Zdravljenje vesikoureteralnega refluksa

Sodobno zdravljenje vesikoureteralnega refluksa vključuje vrsto ukrepov (terapevtskih in operativnih), katerih namen je odpraviti vzrok refluksa in odpraviti njene posledice. Zdravljenje vesikoureteralnega refluksa je seveda odvisno od njegovega vzroka in oblike.

Če je bil vnetni proces v sečnem mehurju vzrok za razvoj bolezni, najpogosteje (to najpogosteje prizadene deklice) pri bolnikih z manjšo ledvično disfunkcijo in boleznijo I-II. V tem primeru s pomočjo cistoskopije bolniki razkrivajo značilne znake kroničnega cistitisa, se usta nahajajo na običajnem mestu in imajo režo ali konično obliko po Lyonsu. Potrebno je oceniti učinkovitost predhodno konzervativnega zdravljenja pri bolnikih: v primeru nepravilne uporabe zdravil ali odsotnosti kompleksnega patogenetskega zdravljenja je predpisana konzervativna terapija. Če predhodno izvedena (za 6-8 mesecev) terapija ni imela učinka in se je delovanje ledvic poslabšalo, potem ni smiselno nadaljevati: v teh primerih je prikazana operativna korekcija. Pri določanju pozitivne dinamike nadaljujemo konzervativno zdravljenje. Večina bolnikov v tej skupini s klasične operacije slepog creva diagnosticirali kronično vnetje mehurja, pa tudi ugotoviti, kaj anatomsko sečevod odprtina nahaja v normalnem položaju v sečnega mehurja trikotnika.

Zdravila za vesikoureteralni refluks

Konzervativna taktika je namenjena odpravi vnetnega procesa in obnavljanju detrusorjeve funkcije. Celovito zdravljenje pri dekletih poteka skupaj z otroškim ginekologom. Pri načrtovanju terapevtskih ukrepov se upošteva narava poteka kroničnega cistitisa, zlasti pri dekletih in ženskah. Odpravljanje okužbe urogenitalnega sistema je glavna povezava pri zdravljenju vesikoureteralnega refluksa sekundarne oblike. Shema sodobnega antibakterijskega zdravljenja:

• beta-laktamski seminteztetični aminopenicilini: 
• Amoksicilin s klavulansko kislino - 40 mg / kg na dan, znotraj 7-10 dni; 
• cefalosporinov 2. Generacije: Cefuroksim 20-40 mg / kg na dan (2 uri) 7-10 dni: cefaklora 20-40 mg / kg na dan, (3 ure) 7-10 dni;
• cefalosporinov 3. Generacije: 8 mg cefixime / kg na dan (1 ali 2 uri) 7-10 dni 7-10 dni ceftibuten 7-14 mg / kg na dan (1 ali 2 uri)
• fosfomicin 1,0-3,0 g / dan.

Po uporabi baktericidnih zdravil (antibiotikov) je za uroseptično zdravljenje vesikoureteralnega refluksa indiciran dolg potek:

• derivati nitrofurana: nitrofurantoin 5-7 mg / kg na dan znotraj 3-4 tednov;
• derivati kinolona (ne-fluorirani): nalidiksična kislina 60 mg / kg na dan v roku 3-4 tednov: pipemidna kislina 400-800 mg / kg na dan v roku 3-4 tednov; Nitroksolin 10 mg / kg na dan znotraj 3-4 tednov:
• sulfanilamidni pripravki: ko-trimoksazol 240-480 mg / dan znotraj 3-4 tednov,

Za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja s cistitisom pri starejših otrocih se uporablja lokalna terapija - intravesične naprave, ki jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih z visokimi stopnjami bolezni. Pomembno je vedeti, da prostornina raztopin ne sme presegati 20-50 ml.

Rešitve za intravesične naprave:

• srebrni proteinat
• solkokeril;
• hidrokortizon;
• klorheksidin;
• nitrofosfat.

Potek zdravljenja se izračuna na 5-10 obratov, z buloznim cistitisom ponovi 2-3 tečaje. Na učinkovitost zdravljenja pozitivno vpliva dodajanje lokalne terapije s fizioterapijo.

Če je vzrok za bolezen je nevrogeni mehur disfunkcija, je treba zdravljenje namenjen reševanju kršitev funkcije detruzorske. Ko gaporefleksii detruzorja in detruzor-zapiralke dissinergija z veliko rezidualnega urina pogosto zatekajo k mehurja drenažnega sečnice katetrom, proti kateri se izvaja konzervativno vzročne zdravljenje vesicoureteral refluks.

Odpravljanje funkcionalnih motenj urinarnega trakta je težka naloga in zahteva dolgo časa.

