Urolitiaza

Urolitiaza (nefrolitiaza, urolitiaza) je druga najpogostejša bolezen ledvic, ki se pojavlja v kateri koli starosti, za katero je značilno odlaganje kamnov v ledvični medenici in sečilih. Incidenca nefrolitiaze v industrializiranih državah narašča vzporedno s širjenjem debelosti in trenutno znaša 1-2 %.

Epidemiologija

Tveganje za razvoj urolitiaze je 5-10 %, incidenca pri moških je 3-krat večja kot pri ženskah. Urolitiaza se najpogosteje pojavlja pri bolnikih, starih 40-50 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki urolitiaza

V zadnjem času se zaradi sprememb v prehrani, sedečega načina življenja in izpostavljenosti različnim neugodnim okoljskim dejavnikom urolitiaza pojavlja vse pogosteje.

Urolitiaza se razvije kot posledica prekomernega uživanja živalskih beljakovin in soli, pomanjkanja kalija in kalcija, debelosti, alkoholizma, genetskih in okoljskih dejavnikov.

Izločanje uratov in kalcija je moteno pri zastrupitvi s svincem in kadmijem. Hiperkalciurija z avtosomno dominantnim tipom dedovanja se pojavlja pri 40–50 % bolnikov s pogosto ponavljajočo se kalcijevo nefrolitiazo.

[ 10 ], [ 11 ]

Dejavniki tveganja

Pri bolnikih s katero koli obliko urolitiaze je treba analizirati vzroke nastanka kamnov, da se lahko pozneje predpiše zdravljenje ali odstrani kamen. Treba je opozoriti, da nobena od vrst kirurškega posega pravzaprav ni metoda zdravljenja urolitiaze, temveč le znebi bolnika kamna.

Dejavniki, ki povečajo tveganje za nastanek kamnov

Faktor	Primeri
Družinska anamneza urolitiaze
Življenje v endemičnih območjih
Monotona hrana, bogata s snovmi, ki spodbujajo nastanek kamnov
Pomanjkanje vitamina A in vitaminov skupine B v hrani
Zdravila	Kalcijevi pripravki; Pripravki vitamina D; Askorbinska kislina (več kot 4 g na dan); Sulfonamidi
Nenormalnosti sečil	Tubularna ektazija; striktura (zoženje) ureteralnega prehoda; divertikul čašice; cista čašice; striktura uretera; vezikoureteralni refluks; ureterokela; podkvasta ledvica
Bolezni drugih sistemov	Hiperparatiroidizem; Ledvična tubularna acidoza (popolna/delna); Jejuno-ileakalna anastomoza; Crohnova bolezen; Stanje po resekciji ileuma; Sindrom malabsorpcije; Sarkoidoza; Hipertiroidizem

Med dejavniki, ki vplivajo na nastanek kalcijevih oksalatnih kamnov, se tako pogosto ločijo bolezni endokrinega sistema (obščitničnih žlez), prebavil in ledvic (tubulopatija). Kršitev presnove purinov vodi do razvoja uratne nefrolitiaze.

Kronične vnetne bolezni genitourinarnega sistema lahko prispevajo k nastanku fosfatnih (struvitnih) kamnov.

Tako se, odvisno od etioloških dejavnikov in razvoja presnovnih motenj, oblikujejo sečni kamni z različno kemično sestavo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Obstaja več teorij o nastanku kamnov.

• V skladu z matrično teorijo nastanek jedra nastajajočega kamna povzroči luščenje epitelija kot posledica razvoja nalezljive bolezni sečil.
• Koloidna teorija temelji na prehodu zaščitnih koloidov iz lipofilne oblike v lipofobno, kar ustvarja ugodne pogoje za patološko kristalizacijo.
• Ionska teorija pojasnjuje nastanek kamnov z nezadostno proteolizo urina v pogojih spremenjenih pH vrednosti.
• Teorija precipitacije in kristalizacije upošteva nastanek kamna v prenasičenem urinu med intenzivnim procesom kristalizacije.
• Inhibitorna teorija pojasnjuje nastanek kamnov z neravnovesjem inhibitorjev in promotorjev, ki ohranjajo metastabilnost urina.

Vse teorije o nastanku kamnov združuje glavni pogoj - kršitev metastabilnosti urina in prenasičenost urina s snovmi, ki tvorijo kamen.

Zmanjšana absorpcija kalcija v ledvičnih tubulih in njegov presežek v prebavilih skupaj s pospešeno resorpcijo kosti sta posledica genetsko vnaprej določenega povečanja števila celičnih receptorjev za kalcitriol. Opisana je bila genetsko podedovana uratno-kalcijeva litiaza s hipertenzijo, ki se razvije v mladosti in temelji na tubularni okvari izločanja kalcija in reabsorpcije natrija. Genetske motnje povzročajo najhujše oblike nefrolitiaze, kot so oksaloza, cistinoza, Lesch-Nyhanov sindrom in glikogenoza tipa I.

Patogeneza urolitiaze je povezana z moteno ledvično acidogenezo, v kombinaciji s povečanim ledvičnim izločanjem ali prekomerno absorpcijo presnovkov, ki tvorijo kamen, v prebavilih. Prekomerno uživanje živalskih beljakovin ne vodi le do hiperurikozurije, temveč tudi do povečane sinteze oksalne kisline (hiperoksalurija) in hiperkalciurije.

Prekomerno uživanje natrijevega klorida ali pomanjkanje kalija v prehrani vodi tudi do hiperkalciurije (zaradi povečane absorpcije kalcija v prebavilih in vnosa iz kostnega tkiva), hiperoksalurije in zmanjšanega izločanja citratov - zaviralcev rasti kamnov, ter povečuje tudi osteoporozo. Alkohol povzroča hiperurikemijo (znotrajcelična razgradnja ATP, zmanjšano tubularno izločanje uratov) in hiperkalciurijo.

Poleg hiperekskrecije navedenih soli, ki tvorijo kamne, imajo pomembno vlogo pri patogenezi nefrolitiaze tudi vztrajno spreminjanje pH urina, dehidracija in oligurija ter urodinamske motnje (vezikoureteralni refluks, nosečnost, črevesna atonija).

Za razumevanje procesa nastajanja kamnov in izbiro optimalnega režima zdravljenja je bila ustvarjena enotna klasifikacija, ki temelji na kemični sestavi sečnih kamnov, klinični obliki bolezni in različnih dejavnikih, ki prispevajo k nastanku kamnov, ugotovljenih v bolnikovi zdravstveni anamnezi.

