Zdravljenje primarnega glavkoma odprtega kota

Cilj spremljanja bolnikov s primarnim glavkomom odprtega zakotja je ohranitev ali izboljšanje stanja. Zdravnika in bolnika zanima funkcionalna ohranitev bolnikovega vidnega organa skozi vse življenje. Za začetek ali spremembo zdravljenja je treba dokazati prisotnost ali odsotnost možnosti razvoja funkcionalnih motenj zaradi glavkoma pri danem bolniku. Za to mora zdravnik poznati stadij glavkoma, resnost sprememb v tej fazi glavkoma in pričakovano trajanje glavkoma. V ta namen je priporočljiva uporaba glavkomskega diagrama.

Stadij glavkoma se določi z nomogramom diska. Stopnja okvare se določi z zaporednimi ocenami anamneze, vidnega polja in optičnega diska. Trajanje okvare zaradi primarnega glavkoma odprtega kota se določi z razumno predpostavko o pričakovani življenjski dobi bolnika.

Diagram glavkoma in razlaga diagrama glavkoma, ki ga je pripravil dr. George Spech. Diagram glavkoma pomaga prepoznati in razumeti klinični potek glavkoma pri vsakem bolniku.

Os y na diagramu predstavlja stadij glavkoma, os x pa pričakovano življenjsko dobo. Vsaka črta ima določen naklon in upogib, ki sta prikazana na različne načine:

• Pikčaste črte predstavljajo naklon in ukrivljenost grafov, pridobljenih iz serijskih študij, kot so ponavljajoča se letna fotografija optičnega diska ali ponavljajoča se perimetrija;
• polne črte odražajo klinični potek bolezni glede na anamnezo;
• Črtkane črte prikazujejo pričakovane spremembe v prihodnosti.

Ti hipotetični ekstrapolirani prihodnji poteki zdravljenja temeljijo na naravi prejšnjih potekov in na poznavanju tega, kaj se je pacientu zgodilo od določene točke v procesu zdravljenja.

Graf prikazuje poteke zdravljenja 7 bolnikov z različnimi manifestacijami glavkoma.

• Pacient v točki »A« ima šibko izražene glavkomske spremembe in ima domnevno še tretjino življenja pred seboj.
• Pacient v točki "B" ima hud glavkom, pred seboj pa ima približno tretjino življenja.
• Pacient v točki »C« ima šibko izražene glavkomske spremembe in mu je ostalo še nekaj let življenja.
• Pacient ima hud glavkom v točki "D" in mu je ostalo še nekaj let življenja.

Pacient št. 1 ima v točki "A" pred seboj še tretjino življenja in je v zgodnji fazi glavkoma. Pred približno tretjino življenja je imel pacient zvišan intraokularni tlak in mu je bilo predpisano zdravljenje. Po prekinitvi zdravljenja ni bilo opaziti poškodb vidnega diska ali poslabšanja vidnih polj. Logično je domnevati, da se bo graf nadaljeval po črti št. 1, če bo intraokularni tlak ostal na normalni ravni. Do konca življenja pacient ne bo razvil nobene glavkomske okvare.

Pacient št. 2 v točki "A". Minimalne glavkomske spremembe, preostala mu je še tretjina življenja. Ta pacient je imel stalno povišan intraokularni tlak. Razvila se je zgodnja poškodba vidnega diska in okvara vidnega polja. Če se bolezen nadaljuje po pikčasti črti št. 2 brez zdravljenja, se bo razvila očitna asimptomatska poškodba. Vendar pacient ne bo oslepel do konca življenja.

Bolnika št. 3 in št. 4 v točki "B". Hud glavkom, pred njim je približno tretjina življenja. Bolnik št. 3 ima hitro napredovanje sprememb, slepota se bo pojavila že dolgo pred koncem življenja. Bolnik št. 4, ki je v otroštvu utrpel poškodbo očesa in se mu je hkrati zaradi glavkoma, povzročenega s steroidi, zmanjšal vid, je imel večino življenja stabilen vid, zato je logično pričakovati, da bo stanje ostalo stabilno.

