Zlom stegnenice: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zlomi stegnenice predstavljajo od 1 do 10,6 % vseh poškodb skeletnih kosti. Delimo jih na proksimalne, diafizne in distalne zlome.

[ 1 ], [ 2 ]

Zlomi proksimalnega femurja

Koda MKB-10

• S72.0. Zlom vratu stegnenice.
• S72.1. Pertrohanterni zlom.
• S72.2. Subtrohanterni zlom.

Klasifikacija

Razlikujemo medialne (intraartikularne) in lateralne (ekstraartikularne) zlome. Med prve spadajo zlomi glave in vratu stegnenice, med druge pa intertrohanterni, transtrohanterni in izolirani zlomi velikega in malega trohantra.

Zlomi medialnega dela stegnenice

Epidemiologija

Zlomi glavice stegnenice so redki. Kršitve integritete njenega vratu predstavljajo 25 % vseh zlomov stegnenice.

Klasifikacija

Glede na potek zlomne linije ločimo subkapitalne, transcervikalne in zlome baze vratu (bazalne zlome).

Glede na položaj okončine v času poškodbe se zlomi vratu stegnenice delijo na abdukcijske in addukcijske.

Razlogi

Abdukcijski zlomi nastanejo pri padcu na nogo, ki je abdukirana v kolčnem sklepu. V tem primeru se poveča kot med vratom in diafizo, ki je običajno 125–127°, zato se takšni zlomi imenujejo tudi valgusni.

Pri padcu na aduktirano nogo se vratno-diafizni kot zmanjša (adukcijski ali varusni zlomi). Varusni zlomi so 4-5-krat pogostejši.

Simptomi

Zlomi medialnega dela vratu stegnenice so pogostejši pri starejših ljudeh, ko padejo na addukirano ali abdukirano nogo. Po poškodbi se pojavi bolečina v kolčnem sklepu in izgubi se sposobnost podpiranja uda.

Diagnostika

Anamneza

Anamneza kaže na značilno poškodbo.

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Poškodovana okončina je rotirana navzven, zmerno skrajšana. Področje kolčnega sklepa je nespremenjeno. Palpacija razkriva povečano pulzacijo femoralnih žil pod dimeljsko vezjo (simptom SS Girgolava) in bolečino. Pozitivni simptomi aksialne obremenitve in "zataknjene pete": bolniki ne morejo dvigniti noge, iztegnjene v kolenskem sklepu. Okončina je zaradi svoje funkcionalne dolžine skrajšana.

Laboratorijske in instrumentalne študije

Lokacija zloma in velikost vratno-diafiznega kota se določita z rentgenskim posnetkom.

Zdravljenje

Bolniki z zlomi vratu stegnenice se zdravijo kirurško, z izjemo zlomov z udarcem valgusa in poškodb zaradi splošnih kontraindikacij za kirurški poseg.

Konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje pri mladih sestoji iz namestitve velikega Whitmanovega mavčnega zavoja za kolk z abdukcijo pod kotom 30° in rotacijo navznoter za 3 mesece. Nato je dovoljena hoja z berglami brez obremenitve poškodovanega uda. Nošenje teže je dovoljeno najkasneje 6 mesecev po poškodbi. Delovna sposobnost se povrne po 7–8 mesecih.

Pri starejših ljudeh velik povoj kolka povzroča različne zaplete, zato je bolj primerno izvajati skeletno vleko za femoralne kondile 8-10 tednov z obremenitvijo 3-6 kg. Ud se abdukira za 20-30° in zmerno zasuka navznoter. Predpisana je zgodnja terapevtska gimnastika. Od 7. do 10. dne se bolnikom dovoli, da se dvignejo na komolce, postopoma jih učijo sedeti v postelji, po 2 mesecih pa - stati na berglah brez obremenitve uda. Nadaljnja taktika je enaka kot po odstranitvi mavca.