Proces nastajanja sečnih kamnov je lahko dolgotrajen, pogosto brez kliničnih manifestacij; lahko se kaže kot akutna ledvična kolika, ki jo povzroča prehod mikrokristalov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasifikacija sečnih kamnov

• Anorganski sečni kamni:
  • kalcijev oksalat (vedelit, vevelit); kalcijev fosfat (vitlokit, brušit, apatit, karbonatni apatit, hidroksiapatit), kalcijev karbonat. Kalcijevi sečni kamni se pojavljajo v 75–85 % primerov urolitiaze; pogosteje pri moških, starejših od 20 let; recidiv se pojavi v 30–40 % primerov, pri brušitnih kamnih pa v 65 %). Sečni kamni, ki vsebujejo magnezij, se pojavljajo v 5–10 % primerov (newberit, magnezijev amonijev fosfat monohidrat, struvit), ki se odkrijejo v 45–65 % primerov, pogosteje pri ženskah z nalezljivimi boleznimi sečil in spolovil (vevelit, vevelit, brušit). Pri struvitih obstaja veliko tveganje za razvoj vnetnih zapletov. Recidivi se pojavijo v 70 % primerov z nepopolno odstranitvijo sečnega kamna ali brez zdravljenja okužbe sečil.
• Sečni kamni organskega izvora:
  • Pri konstantno nizkem pH urina (5,0–6,0) nastajajo sečni kamni iz sečne kisline in njenih soli (amonijev urat, natrijev urat, dihidrat sečne kisline), njihova pogostost pa se povečuje s starostjo. Uratni sečni kamni (5–10 % primerov urolitiaze) se pogosteje oblikujejo pri moških. Metafilaksa popolnoma zmanjša tveganje za ponovitev bolezni.
  • Pri pH urina manjšem od 6,5 nastajajo najredkejši beljakovinski sečni kamni (cistin, ksantin itd.), ki predstavljajo 0,4–0,6 % primerov urolitiaze in so povezani s prirojenimi motnjami presnove ustreznih aminokislin v telesu bolnikov. Recidivi dosežejo 80–90 %. Preprečevanje je izjemno težko in pogosto neučinkovito.

Vendar se čisti kamni pojavljajo v približno 50 % primerov, v preostalih primerih pa se v urinu tvorijo mešani (polimineralni) sečni kamni različnih sestav, za katere so značilni različni presnovni procesi, ki potekajo vzporedno, pogosto pa tudi infekcijski procesi.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomi urolitiaza

Simptome urolitiaze zaznamujejo sindrom bolečine različne intenzivnosti, kroničen potek, pogosto dodajanje pielonefritisa in izid v kronično ledvično odpoved z dvostranskimi lezijami.

• Pelvična nefrolitiaza. Povzroča jo odlaganje majhnih kamnov v ledvični medenici. Opažen je ponavljajoči se potek s ponavljajočimi se napadi neznosne bolečine, ki jo povzroča akutna obstrukcija sečil s kamnom - ledvična kolika s hematurijo.
• Čalično-medenična (staghorn) nefrolitiaza. Najhujša, redkejša oblika nefrolitiaze, ki jo povzroča kamen, ki zaseda celoten medenično-čalični sistem. Pri staghorn nefrolitiazi se ledvična kolika ne razvije. Občasno se pojavijo bolečine nizke intenzivnosti v spodnjem delu hrbta, bolečine na desni strani, epizodično se odkrije makrohematurija, še posebej pogost je sekundarni pielonefritis, kronična ledvična odpoved počasi napreduje.
• Akutni zapleti. Vključujejo sekundarni (obstruktivni) pielonefritis (glejte "Pielonefritis"), postrenalno akutno ledvično odpoved, krvavitev iz fornika.
• Kronični zapleti. Enostranska nefrolitiaza vodi do atrofije ledvičnega parenhima zaradi njegove hidronefrotične transformacije, pa tudi do nastanka pionefroze, renovaskularne hipertenzije. Izid dvostranske nefrolitiaze je pogosto krčenje ledvic z razvojem terminalne kronične ledvične odpovedi.

Čeprav so redki, so lahko simptomi urolitiaze določeno obdobje odsotni, kamen pa se lahko naključno odkrije med rentgenskim ali ultrazvočnim pregledom. Ta tako imenovana latentna oblika kronične faze urolitiaze ni odvisna od velikosti kamna, temveč jo določajo predvsem njegova lokacija, mobilnost in prisotnost ali odsotnost okužbe. Na primer, velik kamen, lokaliziran v ledvičnem parenhimu, brez motenj intrarenalne urodinamike in odsotnosti sekundarne okužbe lahko obstaja dolgo časa, ne da bi povzročal simptome urolitiaze.

Vendar pa je pri znatnem številu bolnikov s takimi kamni pogosto edina pritožba topa bolečina v spodnjem delu hrbta, kar je razloženo z vpletenostjo vlaknaste kapsule ledvice v vnetni proces. Hkrati majhen, a premičen kamen v medenici, ki moti odtok urina iz ledvice, najpogosteje daje hudo klinično sliko s pomembnimi spremembami v anatomskem in funkcionalnem stanju ledvice.

Ledvična kolika je glavni simptom urolitiaze

Hude oblike bolezni imajo značilne simptome urolitiaze. Najpogostejši simptom v teh primerih je bolečina, ki se pogosto kaže kot napad ledvične kolike. Zanjo je značilna nenadna akutna bolečina v spodnjem delu hrbta na prizadeti strani, s tipičnim obsevanjem vzdolž sprednje trebušne stene navzdol po sečevodu do mehurja in genitalij. Včasih lahko bolečina zajame celotno trebušno področje ali pa je najbolj izrazita v predelu kontralateralne zdrave ledvice. Bolniki z ledvično koliko so v stanju motorične vznemirjenosti in nenehno spreminjajo svoj položaj.

Nato se lahko pojavijo simptomi, kot so disurija, slabost, bruhanje, napenjanje, napetost trebušne stene, ki posnemajo sliko akutnega trebuha. Te znake lahko spremljajo tudi mrzlica, zvišanje temperature na subfebrilne številke, počasen, mehak pulz, hitro dihanje, suha usta. Običajno napad ledvične kolike traja več ur, vendar morda ne mine več dni. Prenehanje bolečine se lahko pojavi nenadoma ali s postopnim umikom simptomov. Prenehanje bolečine je razloženo bodisi s spremembo položaja kamna bodisi z njegovim prehodom iz sečevoda in obnovitvijo pretoka urina iz ledvice.