Bolniki v točkah "C" in "D" imajo še nekaj let življenja, vendar imajo bolniki v točki "C" (kot bolnika št. 1 in št. 2 v točki "A") minimalne glavkomatske spremembe, medtem ko imajo bolniki v točki "D" (kot bolnik št. 4 v točki "B") hud glavkom.

Pacient št. 5 ima klinični potek, ki je podoben poteku pacienta št. 3 (izrazit glavkom s hitrim napredovanjem sprememb), vendar je približno sredi življenja potek glavkomskega procesa postal manj hud. Vendar pa bo brez učinkovitega posredovanja slepota nastopila pred koncem bolnikovega življenja. Primerjajmo pacienta št. 4 in št. 5, ki imata enako stopnjo glavkomskih sprememb na točki "D" in enako pričakovano življenjsko dobo (izrazit glavkom in nekaj let pred koncem življenja). Pacient št. 4 ima stabilen klinični potek bolezni, zato ni potrebe po spremembi zdravljenja. Pacient št. 5 pa nujno potrebuje znižanje intraokularnega tlaka.

Tudi pacient št. 6 ima nekaj let življenja okoli točke "C", vendar je napredovanje glavkoma nekoliko počasnejše kot pri pacientih št. 2 in št. 5. Pacient št. 6 ima zelo majhne glavkomske spremembe in kljub napredovanju bolezni ne potrebuje zdravljenja. Pomembna glavkomska poškodba ali izguba vida se ne bosta razvili niti brez zdravljenja, zato pacient v življenju ne bo imel nobene funkcionalne okvare.

Pričakovana življenjska doba pacienta št. 7 v točki "C" je več let, vendar glavkom napreduje tako hitro, da bo kljub kratki življenjski dobi slepota nastopila že dolgo pred smrtjo.

Uporaba glavkomske tabele za opredelitev in opis kliničnega poteka bolezni omogoča tako sovražniku kot bolniku, da razumeta, da:

Bolniki št. 1, št. 4 in št. 6 ne potrebujejo zdravljenja. Bolnik št. 1 ne bo nikoli razvil poškodb, bolnik št. 4 ima znatne poškodbe, vendar brez poslabšanja, bolnik št. 6 pa ima tako počasno napredovanje bolezni, da je bolnik ne bo občutil do konca življenja.

Bolniki št. 3, 5 in 7 nujno potrebujejo zdravljenje, da bi preprečili slepoto že dolgo pred koncem življenja.

Potreba po zdravljenju pri bolniku št. 2 je dvoumna. Ker ta bolnik ne bo imel nobenih manifestacij glavkoma, zdravljenje morda ne bo potrebno. Vendar pa se bo razvila določena poškodba, zato je zdravljenje priporočljivo, če je poškodba nezaželena.

Ustrezno zdravljenje bolnika s primarnim glavkomom odprtega zakotja vključuje uravnoteženje tveganja za bolečino ali izgubo funkcije brez posega, možne koristi posega (upočasnitev ali stabilizacija vidne okvare in znatno izboljšanje) in možnih tveganj posega.

Edino dokazano učinkovito zdravljenje primarnega glavkoma odprtega kota je znižanje intraokularnega tlaka. Razvite so bile smernice za določitev, za koliko je treba znižati intraokularni tlak v vsakem primeru, da se prepreči poslabšanje, stabilizira ali izboljša stanje.