Kirurško zdravljenje

Kostni kalus, kot smo že omenili, se razvije iz endosteuma, periosteuma, vmesnega, paraosealnega dela sosednjih mišic in primarnega krvnega strdka, za popolno reparativno regeneracijo pa je potrebna dobra oskrba s krvjo. V primeru zloma vratu stegnenice je osrednji fragment skoraj popolnoma brez prehrane, saj oskrba s krvjo prihaja iz metafize z mesta pritrditve kapsule. Arterija okrogle vezi stegnenice je obliterirana pri starosti 5-6 let. Vrat stegnenice ni prekrit s periosteumom, od najbližjih mišic ga loči sklepna kapsula, primarni krvni strdek pa spere sinovialna tekočina, tako da ostane vir regeneracije le endosteum. Vse to postane glavni vzrok za posttravmatsko aseptično nekrozo glave in vratu stegnenice pri 25 % in več žrtev.

Za konsolidacijo zloma vratu stegnenice v tako neugodnih pogojih sta torej potrebna dobra poravnava in toga fiksacija fragmentov, kar je mogoče doseči le kirurško.

Pri kirurškem zdravljenju obstajata dve vrsti osteosinteze vratu stegnenice: odprta in zaprta.

Pri odprti metodi se izvede artrotomija kolčnega sklepa, fragmenti se izpostavijo in premestijo. Nato se iz subtrohanternega predela izreže zatič, s katerim se fragmenti pod vizualnim nadzorom pritrdijo. Rana se zašije. Odprta ali intraartikularna metoda se redko uporablja, saj pogosto vodi do hude koksartroze. Metoda je travmatična.

Razširjena je bila zaprta ali zunajartikularna metoda osteosinteze vratu stegnenice. Pacienta namestimo na ortopedsko mizo. V lokalni ali splošni anesteziji fragmente repozicioniramo z abdukcijo okončine za 15-25°, trakcijo vzdolž osi in notranjo rotacijo za 30-40° glede na normalen položaj stopala. Doseženo repozicijo potrdimo z rentgenskim posnetkom.

Mehka tkiva v subtrohanternem predelu se prerežejo do kosti, od te točke se skozenj zabije zatič, ki naj bi pritrdil fragmente, ne da bi odstopal od osi vratu stegnenice. To ni lahka naloga, saj kirurg fragmentov ne vidi. Da ne bi zgrešili, se uporabljajo različna vodila. Mnogi kirurgi ne uporabljajo vodil, ampak postopajo na naslednji način. Vzporedno z dimeljsko vezjo se na kožo pacientovega trebuha prišije kovinski trak z luknjami. Iz subtrohanternega predela se napeljeta dve napere, s poudarkom na pričakovani projekciji vratu stegnenice. Izvede se rentgenski nadzor. Če so napere v dobrem položaju, se skoznje zabije trirezni žebelj. Če niso, se položaj žeblja popravi, s poudarkom na naperah in ploščici z luknjami. Po pritrditvi fragmentov se odpravi vleka vzdolž osi okončine, fragmenti se s posebnim orodjem (impaktorjem) zabijejo skupaj in na trirezni žebelj se privije diafizna ploščica, ki se nato z vijaki pritrdi na stegnenico. Rana se zašije. Od kota lopatice do konic prstov se za 7-10 dni namesti zadnja mavčna opornica. Dihalna gimnastika se začne prvi dan po operaciji. Po odpravi imobilizacije okončine se pacientu da derotacijski položaj. Pacient se lahko dvigne na komolce in nato sede na posteljo. Po 4 tednih lahko žrtev hodi z berglami, ne da bi obremenjeval operirano okončino. Obremenitev je dovoljena najkasneje 6 mesecev po operaciji. Delovna sposobnost se povrne po 8-12 mesecih.

