnimi in rekonstruktivnimi posegi. V takih primerih je radikalna operacija glavna stopnja kombiniranega posredovanja.

Obnovitvena operacija - obnova anatomske strukture uničenega ali resekcijskega dela organa s plastično zamenjavo s podobnim (ali podobnim v strukturi) tkiva ali umetnega materiala.

Rekonstruktivna kirurgija se uporablja pri hude poškodbe teles tako izgubljenih (poškodovane ali izbrisane) anatomske strukture je zmanjšan s premikanjem umetnimi organi ali delcev tkiva v nenaravno pozicijo. Ena od variant rekonstruktivnih operacij je endoprostetika (zamenjava prizadetega dela ali celotnega organa z umetno protezo).

Pomožne operacije se poleg radikalnih, rekonstruktivnih in rekonstruktivnih operacij ali kot samostojne metode zdravljenja vplivajo na katero koli komponento patološkega procesa. Večina pomožnih operacij: abscesotomija (abscesektomija) in fistulotomija (fistuloektomija) - so namenjeni odpravljanju zapletov ali posledic bolezni. Izvajajo se z nezmožnostjo uporabe radikalnega posredovanja, popravljanja deformacij in velikosti organa (segmenta). Uporabite mobilizacijske in stabilizacijske operacije (npr. Instrumentalna fiksacija), posegi za izboljšanje krvne oskrbe prizadetega organa (revaskularizacija) in druge vrste operacij.

Optimalno delovanje z aktivno tuberkulozo treba istočasno obravnavati več nalog (popolna odstranitev patoloških tkiv, restavriranje anatomsko celovitost in delovanjem organov), tako opravljene operacije so pogosto povezani v naravi, na primer radikal zmanjšanje, radikal rekonstrukcijsko in korektivno operacijo (v tuberkulozne spondilitis delujejo ostanek obnovo hrbtenica, vključno z resekcijo vretenc, dekompresijo hrbtnega kanala, sprednjo spondilodezo, zadnjim instrumentom th fiksacija).

Zdravljenje-diagnostične operacije vključujejo elemente navedenih intervencij.

Operativni dostopi in uporabljena sredstva:

• tradicionalna (odprta) metoda z dostopom skozi kutni rez, ki zagotavlja zadosten pogled;
• mikro-kirurška metoda z uporabo posebne opreme in instrumentov (pri mikrokirurških posegih so vključeni laserski posegi s tuberkulozo vidnega organa);
• endoskopska metoda z uporabo posebnih optičnih naprav (artroskopija, laparoskopija, citoskopija).

Variante endoskopskih operacij so intervencije, izvedene s kirurškim posegom. Operacija se izvaja iz zaprtega (perkutanega) dostopa s posebnimi manipulatorji, postopek izvajanja intervencije pa nadzoruje monitor.

Včasih se uporablja metoda za zamenjavo tkivnih napak in poškodovanih organov. Najbolj razširjeni plastični posegi za tuberkulozo kosti in sklepov, organov urinskega sistema. Uporabljajte plastične materiale biološkega izvora (cepljenke) ali sintetične implantate (vsadke). Eksperimentalno je raziskana možnost uporabe bioloških tkiv živalskega izvora pri kirurgiji zunaj pljučne tuberkuloze. Vendar pa pomembne zakonske, etične, imunološke in epidemiološke omejitve njihove uporabe ne dovoljujejo upanja na uvedbo te metode v klinično prakso v prihodnjih letih.

Plastični material za presaditev je pridobljen iz bolnikovega tkiva (avtografta) ali od darovalca (allografta). Za nadomestitev okvar v kostnem tkivu in sklepih se uporabijo cepljenja kortikalne in gobaste kosti, perifondrijske cepljenke s kostno-krvavimi perifernimi presadki. Razlikovati brezplačno in brezplačno kostno plastiko. Napajalno nogo sestavljajo samo plovila ali tkiva (posode, periosteum, mišice). Revascularizacija je posebna varianta prehrane prehrane (umetno ustvarjena krmilna noga).

Pri posegih na genitourinarski sistem se plastična kirurgija opravi z uporabo lokalnih tkiv ali s premikanjem fragmentov votlih organov prebavil (želodca, malih in debelih črevesja).

Posebna vrsta implantacije, ki se uporablja za osteoartikularne lezije, je popolna zamenjava prizadetega organa (segmenta) z umetno protezo.

Hitri razvoj medicinskih tehnologij v zadnjih desetletjih znatno širi kirurško zdravljenje zunajlujoče tuberkuloze, njene zaplete in posledice. Določene so glavne klinične oblike zunajlumpne tuberkuloze in indikacije za kirurško poseganje. Indikacije za kirurgijo so opredeljene kot absolutne v primeru, ko je izbira metode za to obliko ekstrapulmonarne tuberkuloze ali njena zapletenost operacija. Posamezne indikacije: vprašanje operacije je odvisno od specifičnih kliničnih pojavov bolezni pri določenem bolniku. Nadaljnji razvoj znanosti lahko razširi (ali zmanjša) indikacije za kirurške posege v zunajcelične oblike tuberkuloze.

Patogenetska terapija tuberkuloze

Izraz "patogenetsko zdravljenje tuberkuloze" pomeni uporabo nespecifičnih sredstev za delovanje na telesu. Cilji njihovega delovanja so ločeni elementi patogeneze tuberkuloze, mehanizmov. Opredeljevalne značilnosti poteka bolezni in njen izid. Racionalna uporaba patogenetskih sredstev je mogoča le ob upoštevanju mehanizmov patogeneze in vplivov endogenih in eksogenih dejavnikov na njih.

Dolgoletne izkušnje z uporabo antibakterijskih zdravil pri tuberkulozi kažejo, da za klinično in "socialno" zdravljenje bolnika ni dovolj, da doseže sterilizacijo osredotočenosti in odpravi specifične morfološke spremembe v njej. Zdravljenje fokusa vodi do skleroziranja, kar zajame večje področje kot začetno lezijo tuberkuloze. Zato je vloga patogenetskih sredstev, ki ne le povečuje delovanje anti-tuberkuloznih antibakterijskih sredstev, ampak tudi omogoča nadzor nepopolnih reparativnih procesov, odlična. Učinkovitost etiotropnega zdravljenja določa stanje telesne obrambe, katere aktivnost se poveča zaradi patogenetske obravnave.

Arzenal sredstev nespecifičnega patogenetskega delovanja, ki ga trenutno imajo fti- zologi, je obsežen. Za omejevanje vnetne reakcije uporabljamo glukokortikoide. Protivnetna zdravila in heparin natrij, da se prepreči pojav fibroznih sprememb - glukokortikoidi, hialuronidaza, pirogen, penicilamin. Neželene reakcije antibiotikov se preprečijo ali odpravijo s pomočjo antihistaminikov, piridoksina, glutamske kisline, piraketama in drugih zdravil. Veliko uporabljajo imunomodulatorji in imunokorektorji. Pogosto v ozadju dolgotrajne kemoterapije proti tuberkulozi pacient hkrati dobi več patogenetskih in simptomatskih sredstev. To povečuje obremenitev zdravila s prilagodljivimi zmožnostmi telesa.

Glavna pozornost posvečamo patogenetskim sredstvom za večvalentno delovanje, ki lahko istočasno preprečijo ali odpravijo številne patofiziološke motnje, ki jih povzročajo skupni mehanizmi.

Razlike v vrstah pljučne tuberkuloze

Vsi bolniki ne potrebujejo patogenetskega zdravljenja. Pri 20% bolnikov z novo diagnosticirano pljučno tuberkulozo je mogoče doseči klinično zdravljenje z minimalnimi preostalimi spremembami v pljučnem tkivu med rutinsko kemoterapijo. Vendar pa je veliko bolnikov prikazano posamezno patogenetsko terapijo, ki upošteva klinične manifestacije in značilnosti poteka bolezni (tako pred zdravljenjem kot na različnih stopnjah antibakterijskih zdravil).

Zaradi tehničnih težav ni vedno mogoče izvesti več laboratorijsko testiranje, tako da so še posebej pomembne splošne spremembe pri bolnikih določenih skupin z jasno opredeljenimi klinične manifestacije bolezni (kot v času odkritja bolezni, kot tudi različne stopnje svoji poti med zdravljenjem).

Obstajata dve vrsti tuberkuloze, ki se razlikujejo po kliničnih in biokemičnih vidikih patogeneze.

Prva vrsta toka je značilno akutno (subakutni) nastopu, hude manifestacije tuberkuloze zastrupitve odkrivanje bacterioscopic Mycobacterium tuberculosis, pljučni propadanja tkiva vzorec na preprostem filmu. V pljučnem tkivu reakcije prevladujejo eksudativni, infiltracijsko Postopek se nadaljuje vrsta perestsissurita (infiltrati interlobar reže) Lobito da se tvori kazeoznega nekrozo.

Druga vrsta toka: blagi manifesti (ali pomanjkanje simptomov), torpidni tok, odsotnost zastrupitve. Prevladujoče produktivni tkivne reakcije v pljučnem tkivu za odkrivanje patogenov v času TB te osebe patoloških sprememb v pljučih razmejenih, okoli posameznih lezij oblikovanih kazeozni nekroza vezna membran in žarišča fibroze. Praviloma se miokobakterije tuberkuloze pri takih bolnikih odkrijejo le z sejanjem. Uničenju pljučnega tkiva se diagnosticira samo s ciljno študijo tomografije.

