Zdravljenje ugrizov strupenih kač: protistrup

Splošni pristop k zdravljenju ugrizov strupenih kač

Takoj po ugrizu se mora žrtev od kače odmakniti na varno razdaljo ali pa se na to razdaljo premakniti sama. Žrtev se mora izogibati napetosti, se umiriti, ohraniti toplo in jo hitro prepeljati v najbližjo zdravstveno ustanovo. Ugriznjen ud je treba imobilizirati v funkcionalnem položaju pod nivojem srca, odstraniti vse prstane, ure in tesna oblačila. Da bi preprečili širjenje strupa med imobilizacijo, je treba ud stisniti (na primer s tlačnim krožnim povojem); to se lahko uporabi pri ugrizih koralnih kač, vendar se ne priporoča v Združenih državah Amerike, kjer je večina ugrizov jamskih kač. Stiskanje uda lahko v tem primeru povzroči arterijsko ishemijo in nekrozo. Nuditelji prve pomoči morajo vzdrževati prehodnost zgornjih dihalnih poti in dihanje, dajati O2 _, vzpostaviti intravenski dostop na nepoškodovanem udu, hkrati pa poskrbeti za čim hitrejši prevoz žrtve v najbližjo zdravstveno ustanovo. Koristi kakršnih koli drugih predbolnišničnih posegov (npr. podvez, oralno sesanje strupa z ali brez zareza, krioterapija, električni šok) niso dokazane in lahko povzročijo škodo ter odložijo potrebno zdravljenje. Vendar pa se lahko že nameščeni podvezi, če ni tveganja za ishemijo okončin, med prevozom bolnika v bolnišnico pustijo na mestu, dokler se zastrupitev ne izključi ali se začne dokončno zdravljenje.

V urgentnem oddelku je treba pozornost osredotočiti na prehodnost dihalnih poti, respiratorni status in kardiovaskularni status. Ob prihodu je treba izmeriti obseg okončin in nato vsakih 15 do 20 minut, dokler se povečanje ne ustavi; koristno je označiti robove lokalne otekline s permanentnim markerjem, da se oceni napredovanje lokalnih manifestacij zastrupitve. Vsi netrivialni ugrizi klopotače zahtevajo popolno krvno sliko (vključno s trombociti), koagulacijski profil (npr. protrombinski čas, delni tromboplastinski čas, fibrinogen), produkte razgradnje fibrina, analizo urina in serumske elektrolite, dušik v krvi in kreatinin. Pri zmerni do hudi zastrupitvi je treba bolnikom opraviti krvno skupino in navzkrižno ujemanje, EKG, rentgensko slikanje prsnega koša in test CPK, običajno vsake 4 ure v prvih 12 urah, nato pa vsak dan ali po potrebi. V primeru ugrizov koralne kače z nevrotoksičnim strupom je treba spremljati nasičenost krvi s kisikom, določiti začetne parametre in dinamiko funkcionalnih pljučnih testov (na primer vršni pretok, vitalna kapaciteta pljuč).

Vse žrtve ugriza klopotače potrebujejo skrbno zdravniško opazovanje vsaj 8 ur po ugrizu. Bolnike brez očitnih znakov zastrupitve je mogoče po ustrezni oskrbi rane odpustiti v 8 urah. Žrtve ugriza koralne kače je treba opazovati vsaj 12 ur, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti možnosti paralize dihanja. Zastrupitev, ki je bila sprva ocenjena kot zmerna, lahko v nekaj urah postane huda. Brez stalnega opazovanja in ustreznega zdravljenja lahko bolnik umre.

Zdravljenje lahko vključuje podporo dihanja, benzodiazepine za agitacijo, opioidne analgetike za bolečino, nadomeščanje tekočine in vazopresorje za šok. Večina koagulopatij se odziva na ustrezne količine nevtralizirajočega protistrupa. Morda bodo potrebne transfuzije krvi (npr. opranih rdečih krvničk, sveže zamrznjene plazme, krioprecipitata, trombocitov), vendar se jih ne sme dajati, dokler bolnik ne prejme ustreznega protistrupa. Traheostomija je indicirana, če se pojavi trizmus, laringospazem ali prekomerno slinjenje.

Protistrup

Pri zmerni in hudi zastrupitvi ima poleg agresivnega simptomatskega zdravljenja pomembno vlogo tudi pravilna izbira protistrupa.