Teleradiološki nadzor optimalno poenostavi tehniko zaprte osteosinteze vratu stegnenice. Pomaga znatno skrajšati čas posega, kar je izjemno potrebno pri operacijah starejših bolnikov, obremenjenih s sočasnimi boleznimi. Po repoziciji se naredi rez v kost v predelu subtrohanterne jame, dolg 2-3 cm. Fragmenti se pritrdijo z dvema ali tremi dolgimi spongioznimi vijaki. Na kožo se namestijo šivi.

Zanesljivejša in trajnejša vrsta osteosinteze cervikalnih in trohanternih zlomov je fiksacija z dinamičnim cervikalnim vijakom DHS, o čemer bomo govorili v poglavju »Lateralni zlomi«.

Če bolnik zavrne operacijo ali če so sočasne bolezni kontraindikacija za operacijo, mora biti zdravljenje usmerjeno v aktivacijo bolnika. Zavrnitev operacije ne pomeni zavrnitve zdravljenja. Začne se s preprečevanjem trombemboličnih zapletov (povijanje okončin, antikoagulanti). Bolnik naj sedi v postelji, začenši 2. dan po poškodbi, 3. dan pa naj sedi z nogami, ki visijo s postelje. Bolnik naj se čim prej nauči stati in se premikati z berglami z okončino, obešeno na lastnem vratu s platnenim trakom.

Trenutno se pri zdravljenju medialnih subkapitalnih zlomov pri starejših ljudeh z visoko stopnjo verjetnosti za razvoj aseptične nekroze vse bolj prepoznava sklepna endoprotetika. Lahko je unipolarna (z zamenjavo samo glave stegnenice) ali bipolarna (z zamenjavo glave in acetabuluma). V ta namen se uporabljajo proteze Sivash, Sherscher, Moore in druge. Prednost imajo totalne endoprotetike.

Zlomi stranskih stegnenic

Epidemiologija

Lateralni zlomi predstavljajo 20 % vseh zlomov kolka.

Intertrohanterni in pertrohanterni zlomi stegnenice

Klinična slika in diagnostika. Bolečina v predelu poškodbe, disfunkcija okončine. Med pregledom se zazna oteklina v predelu velikega trohantra, njegova palpacija je boleča. Pozitiven simptom aksialne obremenitve. Rentgenska slika razkrije zlom, katerega linija je zunajsklepna - lateralno od pritrdišča sklepne kapsule.

Legija. Veliko območje zloma in s tem območje stika fragmentov ter dobra prekrvavitev omogočajo uspešno konzervativno zdravljenje trohanternih zlomov.

Skeletna trakcija se izvaja na femoralnih epikondilih z obremenitvijo 4-6 kg. Ud se namesti na funkcionalno opornico in abdukcijo izvede za 20-30°. Trakcija traja 6 tednov, nato se noga fiksira z mavčnim povojem kolka še 4-6 tednov. Skupno obdobje imobilizacije je vsaj 12 tednov. Delo je dovoljeno po 4-5 mesecih.

Pri starejših se lahko zdravljenje s skeletno trakcijo nadaljuje do 8 tednov. Nato se 4 tedne uporablja manšetna trakcija z obremenitvijo 1-2 kg ali pa se ud postavi v derotacijski položaj z derotacijskim škornjem. Rotacijo uda je mogoče odpraviti z vrečami peska ali derotacijskim škornjem, manšeto A. P. Černova.

Kirurško zdravljenje trohanternih zlomov se izvaja z namenom aktiviranja žrtve, skrajšanja časa, preživetega v postelji, in hitrega učenja hoje z berglami ter samooskrbe.

Operacija vključuje vstavitev dvo- ali trireznega žeblja v vrat stegnenice, ki pritrdi fragmente skupaj, za togost strukture pa se uporabi velika diafizna blazinica. Namesto žebljev se lahko uporabi ploščica v obliki črke L. Obdobje zdravljenja in okrevanja sta enaka kot pri konzervativnem zdravljenju.

