Zdravljenje vezikoureteralnega refluksa

Sodobno zdravljenje vezikoureteralnega refluksa vključuje sklop ukrepov (terapevtskih in kirurških), katerih cilj je odpraviti vzrok refluksa in odpraviti njegove posledice. Zdravljenje vezikoureteralnega refluksa je zagotovo odvisno od njegovega vzroka in oblike.

Če je bil vzrok za razvoj bolezni vnetni proces v mehurju, potem se pri bolnikih najpogosteje (to velja predvsem za dekleta) odkrije blaga ledvična disfunkcija in bolezen I-II stopnje. V tem primeru cistoskopija pri bolnikih razkrije značilne znake kroničnega cistitisa, odprtina se nahaja na običajnem mestu in ima režasto ali stožčasto obliko po Lyonu. Oceniti je treba učinkovitost konzervativnega zdravljenja, ki ga je bolnik predhodno izvajal: v primeru neredne uporabe zdravil ali odsotnosti kompleksnega patogenetskega zdravljenja je predpisana konzervativna terapija. Če predhodno izvedena terapija (v 6-8 mesecih) ni dala učinka in se ugotovi poslabšanje delovanja ledvic, potem ni smiselno nadaljevati z njo: v teh primerih je indicirana kirurška korekcija. Če se ugotovi pozitivna dinamika, se nadaljuje konzervativno zdravljenje. Pri večini bolnikov v tej skupini se kronični cistitis diagnosticira med cistoskopijo, ugotovi pa se tudi, da se anatomske odprtine ureterjev nahajajo v normalnih položajih v trikotniku sečnega mehurja.

Zdravljenje vezikoureteralnega refluksa z zdravili

Konzervativna taktika je usmerjena v odpravo vnetnega procesa in obnovitev funkcije detrusorja. Kompleksna terapija pri deklicah se izvaja skupaj s pediatričnim ginekologom. Pri načrtovanju terapevtskih ukrepov se upošteva narava poteka kroničnega cistitisa, zlasti pri deklicah in ženskah. Odprava okužbe genitourinarnega sistema je glavna povezava pri zdravljenju sekundarnega vezikoureteralnega refluksa. Shema sodobnega antibakterijskega zdravljenja:

• beta-laktamski polsintetični aminopenicilini:
• amoksicilin s klavulansko kislino - 40 mg/kg na dan, peroralno 7-10 dni;
• Cefalosporini 2. generacije: cefuroksim 20–40 mg/kg na dan (v 2 odmerkih) 7–10 dni: cefaklor 20–40 mg/kg na dan (v 3 odmerkih) 7–10 dni;
• Cefalosporini 3. generacije: cefiksim 8 mg/kg na dan (v 1 ali 2 odmerkih) 7–10 dni: ceftibuten 7–14 mg/kg na dan (v 1 ali 2 odmerkih) 7–10 dni:
• fosfomicin 1,0–3,0 g/dan.

Po uporabi baktericidnih zdravil (antibiotikov) je predpisan dolg potek uroseptičnega zdravljenja vezikoureteralnega refluksa:

• derivati nitrofurana: nitrofurantoin 5–7 mg/kg na dan peroralno 3–4 tedne;
• derivati kinolona (nefluorirani): nalidiksična kislina 60 mg/kg na dan peroralno 3–4 tedne; pipemidinska kislina 400–800 mg/kg na dan peroralno 3–4 tedne; nitroksolin 10 mg/kg na dan peroralno 3–4 tedne:
• sulfonamidi: kotrimoksazol 240–480 mg/dan peroralno 3–4 tedne,

Za povečanje učinkovitosti zdravljenja cistitisa pri starejših otrocih se uporablja lokalna terapija - intravezikalne injekcije, ki jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih z visoko stopnjo bolezni. Pomembno si je zapomniti, da volumen raztopin ne sme presegati 20-50 ml.

Rešitve za intravezikalne vgradnje:

• srebrov proteinat
• solkoseril;
• hidrokortizon;
• klorheksidin;
• nitrofural.

Potek zdravljenja je izračunan za 5-10 namestitev, pri buloznem cistitisu pa se ponovijo 2-3 tečaji. Učinkovitost zdravljenja pozitivno vpliva dodatek lokalne terapije s fizioterapijo.

Če je vzrok bolezni nevrogena disfunkcija mehurja, mora biti zdravljenje usmerjeno v odpravo disfunkcije detruzorja. V primeru hiporefleksije detruzorja in disinergije detruzorja-sfinktra z veliko količino preostalega urina se pogosto uporablja drenaža mehurja z uretralnim katetrom, na ozadju katerega se izvaja konzervativno etiološko zdravljenje vezikoureteralnega refluksa.

Odprava funkcionalnih motenj sečil je kompleksna naloga in zahteva dolgo časa.

