Cervikalna in isthmus-cervikalna nosečnost

Cervikalna in isthmiko-cervikalna nosečnost je relativno redek zaplet nosečnosti, ki je distalna varianta zunajmaternične nosečnosti.

Pri pravi cervikalni nosečnosti se oplojeno jajčece razvije le v cervikalnem kanalu. Pri cervikalni nosečnosti sta maternični vrat in območje ožine sprejemno mesto za plod. Cervikalna in isthmic-cervikalna lokalizacija se opazi v 0,3–0,4 % primerov vseh različic zunajmaternične (zunajmaternične) nosečnosti. V primerjavi z vsemi nosečnostmi se cervikalne in isthmic-cervikalne nosečnosti pojavljajo od 1:12.500 do 1:95.000.

Cervikalno-istmična in cervikalna nosečnost predstavljata resno grožnjo ne le zdravju, temveč tudi življenju pacientke. Vzrok smrti je najpogosteje krvavitev (v 75-85 % primerov), redkeje okužba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki za cervikalno in isthmiko-cervikalno nosečnost

Pojav distalne zunajmaternične nosečnosti je povezan z naslednjimi vzročnimi dejavniki: nezmožnost ali težavna nidacija oplojenega jajčeca v telesu maternice, povezana z manjvrednostjo endometrija ali z nezadostno zrelostjo trofoblasta, ob prisotnosti okoliščin, ki spodbujajo zdrs blastociste v cervikalni kanal. Takšna stanja se pojavljajo pri ženskah, ki so imele zapletene prejšnje porode in poporodnem obdobju, več splavov, kirurške posege na maternici, maternične fibrome, isthmiko-cervikalno insuficienco.

Trofoblast in nato horionske resice, vsajene v materničnem vratu in v materničnem prežini oplojenega jajčeca, prodrejo skozi sluznico in prodrejo v mišično plast. Taljenje mišičnih elementov in žil vodi do krvavitve in motenj v razvoju nosečnosti. V nekaterih primerih je lahko stena materničnega vratu popolnoma uničena in horionske resice prodrejo v parametrij ali v nožnico.

Zaradi odsotnosti zaščitnih mehanizmov, ki so lastni decidualni membrani telesa maternice, razvijajoče se oplojeno jajčece precej hitro uniči steno materničnega vratu. Pri pravi cervikalni nosečnosti se ta proces zgodi v 8, redko v 12 tednih. V primeru istemično-cervikalne lokalizacije lahko nosečnost traja dlje: 16-20-24 tednov. Izjemno redko se lahko patološka distalna zunajmaternična nosečnost iznese do konca.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi cervikalne in isthmiko-cervikalne nosečnosti

Simptome cervikalne nosečnosti v veliki meri določata gestacijska starost in raven implantacije oplojenega jajčeca. Glavna manifestacija bolezni je krvavitev iz genitalnega trakta ob ozadju predhodne zamude naslednje menstruacije brez bolečinskega simptoma. Krvavitev je lahko zmerna, močna ali obilna. Številne bolnice pred začetkom krvavitve občasno opazijo redke krvavitve. Pri nekaterih nosečnicah se tak izcedek pojavi le v zgodnjih fazah, nato pa nosečnost poteka bolj ali manj dolgo brez patoloških manifestacij.

Pri številnih bolnicah se cervikalna nosečnost najprej pokaže med umetnim splavom.

Mnogi avtorji menijo, da diagnostika cervikalne nosečnosti predstavlja določene težave. Pozna diagnostika cervikalne nosečnosti je v veliki meri posledica redkosti bolezni, zato zdravniki nanjo pozabijo. S tem stališčem se lahko strinjamo, vendar se stopnja težav, s katerimi se zdravnik pri diagnosticiranju cervikalne nosečnosti srečuje, razlikuje.

Diagnoza cervikalne in isthmiko-cervikalne nosečnosti

Pravo maternično nosečnost v 8.–12. tednu je dokaj enostavno diagnosticirati, če je do ugnezditve oplojenega jajčeca prišlo v spodnjem ali srednjem delu materničnega vratu. Tipični primeri vključujejo nosečnice z anamnezo poroda in splava, ki so sprejete v bolnišnico zaradi krvavitev različne intenzivnosti. Splošno stanje bolnice ustreza količini izgube krvi. Pri pregledu z ogledalom se zazna ekscentričen položaj zunanjega ustja, pri nekaterih bolnicah pa je na vaginalnem delu materničnega vratu opazna mreža razširjenih venskih žil. Med bimanualnim pregledom se maternični vrat zdi sferično povečan, mehke konsistence, na njem pa se v obliki »kapice« nahaja majhno, gostejše telo maternice, tik za zunanjim ustjem pa se palpira oplojeno jajčece, tesno povezano s stenami materničnega vratu; poskus ločitve s prstom ali instrumentom spremlja povečana krvavitev.