Pri oslabljenih bolnikih se operacija poenostavi z zamenjavo trireznega žeblja s tremi dolgimi gobastimi vijaki.

Eden od optimalnih fiksatorjev za trohanterne zlome je dinamični DHS vijak. Nekatere faze njegove tehnike uporabe so prikazane na sliki 8-6.

Po posegu zunanja imobilizacija ni potrebna. Pacient hodi na berglah z odmerjeno obremenitvijo okončine, začenši od 3. do 4. tedna.

V primeru sočasnih zlomov vratu stegnenice in trohanterjev se uporablja gama žebelj z zaklepnimi vijaki (GN). Gama žebelj se odlikuje po robustni konstrukciji in je kakovostno boljši od žeblja DHS. Dober je tudi zato, ker se v primeru subtrohanternega zloma stegnenice lahko uporabi njegova podaljšana različica (LGN). Glavna prednost žeblja je, da je pacientu že 6. dan po operaciji dovoljena odmerjena obremenitev na berglah.

Izolirani zlomi trohanterjev

Zlom velikega trohantra se najpogosteje pojavi kot posledica neposrednega mehanizma poškodbe in je značilen po lokalni bolečini, oteklini in omejitvi delovanja okončine. Krepitacije in mobilni kostni fragment je mogoče odkriti s palpacijo. Nato se naredi rentgensko slikanje.

V mesto zloma se vbrizga 20 ml 1 % raztopine prokaina. Ud se namesti na funkcionalno opornico z 20° abdukcijo in zmerno zunanjo rotacijo.

Zlom malega trohantra je posledica ostrega krčenja iliopsoas mišice. V tem primeru se na notranji površini stegna pojavi oteklina in bolečina, kršitev fleksije kolka - "simptom zataknjene pete". Zanesljivost diagnoze potrdi rentgenski posnetek.

Po anesteziji mesta zloma se ud namesti na opornico v položaju fleksije v kolenskem in kolčnem sklepu do kota 90° in zmerne notranje rotacije. V obeh primerih se uporabi disciplinska trakcija z manšeto z bremenom, težkim do 2 kg.

Obdobje imobilizacije pri izoliranih trohanternih zlomih je 3-4 tedne.

Obnova delovne sposobnosti se pojavi v 4-5 tednih.

Diafizni zlomi stegnenice

Koda MKB-10

S72.3. Zlom diafize stegnenice.

Epidemiologija

Predstavljajo približno 40 % vseh zlomov stegnenice.

Razlogi

Nastanejo zaradi neposrednih in posrednih mehanizmov poškodb.

Simptomi in diagnoza

Diagnozo tipičnega zloma diafize zaznamujejo vsi njeni inherentni znaki. Posebnost poškodbe je pogost razvoj šoka in krvavitev v mehka tkiva, ki dosežejo izgubo 0,5-1,5 litra.

Glede na stopnjo poškodbe se razlikujejo zlomi zgornje, srednje in spodnje tretjine, premik fragmentov in s tem taktika za kršitev integritete vsakega segmenta pa bosta različna.

• Pri zlomih v zgornji tretjini se pod vplivom mišične vleke osrednji fragment premakne naprej, navzven in zarotira navzven. Periferni fragment se adducira in potegne navzgor.
• Pri zlomu v srednji tretjini je osrednji fragment rahlo odklonjen naprej in navzven, periferni fragment pa je premaknjen navzgor in rahlo adduciran. Deformacija okončine nastane zaradi prevladujočega premika vzdolž dolžine in zmerne kotne ukrivljenosti.
• Zlom spodnje tretjine stegnenice je značilen po premiku osrednjega fragmenta naprej in navznoter zaradi vlečenja upogibalk in močnih adduktorskih mišic. Kratek periferni fragment se zaradi krčenja gastroknemiusnih mišic upogne nazaj. Možna je poškodba nevrovaskularnega snopa zaradi kostnega fragmenta.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zapleti zloma kolka