V primeru hiporefleksnega detrusorja je priporočljivo:

• režim prisilnega uriniranja (vsakih 2-3 ure);
• kopeli z morsko soljo;
• glicin 10 mg/kg na dan peroralno 3-4 tedne;
• elektroforeza z neostigmin metil sulfatom, kalcijevim kloridom; ultrazvočna izpostavljenost predelu mehurja; električna stimulacija;
• sterilna intermitentna kateterizacija mehurja.

Pri prekomerni aktivnosti detruzorja je priporočljivo:

• tolterodin 2 mg/dan peroralno 3-4 tedne;
• oksibutinin 10 mg/dan peroralno 3-4 tedne;
• trospijev klorid 5 mg/dan peroralno 3-4 tedne;
• pikamilon 5 mg/kg na dan peroralno 3-4 tedne;
• imipramin 25 mg/dan peroralno 4 tedne;
• desmopresin (enureza) 0,2 mg/dan peroralno 3–4 tedne
• Fizioterapevtsko zdravljenje vezikoureteralnega refluksa: elektroforeza z atropinom, papaverinom; ultrazvočni vpliv na območje mehurja; električna stimulacija mehurja z uporabo sproščujoče tehnike; magnetna terapija;
• biofeedback.

Fizioterapevtsko zdravljenje vezikoureteralnega refluksa je pomožne narave, vendar igra pomembno vlogo pri povečanju učinkovitosti terapije; uporablja se tako pri nevrogeni disfunkciji mehurja kot pri vnetnih boleznih sečil.

Najpogostejši vzrok IBO pri bolnikih je prirojena zaklopka zadnje sečnice. Zdravljenje obsega TUR sečnice z zaklopko.

Kirurško zdravljenje vezikoureteralnega refluksa

Kirurško zdravljenje vezikoureteralnega refluksa se izvaja, kadar je konzervativno zdravljenje neučinkovito, bolezen je v III.-V. stadiju, je ledvična funkcija zmanjšana za več kot 30 % ali pride do progresivne izgube funkcije, persistentne okužbe sečil in ponavljajočega se pielonefritisa ter okvarjenega ustja sečnice (zevajoča odprtina, lateralna distopija, paraureteralni divertikul, ureterokela, podvojitev zgornjih sečil itd.).

Zmerna stopnja okvare ledvične funkcije v kombinaciji s stadijem I-II bolezni je indikacija za endoskopsko zdravljenje, ki obsega minimalno invazivno transuretralno submukozno injiciranje bioimplantatov (teflonska pasta, silikon, goveji kolagen, hialuronska kislina, poliakrilamidni hidrogel, plazemski strdek, avtogene kulture fibroblastov in hondrocitov itd.) pod odprtino sečnice. Praviloma se injicira do 0,5-2 ml gela. Metoda je minimalno invazivna. Zato se manipulacija pogosto izvaja v enodnevni bolnišnici, možna pa je tudi ponovna implantacija. Ta operacija ne zahteva endotrahealne anestezije. Treba je opozoriti, da je endoskopska korekcija neučinkovita ali celo neučinkovita, kadar se odprtina sečnice nahaja zunaj Lieto trikotnika, odprtina vztrajno zeva ali če je v mehurju prisoten akutni vnetni proces.

Zmanjšanje ledvične funkcije za več kot 30 % v kombinaciji s katero koli stopnjo bolezni, distopija ureteralne odprtine, vztrajno zevanje odprtine, prisotnost divertikula mehurja v območju refluksne odprtine, ponavljajoče se operacije vezikoureteralnega prehoda in neučinkovitost endoskopske korekcije odprtine so indikacije za izvedbo ureterocistoanastomoze (ureterocistoneostomije).

V literaturi je opisanih več kot 200 metod korekcije vezikoureteralne anastomoze. Kirurško zdravljenje vezikoureteralnega refluksa se izvaja pod endotrahealno anestezijo ekstraperitonealno iz zarez v iliakalnih predelih po Pirogovu ali po Pfannenstielovem pristopu.

Glavni patogenetski pomen sodobnih antirefluksnih operacij je podaljšanje intravezikalnega dela sečevoda, kar se doseže z ustvarjanjem submukoznega tunela, skozi katerega sečevod poteka. Konvencionalno lahko rekonstruktivni posegi na vezikoureteralnem prehodu razdelimo v dve veliki skupini. Prva skupina kirurških posegov so operacije, ki se izvajajo z odprtjem mehurja (intra- ali transvezikalna tehnika). V to skupino spadajo posegi po Cohenu, Politano-Leadbetterju, Glenn-Andersonu, Gilles-Vernetu itd. Druga skupina (ekstravezikalna tehnika) vključuje operacije po Leach-Paeguarju, Barryju itd.