Vzrok ledvične kolike je mehanska obstrukcija sečevoda, ki jo spremlja krč njegove stene in povečan intrapelvični tlak, kar posledično povzroči akutno raztezanje ledvične medenice in zastoje v ledvici, kar povzroči raztezanje vlaknaste kapsule in draženje bogate mreže živčnih končičev.

Simptomi urolitiaze, ki simulirajo bolezni trebušnih organov (akutni trebuh) ( napenjanje, napetost trebušne stene, slabost, bruhanje itd.) pri ledvični koliki, so posledica refleksnih reakcij sosednjih oživljenih organov in jih pogosto povzroča huda črevesna pareza.

Povišana telesna temperatura, levkocitoza in druge splošne manifestacije ledvične kolike so posledica refluksa ledvične medenice.

Drug značilen simptom urolitiaze je hematurija. Pojavlja se v vseh fazah bolezni, z izjemo obdobja popolne obstrukcije sečevoda. Značilna razlika za hematurijo pri urolitiazi je, da se hematurija pogosto poveča med gibanjem in zmanjša v mirovanju. Ta hematurija ni obilna, najpogosteje se zazna kot mikrohematurija; običajno brez nastajanja krvnih strdkov.

Levkociturija in piurija sta pomembna simptoma, ki kažeta na zaplete urolitiaze z okužbo. Vendar pa lahko tudi pri aseptičnih kamnih splošna analiza urina pogosto razkrije do 20-25 levkocitov v vidnem polju.

Spontano izločanje kamna z urinom je najbolj zanesljiv simptom, ki dokazuje prisotnost bolezni. Običajno izločanju kamna predhodi napad ledvične kolike, povečana topa bolečina ali disurija.

V fazi remisije se urolitiaza morda ne kaže simptomov in pri predpisovanju preventivnega zdravljenja se zdravnik zanaša na podatke pregleda.

Obrazci

Pri koralni nefrolitiazi kamen popolnoma zasede ledvično medenico. Obstajajo kalcijevi (karbonatni), oksalatni, uratni in fosfatni nefrolitiaza. Manj pogosti so cistinski, ksantinski, beljakovinski in holesterolski kamni.

Klinična oblika urolitiaze določa resnost bolezni in izbiro metode zdravljenja.

Glede na obliko in lokacijo sečnega kamna v sečnem sistemu je bila razvita klinična klasifikacija.

• Po številu kamnov:
  • en sam sečni kamen;
  • več sečnih kamnov;
  • koralni sečni kamni.
• Po pogostosti pojavljanja:
  • primarni;
  • ponavljajoči se (pravi ponavljajoči se, lažno ponavljajoči se);
  • preostanek.
• Po značaju:
  • okužen;
  • neokuženih.
• Glede na lokacijo sečnega kamna:
  • skodelice;
  • kamen
  • dvostranski kamni v sečnih čašicah;
  • zgornja tretjina sečevoda;
  • srednja tretjina sečevoda;
  • spodnja tretjina sečevoda;
  • mehur;
  • sečnica.

V Evropskem združenju urologov je pri diagnosticiranju kamnov v sečilih in ureterju običajno navesti eno od treh območij njihove lokalizacije (zgornja, srednja in spodnja tretjina); v Ameriškem združenju - eno od dveh, zgornja ali spodnja.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika urolitiaza

Skrbno zbrana anamneza v 80 % primerov omogoča izbiro prave smeri za diagnostiko urolitiaze. Pri komunikaciji s pacientom se posebna pozornost posveča morebitnim dejavnikom tveganja. Med fizičnim pregledom, vključno s palpacijo, je mogoče zaznati bolečino v prizadeti ledvici ob tapkanju po spodnjem delu hrbta (pozitiven Pasternatskyjev simptom).

Bolniki z ledvično koliko, ki jo povzroči prehod kamna, se običajno pritožujejo nad hudimi paroksizmalnimi bolečinami v spodnjem delu hrbta, slabostjo, bruhanjem, mrzlico in subfebrilno telesno temperaturo. Ko je kamen lokaliziran v spodnji tretjini sečevoda, bolniki občutijo nujno potrebo po uriniranju in bolečino, ki seva v predel prepone. Klinična diagnoza se postavi na podlagi podatkov različnih metod vizualizacije kamna (radiološka diagnostika).

Treba je opozoriti, da diagnoza urolitiaze temelji na vizualizacijskih metodah, saj so fizični urološki simptomi urolitiaze značilni za številne bolezni. Ledvične kolike je pogosto treba razlikovati od akutnega apendicitisa, holecistitisa, kolitisa, radikulitisa itd. Sodobna diagnostika urolitiaze v 98 % kliničnih opazovanj omogoča pravilno diagnozo različnih kliničnih oblik urolitiaze.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorijska diagnostika urolitiaze

Splošna krvna preiskava nam omogoča, da presodimo znake nastanka vnetja: opazimo levkocitozo, premik levkocitne formule v levo s povečanjem števila pasovnih nevtrofilcev in povečanje ESR.

Klinična analiza urina razkriva mikro- ali makrohematurijo, kristalurijo, levkociturijo, bakteriurijo in spremembe pH urina.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratorijski testi za nezapleteno urolitiazo

Analiza kemične sestave kamna

• Izvajati ga je treba pri vsakem pacientu.

Biokemični krvni test

• Določena je koncentracija prostega in ioniziranega kalcija, albumina; kot dodatni kazalniki - koncentracija kreatinina, uratov

[ 38 ], [ 39 ]

Analiza urina

Analiza jutranjega urina s pregledom sedimenta:

• študije z uporabo posebnega testnega sistema (pH, število levkocitov, bakterije, vsebnost cistina, če cistinuri ni mogoče izključiti z drugimi sredstvi);
• Testiranje bakterijske kulture za bakteriurijo

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Raziskave zapletene urolitiaze

Analiza kemične sestave kamna

• Izvajati ga je treba pri vsakem pacientu.

Biokemični krvni test

• Določena je koncentracija prostega in ioniziranega kalcija, albumina; kot dodatni kazalniki - koncentracija kreatinina, uratov, kalija

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Testi urina

Analiza jutranjega urina s pregledom sedimenta:

• študije z uporabo posebnega testnega sistema (pH, število levkocitov, bakterije, raven cistina, če cistinuri ni mogoče izključiti z drugimi sredstvi);
• Študija bakterijske kulture za odkrivanje bakteriurije.