Po zlomih kolka, zlasti tistih, zdravljenih s starimi metodami, se pogosto razvijejo vztrajne ekstenzijske kontrakture kolenskega sklepa. Povzročajo jih dolgotrajna imobilizacija, poškodba sklepa ali miofasciotendoza. Slednja vključuje zlitje glav štiriglave stegenske mišice s kostjo, pa tudi različnih plasti mehkih tkiv med seboj, kar vodi v izklop funkcij kolenskega sklepa. Včasih se miofasciotendoza kombinira s patelodezo - zlivanjem pogačice s femoralnimi kondili.

Miofasciotenodeza se od imobilizacije in artrogenih kontraktur razlikuje po tem, da se pojavi po kratkotrajni (2-3 mesece) fiksaciji okončine in ob nepoškodovanem kolenskem sklepu.

Diagnostiko zaznamujejo občutek ovire na mestu zlitja, odsotnost bolečine med razvojem, atrofija stegenskih mišic, predvsem v srednji tretjini, in oslabljena gibljivost kožno-fascialne ovojnice stegna. Gibljivost preverjamo s premikanjem mehkih tkiv z rokami navzgor, navzdol in okoli vzdolžne osi. Obstoječe brazgotine po operacijah se umaknejo in se še bolj umaknejo pri poskusu premikanja kolenskega sklepa. Opažen je premik pogačice navzgor in navzven ter omejitev njene gibljivosti.

Pri dolgotrajnih kontrakturah se razvije valgusna deviacija golenice in rekurzija kolenskega sklepa.

Značilni so simptomi motnje napetosti in neenakomernega mišičnega tonusa. V prvem primeru pasivna fleksija golenice vodi do dobro definirane mišične napetosti do mesta fuzije. Napetost se ne razteza na proksimalne dele. V drugem primeru se pri aktivni fleksiji golenice mišična napetost pojavi nad mestom fuzije in je v distalnih delih ni.

Radiografsko se odkrijejo odvečni kostni kalus z izrastki v obliki šila, umik mehkih tkiv, atrofija mišic in povečanje podkožne maščobne plasti.

V predelu kolenskega sklepa je prisotna regionalna osteoporoza, femoralni kondili so deformirani: znižani in raztegnjeni v anteroposteriorni smeri (simptom "škornja"). Še posebej je prizadet lateralni kondil.

Kot pogačice se spreminja. Če je normalen kot med zadnjo površino pogačice in osjo stegnenice 27,1°, se pri miofasciotinodezi kot zmanjša na 11,1°. Pogačica sama spremeni svojo strukturo in obliko. Kortikalna plast postane tanjša, telo postane porozno in zaobljeno – simptom »leče«. Na elektromiogramu nad mestom fuzije so spremembe minimalne, pod mestom fuzije pa so nihanja močno zmanjšana, neenakomerna po višini in frekvenci, včasih pa se krivulja približa ravni črti.

Vsi ugotovljeni simptomi disfunkcije kolenskega sklepa so združeni v diferencialno diagnostično tabelo, ki je potrebna za razlikovanje treh najpogostejših kontraktur: imobilizacije, artrogene in miofasciotendoze.

Treba je opozoriti, da se miofasciotinodeza kolenskega sklepa v večini primerov ne odziva na konzervativno zdravljenje in zahteva kirurški poseg. Operacija obsega tenomiolizo, ločitev glav štiriglave stegenske mišice in kasnejšo plastično operacijo. V pooperativnem obdobju je obvezno zgodnje funkcionalno zdravljenje.

V kliniki Samarske državne medicinske univerze se kirurško zdravljenje miofasciotinodeze kolenskega sklepa izvaja od leta 1961 z različnimi metodami: Payra, Jude, Thompson-Kaplan. V zadnjih letih se operacije izvajajo s tehniko, ki sta jo razvila A. F. Krasnov in V. F. Miroshnichenko.

