Zdravljenje glavkoma zaprtega kota

Bombardiranje šarenice in zaprtje kota sprednje očesne komore zaradi zenične blokade pri bolnikih z uveitisom povzročita močno povečanje intraokularnega tlaka in razvoj sekundarnega glavkoma. V primeru motenega odtoka intraokularne tekočine zaradi zenične blokade je mogoče komunikacijo med sprednjo in zadnjo očesno komoro obnoviti z iridotomijo z argonovim ali neodimskim YAG laserjem ali kirurško iridektomijo. Laserska iridotomija lahko poveča ali poslabša vnetje v sprednji očesni komori. Da bi zmanjšali verjetnost tega zapleta, je treba pred in po posegu izvajati aktivno zdravljenje z glukokortikoidi. Za razliko od argonskega laserja neodimski YAG laser porabi manj energije, zato je pooperativno vnetje izraženo v manjši meri. Ker je pri aktivnem vnetnem procesu možna zapora odprtin za iridotomijo, je treba izvesti več iridotomij, da se trajno obnovi pretok intraokularne tekočine. Ponovni postopki so potrebni v približno 40 % primerov. Da bi zmanjšali tveganje za poškodbo endotelija roženice, se laserska iridektomija ne sme izvajati v primerih hudega uveitisa v aktivni fazi in edema roženice ter na območjih perifernih sprednjih sinehij.

Če laserska iridotomija ni uspešna ali če obstajajo kontraindikacije za lasersko zdravljenje, je indicirana kirurška iridektomija. Dokazano je, da je kirurška iridektomija učinkovita pri uveitisu, če periferne sprednje sinehije pokrivajo manj kot 75 % kota sprednje komore. Kljub večji učinkovitosti postopka v primerjavi z lasersko iridotomijo se lahko po kirurški iridektomiji razvije hudo pooperativno vnetje, ki ga zatremo s predpisovanjem intenzivne pred- in pooperativne protivnetne terapije. Pri večji kirurški iridektomiji opazimo počasnejše napredovanje sive mrene kot pri laserski iridotomiji.

Kadar je kot sprednje komore zaprt zaradi sprednje rotacije ciliarnega telesa brez zenične blokade, je laserska iridotomija ali kirurška iridektomija nesmiselna. Kadar je kot sprednje komore zaprt in se zaradi tega redkega razloga poveča intraokularni tlak, se izvaja imunosupresivna terapija in zdravljenje z zdravili, ki zmanjšujejo nastajanje intraokularne tekočine. Če je nadzor intraokularnega tlaka z zdravili nemogoč in kot ostane zaprt zaradi nastanka perifernih sprednjih sinehij, je morda potreben kirurški poseg za izboljšanje odtoka.

Dokazano je, da kadar je akutna zapora kota povezana z nastankom obsežnih perifernih sprednjih sinehij, goniosinehioliza zmanjša intraokularni tlak in obnovi normalno strukturo kota sprednje komore. Pri otrocih in mladih bolnikih z nenadzorovanim sekundarnim glavkomom se uporablja trabekulodializa - ločitev trabekul od skleralnega izrastka z uporabo goniotomskega noža, ki omogoča neposreden pretok intraokularne tekočine v Schlemmov kanal.

Zaradi toplotnih učinkov in razvoja lasersko povzročenega vnetja, ki lahko povzroči dodatno poškodbo trabekularne mreže, trabekuloplastika z argonskim laserjem ni priporočljiva za bolnike s sekundarnim glavkomom ali očesno hipertenzijo zaradi uveitisa.

Glavni patološki mehanizem pri sekundarnem vnetnem glavkomu je očesna hipertenzija. Bolniki z uveitisom so relativno mladi in običajno nimajo primarne patologije vidnega živca, zato so dalj časa odporni na očesno hipertenzijo, pa tudi na višje ravni očesnega tlaka brez kirurškega posega. Če pa z zdravili ni mogoče nadzorovati očesnega tlaka na najvišji ravni ali če je vidni živec poškodovan ali se pojavijo okvare vidnega polja, je za normalizacijo očesnega tlaka potreben kirurški poseg.