Dnevni test urina:

• določanje koncentracije kalcija, oksalatov, citratov;
• določanje koncentracije urata (v vzorcih, ki ne vsebujejo oksidanta);
• določanje koncentracije kreatinina;
• določanje volumna urina (dnevna diureza);
• določanje koncentracije magnezija (dodatna analiza; potrebna za določanje ionske aktivnosti v ioniziranih kalcijevih produktih);
• določanje koncentracije fosfata (dodatna analiza, potrebna za določitev ionske aktivnosti v izdelkih s kalcijevim fosfatom, koncentracija je odvisna od bolnikovih prehranskih preferenc):
• določanje koncentracije sečnine, kalija, kloridov, natrija (dodatni testi; koncentracije so odvisne od bolnikovih prehranskih preferenc)

Kvalitativna in kvantitativna analiza sečnih kamnov se izvaja z infrardečo spektrofotometrijo in rentgensko defraktometrijo. Analiza elementarne in fazne sestave sečnih kamnov je obvezen element sodobne diagnostike urolitiaze, saj poznavanje kemijske strukture patogeneze bolezni in presnovnih motenj, ki so nastale v telesu, omogoča razvoj ustrezne medicinske konzervativne terapije.

Instrumentalna diagnostika urolitiaze

Obvezen pregled vključuje splošni rentgenski posnetek trebuha (področje ledvic, ureterjev in mehurja). Metoda omogoča diagnosticiranje rentgensko pozitivnih kamnov. Občutljivost metode je 70-75 % (lahko se zmanjša z aerokolijo, povečano telesno težo bolnika), specifičnost pa je 80-82 %.

Ultrazvok ledvic nam omogoča, da presodimo:

• neposredna predstavitev ledvičnega kamna in prevezikalnega dela sečevoda;
• posredna predstavitev širitve ledvične medenice in čašic, proksimalnega in distalnega sečevoda.

Ultrazvok omogoča oceno parenhimskega edema, prepoznavanje žarišč gnojnega uničenja in indeksa odpornosti ledvičnih arterij. Diagnostični pomen je odvisen od razreda ultrazvočne opreme in profesionalnosti zdravnika, v povprečju je občutljivost ultrazvoka ledvic 78-93%. Specifičnost - 94-99%.

Izločevalna urografija se izvede po popolnem olajšanju ledvične kolike. Metoda zagotavlja ustrezno predstavo o anatomskem in funkcionalnem stanju sečil. Na interpretacijo rezultatov vplivajo isti dejavniki kot na sliko pregleda. Občutljivost metode je 90–94 %. Specifičnost – do 96 %.

Izločevalna urografija ni predpisana bolnikom:

• jemanje metformina;
• bolniki z mielomatozo;
• z alergijsko reakcijo na kontrastno sredstvo;
• z ravnjo kreatinina v serumu več kot 200 mmol/l.

MSCT se izvaja v naslednjih primerih:

• sum na uratno nefrolitiazo;
• kompleksna oblika koralne nefrolitiaze;
• če obstaja sum na tumor sečil;
• če kamen ni diagnosticiran z drugimi raziskovalnimi metodami

MSCT omogoča virtualno rekonstrukcijo pridobljenih slik in oceno gostote kamna, kar posledično pomaga določiti indikacije ali kontraindikacije za DLT.

Občutljivost in specifičnost metode sta blizu 100 %.

Dodatni pregled vključuje:

• retrogradna ali antegradna ureterografija, pielografija (omogoča diagnosticiranje prehodnosti sečevoda vzdolž celotne dolžine);
• dinamična scintigrafija za ločen in segmentni pregled sekretornih in evakuacijskih funkcij ledvic;
• aortografija za analizo angioarhitekture ledvice, kar je še posebej pomembno pri načrtovanju ponovnih operacij (2-3 operacije) zaradi koralne nefrolitiaze, ko so med izolacijo možni konflikti z žilami.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Za učinkovitejše zdravljenje je zelo pomembno, da bolnika pravočasno napotite na posvet k endokrinologu, nutricionistu ali gastroenterologu.

Primer formulacije diagnoze

Pravilno postavljena diagnoza omogoča specialistu, da najpopolneje predstavi celotno sliko bolezni. Do sedaj pogosto naletimo na izvlečke, v katerih diagnoza zveni takole: "Kamen v desni ledvici. Kronični pielonefritis."

Hkrati bi morala biti ta diagnoza, z uporabo sprejete klasifikacije urolitiaze in celovitega pregleda bolnika, formulirana takole: »Primarni posamezni oksalatni kamen ledvične medenice (2,0 cm) funkcionalno nedotaknjene neokužene desne ledvice«;

"Lažno ponavljajoč se, klinično asimptomatski uratni kamen (velikost, premer do 6 mm) izolirane spodnje čašice sekundarno skrčene desne ledvice."

Poleg tega je enotna dogovorjena predstavitev diagnoze obvezen pogoj za prehod domačega zdravstva na zavarovalniško medicino.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza urolitiaze in ledvične kolike, zapletene z obstruktivnim pielonefritisom, se izvaja z:

• akutno vnetje slepiča;
• akutni holecistitis;
• perforirana razjeda želodca ali dvanajstnika;
• akutna obstrukcija tankega ali debelega črevesa;
• akutni pankreatitis;
• zunajmaternična nosečnost;
• bolezni hrbtenice.

Posebnost urološke narave bolezni je odsotnost simptomov peritonealnega draženja, ki jih opazimo pri boleznih prebavil.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Zdravljenje urolitiaza

Zdravljenje urolitiaze se začne takoj, ko se pojavi ponavljajoča se bolečina; uporabi morfija in drugih opiatov se izogibamo brez sočasnega dajanja atropina.

Zdravljenje urolitiaze z zdravili

Zdravljenje urolitiaze se začne takoj, ko se pojavi ponavljajoča se bolečina; uporabi morfija in drugih opiatov se izogibamo brez sočasnega dajanja atropina.

Bolečino lahko ublažimo z različnimi kombinacijami naslednjih zdravil: diklofenak, indometacin, ibuprofen, morfin, natrijev metamizol in tramadol.

Diklofenak zmanjša hitrost glomerularne filtracije pri bolnikih z odpovedjo ledvic, vendar se to ne zgodi pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic.