Glavo ravne in vmesne mišice stegna vzdolžno ločimo od širokih mišic stegna in čim bolj mobiliziramo onkraj procesa adhezije. Po tem se tetiva ravne in vmesne mišice stegna razdeli v frontalni ravnini in odreže od pogačice. Z vleko vzdolž dolžine in fleksijo goleni se te mišice raztegnejo in golen se upogne do največjega možnega kota, običajno do norme (30-40°). Tetivo vmesne mišice stegna se secira vzdolžno, konca pa se izvlečeta desno in levo od ravne stegenske mišice. Noga se upogne pod kotom 90-100° in se izvede plastična operacija kvadricepsa stegenske mišice, pri čemer se z loputami tetive vmesne mišice ne le obnovijo funkcije, temveč tudi plastična operacija okvar, ki nastanejo med fleksijo v kolenskem sklepu. Nato se tkiva na polupognjenem kolenskem sklepu zašijejo v plasteh, namesti se mavčni povoj za 2-3 tedne, nato pa odstranljiv za nadaljnjih 10-12 dni. V rani se pustita dve drenažni cevki 1-2 dni, po možnosti z aktivno aspiracijo. Od 2. do 3. dne je indicirana fizioterapija in pasivna vadbena terapija. Od 4. do 5. dne se izvaja vadbena terapija za kolenski sklep: aktivna fleksija in pasivna ekstenzija goleni. Od 7. do 8. dne pacient iztegne goleni leže na boku, od 10. do 12. dne pa sede. Po odstranitvi mavca je indicirana mehanoterapija, bazen in vadbena terapija v vodi, vaje na vadbenih napravah in bergle pri hoji. Obremenitev okončine je dovoljena 2-3 tedne po operaciji, vendar je treba upoštevati, da v prvih mesecih po operaciji ostaja primanjkljaj aktivne ekstenzije 10-15°.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje zloma kolka

Konzervativno zdravljenje zloma kolka

Zdravljenje je lahko konzervativno in kirurško. Zlomi brez premika se zdravijo s fiksacijo okončine z velikim povojem kolka, pri čemer se upošteva pravilo: "Višji kot je zlom, večja je abdukcija kolka."

Pri poševnih in spiralnih zlomih je priporočljivo uporabiti skeletno vleko. Iglo se s pomočjo uteži 8–12 kg vstavi skozi femoralne epikondile. Ud se namesti na opornico. Ob upoštevanju premika osrednjega fragmenta in da se prepreči kotna deformacija "hlač" pri visokih femoralnih zlomih, se ud abdukira za vsaj 30° od osi telesa. Pri zlomih v srednji tretjini abdukcija ne presega 15–20°. V obeh primerih fleksija v kolenskem in kolčnem sklepu ustreza 140°, v gležnju pa 90°.

V primeru zlomov kolka v spodnji tretjini je treba, da se izognemo poškodbi nevrovaskularnega snopa in dobimo primerjavo fragmentov, addukirani ud namestiti na funkcionalno opornico in ga upogniti pod kotom 90–100° v kolenskem in kolčnem sklepu. Pod periferni fragment se namesti mehka blazina. Spremlja se stanje nevrovaskularnega snopa.

Trajanje imobilizacije s konzervativnimi metodami zdravljenja je 10-12 tednov.

Kirurško zdravljenje zloma kolka

Odprta repozicija se zaključi s pritrjevanjem fragmentov na enega od načinov. Najpogosteje se uporablja intramedularna kovinska osteosinteza, redkeje - ekstramedularna. Operacija se zaključi s šivanjem rane s katgutom in namestitvijo mavčnega povoja na kolk.

Pri operiranih bolnikih se fiksacija okončin nadaljuje 12 tednov.