Razlike v vrstah pljučne tuberkuloze so posledica interakcije protivnetnih in pro-vnetnih hormonov. Z hormonov vključujejo protivnetna glukokortikoidi (imajo antihistaminik ukrepe, zmanjšujejo prepustnost kapilarnih sten in celičnih membran, zmanjšujejo fibroblastov proliferacijo, inhibiranje interakcije protiteles z antigenom). Spodbuja razvoj vnetnih mineralokortikoidov in hipofize rastnega hormona (STH). Proinflamatornih delovanje teh spojin so različni: mineralokortikoidov vzrok mobilizacija endogenega histamina spodbuja zorenje granulomi, mukopolisaharidov in degeneracija vezivnega tkiva osnovno snov; STH izvaja antinekrotičen učinek, spodbuja izliv in povečuje število fibroblastov. Interakcija različnih hormonov v normi je uravnotežena. Kršitve tega ravnotežja prispevajo k nastanku alergijskih reakcij ali anergije.

[21], [22], [23], [24]

Zaporedna uporaba sredstev nespecifičnega patogenetskega delovanja

Uporabljajo se nespecifična patogenetska zdravila na podlagi antibakterijske terapije ob upoštevanju prenašanja zdravil in odpornosti mikobakterij na tuberkulozo. Uporaba patogenetskih sredstev je odvisna od stopenj poteka tuberkuloznega procesa in faz etiotropne antituberkulozne kemoterapije. V intenzivni fazi zdravljenja ima patogenetska terapija protivnetno in antihipoksično delovanje, preprečuje nastanek škodljivih toksičnih in alergijskih učinkov protibakterijskih zdravil. V drugi fazi antituberkulozne terapije se uporabljajo patogenetska sredstva za spodbujanje reparativnih procesov.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glukokortikoidi

Glukokortikoidi, ki se uporabljajo pri zdravljenju tuberkuloze, imajo naslednje lastnosti:

• protivnetni učinek (zmožnost zmanjšanja izločanja in migracije celic s plovil);
• učinek desenzitizacije (imunosupresivna in antihistaminična lastnost);
• zatiranje biosinteze kolagena.

Farmakokinetika

Najbolj aktiven naravni glukokortikoid - 17-hidroksi-kortikosteron (hidrokortizon, kortizol) se trenutno uporablja kot nadomestno zdravljenje. V klinični praksi se uporabljajo sintetični glukokortikoidi z minimalno aktivnostjo mineralokortikoidov.

In vivo so glukokortikoidi izločajo v človeškem telesu občasno povečano izločanje epizod pojavijo 8-12 krat na dan, največje hormon emisije - v zjutraj, zvečer in ponoči hormona zmanjša (koncentracijo kortizola v krvi glede na čas dneva lahko variira 10-krat ). Za vsakega posameznika je cirkadian ritem izločanja stabilen, zato ga je treba upoštevati pri zdravljenju z glukokortikoidi.

Sintetični glukokortikoidi počasneje delujejo v jetrih počasneje kot kortizol in imajo daljše obdobje delovanja. Prednizolon in metil prednizolon - glukokortikoidi povprečno trajanje (T _1/2 iz plazme od okoli 200 min), triamcinolon (T _1/2 nad 200 min), in deksametazon (T _1/2 nad 300 min) - dolgodelujoči pripravke. Deksametazon se ne uporablja za trajno zdravljenje zaradi cirkadianske motnje ritma pri nihanju koncentracije glukokortikoidov v krvi.

Sintetični glukokortikoidi se vežejo na albumin (približno 60%), 40% hormonov kroži v krvi v prosti obliki. Pri pomanjkanju albuminov se poveča količina nevezanih biološko aktivnih molekul glukokortikoidov in se pojavijo neželeni učinki. Nekatera zdravila (npr. Indometacin) izločajo glukokortikoide iz kompleksa z beljakovinami in izboljšujejo njihovo delovanje.

Glavni sintetični glukokortikoidi

Prednizolon (1,4-pregnadien-triola-11β, 17α, 21-3,20-dion ali δ'-degidrogidrokortizon) - standardna terapija na farmakodinamičnih odmerkov glukokortikoidov pogosto kažejo v smislu prednizolon. Razmerje glukokortikoidne aktivnosti z aktivnostmi mineralokortikoidov je 300: 1.

Metilprednizolon (6-α-metilprednizolon) ima manj sposobnosti za stimulacijo apetita (v primerjavi s prednizolonom), brez mineralokortikoidne aktivnosti. 4 mg metilprednizolona - odmerek, enakovreden 5 mg prednizolona.

Triamtsanolon (9α-fluoro-16α-oksiprednizolon) pospešuje izločanje natrija in poveča diurezo, malo stimulira apetit, razvoj aplikacije lahko miopatije, hirzutizem in izpuščaj. Odmerek, enakovreden 5 mg prednizolona, je 4 mg.

Deksametazon (9α-fluoro-16α-metilprednizolon) ima mineralokortikoidov aktivnost ( "čisti" glukokortikoidnega), zavira delovanje hipofizno negativno vpliva na metabolizem kalcija, znatno poveča apetit ima psihoaktivne učinke. Odmerek, enakovreden 5 mg prednizolona, je 0,75 mg. Deksetametazon kot dolgotrajno zdravilo ni primeren za trajni sprejem.

Indikacije za uporabo

Zdravilo Prednisolone je predpisano bolnikom s prvo vrsto tuberkuloze na samem začetku zdravljenja (takoj po imenovanju ustrezne etiotropne terapije). Bolniki z drugo vrsto bolezni, glukokortikoidi, so vključeni v integrirano zdravljenje pri 1,3-2 mesecih od začetka zdravljenja, saj se v tem obdobju aktivnost mineralokortikoidov poveča pri bolnikih.

Glukokortikoidi pospešujejo nastanek kolagena in spodbujajo nastanek fibroze kot posledico aktivacije inhibitorja kolagenaze. Ker je kolagenaza edini encim, ki cepi zreli kolagen, uporaba prednizolona spodbuja nastanek manj pogostih, bolj grobih in trdovratnih vlaknatih sprememb.

Stimulacija nastanka fokusa fibroze pod vplivom prednizolona, skupaj z velikim številom kontraindikacij za njegovo uporabo, opravičuje omejitev njegove uporabe. Prednizolon je predpisan za ogromne vnetne spremembe pljučnega tkiva in hude alergijske reakcije.

Kontraindikacije

Spremljajočih bolezni (diabetesa, hipertenzije faze II-III, želodčni ulkus in dvanajstnika, ulcerozni kolitis, duševne bolezni), kroničnega alkoholizma, brazgotinjenje rane.

[31],

[32],

Način uporabe

Glukokortikoid odmerek patogeni zdravljenje tuberkuloze (v smislu prednizolon) 15 mg na dan za posameznike, ki tehtajo manj kot 65 kg in 20 mg za posameznike, ki tehtajo 65 kg. Ta odmerek pacienti 4 tedne: 9.00 - 10 mg (2 tableti) 14,00-5 mg (1 tableta) v odmerku 15 mg na dan: 9.00 - 10 mg (2 tableti) ob 14.00 - 10 mg (2 tableti) v odmerku 20 mg na dan. Zdravilo ne smete jemati po 16 urah.

Med glavnim zdravljenjem z glukokortikoidi mora zdravnik, ki se zdravi, vsaj dvakrat na teden meriti krvni tlak, skrbno spremljati splošno stanje bolnika (pozoren je na pojav anksioznosti, poslabšanje spanca). Med obdobjem zdravljenja se v krvi lahko pojavi zmerna levkocitoza, pri čemer se levkocitna formula spremeni v levo. Po odpravi glukokortikoidov so spremenjeni klinični in laboratorijski parametri normalizirani.

Glukokortikoidi preklicati postopoma, začenši od 6. Tedna od njihovega sprejema, dnevni odmerek zmanjšan za 5 mg (v smislu prednizolon) za vsak nadaljnji teden za dokončanje odpravo glukokortikoidi. V postopku zmanjšanja odmerka zdravila mora skrbno spremljati celotno stanje pacienta.

Kadar se zmanjša odmerek artralgije glukokortikoida, šibkost, zmanjšan apetit, se trajanje zdravljenja podaljša za 1-2 tedna. V katerem pacient prejme 2,5 mg prednizolona na dan.

V obdobju glukokortikoidov morajo bolniki prejemati pripravke, ki vsebujejo kalij (kalijev in magnezijev asparaginat), askorbinsko kislino v standardnih odmerkih. Glede na katabolni učinek glukokortikoidov v obdobju odpovedi in v 7 dneh po prekinitvi zdravljenja je priporočljivo predpisati antihistaminike v standardnih odmerkih.

Hyaluronidaza

Indikacije za uporabo

Hialuronidaza se na začetku zdravljenja uporablja pri bolnikih z drugo vrsto pljučne tuberkuloze. Pri bolnikih s prvo vrsto bolezni je hialuronidaza predpisana v drugem obdobju 2-3 tedne po koncu zdravljenja s prednizonom, pod pogojem, da se nadaljuje sproščanje mikobakterije tuberkuloze. V tretjem obdobju se zdravilo uporablja pri bolnikih s prvo in drugo vrsto bolezni bolezni, da se zmanjša resnost preostalih sprememb v pljučnem tkivu.