Če je možen spontani izhod kamna, se za lajšanje bolečin, zmanjšanje tveganja za ponovitev in zmanjšanje edema ureterja predpiše 50 mg diklofenaka v svečkah ali tabletah dvakrat na dan 3-10 dni. Premikanje kamna in oceno delovanja ledvic je treba potrditi z ustreznimi metodami.

Po podatkih Evropskega združenja urologov je pri velikosti kamna 4-6 mm verjetnost spontanega prehoda 60 %:

• zgornja tretjina sečevoda - 35%;
• srednja tretjina sečevoda - 49 %;
• spodnja tretjina sečevoda - 78%.

Po podatkih Ameriškega urološkega združenja 75 % ureteralnih kamnov izgine spontano:

• za kamne do 4 mm - 85%;
• za kamne, večje od 4-5 mm - 50%;
• kamen več kot 5 mm - 10%.

Vendar pa so lahko tudi majhni kamni (do 6 mm) indikacija za kirurško odstranitev v naslednjih primerih:

• pomanjkanje učinka kljub ustreznemu zdravljenju urolitiaze;
• kronična obstrukcija sečil s tveganjem za ledvično disfunkcijo;
• nalezljive bolezni sečil;
• vnetni proces, tveganje za razvoj urosepse ali obojestranske obstrukcije.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Kirurško zdravljenje urolitiaze

Osnovna priporočila za odstranjevanje kamnov

Bolnikom, ki jim je predvidena odstranitev zobnega kamna, so predpisani:

• kultura urina;
• testiranje izolirane bakterijske kulture na občutljivost na antibiotike;
• splošni klinični krvni test;
• očistek kreatinina.

Če je bakteriurijski test pozitiven ali urinska kultura pokaže rast bakterij ali okužbo, bolnik pred operacijo dobi antibiotike. Če je potrjena klinično pomembna okužba ali če je prisotna obstrukcija sečil, se ledvica nekaj dni pred operacijo drenira s stentiranjem ali perkutano igelno nefrostomijo.

Ekstrakorporalna litotripsija, perkutana litotripsija, ureteroskopija in odprta operacija so kontraindicirane pri bolnikih s hemostatskimi motnjami.

Indikacije za aktivno odstranjevanje kamnov

Velikost, oblika, lokacija kamna in klinični potek bolezni določajo strategijo zdravljenja urolitiaze. Klinično tihi posamezni čašični kamen (do 1,0 cm) ali čašični kamen v obliki korale, ki ne moti sekretorne in evakuacijske funkcije ledvice in ne vodi do napredovanja pielonefritisa, nista indikacija za njuno kirurško odstranitev. Hkrati je vsak kamen, ki bolniku povzroča bolečino, socialno nelagodje, moti delovanje sečil in vodi do odmrtja ledvice, indikacija za njeno kirurško odstranitev.

Ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi

Pri uporabi kot monoterapije (litotripsija na daljavo in situ) je pogosto potrebno izvesti več sej oddaljene litotripsije. Veliki in "vbiti" ali dolgotrajno locirani na enem mestu sečevoda kamni (več kot 4-6 tednov) zahtevajo največje število sej oddaljene litotripsije in uporabo dodatnih terapevtskih ukrepov, zato v takšni situaciji pride v ospredje kontaktna ureterolitotripsija. Danes sta ameriško in evropsko združenje urologov razvila temeljno enotno taktiko pri izbiri metode za odstranjevanje kamnov iz sečevoda.

Videoendoskopska retroperitonealna kirurgija je minimalno invazivna alternativa odprti operaciji, čeprav sta obe metodi indicirani le v primerih, ko ekstrakorporalna litotripsija in kontaktna ureterolitotripsija nista izvedljivi. Hkrati pa so indikacije za laparoskopijo in odprto operacijo danes izjemno redke, saj se pri ocenjevanju učinkovitosti ekstrakorporalne litotripsije in kontaktne ureterolitotripsije ločeno ter pri njihovi kombinaciji, ki omogoča odstranitev ureteralnih kamnov z učinkovitostjo do 99 %, indikacije za laparoskopijo in odprto operacijo.

Načela aktivnega odstranjevanja ledvičnih kamnov

Uspeh oddaljene litotripsije je odvisen od fizikalno-kemijskih lastnosti kamna ter anatomskega in funkcionalnega stanja ledvic in zgornjih sečil. Oddaljena litotripsija z udarnimi valovi je neinvazivna in najmanj travmatična metoda za odstranjevanje sečnih kamnov.

Vsi sodobni litotripterji, ne glede na vir nastanka udarnega vala, ustvarijo impulz udarnega vala, ki brez poškodb bioloških tkiv izmenično vpliva na kamen, kar postopoma vodi do njegovega uničenja v fino razpršeno maso s poznejšim spontanim prehodom skozi sečila.

V 15-18 % primerov opazimo preostale fragmente kamna velikosti do 3-4 mm, kar vodi v nastanek "kamnite poti" v sečevodu.

Kamni do 2,0 cm veljajo za optimalne za oddaljeno litotripsijo. Pri večjih kamnih je pred oddaljeno litotripsijo priporočljiva predhodna namestitev notranjega katetra "Stent", da se prepreči kopičenje fragmentov kamna v sečevodu.

Nujen pogoj za povečanje učinkovitosti in zmanjšanje travme oddaljene litotripsije je idealno natančna odstranitev kamna v žariščno območje pod rentgenskim ali ultrazvočnim nadzorom.

Primerjalna tabela metod vizualizacije in fokusiranja kamna

Metoda	Prednosti	Napake
Rentgen	Enostavnost izvedbe Sposobnost pridobitve popolne slike ledvice in sečevoda ter opazovanja stopnje uničenja kamna in premika fragmentov	Obsevanje pacientov in osebja Odvisnost dobljenega rezultata od telesne teže pacienta, pa tudi od aerokolije
Ultrazvok	Brez sevanja. Neprekinjeno spremljanje procesa drobljenja kamna. Vizualizacija radiolucentnih kamnov Majhni kamni so bolj vidni	Bolj zapletena izvedba Ne omogoča pridobitve slike srednje tretjine sečevoda in popolnega opazovanja procesa drobljenja kamna.

Za drobljenje enega kamna velikosti do 2 cm pri odraslem je potrebnih 1500–2000 impulzov (1–2 seansi), pri otrocih pa 700–1000 impulzov, saj imajo skoraj vsi kamni manjšo gostoto.