Pri zdravljenju zastrupitev s klopotačo je konjski protistrup nadomestil ovčji polivalentni imunski protistrup FAb proti strupu jamske kače (prečiščeni fragmenti IgG protiteles FAb se odvzamejo ovcam, imuniziranim s strupom klopotače). Učinkovitost konjskega protistrupa je odvisna od časa in odmerka; najučinkovitejši je v 4 urah po ugrizu in se zmanjša po 12 urah, čeprav lahko prepreči koagulopatijo, če ga damo po 24 urah. Po novejših podatkih delovanje polivalentnega imunskega protistrupa FAb proti strupu jamske kače ni odvisno niti od časa niti od odmerka in je lahko učinkovit tudi po 24 urah po ugrizu. Je tudi varnejši od konjskega protistrupa. Vendar pa lahko še vedno povzroči zgodnje reakcije (kožne ali anafilaktične) in pozne preobčutljivostne reakcije (serumska bolezen). Serumska bolezen se razvije pri 16 % bolnikov v 1–3 tednih po dajanju protistrupa FAb. Odmerek - 4-6 vial rekonstituiranega polivalentnega imunskega protistrupa FAb proti strupu družine jamskih gadov, raztopljenega v 250 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida, ki se daje počasi s hitrostjo 20-50 ml/uro v prvih 10 minutah. Nato se, če se ne pojavijo neželeni učinki, preostanek da v naslednji uri; isti odmerek se lahko po potrebi ponovi za zdravljenje koagulopatije ali korekcijo fizioloških parametrov. Pri otrocih se odmerek ne zmanjša (tj. odmerek se ne prilagodi telesni teži ali višini). Z merjenjem obsega prizadete okončine na 3 točkah proksimalno od mesta ugriza in merjenjem širitvenega roba edema vsakih 15-30 minut se lahko odloči o potrebi po dajanju dodatnih odmerkov. Takoj ko se edem preneha povečevati, se po 6, 12 in 18 urah da vsebina 2 vial, raztopljena v 250 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida, da se prepreči ponovni pojav edema okončine in drugih učinkov strupa.

Pri ugrizih vodne kače se lahko odmerek zmanjša. Pri ugrizih bakroglavke in pritlikave klopotače protistrup običajno ni potreben, razen pri otrocih, starejših in bolnikih z določenimi boleznimi (npr. sladkorno boleznijo, koronarno srčno boleznijo).

Pri ugrizih koralnih kač se konjski protistrup da v odmerku 5 vial, če obstaja sum na zastrupitev, in dodatnih 10–15 vial, če se pojavijo znaki zastrupitve. Odmerek je enak za odrasle in otroke.

V primerih, ko je potreben konjski protistrup, je določanje občutljivosti na konjski serum s kožnim testiranjem vprašljivo. Kožno testiranje nima napovedne vrednosti za razvoj takojšnjih preobčutljivostnih reakcij, negativni kožni test pa ne izključuje povsem možnosti takšne reakcije. Če pa je kožni test pozitiven in je zastrupitev nevarna za okončine ali življenje, se antagonisti receptorjev H1 in H2 dajejo na oddelku za intenzivno nego, pripravljenem za zdravljenje anafilaktičnega šoka pred uporabo protistrupa. Zgodnje psevdoanafilaktične reakcije na protistrup so pogoste, običajno zaradi prehitrega dajanja. Infuzijo začasno ustavimo in damo adrenalin, antagoniste receptorjev H2 in H3 ter intravenske tekočine, odvisno od resnosti reakcije. Protistrup se običajno nadaljuje z nižjo koncentracijo z redčenjem in počasneje. Serumska bolezen se lahko pojavi 7–21 dni po zdravljenju in se kaže kot vročina, izpuščaj, slabo počutje, urtikarija, artralgija in povečane bezgavke. Serumska bolezen se zdravi z zaviralci receptorjev H1 in skrajšanim potekom peroralnih glukokortikoidov.

[ 1 ], [ 2 ]

Dodatni ukrepi

Bolniki potrebujejo profilakso proti tetanusu na podlagi svoje imunološke anamneze. Okužba mest ugriza kače je redka, antibiotiki pa se uporabljajo le, če se pojavijo klinične manifestacije. Po potrebi se predpišejo cefalosporini prve generacije (npr. peroralni cefaleksin, intravenski cefazolin) ali penicilini širokega spektra (npr. peroralni amoksicilin + [klavulanska kislina], intravenski ampicilin + [sulbaktam]). Nadaljnja izbira antibiotikov mora temeljiti na rezultatih kulture rane.

Rane zaradi ugrizov je treba zdraviti kot vse druge rane, jih očistiti in predel ugriza prekriti z aseptičnim povojem. V primeru ugrizov v okončino se ta imobilizira v funkcionalnem položaju, namesti opornica in dvigne. Rano dnevno pregledamo, razkužimo in povoj zamenjamo. Kirurško odstranjevanje mehurjev, krvnih mehurčkov ali površinske nekroze se izvede 3. do 10. dan (lahko je potrebnih več faz). Za čiščenje rane se lahko predpišejo sterilne masažne kopeli in drugi fizioterapevtski postopki. Fasciotomija pri kompartmentnem sindromu je redko potrebna, vendar se uporabi, kadar tlak v interfascialnem prostoru v eni uri preseže 30 mm Hg, povzroči žilne motnje in se ne zmanjša s spremembo položaja okončine, intravenskim dajanjem manitola v odmerku 1-2 g/kg ali ob jemanju protistrupa. Motorično aktivnost, mišično moč, občutljivost in premer okončine je treba spremljati 2 dni po ugrizu. Da bi se izognili kontrakturam, imobilizacijo pogosto prekinemo z obdobji lahke vadbe, s prehodom iz pasivnih v aktivne gibe.

V Združenih državah Amerike so regionalni centri za zastrupitve in živalski vrtovi odličen vir informacij v primerih ugriza kače pri ljudeh, tudi če kača ni endemična za to območje. Te ustanove vzdržujejo seznam zdravnikov, usposobljenih za zdravljenje ugrizov kač, imenik, ki ga objavlja in redno posodablja Ameriško združenje živalskih vrtov in akvarijev ter Ameriško združenje centrov za zastrupitve, pa katalogizira lokacijo in količino vialk protistrupa za vse znane in razpoložljive strupene kače, pa tudi za bolj eksotične vrste.

[ 3 ]