Kontraindikacije

Neželene alergijske reakcije na antibakterijska zdravila, ponavljajoče se krvavitve. Zdravila ni mogoče uporabiti med obdobjem ponovnega porocanja po operaciji, med obdobjem okrevanja po zlomih kosti.

[33], [34]

[35], [36]

Način uporabe

Hialuronidazo se daje intramuskularno v odmerku 64 enot na dan. 15 injekcij na tečaj. Pri nadaljnji uporabi zdravila Mycobacterium tuberculosis se ponovi. Interval med obema tečajoma je 1 mesec.

Pyrogenal

Zdravilo Pyrogenal se predpisuje v drugem obdobju (2-4 meseca od začetka zdravljenja) pri bolnikih s prvo vrsto bolezni. Sčasoma se to sovpada s koncem zdravljenja s prednizolonom. Med koncem zdravljenja s prednizolonom in začetkom zdravljenja s pirogenalno je priporočljivo opazovati interval 2-3 tednov.

Indikacije za pirogensko uporabo

Ohranjanje votlin na ozadju fibrotičnih sprememb pljučnega tkiva in območij kazeozne nekroze, težnja k oblikovanju tuberkuloze.

Kontraindikacije

Zvišana telesna temperatura, izraženi neželeni alergijski učinki antibakterijskih zdravil, ponavljajoče se pljučno krvavitev.

V tretjem obdobju (4 mesece ali več od začetka zdravljenja) se pirogenalno uporablja pri kompleksni terapiji bolnikov s prvo in drugo vrsto bolezni bolezni v prisotnosti preostalih votlin.

[37], [38]

Shema aplikacij

Pyrogenalum intramuskularno v odmerku 50 MTD (minimalna pirogena odmerka) vsak drugi dan s postopnim povečanjem odmerka 50-100 MTD, največji enkratni odmerek MTD doseže 1800-2000, odmerek Seveda je 19 000-20 000 MTD.

Reakcija na dajanje pirogenov se pojavi po 2 urah (ali kasneje) po aplikaciji zdravila in se izraža v poslabšanju splošnega zdravja, glavobolov, artralgije, subfebrilne temperature. Naslednji dan, ko ti pojavi minejo, se pojavijo spremembe v formuli levkocitov (levkocitoza na 10 tisoč, premik formule levkocitov na levo), povečanje ESR na 15-20 mm / h. Pri nekaterih bolnikih z opisanimi spremembami ni klinične simptomatologije.

Če hude reakcije (vročina, dvig telesne temperature do 38 ^o C) pirogenal nadaljujemo v odmerku, ki je povzročil ta odgovor. V hujšo (maksimalne) reakcijo uvedbe Pyrogenalum (krči, slabost, bruhanje, povečanje telesne temperature do 40 ° C, močno povečanje števila levkocitov do 35 000-40 000, izrazita premaknila v levo levkocite) dajanje pyrogenal ustavil. Ponavadi vsi neželeni učinki izginejo v enem dnevu, stanje bolnikov je normalizirano.

Treba je opozoriti, da je odsotnost neželenih reakcij kot odziv na dajanje pirogenov učinek zdravljenja minimalen.

S pozitivno radiološko dinamiko se po triletnem odmoru izvaja še en potek pirogenskega zdravljenja.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Antioksidanti

Hialuronidaza in pirogenalna uporaba ni priporočljiva samo za omejevanje tvorbe fibrotičnih sprememb ali vpliva na oblikovane fibrozne strukture. Pri zdravljenju pacientov s pljučno tuberkulozo je treba uporabiti niso patogeni agenti, ki imajo različne učinke: protivnetnega, antialergično, antitoxic, antifibrozni in stimulira popravljalni procese.

Takšne učinke imajo antioksidanti, ki uravnavajo procese LPO v bioloških membranah - temeljni molekularni mehanizem razvoja številnih patoloških procesov.

Peroksidna oksidacija lipidov - tvorba prebitka prostih radikalov (visoko reaktivne molekule, ki nosijo neplaščeni elektron). V kombinaciji z molekularnim kisikom prosti radikali tvorijo nove proste radikale - peroksidne radikale. Medsebojno vplivajo na sestavino biološke membrane - molekulo nenasičene maščobne kisline s tvorbo zelo strupenih hidroperoksidov in prostih radikalov. Verižni proces lahko prekinemo samo z interakcijo z antioksidantom (oblikovan je antioksidacijski radikal, ki je nesposoben za nadaljevanje verige). Zanimanje za peroksidacije zaradi dejstva, da je dobiček postopka spremljajo povišana vnetne reakcije in tvorbo vlaknenih sprememb, razvoja toksičnih učinkov na kardiovaskularni sistem, jeter, trebušne slinavke in drugih organov. Izdelki LPO zavirajo postopke popravil.

Vpliv na procese LPO s pomočjo antioksidantov odpira dodatne priložnosti pri zdravljenju bolnikov s tuberkulozo. Navedena v tuberkuloze LPO aktivnosti in nezadostno antioksidantno zaščito za obe vrsti bolezni (zniža krvni glavni antioksidant človeškega telesa - a-tokoferol) pojasni uporabnost kompleksa pri zdravljenju tuberkuloze bolniki antioksidantoma kliniki.

Trenutno uporabljamo dva antioksidanta: vitamin E in natrijev tiosulfat. Ta zdravila lahko vplivajo na temeljne mehanizme LPO, ki v stresnih razmerah prispevajo k razvoju patoloških stanj.

Antioxidante je priporočljivo uporabiti v začetni fazi zdravljenja za prvo vrsto bolezni bolezni, in za drugo vrsto - 2-3 mesece po začetku zdravljenja.

Indikacije za uporabo

Vitamin E je pomembna strukturna komponenta membranskih lipidov, ki preprečuje kopičenje peroksidov z interakcijo s prostimi radikali, kar povzroči nastanek antioxidantnega radikala. Natrijev tiosulfat nima antidradikalne aktivnosti, vendar se šteje, da je antioksidant, ker zavira kopičenje peroksidov, kar zmanjša stopnjo oksidacije nenasičenih maščobnih kislin. Antioksidativni učinek natrijevega tiosulfata je nekoliko manjši od učinka vitamina E, vendar ima zdravilo širok spekter farmakološke aktivnosti in izrazit anti-alergijski učinek.

Vitamin E posega v nastanek žarišč fibroze. Ta lastnost je potrebna za zdravljenje druge vrste tuberkuloze.

Navedeni podatki omogočajo opredelitev različnih razlik za uporabo vitamina E in natrijevega tiosulfata pri kompleksnem zdravljenju bolnikov s pljučno tuberkulozo.

Natrijev tiosulfat je indiciran za preprečevanje in odpravo neželenih učinkov antituberkuloznih pripravkov alergične narave. Uporaba natrijevega tiosulfata je izbirna metoda za infiltracijsko tuberkulozo s pretežno eksudativnimi tkivnimi reakcijami in fibro-kavernoznimi tuberkulozami.

Vitamin E se uporablja za preprečevanje in odpravljanje stranskih učinkov strupenih antibiotikov pri zdravljenju bolnikov z infiltracijsko tuberkulozo (tako pri produktivnih kot eksudativnih tkivnih reakcijah). Zdravilo je predpisano za preprečevanje nastanka respiratorne odpovedi ali korekcije dihalne odpovedi III stopnje pri bolnikih s fibrozno-kavernozno pljučno tuberkulozo.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Spodbujanje zdravljenja

Biogeni stimulatorji (plazmol, aloe), imenovani kroničnih torpid pojavljajo oblike (osrednja, infiltracijsko, razširjajo, kavernozni fibrozo) in bolnikih z novonastali postopka po 2-3 mesecih kemoterapije. 1 ml subkutano vsak dan ali vsak drugi dan.

Pirenski stimulansi (bakterijski polisaharidi) spodbujajo resorpcijo infiltracijskih sprememb in žarišč, zmanjšajo velikost votline in njihovo kasnejšo zaprtje. Prodigiozan - 1-2 ml intramuskularno enkrat na teden (5-6 injekcij).

Pyrogenal - začenši z odmerkom 20-25 MTD intramuskularno vsak drugi dan s postopnim povečanjem 25-50 MTD. Zadnji odmerek je 1000 MTD (posamezna izbira odmerka zaradi različne tolerance).

Preparati kostnega mozga

Myelopid je priprava peptidne narave, pridobljena z gojenjem celičnih elementov kostnega mozga prašičev ali telet. Obnavlja indekse B- in T-povezav imunskega sistema, spodbuja proizvodnjo protiteles. Obvestilo: liofilizirani prašek v 10 ml vialah (3 mg zdravila). Uvod subkutano za 3-6 mg na dan ali vsak drugi dan, pot od 3 do 5 injekcij.

Thymic hormoni so polipeptidi iz timuse žleze goveda, normalizirajo nivo in povečajo diferenciacijo T celic, njihovo funkcionalno aktivnost.