Trenutno so se zmogljivosti travmatologov pri zdravljenju zlomov stegnenice znatno razširile. Zadržan odnos zdravnikov do uporabe napernih naprav na kolku zaradi pogostega gnojenja mehkih tkiv je nadomestila aktivna uporaba paličastih naprav za zunanjo fiksacijo, tako kot samostojna metoda zdravljenja kot tudi za pripravo prihodnjih posegov. Pojavila se je vrsta močnih in velikih plošč, ki omogočajo uspešno zdravljenje večfragmentarnih zlomov stegnenice. Posebno pozornost je treba nameniti sodobni, najbolj obetavni metodi intramedularne osteosinteze z zaklepnimi zatiči.

Obstajajo štiri metode intramedularne osteosinteze telesa stegnenice: rekonstruktivna, kompresijska, dinamična in statična.

Zatič se lahko v stegnenico vstavi anterogradno (skozi proksimalni del) ali retrogradno (skozi distalni del).

Antegradna metoda

Operacija se izvaja na operacijski mizi z raztegljivim nosilcem pod rentgenskim nadzorom. Pacient je položen na hrbet.

Nad vrhom velikega trohantra se naredi 8–10 cm dolg rez. Vrh velikega trohantra se sprosti. Nekoliko bolj medialno in anteriorno je vdolbina, skozi katero se v medularni kanal vstavi Kirschnerjeva žica.

Odprtino vzdolž napere razširimo s kaniliranim šilom in jo nato poglobimo za 8 cm. Premer odprtine mora biti 2 mm večji od premera zatiča. Globina medularnega kanala se izmeri do distalnega dela. Intraosealna palica se poveže s proksimalnim in distalnim vodilom ter se z repozicioniranjem fragmentov vstavi v medularni kanal.

Rekonstruktivni žeblji se uporabljajo za intraosealno osteosintezo proksimalnega dela stegnenice pri zlomih vratu stegnenice in trohanternih zlomih. Zaradi kotne namestitve rekonstruktivni vijakov sta glava in trohanterni predel v anatomskem položaju glede na telo kosti. Najprej se blokira proksimalni del, nato pa distalni del.

Za intraosealno osteosintezo stegnenice se uporabljajo kompresijske palice, zlom pa mora biti oddaljen vsaj 3 cm od zaklepnega vijaka.

Zasnova palice omogoča uporabo kompresijskih, dinamičnih in statičnih metod, zaklepni vijaki pa se pri teh metodah najprej namestijo v distalni in nato v proksimalni del kosti. Ciljna vodila se odstranijo. Pri kompresijski metodi se v navojno luknjo znotraj palice privije kompresijski vijak, pri dinamični in drugih metodah pa se tja privije slepi vijak.

Retrogradna metoda

Uporablja se pri nizkih diafiznih zlomih stegnenice ali kadar je nemogoče delati na proksimalnem delu - prisotnost kovinskih struktur, endoproteze itd.

Pred operacijo se z rentgenskimi slikami določi narava zlomov in velikost vsajene palice. Pacient leži na mizi z upognjenim kolenskim sklepom pod kotom 30°. Kolenski sklep se odpre z medialne strani z majhnim Payrejevim rezom. Odpre se interkondilarna jama, skozi katero se v stegnenici oblikuje kanal, ki postane nadaljevanje medularnega kanala. Njegova globina mora biti 6 cm, širina pa 1,5–2 cm večja od premera palice. Slednja se poveže s ciljnim vodilom in vstavi v medularno votlino. Blokada palice se začne z najbolj distalno luknjo, nato pa v proksimalnem delu. Operacija se zaključi z vstavitvijo slepega vijaka v distalni konec intraosealne palice in zašivanjem rane kolenskega sklepa. Zunanja imobilizacija ni potrebna.

Približno obdobje nezmožnosti za delo

S konzervativnimi metodami zdravljenja se delovna sposobnost povrne v 14-18 tednih. Pri operiranih bolnikih se delovna sposobnost povrne v 16-20 tednih.

[ 14 ], [ 15 ]