Mešane kamne je lažje uničiti kot monostrukturne. Cistinske kamne je najtežje zdrobiti.

Veliki kamni zahtevajo uporabo impulzov višje energije in več drobljenja ali izvedbo oddaljene litotripsije po predhodni namestitvi stentnega katetra ali perkutane nefrolitotripsije.

Ukrepi, ki zagotavljajo učinkovitost litotripsije na daljavo, vključujejo:

• posebno usposabljanje zdravnika;
• pravilno predpisovanje oddaljene litotripsije (optimalna velikost kamnov do 2,0 cm);
• natančnost namestitve kamna v žariščno območje udarnega vala med seanso;
• začetno poznavanje fizikalnih in kemijskih lastnosti kamna ter funkcionalnega stanja ledvice;
• skladnost s tehnologijo uporabe impulzov udarnih valov.

Kontraindikacije za imenovanje oddaljene litotripsije:

• možnost, da se kamen vrne v središče udarnega vala (debelost, deformacija mišično-skeletnega sistema);
• motnja strjevanja krvi;
• hude sočasne srčno-žilne bolezni;
• akutne bolezni prebavil;
• vnetne bolezni sečil;
• zožitve pod mestom kamna;
• izrazito zmanjšanje delovanja ledvic (več kot 50 %).

Zapleti med oddaljeno litotripsijo so zelo redki; včasih opazimo obstrukcijo sečevoda s fragmenti uničenega kamna (18–21 %), obstruktivni pielonefritis (5,8–9,2 %) in ledvične hematome (0,01 %).

Za preprečevanje in odpravo zapletov:

• pred oddaljeno litotripsijo opraviti sanacijo sečil;
• strogo se držite metod izvajanja litotripsije na daljavo, pri čemer upoštevajte klinični potek urolitiaze;
• v primeru kompleksne oblike urolitiaze se najprej namesti kateter ali se izvede punkcijska nefrostomija;
• takoj izpraznite ledvico, če se pojavijo obstruktivni zapleti.

Kontaktna ureterolitotripsija

Endoskopska transuretralna in perkutana litotripsija ter litoekstrakcija omogočata ne le uničenje, ampak tudi odstranitev celotnega kamna pod vizualnim nadzorom, pa tudi odpravo kratke obstrukcije pod lokacijo kamna - balonska dilatacija, endoureterotomija, endopielotomija. Učinkovitost endoskopskih metod pri odstranjevanju kamnov ni slabša od oddaljene litotripsije, v primeru velikih in kompleksnih kamnov pa jo celo presega. Razprava o izbiri metode za odstranjevanje velikih ledvičnih kamnov še vedno poteka: oddaljena litotripsija ali kontaktna ureterolitotripsija?

Vendar pa kompleksnost izvajanja transuretralne kontaktne ureterolitotripsije pri adenomu prostate, odstopanjih ureterja in relativno visok odstotek zapletov postavljajo v ospredje uporabo oddaljene litotripsije.

Poleg tega je uporaba kontaktne ureterolitotripsije pri otrocih (zlasti pri dečkih) nezaželena, v 15–23 % primerov pa se med tem postopkom (zlasti pri kamnih v zgornji tretjini sečevoda) kamni preselijo v ledvico, kar zahteva naknadno oddaljeno litotripsijo.

Hkrati kontaktna ureterolitotripsija v 18–20 % primerov omogoča odpravo »kamnitih poti«, ki nastanejo po oddaljeni litotripsiji. Tako sta oddaljena litotripsija in kontaktna ureterolitotripsija sodobni komplementarni minimalno invazivni metodi odstranjevanja ureteralnih kamnov, ki omogočata doseganje 99-odstotne učinkovitosti.

Razvoj fleksibilnih in tankih rigidnih endoskopov ter manj travmatičnih litotripterjev (Lithoclast, laserski modeli) je prispeval k zmanjšanju števila zapletov in povečal učinkovitost kontaktne ureterolitotripsije.

Zapleti in neuspehi kontaktne ureterolitotripsije vključujejo:

• nezmožnost približevanja ureteroskopa kamnu (izrazita deviacija, periureteritis pod lokacijo, krvavitev), migracija kamna v ledvico (10-13%);
• travma ureteralne odprtine v fazi bužinaže (1-3%);
• perforacija sečevoda z vodilno žico in ureteroskopom (3,8-5 o),
• akutni pielonefritis kot posledica nediagnosticirane nalezljive bolezni sečil, povečan tlak namakalne raztopine, neupoštevanje asepse (13-18%);
• akutni prostatitis (4 %);
• avulzija ureterja (0,2 %).

Za preprečevanje zapletov po kontaktni ureterolitotripsiji je treba upoštevati številne zahteve.

• Delo izvaja certificirano usposobljeno osebje z rjuhami.
• Celovita in protivnetna predoperativna priprava na kontaktno ureterolitotripsijo.
• Predoperativna drenaža ledvice med perkutano litotripsijo v primerih dolgotrajnih in velikih ureteralnih kamnov z uretrohidronefrozo nad mestom kamna.
• Med uretroskopijo je obvezna uporaba vodilne žice.
• Po kontaktni ureterolitotripsiji je potrebno 1-3 dni drenirati ledvico s katetrom ali stentom. V primeru kratkotrajne kontaktne ureterolitotripsije, operacije brez bužinaže ustja in atravmatske odstranitve majhnega kamna katetra morda ne bomo namestili.

Zdravljenje zapletov, ki nastanejo po kontaktni ureterolitotripsiji:

• obvezna drenaža ledvice s punkcijsko nefrostomijo in vgradnjo notranjega stenta;
• aktivna protivnetna razstrupljevalna terapija na ozadju drenaže pri razvoju akutnega pielonefritisa;
• odprta operacija (ureteroureteroanastomoza, nefrostomija in intubacija uretera) v primeru rupture uretera.

Perkutana nefrolitotripsija in litoekstrakcija

Perkutana nefrolitotripsija in litoekstrakcija sta najučinkovitejša metoda za odstranjevanje velikih, koralnih in zapletenih ledvičnih kamnov.

Slabosti perkutane nefrolitotripsije vključujejo njeno invazivnost, potrebo po anesteziji in travmo tako v fazi drenaže ledvic kot neposredno med seanso. Posledično obstaja veliko tveganje za zaplete, zlasti v fazi obvladovanja metode.