Timalin (ekstrakt timusa), oblika sproščanja: v viali za injekcije 5-10 mg. Intramuskularno injiciranje 5-20 mg na dan 7-10 dni. Ponovi se lahko po 1-6 mesecih

Taktinin (ekstrakt timusa), oblika sproščanja: v 0,01-odstotni raztopini v viali po 1 ml. Uvod subkutano v zgornjo tretjino ramena 1-krat na dan (ponoči) od izračuna 40 mcg / m ² telesne površine (1-2 mcg / kg) za 5-14 dni.

Tistimulin je 1 mg / kg na dan 14 dni, nato 2-krat na teden 12 tednov.

Timoptin - oblika sproščanja: v steklenicah 100 μg zdravila. Uvod subkutano, tečaj 4-5 injekcij s 4-dnevnimi presledki.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Imunoterapija pri zdravljenju tuberkuloze

Ena od komponent celovite obravnave respiratorne tuberkuloze je korekcija sekundarnih stanja imunske pomanjkljivosti. Rezultati metaanalize doslej ne dovoljujejo, da bi imunoterapevtska sredstva razvrstila kot visoko stopnjo dokazov. Pri bolnikih z aktivnimi oblikami tuberkuloze se odkrije kršitev večine kazalcev celične in humoralne imunosti. Zlasti naslednje spremembe:

• razmerje med populacijami in subpopulacijami limfocitov;
• fagocitna aktivnost krvnih celic;
• vsebnost IgA, IgM, IgG, IgE;
• vsebnost citokinov.

Obstajajo različne razvrstitve imunomodulatorjev. V skladu s klasifikacijo, ki sta jo predlagala PM Haitov in B.V. Pinegin (1996, 2002) razlikuje:

• pripravki mikrobnega izvora - BCG cepivo, tuberkulin, pirogen, prodigiozan, ribomunil, natrijev nukleotid,
• pripravki endogenega izvora, vključno s timom (ekstrakt timusa, imunofan itd.);
• pripravki iz kostnega mozga (mielopid);
• citokini: humani interferon levkocitov, IL-1β, IL-2, molragostim;
• sintetični in polsintetični (levamisol, glutoksim, polioksidonij, likopid).

Razvrstitev, ki jo je predlagal M.M. Averbakh (1980), vključuje imunomodulatorji razdelitve specifična tuberkulozne vnetje (tuberkulina, cepivo BCG) in nespecifični sredstvo (levamizol, timus pripravke, natrijev nukleinat, metiluracil et al.).

V praksi ftiziologija v zadnjem času najpogostejša uporaba sodobnih imunomodulatorji, človeških levkocitov interferona, polioksidony, likopid, glutoksim, interlevkin-2 humani rekombinantni. Ob istem času, še niso izgubili svoje vrednosti nespecifične imunomodulatorji, je že dolgo uporablja v TB: levamisol, natrijev nukleinat, Methyluracilum, priželjc in drugih drog, kot tudi orodja, specifična imunoterapija bolnikov s tuberkulozo so tuberkulinom in BCG cepiva.

Tuberkulinoterapija

Trenutno zdravljenje s tuberkulinom v standardni razredčini uporablja prečiščen tuberkulin (standardna redčenje alergena tuberkulozna tekočina).

Mehanizem delovanja tuberkulinske terapije:

• zmanjšana ekscitabilnost živčnega sistema;
• povečana limfna cirkulacija;
• širjenje kapilar na prizadetem območju;
• povečana prepustnost histohematoloških ovir:
• povečana fagocitna funkcija retikuloendotelskega sistema;
• intenzifikacija reaktivnih procesov v žariščih tuberkuloze;
• aktivacija proteolitskih sistemov.

Verjamejo tudi, da terapevtsko delovanje tuberkulina temelji na reakciji "antigen-protitelesa". Nekateri avtorji opozarjajo na desenzibilizacijski učinek tuberkulina. Bolj izrazit učinek zdravljenja s tuberkulinom pri bolnikih s pljučno tuberkulozo z visoko senzibilizacijo in zmanjšano splošno reaktivnostjo telesa. Tuberkulinoterapija je predpisana za izboljšanje reparativnih reakcij z zapoznelim zaviranjem specifičnih sprememb v pljučih.

Metoda elektroforeze tuberkulina

Začetni odmerek injiciranega tuberkulina je 5 TE PPD-L, na vsaki seji pa se poveča za 5 TE. Odmerek vbrizganega tuberkulina je za vsakega bolnika določen posebej, do konca tečaja pa je celo 100 TE.

Elektroforeza je bila izvedena z uporabo tuberkulinske elektrode, ki se uporabljajo za galvanizacijo, tuberkulina v zahtevanem odmerku uporablja za predhodno omočimo s toplo destilirano vodo in damo servieto s pozitivnim polom. Pacient v elektrodah, ki ležijo v položaju, tesno postavijo na prsni koš, projekcijo prizadetega območja pljuč. Tok je določen s poudarkom na občutkih bolnika (lahka mravljinčenje na koži pod elektrodami), vendar ne sme biti nad 10 mA. Trajanje tkivne elektroforeze je 20 minut. Povprečno 20 sej. Priporočljivo je, da zdravljenje tuberkulina opravite z intermitentno metodo (seje 3-krat na teden vsak drugi dan). Vprašanje odmerka seveda tuberkulina in števila sej elektroforezi odloča individualno, odvisno od oblike procesa tuberkuloze v pljučih, teh kliničnih in radioloških in laboratorijskih raziskav, je cilj ciljni tuberkulinoterapii in pojasniti postopek opravljeno tuberkulinoterapii upoštevamo prenosljivost postopke bolnikov, podatki trendi rentgenotomograficheskogo in laboratorij raziskave. Tudi z dobro prenašanje zaželeno, da izvede sredi tečaja (v odmerku tuberkulinski 40-50 TE) nadzor rentgensko preiskavo. Kadar obstaja splošna, lokalna ali kombinirana reakcija pri bolniku s tuberkulinom, se nadaljnja uporaba izvaja v istem odmerku. Če je potrebno, se lahko zdravljenje s tuberkulinom ponovi z odmikom 1-1,5 mesecev.

Zdravljenje tuberkulinske terapije je priporočljivo izvajati v vseh primerih v primerjavi z ustreznim kemoterapijo v obdobju dveh tednov ali več od trenutka njegovega začetka. Nepogrešljiv pogoj je bolnikova toleranca uporabljene kemoterapije. Zaželeno je predpisati zdravljenje tuberkulina pri bolnikih na bolnišničnem zdravljenju v objektu za preprečevanje tuberkuloze (specialistični oddelek), da bi zagotovili boljši nadzor nad prenašanjem bolnikov na zdravljenje. Vendar pa ta zahteva ni obvezna, glede na dobro prenašanje postopkov s strani bolnikov.

Indikacije za recept

• klinično;
• aktivne oblike pljučne tuberkuloze s težnjo, da se izsušijo in nastanejo zaradi tuberkuloze, z zakasnjeno involucijo votlinskih gub;
• pretežno produktivna vrsta vnetne reakcije;
• imunološki;
• srednjih in visokih tigrov protiteles proti povzročitelju tuberkuloze (IgG) pri ELISA,. če imajo visoko stopnjo občutljivosti na tuberkulin.

Izpust oblike: raztopina očiščenega tuberkulina v ampulah 5 ml. Ki vsebuje 2 TE PPD-L v 0,1 ml. BCG terapija

Mehanizem delovanja

• stimulira reaktivnost telesa:
• aktivira reparativne procese.

Metoda zdravljenja s cepivom

Metoda zdravljenja s cepivi je sestavljena iz uvedbe cepiva v odmerkih subthreshold, ki imajo izrazit terapevtski učinek in so hkrati popolnoma varni za bolnike. Terapevtski odmerek BCG določimo z rezultati testa Mantoux z 2 TE. Velikost odmerka cepiva je obratno povezana s stopnjo odziva na tuberkulin. Če ima bolnik infiltrat s premerom od 1 do 15 mm, se zdravljenje začne z bolj koncentrirano suspenzijo BCG: 0,1 ml tretje zaporedne 10-kratne razredčitve cepiva. Z infiltratom 16-21 mm se doda 0,1 ml četrtega zaporednega 10-kratnega razredčenja cepiva. Če je infiltracija večja od 21 mm. Nato uporabimo 0,1 ml pete zaporedne 10-kratne razredčitve cepiva. Po vzpostavitvi začetni odmerek cepiva ustrezni razredčitvi BCG injicirali intradermalno strogo med srednji in zgornji tretjini zunanje površine rame v zaporedno povečanje odmerkov, kot sledi:

1. 0,000001 mg (0,1 ml petega 10-kratnega razredčenja cepiva);
2. 0,00001 mg (0,1 ml četrte 10-kratne razredčitve cepiva);
3. 0,0001 mg (0,1 ml tretje 10-kratne razredčitve cepiva);
4. 0,001 mg (0,1 ml druge 10-kratne razredčitve cepiva):
5. 0,01 mg (0,1 ml prve 10-kratne razredčitve cepiva).

Vsaka naknadna injekcija se naredi 3-4 tedne po odzivni reakciji na mestu prejšnjega. Za optimalni učinek je praviloma 3 injekcije. Število injekcij je določeno za vsakega bolnika posamezno.