Kirurški posegi, ki se izvajajo pri bolnikih z vnetnim glavkomom, vključujejo trabekulektomijo z antimetaboliti ali brez njih ter implantacijo drenažnih naprav Ahmed, Baerveldt in Molteno. Najboljšega kirurškega zdravljenja za bolnike s sekundarnim glavkomom še niso odkrili.

Pri izvajanju kakršnih koli kirurških posegov pri bolnikih z uveitisom obstaja tveganje za razvoj pooperativnega vnetja en teden po operaciji. Ocenjuje se, da se v 5,2–31,1 % primerov kirurškega zdravljenja glavkoma, povezanega z uveitisom, razvije pooperativno vnetje ali poslabšanje uveitisa. Tveganje za razvoj pooperativnega vnetja se zmanjša, če je oko pred operacijo mirno. V nekaterih primerih je potrebno, da vsaj 3 mesece pred operacijo ni poslabšanja uveitisa. Da bi zmanjšali tveganje za razvoj pooperativnega vnetja, se en teden pred načrtovano operacijo poveča lokalno in/ali sistemsko imunosupresivno zdravljenje, ki se nato v pooperativnem obdobju postopoma zmanjšuje v skladu z vnetnim odzivom. Periokularni glukokortikoidi se dajejo intraoperativno. Pri izvajanju nujnih antiglavkomskih posegov z aktivnim vnetnim procesom je treba pričakovati poslabšanje bolezni, zato je v pooperativnem obdobju lahko potrebna intenzivna lokalna uporaba visokih odmerkov glukokortikoidov (0,5–1,5 mg/kg) peroralno ali celo intravensko.

Dober učinek se doseže z uporabo trabekulektomije pri bolnikih z vnetnim glavkomom (73–81 %). Vendar pa zanesljivost teh podatkov ni znana. Pri trabekulektomiji pri bolnikih z uveitisom pooperativno vnetje pospeši celjenje kirurške odprtine, kar vodi do odsotnosti učinka filtracijske operacije. Učinkovitost trabekulektomije pri bolnikih z uveitisom je mogoče povečati z intenzivnim predoperativnim protivnetnim zdravljenjem in terapijo z antimetaboliti, kot je mitomicin, ki je učinkovitejši od 5-fluorouracila. Poleg povečanja učinkovitosti filtracijskih operacij uporaba teh zdravil poveča tveganje za pooperativno hipotenzijo, zunanjo filtracijo in endoftalmitis, katerih incidenca po trabekulektomiji doseže 9,4 %. Napredovanje katarakte se pogosto opazi tudi po operacijah, katerih cilj je izboljšanje filtracije pri vnetnem glavkomu.

Kadar so operacije za izboljšanje filtracije neučinkovite pri zdravljenju bolnikov s sekundarnim glavkomom, se izvede drenažna implantacija. Dokazano je, da so te operacije pri bolnikih z uveitisom učinkovitejše od ponavljajoče se trabekulektomije. Pooperativni zapleti, kot so odstop horoideje, krvavitev v horoidi in špranjski sprednji prekat, so pogostejši pri vnetnem glavkomu kot pri primarnem glavkomu odprtega zakotja.

V primeru neuspešnega zdravljenja z zdravili in kirurškega posega se kot skrajni ukrep za normalizacijo očesnega tlaka izvede uničenje ciliarnega telesa. Ciklokrioterapija. Kontaktna in brezkontaktna laserska cikloablacija enako učinkovito znižujeta očesni tlak. Glavna pomanjkljivost teh metod zdravljenja je indukcija izrazitega vnetnega odziva in razvoj subatrofije očesa v približno 10 % primerov.