Izboljšanje endoskopske opreme in instrumentov za drenažo ledvic je znatno zmanjšalo tveganje za travmatične zaplete. Za učinkovito izvedbo operacije so potrebni usposobljeno usposabljanje urologa, poznavanje topografske anatomije in obvladovanje ultrazvočnih diagnostičnih metod, saj sta učinkovitost rezultata perkutane nefrolitotripsije in odstotek zapletov odvisna od najpomembnejše faze operacije - ustvarjanja in blokiranja delovnega prehoda (drenaže ledvice).

Glede na lokacijo kamna je vhod v ledvično medenico skozi spodnjo, srednjo ali zgornjo skupino skodelic.

V primeru koralnih ali več kamnov se lahko uporabita dva punkcijska kanala. Za lažjo vizualizacijo ledvične medenice in preprečevanje migracije uničenih fragmentov v sečevod se pred operacijo izvede kateterizacija ledvične medenice s pielografijo. Z elektrohidravličnim, ultrazvočnim, pnevmatskim, elektropulznim ali laserskim litotripterjem se kamen uniči in hkrati izvede litoekstrakcija fragmentov. Posebno ohišje omogoča, da se brez izgube nefrotomskega trakta ne le odstranijo veliki fragmenti, temveč tudi prepreči povečanje intrapelvičnega tlaka.

Razvoj miniaturnih endoskopskih instrumentov je omogočil znatno razširitev indikacij za uporabo perkutane nefrolitotripsije, tudi pri mlajših otrocih.

Po podatkih prof. A. G. Martova (2005) je bila učinkovitost perkutane nefrolitotripsije pri otrocih s koralnimi kamni 94 %. Perkutano nefrolitotripsijo pri otrocih izvajajo le endoskopisti, ki imajo dovolj izkušenj z izvajanjem perkutanih operacij pri odraslih.

Operacija se konča z namestitvijo nefrostomske drenažne cevi tipa Foley ali Malecot skozi nefrotomijski trakt s premerom, ki ni manjši od premera nefroskopa.

Zapleti perkutane nefrolitotripsije v fazi punkcije vključujejo:

• punkcija skozi ledvično medenico ali intercervikalni prostor;
• poškodba velikih žil med punkcijo ali bužiranjem;
• poškodba plevralne votline ali trebušnih organov zaradi perforacije ledvične medenice;
• nastanek subkapsularnega ali paranefričnega hematoma.

Med in po perkutani nefrolitotripsiji so možni naslednji zapleti:

• izguba nefrotomskega trakta in potreba po ponavljajočih se punkcijah;
• poškodba sluznice ledvične medenice ali intercervikalnega prostora z razvojem krvavitve;
• nastanek nenadzorovanega povečanega tlaka v ledvični medenici;
• akutni pielonefritis;
• tamponada ledvične medenice s krvnimi strdki;
• izcedek ali neustrezna funkcija nefrostomske drenaže.

Za preprečevanje zapletov po perkutani nefrolitotripsiji je treba upoštevati številne zahteve.

• Potrebno je izvesti kvalificirano, certificirano usposabljanje specialistov endourologije.
• Poznavanje ultrazvočnih diagnostičnih tehnik zmanjšuje odstotek zapletov v fazi punkcije.
• Namestitev varnostne vrvice v ledvično medenico omogoča vzpostavitev nefrotomskega trakta v vsaki situaciji.
• Nenadzorovano dajanje namakalnih raztopin je nesprejemljivo.
• Predoperativno antibakterijsko zdravljenje urolitiaze, skladnost z aseptičnimi pravili in ustrezna funkcija nefrotomijskega odtoka zmanjšajo tveganje za akutni pielonefritis na nič.

V primeru progresivno naraščajočih hematomov, krvavitev ali gnojno-destruktivnega pielonefritisa je indicirana odprta operacija (revizija ledvice, šivanje krvavečih žil, dekapsulacija ledvice).

Za kamne, večje od 2,0 cm, ali kamne z visoko gostoto, ki jih je težko zdraviti z EBRT, je perkutana odstranitev kamnov najboljša alternativa pri zdravljenju urolitiaze. Učinkovitost enostopenjske PNL doseže 87–95 %.

Pri odstranjevanju velikih in koralnih kamnov se s kombinirano uporabo perkutane nefrolitotripsije in DLT doseže visok odstotek učinkovitosti - 96-98%. Hkrati nizka gostota sečnih kamnov in visoka učinkovitost DLT ter hiter prehod fragmentov skozi sečila dajejo metodi prednost tudi pri drobljenju velikih ledvičnih kamnov. Študija dolgoročnih rezultatov (5-8 let) uporabe DLT pri otrocih ni pokazala travmatske poškodbe ledvic pri nobenem bolniku.

V primerih, ko minimalno invazivnih metod (ESL, kontaktna ureterolitotripsija, perkutana nefrolitotripsija) ni mogoče predpisati iz tehničnih ali medicinskih razlogov, se bolnikom izvede odprta operacija:

• pielolitotomija (sprednja, posteriorna, spodnja);
• pielonefrolitotomija;
• anatrofična nefrolitotomija;
• ureterolitotomija;
• nefrektomija (za skrčeno ledvico, pionefrozo, več karbunkul ali ledvične abscese).

Zaplete odprtih operacij lahko razdelimo na splošne in urološke. Med splošne zaplete spadajo poslabšanje sočasnih bolezni: koronarna bolezen srca (5,6 %), krvavitve v prebavilih (2,4 %), plevropnevmonija (2,1 %), trombembolija (0,4 %).

Največ pozornosti pritegnejo intraoperativni zapleti: jatrogene poškodbe bližnjih organov (9,8 %), krvavitve v volumnu več kot 500 ml (9,1 %), akutni pielonefritis (13,3 %), uhajanje urina (1,8 %), gnojenje kirurške rane (2,1 %), pooperativne strikture (2,5 %).

Preprečevanje zapletov po odprtih operacijah:

• izvedba (zlasti ponavljajočih se operacij) s strani visoko usposobljenih urologov prispeva k minimalni travmi ledvičnega parenhima med operacijo;
• izvajanje pielonefrolitotomije s stisnjeno ledvično arterijo;
• ustrezna drenaža ledvice z nefrostomsko drenažo zadostnega premera 16-18 CH s fiksacijo na parenhim in kožo;
• hermetično šivanje reza ledvične medenice, ligacija poškodovanih žil;
• skrbna nega in spremljanje drenažnega sistema nefrostome.