Indikacije za recept

• klinični:
  • aktivne oblike pljučne tuberkuloze s prisotnostjo infiltracije in uničenja pljučnega tkiva;
  • pretežno eksudativna vrsta vnetne reakcije.
• imunološki:
  • nizke in srednje titre protiteles proti povzročitelju tuberkuloze (IgG) pri ELISA, ne glede na njihovo korelacijo s stopnjo občutljivosti na tuberkulin.

Oblika vozila: cepivo tuberkuloza (BCG) cepivo za intradermalno suho - viale, ki vsebujejo 0,5 mg (10 odmerkov) ali 1,0 mg (20 odmerkov) priprava skupaj z vehiklom - 0,9% raztopine natrijevega klorida.

Interleukin-2 človeški rekombinant

Strukturni in funkcionalni analog endogenega IL-2 je izoliran iz celic nepatogenega pekovskega kvasa Saccharomyces cerevisiae. v genskem aparatu, v katerega je vstavljen humani IL-2 gen. Imunotropni učinki humanega IL-2 rekombinantnega (rhyikoleukina) vključujejo zmanjšanje endogene sinteze IL-2 z aktiviranimi CD4 ⁺ in CD8 ⁺ celicami.

Mehanizem delovanja

• kompenzira pomanjkanje endogenega IL-2;
• vpliva na ciljne celice: NK celice, T-pomagače, citotoksične T-limfocite, B-limfocite, monocite, ki so dejavnik pri aktiviranju proliferacije in diferenciacije;
• uravnava Th1 / Th2 ravnotežje;
• Odpravi imunološko toleranco, ščiti aktivirane T celice pred prezgodnjo smrtjo;
• opravlja interakcijo in urejanje mehanizmov prirojene in pridobljene imunitete;
• spodbuja uresničitev odvisnega in antigensko neodvisnega imunskega odziva, vpliva na celične in humoristične enote imunosti.

Indikacije za recept

• klinični:
  • uničujoča pljučna tuberkuloza z razširjenostjo eksudativnega vnetja (vključno s povzročenimi sevi miokobakterije tuberkuloze, odporne proti drogam);
  • fibro-kavernozne tuberkuloze pljuč v fazi nenadzorovane progresije procesa z masivnim sproščanjem bakterij v ozadje tekoče polikemoterapije;
• imunološki:
  • celični pomanjkljivost imunost (limfocitni število ≤18%, RBTL s PHA ≤50%, RBTL na PPD-L <3%, proizvodnja PHA-induciranega IL-2 <10,0 U / ml);
  • z zmanjšanjem števila limfocitov ≤1200 celic / ml. Zrelih T-limfocitov ≤ 55%. Indeks CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, RBTL PPD ≤ 3% in PHA-inducirano produkcijo IL-2 ≤5 U / ml pri bolnikih fibrocavernous tuberkuloze pri pripravah za operacijo.

Sheme uporabe:

• ko napreduje, akutno progresivne oblike pljučne tuberkuloze (infiltracijsko, diseminirano; kazeozni pljučnica): intravensko kapalno infuzijo v enem dnevu trikrat (500 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida, stabilizator infuzijo srednje - humani serumski albumin 10% - 10 ml). Hitrost dajanja je 10-14 kapljic na minuto. Enkratni odmerek 500 000 ME; odmerek seveda 1500000 ME.
• s progresivno fibrozno-kavernozno pljučno tuberkulozo: standardni razpored (izmenjalni odmerek 3 milijone ME) - 1 milijon ME v 48 urah trikrat; podaljšana shema (seveda 7 milijonov ME), prvi teden 1 milijon ME v 48 urah trikrat, nato 1 milijon ME 2-krat na teden 2 tedna.

Izpuščanje: ampule iz nevtralnega stekla, ki vsebuje 0.25 mg (250.000 ie), 0.5 mg (500.000 ie), 1 mg (1.000.000 ie) liofiliziranega pripravka.

Človeški interlevkin-1 beta je rekombinanten

Zdravilo je bilo pridobljeno z genskim inženiringom iz E. Colli. Človeški interlevkin-1β je rekombinantni (betaleukin) polipeptid z molekulsko maso 18 kDa.

Mehanizem delovanja

• povečuje funkcionalno aktivnost nevtrofilnih granulocitov;
• povzroča diferenciacijo predhodnikov T-limfocitov;
• krepi proliferacijo celic IL-2;
• povečuje nastanek protiteles.

Indikacije za recept

• klinični:
  • prva odkrita pljučna tuberkuloza z omejeno dolžino z razširjenostjo produktivnega tipa tkivne reakcije (z uničenjem in brez nje);
  • ohranjanje povprečne velikosti proizvodnih žarišč v pljučnem tkivu in "preostalih" votlinah za 4-5 mesecev zdravljenja, ne glede na začetno obliko pljučne tuberkuloze;
• imunološki:
  • število limfocitov ≤18%; RBTL na PPD-L <3% ali ≥5%. Z indukcijo PH-indukcije IL-2 v normo (≥ 10,0 U / ml).

Način uporabe

Nanesite v odmerku 5 ng / kg, raztopite v 500,0 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida. Vpišite intravensko kapljico 3 ure, vsak dan, seveda - 5 postopkov.

Oblika vozila: viale (stekleničke) iz nevtralnega stekla, ki vsebuje 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng) 0,00005 mg (50 ng) liofilizirane formulacije.

Polioksidon

Polioksidony - kopolimer N-hidroksi-1,4-etilenpiperazina in (N-karboksietil) -1,4-etilenpiperaziny bromid - fiziološko učinkovitimi visoko molekulsko Spojina, ki je izrazito immunotropic.

Mehanizem delovanja

• imunomodulatorji, obnavlja in aktivira delovanje treh glavnih podpopulacije fagocitov: premikanje tkiv makrofagov, fagocitov krožeča kri, poravnana fagocitna retikuloendotelialno tkiva;
• Detoksikant: sposobnost funkcionalnih skupin polioksidonija za interakcijo z zelo reaktivnimi spojinami;
• antioksidant;
• stabilizator membrane.

Ima izrazite detoksikacijske lastnosti, ne povzroča alergijskih reakcij, bolniki dobro prenašajo, dobro kombinirajo z antibiotiki, antihistaminiki in kortikosteroidi; zdravilo se uporablja za različne nalezljive in neinfektivne patologije. Normalizacija imunskega statusa pri bolnikih z uporabo tuberkuloza polioksidonija kaže hitre potrditve CEC stimulacijo prej izgubila povezavo funkcionalno aktivnost makrofagov celic. Polioksidonium aktivira mehanizme baktericidnih fagocitov, odvisnih od kisika in kisika. Ciljne celice za polioksidonijev so predvsem monociti / makrofagi, nevtrofili in NK celice.

Vključitev Polioksidonija v kompleksni terapiji pacientov s pljučno tuberkulozo ima močan klinični učinek, ki ga predlaga odpravo zastrupitve hitreje kazali, pospeši proces resorpcije infiltracijsko spremembe in zapreti uničenje pljučnega tkiva. Kot rezultat, imunoterapije polioksidoniem povečanje točko v sprejemno zmogljivost povečanja monocit relativne vsebnosti CD3 ⁺ limfocitov, zmanjšanje prvotnih povečanje funkcionalno aktivnost nevtrofilcev, ocenjena na kemiluminiscenčnih testih. Po naravi vpliva na imunski sistem polyoxidonium to je res, imunomodulator: Izboljša zmanjša in povečane stopnje zmanjšuje nevtrofilcev funkcionalno dejavnost, ne da bi to vplivalo na imunološki parametri so nespremenjene.

Indikacije za uporabo pri bolnikih s respiratorno tuberkulozo

• klinični:
  • aktivna tuberkuloza pljuč s prisotnostjo splošne zastrupitve telesa, infiltracija, uničenje pljučnega tkiva, progresivne in akutne progresivne oblike pljučne tuberkuloze.

Indikacije za endobronhialno dajanje polioksidonija:

• bronhialna tuberkuloza, uničujoče oblike pljučne tuberkuloze;
• imunološki:
  • Visoka vsebnost IgA v serumu (400 mg / dl ali več), visoka stopnja spontanega luminola odvisne kemiluminescence (L3XL) (30 mV / min), nizka spontani LZXL (1,5 mV / min ali manj), nizka relativna številčnost limfocitov periferne krvi (20% in manj).

Način uporabe

Intramuskularno in endobronhialno (ultrazvočno inhaliranje) dajanje polioksidonija po 6 mg dvakrat na teden - 10 injekcij za 5 tednov.

Oblika obraza: ampule nevtralnega stekla, ki vsebujejo 0,006 g polioksidonija.

Interferon levkocitni človeški

Je kompleksen naravni interferon α in drugih citokinov iz prve faze imunskega odziva (IL-1, IL-6, IL-8 in IL-12, TNF-α, faktorji inhibicije migracije makrofagov in levkocitov) v svojem naravnem razmerju ima imunomodulacijsko, protivnetni in razstrupljevalni učinek.

