Zlomi humerusa na mestu nastanka komolčnega sklepa

Koda MKB-10

S42.4. Zlom spodnjega konca nadlahtnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatomija komolčnega sklepa

Komolec tvorijo nadlahtnica, ulna in radialna kost, ki povezujejo tri pare sklepnih površin: humero-ulnarno - med blokom humerusnega kondila in lunato zarezo ulne; humeroradialno - med glavo humerusnega kondila in glavo radialne kosti; radio-ulnarno - med glavo radialne kosti in radialno zarezo ulne.

Humero-ulnarni sklep se lahko upogiba in izteguje, obseg tega gibanja pa omejujeta koronoidni odrastek ulne spredaj in olekranon ulne zadaj. Humeroradialni sklep je bolj gibljiv. Poleg upogiba in iztegovanja se lahko rotira navzven in navznoter. V radioulnarnem sklepu so možni le rotacijski gibi.

Vsi trije sklepi se nahajajo v eni zaprti votlini, ki jo omejuje ulnarna kapsula. Kapsula je na straneh odebeljena s kolateralnima ulnarnima in radialnima vezmama, ki pritrjujejo humeralne kondile na kosti podlakti. Od drugih močnih vezi komolčnega sklepa je treba omeniti obročasto vez radiusa, ki pokriva njegov vrat in glavo, ne da bi se z njima združila. Na obeh koncih je pritrjena na ulno in drži radioulnarni sklep kot ovratnik.

Brahialna vena in arterija potekata vzdolž sprednje površine komolčnega sklepa, ki se na ravni vratu radialne kosti deli na radialno in ulnarno arterijo. Tukaj, v predelu pregiba komolca, se nahaja tudi mediani živec. Ulnarni živec poteka vzdolž posteromedialne površine komolčnega sklepa in se upogne okoli notranjega epikondila.

Prekrvavitev komolčnega sklepa zagotavlja mreža, ki jo tvori razvejanje brahialne arterije. Sklepno kapsulo oživčujejo medialni, radialni in ulnarni živec.

[ 4 ], [ 5 ]

Zlomi humeralnega kondila

Možna je poškodba naslednjih delov, ki sestavljajo humeralni kondil: notranji in zunanji epikondil humerusa, glava humeralnega kondila, blok in sam kondil v obliki linearnih zlomov v obliki črke T in Y.

Zlomi epikondilov humerusa

Zlomi epikondilov humerusa sodijo med zunajsklepne poškodbe in se najpogosteje pojavljajo pri otrocih in mladostnikih.

Mehanizem poškodbe je posreden - prekomerno odstopanje podlakti navznoter ali navzven (avulzijski zlomi), lahko pa tudi neposreden - udarec v komolčni sklep ali padec nanj. Najpogosteje je prizadet notranji epikondil nadlahtnice.

Simptomi in diagnoza zloma humeralnih epikondilov

Anamneza, pregled in fizični pregled. Pacienta skrbi bolečina na mestu poškodbe. Vidna sta tudi oteklina in podplutba. Palpacija razkrije bolečino, včasih gibljiv kostni fragment in krepitus. Zunanje orientacijske točke sklepa so motene. Običajno štrleče konice epikondilov in olekranona pri upogibanju podlakti tvorijo enakokraki trikotnik, pri iztegnitvi komolca pa se konici razhajata in tvorita ravno črto - trikotnik in Hutherjevo črto. Premik epikondila povzroči deformacijo teh konvencionalnih figur. Gibi v komolčnem sklepu so zaradi bolečine zmerno omejeni. Iz istega razloga, vendar bolj izrazito, pride do omejitve rotacijskih gibov podlakti in upogibanja roke pri zlomu notranjega epikondila ter iztegovanja roke pri poškodbi zunanjega epikondila nadlahtnice.

Laboratorijske in instrumentalne študije. Diagnozo povzamemo z rentgenskim slikanjem komolčnega sklepa v direktni in stranski projekciji.

Zdravljenje zloma humeralnega epikondila

V primeru zlomov brez premika ali v primerih, ko se fragment nahaja nad sklepno režo, se uporablja konzervativno zdravljenje.

Po blokadi zloma z prokainom se ud imobilizira z mavčnim povojem od zgornje tretjine rame do glav metakarpalnih kosti, pri čemer se podlaket nahaja med supinacijo in pronacijo. Fleksija komolca je 90°, zapestje pa iztegnjeno pod kotom 30°. Obdobje imobilizacije traja 3 tedne. Nato se predpiše rehabilitacijsko zdravljenje.