Najvišji odstotek (do 75 %) zapletov opazimo pri ponavljajočih se operacijah, ko se topografska anatomija retroperitonealnega prostora spremeni zaradi brazgotinskih procesov.

Zdravljenje kalcijeve urolitiaze

Zdravljenje urolitiaze se mora začeti s konzervativnimi ukrepi. Farmakološko zdravljenje se predpiše le, če se konzervativni režim izkaže za neučinkovitega.

Za zdravo odraslo osebo naj bi dnevni volumen urina znašal 2000 ml, vendar je treba uporabiti indikator stopnje hipersaturacije urina, ki odraža stopnjo raztapljanja snovi, ki tvorijo kamen, v njem.

Prehrana mora vsebovati raznoliko hrano, ki se razlikuje po kemični sestavi; izogibati se je treba prekomerni prehrani. Prehranska priporočila je treba oblikovati ob upoštevanju individualnih presnovnih motenj vsakega bolnika.

Jemanje tiazidov poveča reabsorpcijo kalcija v proksimalnih in distalnih tubulih, kar zmanjša njegovo izločanje z urinom. Alternativa je lahko predpisovanje ortofosfatov (zaviralcev kristalizacije) in zaviralcev prostaglandinov (diklofenak, indometacin). Bolnikom, pri katerih zdravljenje urolitiaze z mešanicami citratov ni prineslo želenega rezultata, je priporočljivo predpisati natrijev bikarbonat (4-5 mg na dan).

Pri bolnikih z magnezijevo-amonijevo-fosfatnimi in karbonatno-apatitnimi kamni, ki jih povzročajo mikroorganizmi, ki proizvajajo ureazo, je treba med operacijo doseči maksimalno odstranitev kamnov. Antibakterijsko zdravljenje urolitiaze je treba predpisati v skladu s podatki urinske kulture; za maksimalno sanacijo sečil so priporočljivi dolgotrajni cikli antibakterijske terapije.

Zdravljenje uratne urolitiaze

Nastanek kamnov sečne kisline lahko preprečimo tako, da bolniku predpišemo več tekočine (diureza naj bo več kot 2000 ml na dan). Normalizacijo ravni sečne kisline lahko dosežemo s strogim upoštevanjem diete. Povečanje rastlinskih izdelkov in zmanjšanje mesnih izdelkov, ki vsebujejo visoko koncentracijo purinov, bo pomagalo preprečiti ponovitev nastanka kamnov.

Za alkalizacijo urina se predpiše 3–7 mmol kalijevega bikarbonata in/ali 9 mmol natrijevega citrata dvakrat ali trikrat na dan. V primerih povišane ravni urata ali sečne kisline v serumu se uporabi 300 mg alopurinola na dan. Za raztapljanje kamnov sečne kisline je potrebno predpisati velike količine peroralne tekočine, pa tudi 6–10 mmol kalijevega bikarbonata in/ali 9–18 mmol natrijevega citrata trikrat na dan in 300 mg alopurinola v primerih, ko so ravni urata v serumu in urinu normalne.

Kemično raztapljanje amonijevih uratnih kamnov je nemogoče.

Zdravljenje cistinske urolitiaze

Dnevni vnos tekočine naj bi bil večji od 3000 ml. Da bi to dosegli, je treba vsako uro popiti 150 ml tekočine. Alkalinizacijo je treba izvajati, dokler pH urina ni konstantno nad 7,5. To lahko dosežemo z uporabo 3-10 mmol kalijevega bikarbonata, razdeljenega na 2-3 odmerke.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Nastanek kamnov v sečilih je patološko stanje, ki prizadene ljudi različnih starostnih skupin v večini držav sveta. Ponavljajoča se narava bolezni, pogosto hudi zapleti in invalidnost bolnikov dajejo tej bolezni velik medicinski in socialni pomen.

Bolniki z urolitiazo morajo biti pod stalnim ambulantnim nadzorom in se zdraviti zaradi urolitiaze vsaj 5 let po popolni odstranitvi kamna. Popravljanje presnovnih motenj morajo izvajati urologi, v izobraževalni proces pa morajo vključiti endokrinologe, nutricioniste, gastroenterologe in pediatre.

Za uspešno okrevanje je pomembno ne le odstraniti kamen iz sečil, temveč tudi preprečiti ponovitev nastanka kamnov, s predpisovanjem ustrezne terapije, namenjene odpravljanju presnovnih motenj za vsakega posameznega bolnika.

Najmanj invazivne tehnologije za odstranjevanje kamnov, ki so bile široko uvedene v medicinsko prakso, so eno od stopenj terapije naredile relativno varno in rutinsko.

Preprečevanje

Urolitiazo preprečujemo s farmakološko in dietno korekcijo. Pri vseh vrstah bolezni je priporočljivo povečati diurezo na 2,5-3 litre z razširitvijo pitnega režima. Pri uratni, kalcijevi in oksalatni litiazi je indicirano povečanje vnosa kalija in citratov. Citrati, ki alkalizirajo urin, povečajo topnost uratov in vežejo tudi kalcij v prebavilih, s čimer zmanjšajo ponovitev kalcijeve nefrolitiaze. V prehrani je treba omejiti živalske beljakovine in sol ter izdelke, ki vsebujejo snovi, ki sodelujejo pri nastanku kamnov. Tako pri uratni litiazi izključimo mesne izdelke, bogate s purini, in alkohol, pri oksaluriji pa kislico, špinačo, rabarbaro, stročnice, papriko, solato in čokolado.

Zamenjava živalskih beljakovin z rastlinskimi (sojini izdelki) poveča vezavo kalcija v prebavilih in zmanjša njegovo koncentracijo v urinu, medtem ko pri kalcijevi nefrolitiazi vnosa kalcija ne smemo močno omejiti: dieta z nizko vsebnostjo kalcija poveča absorpcijo kalcija v prebavilih, poveča oksalurijo in lahko povzroči osteoporozo. Za zmanjšanje hiperkalciurije se uporabljajo tiazidi (hidroklorotiazid 50–100 mg/dan mesečno in v tečajih 5–6-krat na leto) pod nadzorom ravni sečne kisline, kalcija in kalija v krvi. V primeru hude hiperurikozurije se predpiše alopurinol. Uporaba alopurinola je učinkovita tudi za preprečevanje kalcijeve oksalatne nefrolitiaze.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]