Mehanizem delovanja

• normalizacija fagocitne funkcije in aktivnost B-limfocitov;
• Spodbujevalni učinki na T-celične imunosti preferenčnega aktivacijo T-celice pomagalke prvega tipa: aktivacija limfocitov se kaže s stimulacijo diferenciacije T-limfocitov, normalizacijo razmerja CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimulacija limfnem vnetnih žarišč;
• aktiviranje vseh parametrov fagocitoze: funkcija ubijanja, število fagocitnih celic in njihova aktivnost;
• normalizacija hematoloških parametrov (izločanje levkocitoze, levkopenija, normalizacija števila trombocitov, limfocitov, nevtrofilcev, eritrocitov).

Vključitev zdravila v kompleksno terapijo bolnikov s tuberkulozo pripomore k pospešitvi regresije simptomov zastrupitve in izboljšanju tolerance anti-tuberkuloznih zdravil.

Indikacije za recept

• klinični:
  • na novo diagnosticirane oblike aktivne pljučne tuberkuloze so omejene in pogoste; pretežno eksudativna vrsta vnetne reakcije.
• imunološki:
  • stimulativni učinek levkinferona na fagocitno aktivnost polimorfonuklearnih levkocitov pri in vitro testu , pri kliničnem testu krvi - spremembe v formuli levkocitov.

Način uporabe

Intramuskularno, endobronhialno injekcijo (ultrazvočno vdihavanje), pa tudi kombinacijo poti dajanja. Enkratni odmerek 10 000 ME; tečaj od 100.000-160000 ME. Morda intrapleuralni, endolimfatski in endobronhialni (z endoskopskim pregledom) zdravilo. Najmanjši potek zdravljenja je 3-4 tedne, vendar so zaželene daljše tečaje (3 do 6 mesecev ali več), dokler se ne doseže stabilen odmerek.

Oblika obraza: ampule nevtralnega stekla, ki vsebujejo 10 tisoč ME z interferonom-α.

Likopid

Likopid (glukozaminilmuramil dipeptid) je zdravilo seruma muramilpeptidov, ki ima imunotropno aktivnost. S kemično strukturo je N-acetil-l-glukozaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-izoglutamin. Drog ima večplasten učinek na človeški imunski sistem, spodbuja razvoj celičnega in humoralnega imunskega odziva, spodbuja levkopoezo, ima antiinfekcijo in antitumorsko aktivnost. Likopid - sintetični analog komponente celične stene vseh bakterij, ki ima izrazite imunomodulatorne lastnosti.

Mehanizem delovanja

Glavna točka uporabe likopena v telesu so celice monocitnega makrofagnega sistema, ki aktivira likopid:

• aktivnost lizosomskih encimov:
• nastanek reaktivnih vrst kisika;
• absorpcija in ubijanje mikrobov;
• citotoksične lastnosti glede na virus, okužene in tumorske celice;
• izražanje HLA-DR antigenov;
• sinteza citokinov: IL-1,. TNF, faktor stimulirajočega kolonije, IFN-γ.

Imunološki učinek vključitve likopena v kompleksno terapijo bolnikov s tuberkulozo se kaže s povečanjem skupnega števila T-limfocitov. Povečana absorpcija in baktericidne funkcije fagocitov. Klinični učinek imunoterapije licopid pri bolnikih s pljučno tuberkulozo, označen s pospeševanjem postopkov odprave zastrupitve resorpcije infiltracijsko spremembe in zapreti uničenje pljučnega tkiva, kot tudi bakteriološko v krajšem času.

Indikacije za recept

• klinični:
  • na novo diagnosticirane in kronične oblike pljučne tuberkuloze, vključno z razširjeno infiltracijsko tuberkulozo, kašno pljučnico, napredovanje kroničnih oblik tuberkuloze;
  • oblike pljučne tuberkuloze z intoksikacijo, razširjenost uničenja, uničenje pljučnega tkiva, množično sproščanje bakterij;
  • z zakasnjeno klinično in radiološko regresijo sprememb tuberkuloze v pljučih;
  • ko se tuberkuloza kombinira z vnetnimi nespecifičnimi respiratornimi boleznimi;
• imunološki:
  • zmanjšanje absorpcijskih in baktericidnih funkcij fagocitov; zmanjšanje števila in funkcionalne aktivnosti T-limfocitov in njihovih subpopulacij;
  • neravnovesja pomočnikov in citotoksičnih limfocitov z normalno vsebnostjo celic T.

Način uporabe

• oblike z omejeno respiratorna tuberkuloze pojavljajo s slabim brisa brez poslabšanja ali z majhno votlino v razpada v pljučnem tkivu in zakasnjene lezija regresija - 1-2 Stopnja 1 tableto (10 mg) smo postili 10 zaporednih dni. Prekinitev med tečaji za 2 tedna;
• z obsežnimi, razširjenimi oblikami tuberkuloze dihalnega sistema - 1 tableto (10 mg) zjutraj na prazen želodec 10 dni zaporedoma v dveh tečajih;
• s kroničnimi oblikami tuberkuloze - 3 tečaje 10 mg zjutraj na prazen želodec 10 zaporednih dni z dvotedenskim počitkom.

Oblika obraza: tablete po 10 kosov v pretisnem omotu v dveh odmerkih - 1 mg in 10 mg.

Glutoksim

Glutoxim - bis- (gama-L-glutamil) -L-cistein bis-glicin dinatrijevo sol - se nanaša na podskupini nizko imunomodulatorjem molekulske mase. Zdravilo spada v nov razred zdravil - tiopoetinam ki modulirajo znotrajcelične procese tiolne izmenjave, prispevajo k začetku sistema citokinov, aktivacijo fagocitozo in povečati aktivnost tkiva makrofagov. Kot strukturni analog oksidiranega glutationa ima glutoksim visoko biološko uporabnost. Številni raziskovalci so pokazale visoko glutoksima učinkovitost tako profilakso in zdravljenje sekundarne stanja imunske pomanjkljivosti, povezane s sevanjem, kemične in infekcijskih dejavnikov, akutnega in kroničnega virusnega hepatitisa B in C, kot tudi s pooperativne zaplete.

V pogojih poskusa potrdili, da ima mehanizem terapevtskega delovanja esencialne glutoksima pozitivno vpliva na njegovo funkcionalno aktivnost peritonealnih makrofagov: stimulacije absorpcijo in prebavnem sposobnosti, kot tudi proizvodnja superoksid radikalov.

Mehanizem delovanja

• vpliva na oksidacijsko-redukcijsko presnovo celice;
• Stimulira endogeno produkcijo citokinov in gomopoeticheskih dejavnikov, vključno z IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, EPO;
• reproducira učinke IL-2 skozi izražanje njegovih receptorjev;
• ima diferenciran učinek na normalno (stimulacijo proliferacije in diferenciacije) in preoblikovane (indukcijo apoptoze) celic;
• proizvaja sistemski citoprotektivni učinek.

Klinična glutoksima učinkovitost pri bolnikih s pljučno tuberkulozo kaže zmanjšanje smislu odprave zastrupitve, normalizacija krvne slike (vrača v periferni krvi nevtrofilcev, monocitov in limfocitov), in sputuma pacientov - MBT. Odcep glutoksima tuberkulozo kompleksno zdravljenje omogoča, da se doseže bolj izraziti resorpcijske infiltracijsko spremembe v pljučnem tkivu in perifocal perikavitarnoy infiltracija žarišč drobljenja, delni regresijske-pljučna kazeoznega žarišča.

Način uporabe

Pri kompleksni terapiji tuberkuloze glutoksim uporabljamo vsak dan v dnevnem odmerku 60 mg (30 mg dvakrat na dan) intravensko ali intramuskularno 2 meseca. Po prehodu specifičnega vnetja v produkcijsko fazo jemljete intramuskularno 1-2 krat na dan 3-krat na teden pri dnevnem odmerku 10-20 mg v trajanju 1-2 mesecev.

Oblika obraza: injiciranje za 1% in 0,5% (1 ml ampul in 2 ml).

Derinat

Derinat (natrijeva sol 2-vijačno ultrafiltrirani depolimeriziran nativno nizko molekulsko deoksiribonukleinske kisline) je antioksidant in stabilizacijo membran lastnosti razstrupljanja učinek.

Imunotropni učinek se kaže:

• povečanje števila limfocitov (celice T: povečanje števila in odstotek zrelih limfocitov, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-celic, povečano število NK-celice);
• obnovitev baktericidne aktivnosti levkocitov;
• vpliv na humoralne dejavnike (aktivacija komplementa, zmanjšanje ali zvišanje CIK, povečanje števila skupnih in aktiviranih B-limfocitov):
• vpliv na fagocitozo (povečanje adhezije, povečanje števila in aktivnosti nevtrofilcev in makrofagov).

Uporaba derinata pri kompleksnem zdravljenju pljučne tuberkuloze poveča imunoregulatorni indeks (Th1 / Th2), zmanjša negativni učinek uporabljenih zdravil proti TB in izboljša splošno klinično stanje bolnikov.

Način uporabe

V okviru kompleksne terapije se zdravilo Derinat uporablja intramuskularno (od 5 do 10 injekcij na tečaj). Prve 5 injekcij se izvajajo vsak dan, naslednjih 5 injekcij - po 48 urah.

Oblika obraza: injiciranje za 1,5% (ampule po 5 ml).