Kadar se priporoča hiporefektivni detrusor:

• način obveznega uriniranja (v 2-3 urah);
• kopel z morsko soljo;
• glicin 10 mg / kg na dan v roku 3-4 tednov;
• elektroforeza z neostigminijevim metilsulfatom, kalcijevim kloridom; učinek ultrazvoka na območje mehurja; elektrostimulacija;
• sterilna prekinitvena kateterizacija mehurja.

Pri hiperaktivnosti detrusorja se priporoča:

• tolterodin 2 mg / dan znotraj 3-4 tednov;
• oksibutinin 10 mg / dan znotraj 3-4 tednov;
• trospijev klorid 5 mg / dan znotraj 3-4 tednov;
• pikamilon 5 mg / kg na dan v roku 3-4 tednov;
• Imipramin 25 mg / dan v 4 tednih;
• desmopresin (enurez) 0,2 mg / dan znotraj Z-4 tednov
• fizioterapevtsko zdravljenje vesikoureteralnega refluksa: elektroforeza z atropinom, papaverin; učinek ultrazvoka na območje mehurja; elektrostimulacija mehurja s sproščujočo tehniko; magnetoterapija;
• biološke povratne informacije.

Fizioterapevtsko zdravljenje vesikoureteralnega refluksa je pomožne narave, vendar ima pomembno vlogo pri povečanju učinkovitosti terapije, uporablja pa se tudi za nevrogične disfunkcije mehurja. In pri vnetnih boleznih sečil.

Najpogostejši vzrok IBI pri bolnikih je prirojeni ventil na zadnji strani sečnice. Zdravljenje sestoji iz TOUR-a v sečnici z ventilom.

Operativno zdravljenje vesikoureteralnega refluksa

Kirurško zdravljenje vesicoureteral refluks se izvede po izpadu konservativnih terapij, III-V obsegu bolezni, zmanjšuje delovanje ledvic več kot 30% ali progresivno izgubo funkcije, obstojnih okužbe sečil in periodično pielonefritis, kadar začaran parkljevke sečevod (dehiscence, bočno kletke, paraureteralny diverticulum, ureteroceles podvojitev dal zdravilo in podobno).

Zmerno zmanjševanje delovanja ledvic v kombinaciji s stopnjo I-II bolezni - indikacije za endoskopsko zdravljenje, ki je minimalno invaziven transuretralno Submukozno injekcija bioimplantantov (teflonom pasta, silikon in goveji kolagen, hialuronska kislina, poliakrilamidni hidrogel, plazemski strdek kulture avtolognih fibroblastov in hondrocitov itd.) pod utorom jeter. Ponavadi injicirali 0,5-2 ml gela. Metoda ima nizko invazivnost. V zvezi s katerimi je manipulacija pogosto izvaja v bolnišnici enem dnevu, lahko ponovno uvedbo vsadka. Ta operacija ne zahteva endotrahealno anestezijo. Opozoriti je treba, da je endoskopska popravek neučinkovita ali neučinkovito na lokacijo sečnice ustja je trikotne izlivno cono, ki je odporen zevajoče ust, akutno vnetje v mehurju.

Zmanjšano delovanje ledvic za več kot 30% v kombinaciji s katerimkoli stopnjo bolezni, zlorab sečevodov zaslonko, odporne dehiscence parkljevke prisotnosti diverticulum mehurja reflyuksiruyuschego usta cona ponavljajočih se operacij na vesicoureteral anastomoze, neučinkovitost endoskopski popravek parkljevke znaki za izvedbo ureterotsistoanastomoza ( ureterocisteonontomija).

V literaturi smo opisali več kot 200 metod za popravljanje vesikoureteralne anastomoze. Operativno zdravljenje vesikoureteralnega refluksa poteka pod endotrahealno anestezijo ekstraperitonealno od rezov v ilicnih regijah vzdolž Pirogova ali od dostopa preko Pfannenstila.

Glavni patogeni modernem smislu antireflux kirurgija je raztezek intravezikalno del sečevod, ki se doseže z zagotavljanjem Submukozno predor, skozi katero se izvaja sečevod. Pogojno rekonstruktivne operacije na vesikoureteralni križ lahko razdelimo na dve veliki skupini. Prva skupina kirurških posegov - operacije, izvedene z odpiranjem mehurja (intra- ali transveksična tehnika). Ta skupina vključuje motnje Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. Druga skupina (extravesical tehnika) atributov operacij Leach-Peeguaru Barry et al.