Tveganja in koristi zdravljenja

Tveganje brez posredovanja	Tveganje, povezano z intervencijo	Prednosti intervencije
Bolečina	Lokalni neželeni učinki: bolečina; rdečina; siva mrena; okužba; krvavitev; alergijske reakcije; bliskavice; povečana pigmentacija itd.	Izboljšanje vidnih funkcij
Izguba vidnih funkcij: minimalno; zmerna; polno	Sistemski neželeni učinki: Utrujenost; Slabo počutje; Kardiovaskularne spremembe; Nevrološke spremembe; Psihološke spremembe; Pljučne spremembe itd.	Stabilizacija poteka bolezni
-	-	Upočasnitev razvoja patoloških procesov

Nevarnost izgube funkcije brez intervencije

Kratek

• Brez sprememb v vidnem živcu
• V družini ni bilo slepote zaradi glavkoma
• Sposobnost samooskrbe
• Na voljo kakovostna oskrba
• Ocenjena pričakovana življenjska doba je manj kot 10 let
• Intraokularni tlak je pod 15 mmHg.
• Pomanjkanje luščenja in spremembe, značilne za sindrom disperzije pigmenta
• Odsotnost srčno-žilnih bolezni

Visoka

• Spremembe v vidnem živcu
• Družinska anamneza slepote zaradi glavkoma ali identifikacija glavkomskega "gena"
• Nezmožnost skrbi zase
• Pomanjkanje dostopne kakovostne oskrbe
• Ocenjena pričakovana življenjska doba je več kot 10 let
• Intraokularni tlak je nad 30 mmHg.
• Eksfoliativni sindrom
• Prisotnost srčno-žilnih bolezni

Ocenjena korist zdravljenja*

• Pričakovana korist je največja, ko se intraokularni tlak zniža za več kot 30 %.
• Pričakovana korist je možna z znižanjem intraokularnega tlaka za 15–30 %.
• Ni pričakovane koristi pri znižanju intraokularnega tlaka za manj kot 15 %.

* V nekaterih primerih se šteje, da je koristna le stabilizacija intraokularnega tlaka.

Učinkovitost zniževanja intraokularnega tlaka in tveganje za razvoj stranskih učinkov

Tipično znižanje intraokularnega tlaka
Kot odgovor na zdravljenje z zdravili	približno 15 % (razpon 0–50 %)
Kot odgovor na trabekuloplastiko z argonskim laserjem	približno 20 % (razpon 0–50 %)
Kot odgovor na operacijo, katere cilj je bil povečati filtracijo	približno 40 % (razpon 0–80 %)
Verjetnost razvoja neželenih učinkov kot posledica zdravljenja
Zdravljenje z zdravili	30 %
Trabekuloplastika z argonskim laserjem	skoraj odsoten
Operacija, namenjena povečanju filtracije	60 %*

* Nižji kot je končni intraokularni tlak, večja je verjetnost razvoja stranskih učinkov operacije.

Nekateri zdravniki priporočajo ciljno uravnavanje intraokularnega tlaka (IOP), kar je raven intraokularnega tlaka, pri kateri ne pride do nadaljnjih poškodb. Pomembno si je zapomniti, da je ciljni intraokularni tlak le grobo vodilo za zdravljenje. Edini učinkovit način za spremljanje bolnika s primarnim glavkomom odprtega zakotja je ocena stabilnosti glave vidnega živca, vidnih polj ali obojega. Če sta torej vidni živec in vidno polje stabilna kljub IOP, ki je višji od izračunanega ciljnega, ni primerno znižati tlaka na ciljni IOP. Nasprotno, če je ciljni tlak dosežen in se vidni živec in vidno polje še naprej slabšata, je ciljni tlak previsok, obstaja drug vzrok za poslabšanje, ki ni povezan z glavkomom, ali pa je poškodba nevronov že tako huda, da se napredovanje nadaljuje ne glede na raven IOP.

Primarni glavkom odprtega kota je torej eden glavnih vzrokov za nepopravljivo slepoto po vsem svetu. Diagnoza vključuje predvsem ugotavljanje poškodb vidnega živca. Cilj zdravljenja je ohraniti bolnikovo zdravje z minimalnimi posegi, potrebnimi za upočasnitev poslabšanja vidnih funkcij in njihovo ohranjanje na zadostni ravni skozi vse bolnikovo življenje. Da bi to dosegel, mora lečeči zdravnik poznati stadij glavkoma, stopnjo glavkomskih sprememb in pričakovano življenjsko dobo bolnika.