[67], [68], [69], [70], [71]

Tiloron

Tilorona (dihidroklorid-2,7-bis [2- (dietilamino) etoksi] fluoren-9-on dihidroklorid) - ustni nizkomolekularnih sintetični induktor endogenega IFN-y, ima direktni antivirusni učinek.

Mehanizem delovanja

• obnovi razmerje med T-pomocniki / T-supresorji;
• povečuje aktivnost naravnih morilcev;
• normalizira humoralni imunski odziv;
• uravnava pro in contra vnetne citokine.

Klinični učinek pri bolnikih s pljučno tuberkulozo kaže hitrejše izločanje kliničnih simptomov, pogostejše bakteriološke, pogostejše uničenje zaključni pljučnega tkiva.

Način uporabe

V prvih 2 dneh do 0,25 g, nato pa na 0,125 g vsak drugi dan, za potek 20 tablet.

Sprostitev obrazca: tablete 0,125 gramov in 0,06 gramov, prevlečene z lupino.

Levamisol

Levamisol je sintetični imunomodulator.

Mehanizem delovanja

• pospešuje diferenciacijo in zorenje T-limfocitov;
• stimulira delovanje zrelih T-limfocitov;
• povečuje aktivnost naravnih morilcev, makrofagov, T-supresorjev;
• stimulira nastanek interferona, aktivira limfocite;
• selektivno spodbuja celično imunost (imitacija delovanja timusnega hormona);
• stimulira delovanje limfocitov ne glede na njihovo vlogo pri imunskem odzivu:
• povečuje proizvodnjo limfocitov z limfociti (dejavnik, ki zavira migracijo limfocitov in faktor, ki aktivira makrofage);
• vpliva na funkcionalno stanje makrofagov - poveča njihovo antigensko predstavitveno funkcijo in fagocitno aktivnost mononuklearnih fagocitov;
• obnavlja motnje celične imunosti in interakcijo T- in B-limfocitov; ne spreminja toliko ravni T- ali B-limfocitov, koliko zmanjša število neaktivnih limfocitov;
• zavira nastanek imunskih kompleksov in protiteles.

Ne poveča imunoloških odzivov nad normalnimi ravnmi.

Način uporabe

Znotraj za 100 mg ali 150 mg na dan enkrat trikrat na teden 8 tednov.

Izdelek: 1 tableta (150 mg) na paket.

Metiluracil

Metiluracil je sintetična (kemično čista) snov, ki ima prevladujoči učinek na nespecifične obrambne faktorje.

Mehanizem delovanja

• pospeši proces celične regeneracije;
• spodbuja celične in humoristične obrambne dejavnike;
• ima imunostimulativno in protivnetno delovanje:
• stimulator levkopoeze;
• ima anabolično in protikatabolno aktivnost.

Odmerjanje in administracija

Odrasli 0,5 g 4-krat na dan med obroki in po njem.

Izdelek: 500 mg tablete.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Fizikalne metode zdravljenja tuberkuloze

Kljub glavnemu pomenu in očitni učinkovitosti sodobnih režimov kemoterapije se fizikalne metode še vedno pogosto uporabljajo v fti-tiopulmonologiji in ostajajo pomembna rezerva za povečanje učinkovitosti zdravljenja tuberkuloze. Fizični dejavniki kot komponenta patogenetskega vpliva niso alternativni glede na terapijo z zdravili, jih ne nadomeščajo, ampak dopolnjujejo in povečujejo možnosti antibakterijskih učinkovin.

Ustrezna klinično stanje, uporaba fizičnih dejavnikov zdravljenje stimulira popravilo pljučnega tkiva, pospešuje regresijo s tuberkulozo vnetja, ki se odraža zaprtje čas zmanjševanja in uničevanja votline bakteriološke in določa ne le klinična, ampak tudi gospodarsko učinkovitost metode z zmanjšanjem trajanja bolnišnično zdravljenje. Hkrati pa je treba poudariti, da lahko brez pridržka uporaba fizičnih dejavnikov pri zdravljenju bolnikov nevaren, kot je imenovanje spodbujanja metod pred operacijo ali kemoterapijo neučinkovito.

Pred fizioterapijo mora biti opravljena podrobna analiza narave poteka določenega procesa. V tem primeru morate upoštevati:

• klinična oblika postopka;
• vrsta tkivne reakcije (eksudativna, proliferativna);
• lokacijo in dolžino procesa;
• starost in prilagodljivost pacienta;
• prisotnost in resnost sočasne patologije.

Indikacije za uporabo fizičnih dejavnikov v ozadju standardizirane kemoterapije so vse klinične oblike novo odkrite aktivne tuberkuloze dihalnih organov, vendar je njihov namen najprimernejši.

• na razširjenem (več kot 1 odseku) ali ob spremljajočih oblikah kliničnih vzorcev po začetku ustrezne kemoterapije in zmanjšanju simptomov zastrupitve;
• z zakasnjeno regresijo specifičnega vnetja;
• z ohranjanjem destruktivnih sprememb v pljučih;
• s sočasno bronhio-obstruktivnim sindromom, prisotnostjo "blokiranih" kavernih.

Kontraindikacije za uporabo vseh fizikalnih metod

Splošne kontraindikacije:

• hipertenzivne bolezni II-III stopnje, s pogostimi krizami;
• ishemična bolezen III-IV funkcijskih razredov, smrtno nevarne motnje ritma;
• prisotnost malignih in benignih neoplazem (miomija maternice, adenoma prostate, mastopatije, endometrioze, lipomatoze, nevrofibromatoze);
• dekompenzirane motnje krvnega obtoka, dihala, koagulacije krvi, drugih osnovnih sistemov za vzdrževanje življenja;
• nosečnost;
• individualna nestrpnost do faktorja.

Kontraindikacije, ki jih povzroča proces tuberkuloze:

• napredovanje specifičnega vnetja v obliki zvišane telesne temperature, povečanje intoksikacijskega sindroma, povečanje infiltracijskih sprememb in pojav novih vdolbinic uničenja;
• neustrezno antibiotično zdravljenje zaradi nestrpnosti do kemoterapije ali odpornosti populacije mikobakterij z več zdravil;
• hemoptizo ali pljučno krvavitev.

Poleg tega za vsak fizični dejavnik obstajajo posebne omejitve za aplikacijo, katere podatki so podani v opisu metode.

Značilnosti glavnih fizikalnih dejavnikov zdravljenja

Vsi fizikalni dejavniki, ki se uporabljajo v kompleksu terapevtskih učinkov pri tuberkulozi, glede na naravo terapevtskega učinka, lahko razdelimo v tri skupine z določeno stopnjo konvencionalnosti.

Prva skupina vključuje fizične dejavnike, ki so pretežno protivnetni. Vključno s tuberkulostatskimi in hipozenzibilnimi učinki. Metode zdravljenja, ki temeljijo na njih, prispevajo tudi k povečanju koncentracije protibakterijskih zdravil v vnetnem žarišču, aktiviranju lokalnih zaščitnih tkivnih reakcij. Glavni predstavniki te skupine so: izpostavljenost elektromagnetnemu sevanju v ultrahigh-frekvenčnem območju (UHF-terapija). Izredno visokofrekvenčni (milimetrski) razpon (EHF-terapija), pa tudi kombinirani fizični in zdravilni učinki - inhalacijska terapija, elektroforeza. Predpišejo jih v začetni fazi pljučne tuberkuloze s pretežno eksudativno-nekrotičnimi vnetji.

Drugi faktorji skupine so ultrazvok, laser in magnetoterapija spodbuja resorpcijo postopka tuberkuloze, izboljšala sposobnost regeneracijo tkiva in popravila, pospeševanje votline brazgotinjenje in celjenje fistule. Ta skupina dejavnikov se uporablja za 2-3 mesece od začetka visokokakovostne kemoterapije. V tem obdobju se specifični proces v pljučnem parenhimu spremeni v obratni razvoj. Obstaja resorpcija infiltracijskih sprememb, brazgotinjenje v votlinah uničenja, fibroza žarišč. Uporaba fizikalnih dejavnikov druge skupine omogoča pospešitev teh procesov. Tudi klinični učinki večkomponentnih laserjem in magnetno-laserske terapije kaže izrazito in edinstven v mnogih pogledih biostimulacija in adaptogenih učinek. Spodbujanje stabilizacije homeostaze in aktiviranje naravnih zaščitnih mehanizmov bolnikovega telesa. Fizioterapevtske metode 2. Skupine so najučinkovitejše v obdobju spremembe eksduatne-nekrotične vrste vnetnega tkivnega reagenta na proliferacijo.

Tretja skupina fizičnih dejavnikov pripomore, da se zmanjša preostale spremembe tuberkulozne in popolno funkcionalno okrevanje poškodovanega pljučnem tkivu postopno slabljenja aktivnostjo specifične vnetnem produktivni fazi. Glavne naloge na zadnji stopnji so preprečevanje prekomernega nastajanja fibroznega tkiva, resorpcija adhezij in brazgotin, povečana aktivnost presnove, izboljšanje mikrocirkulacije in trofično tkivo pljučnega tkiva. Najpomembnejši predstavnik te skupine je izpostavljenost ultra-visokim frekvenčnim elektromagnetnim poljem - mikrovalovna terapija.