Ureterotsistoanastomoz jih Cohen izvaja skozi zareza drugi steni mehurja in temelji na principu raztezanja intravezikalno sečevod njegov reimplantation v novonastali Submukozno tunela. Posebni zapleti te metode so krvavitev iz trikotnika mehurja (Lieto) in juxtavezical ureterja, razvoj pooperativnega cistitisa. Postoperativna krvavitev iz trikotnika Lieto je povezana s tvorbo submucoznega tunela v najbolj krvnem območju mehurja, ki je posledica anatomskih lastnosti. Pooperativna krvavitev yukstavezikalnogo sečevod nastane zaradi rupture regionalnega arterijske in venske pleteža v svojem slepem vleke za skozi predor Submukozno. Obe različici krvavitev zahtevata drugo revizijo operne rane, hemostazo in poslabšajo rezultat rekonstruktivno-plastične kirurgije. Zaradi transvesical funkcija dostopa in slabosti ureterotsistoanastomoza Cohen je nezmožnost ravnanje ovinke razširjene ureterje, učinkovitost svoje simulacije pred reimplantation. Potreba po kateri se pojavi v IV in V stopnji bolezni.

V središču ureterotsistoanastomoza Politano-Leadbeatra je oblikovanje mehurja v Submukozno predora. Značilnost stroki je odprtje mehurja in odprtje sluznice mehurja na treh mestih ustvariti tunel, vpenjalnega izvedemo sečevod zunaj mehurja, saj ta metoda vključuje resekcijo podaljša sečevod. Posebne zapletov kirurškega Politano-Leadbeatra so razvoj koti predpuzyrnogo sečevod Poškodba, zaradi umetnost in oblikovanje striktura vesicoureteral anastomoze, endoskopska ni mogoče popravek. Značilen radiološki simptom ureteralne angulacije je njena preoblikovanje v obliki ribjega kaveljca. V praksi to znatno zmanjša možnost kateterizacije ledvic, kadar obstaja potreba (na primer z urolitiazo ).

V kateri koli starosti se odprto operativno zdravljenje z vesikoureteralnim refluksom izvede pod endotrahealno anestezijo. Trajanje kirurškega posega v dvostranskem patološkem procesu, ne glede na izkušnje kirurga, je vsaj eno uro in pol.

Ekstravesična metoda ureterocistoanastomoze je najučinkovitejšo kirurško zdravljenje vesikoureteralnega refluksa pri otrocih. V ureterotsistoanastomoza naloga je ustvariti zanesljive valvetrain vesicoureteral anastomozo, oblikovanje ustreznih lumen v sečevod, ne preprečujejo prehod urina. Ekstravesijska tehnika ureterocistoanastomoze v celoti izpolnjuje zahteve. Uporaba ekstravezikalnoi tehnike izogiba seciranje sečnega mehurja (detruzor širok razkosavanjem) in hkrati omogoča, da se tvori Submukozno predor na kateremkoli delu stene mehurja, z izbiro avaskularnega predela. Dolżino predora lahko upravljavec izbere poljubno.

Dvomovanje VMP je ena najpogostejših nepravilnosti urinskega sistema. V 72% primerov vpliva na spodnjo polovico podvojene ledvice, v 20% - obe polovici, v 8% - zgornjo polovico. Prevlada vesikoureteralnega refluksa v spodnji polovici s popolnim podvajanjem ledvic pojasnjuje zakon Weigert-Meyer. S katerim se ureter iz spodnje polovice odpira stransko do trikotnika sečnega mehurja in ima kratek intravesični oddelek. Pri diagnosticiranju bolezni v eni ali obeh polovicih dvojne ledvice operiramo protirefluksno operacijo na enem ali obeh ureterjih, glede na redke indikacije uretero-ureteralne anastomoze.

Po zbirnih podatkih različnih avtorjev, pooperacijska Obravnava vesicoureteral refluks, zadnji izloča z 93-98% primerov delovanja ledvic izboljšalo pri 30% in stabilizacija kazalnikov opazili pri 55% bolnikov. Večja pogostnost pozitivnih rezultatov je bila ugotovljena pri otrocih.

V pooperativnem obdobju je profilaktično antibakterijsko zdravljenje obvezno za vse paciente 3-4 dni, nato pa se kasneje preide na uroantiseptično terapijo v 3-6 mesecih.  

S pozitivnim rezultatom zdravljenja vesikoureteralnega refluksa mora biti bolnik na opazovanju v bolnišnicah v naslednjih 5 letih. V tem času pacient opravi nadaljnje preiskave vsakih 6 mesecev v prvih dveh letih, nato enkrat na leto. Ambulantno spremljanje urina se izvaja s pogostnostjo enkrat na tri mesece. Med nadaljnjim pregledom pacient opravi ultrazvok organov urinskega sistema, cistografijo, radioizotopsko preiskavo ledvične funkcije. Ko se odkrije okužba sečnine, se enkrat na noč izvede dolgotrajna uroantiseptična obdelava vesikoureteralnega refluksa z majhnimi odmerki uroantiseptikov. Posebno pozornost je treba posvetiti stanju urinskega sistema pri nosečnicah, ki so prej imele vesikoureteralni refluks; zdravljenje bolezni v tej skupini bolnikov je pomembno, ker imajo povečano tveganje za nastanek nefropatije in zapletov nosečnosti.