Cohenova ureterocistostomija se izvaja skozi zarez v sprednji steni mehurja in temelji na načelu podaljšanja intravezikalnega dela sečevoda z njegovo ponovno vsaditvijo v novo nastali submukozni tunel. Med specifičnimi zapleti te metode so krvavitev iz trikotnika mehurja (Lieto) in jukstavezikalnega dela sečevoda ter razvoj pooperativnega cistitisa. Pooperativna krvavitev iz Lieto trikotnika je povezana z nastankom submukoznega tunela v najbolj prekrvavljenem predelu mehurja, kar je posledica anatomskih značilnosti. Pooperativna krvavitev iz jukstavezikalnega dela sečevoda nastane zaradi rupture regionalnih arterijskih in venskih pletežev med njegovim slepim vlečenjem za prehod skozi submukozni tunel. Obe vrsti krvavitve zahtevata ponavljajočo se revizijo kirurške rane, hemostazo in poslabšata rezultat rekonstruktivne plastične kirurgije. Zaradi transvezikalnega dostopa je posebnost in slabost Cohenove ureterocistoanastomoze nezmožnost poravnave pregibov razširjenega sečevoda in njegovega modeliranja pred reimplantacijo, kar se pojavi v IV. in V. stopnji bolezni.

Osnova ureterocistoanastomoze Politano-Lidbetter je ustvarjanje submukoznega tunela mehurja. Posebnost tehnike je široko odpiranje mehurja in odpiranje sluznice mehurja na treh mestih, da se ustvari tunel, medtem ko se sečevod odreže z zunanje strani mehurja, saj ta metoda vključuje resekcijo razširjenega sečevoda. Specifični zapleti operacije Politano-Lidbetter so razvoj angulacije prevezikalnega dela sečevoda zaradi tehnike anastomoze in nastanek striktur vezikoureteralne anastomoze, ki jih ni mogoče endoskopsko popraviti. Značilen radiografski simptom angulacije sečevoda je njegova transformacija v ribji trnek. V praksi to znatno zmanjša možnost ledvične kateterizacije, če je to potrebno (na primer pri urolitiazi ).

V kateri koli starosti se odprto kirurško zdravljenje vezikoureteralnega refluksa izvaja pod endotrahealno anestezijo. Trajanje kirurškega posega v primeru dvostranskega patološkega procesa, ne glede na izkušnje kirurga, je vsaj eno uro in pol.

Ekstravezikalna ureterocistoanastomoza je najučinkovitejše kirurško zdravljenje vezikoureteralnega refluksa pri otrocih. Cilji ureterocistoanastomoze vključujejo ustvarjanje zanesljivega ventilskega mehanizma vezikoureteralnega stika, ki tvori ustrezen lumen sečevoda, ki ne ovira prostega prehoda urina. Ekstravezikalna tehnika ureterocistoanastomoze v celoti izpolnjuje zahteve. Uporaba ekstravezikalne tehnike omogoča, da se izognemo odpiranju mehurja (široka disekcija detruzorja) in hkrati omogoča oblikovanje submukoznega tunela na katerem koli delu stene mehurja, pri čemer izberemo avaskularno cono. Dolžino tunela lahko operater izbere tudi poljubno.

Podvajanje ureterja je ena najpogostejših anomalij sečil. V 72 % primerov prizadene spodnjo polovico podvojene ledvice, v 20 % obe polovici, v 8 % pa zgornjo polovico. Razširjenost vezikoureteralnega refluksa v spodnji polovici s popolno podvojitvijo ledvice je pojasnjena z Weigert-Meyerjevim zakonom, po katerem se ureter iz spodnje polovice odpira lateralno od ureteralnega trikotnika in ima kratek intravezikalni odsek. Pri diagnosticiranju bolezni v eni ali obeh polovicah podvojene ledvice se izvede antirefluksna operacija na enem ali obeh ureterjih, v redkih primerih pa uretero-ureteralna anastomoza.

Glede na združene podatke različnih avtorjev se po kirurškem zdravljenju vezikoureteralnega refluksa slednji odpravi v 93–98 % primerov, delovanje ledvic se izboljša pri 30 %, stabilizacija kazalnikov pa je opažena pri 55 % bolnikov. Pri otrocih je opažena večja pogostost pozitivnih rezultatov.

V pooperativnem obdobju morajo vsi bolniki 3-4 dni prejemati profilaktično antibakterijsko terapijo, ki ji sledi prehod na uroantiseptično terapijo za 3-6 mesecev.

Če je zdravljenje vezikoureteralnega refluksa uspešno, je treba bolnika spremljati naslednjih 5 let. V tem času bolnik prvi 2 leti opravlja kontrolne preglede vsakih 6 mesecev, nato pa enkrat letno. Ambulantno spremljanje urina se izvaja enkrat na 3 mesece. Med kontrolnim pregledom bolnik opravi ultrazvok sečil, cistografijo in radioizotopski pregled delovanja ledvic. Če se odkrije okužba sečil, se izvaja dolgotrajno uroantiseptično zdravljenje vezikoureteralnega refluksa z nizkimi odmerki uroantiseptikov enkrat ponoči. Posebno pozornost je treba nameniti stanju sečil pri nosečnicah, ki so že imele vezikoureteralni refluks; zdravljenje bolezni pri tej skupini bolnic je pomembno, saj imajo povečano tveganje za razvoj nefropatije in zapletov v nosečnosti.