[78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89]

Metode ekstrakorporalne hemokorekcije pri tuberkulozi

Extracorporeal hemocorrection temeljijo na odstranjevanju strupenih snovi iz krvi ali krvne perfuzije skozi različne adsorbentov (hemosorbtion), ali na račun odstranjevanja, skupaj z delom plazmi (plazmaferezo). Ko hemosorption prednostno odstranimo srednje in visoko toksičnih metabolitov, ker s plazmaferezo s plazmo strani dodatno zagotavlja odvajanje nizko molekulsko maso strupenih proizvodov in nekaterih elektrokemijsko inertne snovi ne adsorbira na hemosorbents. To je predpogoj za kombinirano uporabo teh tehnik zunajtelesno zdravljenja krvi. Tako dosežemo korekcijske faktorje oteževalnih za glavni postopek v pljučih ali plevralni votlini in zmanjša učinkovitost njenem zdravljenju: endogeno zastrupitev, toksične in alergijske reakcije na anti-TB in drugih drog, moteno delovanje jeter, odpovedi ledvic, kot tudi izboljšanje kliničnega potek soobolenj (bronhialna astma, diabetes mellitus).

Indikacije

Uporaba bolnikov s tuberkulozo zunajtelesno korekcijskih krvi respiratorna prikazano z nezadostno učinkovitost kombiniranem zdravljenju tuberkuloze ali nezmožnosti izvedbo postopka tovrstnega zdravljenja, z naslednjimi dejavniki povzročajo (če nezadovoljivo popravek uporabi običajnih metod):

• sindrom endogeno zastrupitev s prisotnostjo posebnega procesa ali specifične pljučne gnojnega procesa v plevralni votlini povzroča, sočasna pljučno tuberkulozo ali plevralni bolezni nontubercular etiologije akutnih gnojnimi bolezni drugih organov:
• toksične in alergične reakcije na protuberubulozo in druga zdravila, hrano in alergije v gospodinjstvu, zaradi katerih je težko obravnavati glavni proces;
• krvavitve jetrne funkcije različnih genez (zdravilni toksični-alergijski hepatitis, posledice infekcijskega hepatitisa itd.), odporni proti hepatotropni terapiji;
• ledvična odpoved (akutna in kronična), zaradi prisotnosti kombinacije tuberkuloze pljuč in ledvic, dolgotrajne tuberkulacijske zastrupitve, toksičnih učinkov anti-tuberkuloznih zdravil in drugih vzrokov;
• drugih bolezni pri bolnikih z respiracijsko tuberkulozo in oteževalnih za posebnega procesa, - astma in diabetes mellitus (še posebej, če je zapleteno z pojavov razvoj pretoka polinevropatije, retinopatije, angiopatije, itd).

Kontraindikacije

Kontraindikacije za delovanje ekstraksorporalne hemokorekcije sovpadajo s splošnimi kontraindikacijami pri uporabi velikih odmerkov heparina. Poleg tega je izražena arterijska hipo- ali hipertenzija, agonalno stanje bolnika, kontraindikacija za hemoperfuzijo.

[90], [91]

Tehnologija metode

Pri uporabi venozna metod hemocorrection rutinsko pripravo TB bolniki dihalne da hemoperfuzije je treba usmeriti na preprečevanje in odpravo začetnega hipovolemijo, spremembe krvnega reologije, popravljanje vode elektrolitskega neravnovesja, pomanjkanje proteina, anemija in druge premiki homeostaze v odsotnosti vzročni zvezi teh motenj s faktorjem, ki je bil razlog za uporabo teh metod krvne predelave.

Hemosorpcijo pri bolnikih z respiratorno tuberkulozo je treba izvesti v skladu s standardno shemo, ki zagotavlja največji klinični učinek in zmanjšuje tveganje za zaplete med postopkom. Ekstrakcijsko vezje mora vsebovati en sorpcijski stolpec. Hemocarperfuzijo je treba opraviti z veno-vensko metodo v pogojih začasne hemodilucije. Heparinizacija je splošna, s hitrostjo 250 enot / kg telesne mase. Hitrost pretoka krvi ne sme presegati 70-80 ml / min, trajanje postopka pa mora zadostovati za perfuzijo krvi v prostornini, ki je od 1 do 1,5-krat večja od volumna krvnega obtoka.

Tehnika izvajanja plazmefereze določi oprema, ki je na voljo operaterju. Ko je strojna oprema centrifugiranje (gravitacijski) plazmafereza za odstranjevanje plazme iz krvi ali krvne centrifugirali v posebne posode, kot so "krvnih vrečk" (intermitentno plazmaferezo) v hlajeni centrifugi ali separatorja v različnih stopnjah neprekinjeno tekočo (neprekinjeno plazmafereze). Vaskularni dostop se izvaja s kateterizacijo ene periferne ali osrednje vene. Heparinizacija je splošna, s hitrostjo 200 U / kg telesne mase.

S filtracijo z uporabo plasmafilters plazmafereze (plazemska filtracijsko), ki ga blok-PF 0,5 naprav izvedeno črpalke FC-3.5, vsi črpalke ali druga gradbena valjčni krvi frakcioniranje tuja podjetja (Fresenius, Gambro. Baxter et al.). Perfuzijo krvi je treba izvesti z veno-vensko metodo v ozadju začasne hemodilucije. Heparinizacija skupaj, do 300 enot / kg. Gospodinjski membranski plazma filtra PFM (sv pojma "Optika") omogočajo enojno iglo bezapparatny plazmaferezo membrane pod vplivom same teže s pomočjo posebnega vodniškega sistema. Pri izvajanju centrifugalno strojne opreme ali plazma filtracije plazmafereze pri bolnikih z respiratorno tuberkulozo v eni seji evakuirani na 1 liter plazme, ki polnitve izvedemo z 0,9% natrijevega klorida, rheopolyglucin, in v nekaterih primerih nativnega plazmi.

Potreba po večkratnih operacijah zunajtelesni in trajanje intervalov med vsakega bolnika je treba določiti strogo individualno upoštevajoč klinično učinkovitost predhodnem hemosorption ali plazmaferezo in dinamiko laboratorijskih parametrov, trajanje zagotavljanju pozitivne klinične učinke, taktike nadalje kombinirano zdravljenje (nadaljevanje konservativno terapijo ali pripravka za operacijo dne). To bi morali upoštevati tudi omejene zmogljivosti pogosto plazmafereza exfusion znatne količine plazme pri bolnikih s hudo tuberkulozo originalni disprotennemiey. V primeru nezadostne učinkovitosti enega od uporabljenih metod predloge popravkov zunajtelesno krvi kombiniranih aplikacij shema hemosorption in plazmafereze. V tem primeru se hemosorpcija in plazmafereza (v kateri koli varianti metode) nadomestijo 3-4 tedne. Intervali med postopki so 4-6 dni.

Zapleti

Najpogostejši zapleti operacij korekcijskih zunajtelesnem krvnem so pirogenih reakcije (mrzlica, bolečine v mišicah in krči, hipertermija) in hemodinamični motnja (kollaptoidnye reakcija). Z razvojem zapletov, kot prenehati opravljajo zunajtelesno poslovanje in izvajanje ustrezne navedbe simptomatsko zdravljenje: dajanje antihistaminike trimeperedina, v nekaterih primerih 30-60 mg prednizona, intravenskimi raztopinami, itd plazmozameshchath.

Tehničnih zapletov mora biti izolirana tromboza izvlečnega kroga in njeno depresiviranje. V primeru takih primerih je treba takoj prekiniti in perfuzija krvi za dokončanje zunajtelesnem operacije, saj lahko njeno nadaljevanje v takih okoliščinah povzroči razvoj tromboze, embolije ali zraka embolije v pljučno arterijsko sistema. Največja standardizacija postopka, skrbna priprava ekstraksorporalne konture, spremljanje spremljanja, pismenost medicinskega osebja lahko dramatično zmanjša verjetnost zapletov in njihovo število.

[92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]

Rezultati uporabe metode

Uporaba zunajtelesno popravka v krvi pri bolnikih s TB dihal vam omogoča, da popraviti večina motenih parametrov homeostaze. Upoštevajte pozitivno dinamiko kazalnikov, ki odražajo stanje miokarda in osrednje hemodinamike, jeter in ledvice; zmanjšane motnje prezračevanja (večinoma povezane z obstruktivnimi spremembami); izboljša mikrocirkulacijo v pljučih: zmanjšuje toksičnost krvnega seruma; popravljene hipokalemije, parametrov peroksidne homeostaze, premikanja v stanju kisline in plinske sestave krvi. Poleg tega je imunomodulatorni učinek se kaže v povezavi dejavnikov celični in humoralni imunosti, povečano metabolno aktivnost fagocitov (nevtrofilcev in monocitov) in bakteriostatično aktivnost krvi proti Mycobacterium tuberculosis.

Metode uporabe hemosorption plazmaferezo in ustvarja ugodno ozadje za glavno jed anti-TB zdravljenja v ftizioterapevticheskoy kliniki omogoča zdravljenje s kirurškim posegom, širi meje operativnosti. Pozitivni klinični učinek je mogoče doseči pri več kot 90% opazovanj in stabilno korekcijo različnih dejavnikov, ki so poslabšali potek glavnega procesa in ga je težko zdraviti - v 75%.