Težje je diagnosticirati maternično nosečnost, pri kateri se ležišče plodne votline nahaja v zgornjem delu cervikalnega kanala. V takih primerih lahko bolnice opazijo tudi skromne krvavitve že v zgodnjih fazah nosečnosti, nato pa se pojavi huda krvavitev brez bolečin. Pregled z ogledali ne razkrije patoloških sprememb na materničnem vratu, ki se izkaže za cianotičen, kot pri normalni nosečnosti, s centralno lokacijo zunanjega ustja. Med bimanualnim pregledom lahko izkušen zdravnik pozornost usmeri na kratek vaginalni del materničnega vratu, nad katerim se nahaja plodna votlina v razširjenem zgornjem delu materničnega vratu s sosednjim gostejšim telesom maternice. Podatki ginekološkega pregleda torej niso indikativni, zato se v takih primerih pravilna diagnoza najpogosteje postavi s kiretažo (včasih ponavljajočo se) maternice. Pri izvajanju te operacije mora zdravnik biti pozoren na naslednje točke:

1. razširitev zunanjega ustja se pojavi zelo enostavno, vendar jo spremlja huda krvavitev;
2. ni občutka, da instrument prehaja skozi notranji ustnik;
3. odstranitev oplojenega jajčeca je težka in ne ustavi krvavitve;
4. Po izpraznitvi jajčnika s kireto lahko na mestu nekdanje pritrditve jajčeca zatipate vdolbino ("nišo"); prisotnost "niše" in stanjšanje stene materničnega vratu lahko potrdite z vstavitvijo prsta v cervikalni kanal.

Včasih je treba razjasniti diagnozo po kiretaži maternice, ki jo opravi drug zdravnik. V takih primerih je mogoče zaznati razširjen, ohlapni zgornji del materničnega vratu v obliki vrečke. Če je mogoče vstaviti prst v cervikalni kanal, potem odkritje niše in stanjšanje stene materničnega vratu potrdi diagnozo.

Diagnoza cerviko-istmične nosečnosti predstavlja precejšnje težave, saj so tipični simptomi, povezani s spremembami na materničnem vratu (ekscentrična lega zunanjega ustja, balonasta razširitev materničnega vratu z rahlim povečanjem telesa maternice), v takih primerih običajno odsotni. Na ta zaplet nosečnosti lahko posumimo na podlagi periodično ponavljajočih se krvavitev, ki postajajo vse bolj obilne z naraščajočim trajanjem nosečnosti. V prvem trimesečju nosečnosti pogosto pritegne pozornost dejstvo, da ponavljajočih se krvavitev ne spremlja bolečina (telo maternice je nedotaknjeno) in oplojeno jajčece ni iztisnjeno. Vendar zdravniki tem značilnostim poteka nosečnosti ne pripisujejo ustreznega pomena, saj obilne krvavitve spodbujajo hitro razjasnitev trajanja nosečnosti in začetek praznjenja maternice. Medtem lahko skrben ginekološki pregled razkrije skrajšanje vaginalnega dela materničnega vratu, zmehčan, razširjen zgornji del materničnega vratu, ki se združuje z gostejšim telesom maternice, kar ne ustreza gestacijski starosti. Ko začnemo odstranjevati jajčece in strgati stene plodove posode, se moramo vedno zavedati, da je ta manipulacija lahko neprecenljiva pomoč pri diagnosticiranju tako cervikalne kot cerviko-istmične nosečnosti. Težave pri evakuaciji jajčeca, stalna in celo naraščajoča krvavitev, odkrivanje kraterjaste vdolbine v steni plodove posode - to so mejniki, ki pomagajo prepoznati to patologijo.

Istmično-cervikalna nosečnost v drugem trimesečju nima patognomoničnih simptomov. Dlje ko je nosečnost, pogosteje je klinična slika istmično-cervikalne nosečnosti podobna kliničnim manifestacijam placenta previa. Pravilna diagnoza se pogosto postavi po rojstvu ploda. Zadrževanje posteljice ali njenih delov zahteva instrumentalni ali (redkeje) digitalni vstop v maternico, med katerim pozoren zdravnik odkrije prekomerno raztezanje in stanjšanje spodnjega segmenta materničnega vratu ter nepoškodovano telo maternice.

V zadnjih letih je ultrazvočni pregled v veliko pomoč pri pravočasni diagnozi cervikalne in isthmiko-cervikalne nosečnosti. Prečno in vzdolžno skeniranje omogočata ugotavljanje razširitve materničnega vratu v obliki čebulice, ki presega velikost telesa maternice.

Pri nekaterih ženskah se v razširjenem cervikalnem kanalu ne vidi le oplojeno jajčece, temveč se zabeleži tudi srčna aktivnost zarodka.

[ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje cervikalne in isthmiko-cervikalne nosečnosti

Zdravljenje bolnic z cervikalno in isthmocervikalno nosečnostjo je trenutno možno le kirurško. Operacijo je treba začeti takoj po postavitvi diagnoze. Najmanjša zamuda pri zdravnikovih ukrepih predstavlja grožnjo smrti bolnice zaradi obilne krvavitve.

Operacija izbire je ekstirpacija maternice, ki jo je treba izvesti v treh fazah:

1. laparotomija, ligacija žil;
2. ukrepi oživljanja;
3. histerektomija.

Takšnih posegov, kot sta šivanje krvavečih žil materničnega vratu ali konzervativna plastična operacija materničnega vratu z izrezom ležišča plodne posode, ni mogoče priporočiti za široko prakso.