Če se ugotovi znaten premik fragmenta, se izvede zaprta ročna repozicija. Po anesteziji se podlaket odkloni proti zlomljenemu epikondilu in fragment se s prsti pritisne ob materino posteljo. Podlaket se upogne pod pravim kotom. Krožni mavčni povoj se namesti od zgornje tretjine rame do glav metakarpalnih kosti za 3 tedne, nato pa se povoj za 1-2 tedna odstrani. Predpiše se restavrativno zdravljenje.

Kirurško zdravljenje. Včasih se pri izpahu podlakti medialni epikondil odtrga in stisnje v sklepni votlini. Zato se po repoziciji podlakti funkcije komolčnega sklepa ne obnovijo ("blokada" sklepa) in sindrom bolečine vztraja. Rentgenska slika pokaže stisnjen epikondil nadlahtnice. Indiciran je nujni kirurški poseg. Komolec se odpre od znotraj, pri čemer se razkrije območje odtrganega epikondila. Sklepna špranja se odpre z nagibanjem podlakti navzven. Stisnjen kostni fragment z mišicami, ki so nanj pritrjene, se odstrani z enozobnim kavljem. To manipulacijo je treba izvajati zelo previdno, saj se epikondil lahko stisne z ulnarnim živcem. Odtrgani kostni fragment se pritrdi na materino posteljo z zatičem, vijakom, pri otrocih pa se epikondil zašije s transosealnimi katgutnimi šivi. Obdobja imobilizacije so enaka kot pri konzervativnem zdravljenju.

Približno obdobje invalidnosti. V primeru zlomov brez premika se sposobnost za delo povrne v 5-6 tednih. V drugih primerih je vrnitev na delo po zlomu lateralnega epikondila nadlahtnice dovoljena v 5-6 tednih, notranjega epikondila pa v 6-8 tednih.

Zlomi glavice kondila in trohleje nadlahtnice

Zlomi glavice kondila in trohleje nadlahtnice so kot ločeni nozološki obliki poškodb zelo redki.

Simptomi in diagnoza zloma glave kondila in trohleje nadlahtnice

Anamneza, pregled in fizični pregled. Zlomi so intraartikularni, kar določa njihovo klinično sliko: bolečina in omejitev funkcij komolčnega sklepa, hemartroza in znatno otekanje sklepa, pozitiven simptom aksialne obremenitve.

Laboratorijske in instrumentalne študije. Diagnozo potrdimo z rentgenskim slikanjem.

Zdravljenje zloma glave kondila in trohleje nadlahtnice

Konzervativno zdravljenje. V primeru zlomov brez premika se izvede punkcija komolčnega sklepa, odpravi se hemartroza in injicira se 10 ml 1% raztopine prokaina. Ud se fiksira z mavčnim povojem v funkcionalno ugodnem položaju od zgornje tretjine rame do metakarpofalangealnih sklepov za 2-3 tedne. Nato se začnejo razvijati gibi, imobilizacija pa se uporablja kot odstranljiva še 4 tedne. Restavrativna terapija se nadaljuje po odstranitvi mavčnega povoja.

V primeru zlomov z odmikom se izvede zaprta ročna repozicija. Po anesteziji se roka iztegne v komolčnem sklepu, ustvari se trakcija vzdolž vzdolžne osi za podlaket in hiperekstenzija, pri čemer se poskuša čim bolj razširiti špranja komolčnega sklepa. Natrgani fragment, ki se običajno nahaja na sprednji površini, kirurg s pritiskom palcev reponira. Ud se s pronirano podlaketjo upogne pod kotom 90° in fiksira z mavčnim povojem 3-5 tednov. Predpiše se aktivna terapevtska gimnastika, imobilizacija pa se vzdržuje še en mesec.

Kirurška ligacija. Če zaprta poravnava fragmentov ni mogoča, se izvede odprta repozicija in fiksacija fragmentov s Kirschnerjevimi žicami. Vstaviti je treba vsaj dve žici, da se izključi morebitna rotacija fragmenta. Ud se imobilizira z mavčnim povojem. Žice se odstranijo po 3 tednih. Po tem času se imobilizacija spremeni v snemljivo in se vzdržuje še 4 tedne. Pri večkrat zdrobljenih zlomih se dobri funkcionalni rezultati dosežejo po resekciji zdrobljene glave humeralnega kondila.

Približno obdobje invalidnosti. Pri zlomih brez premika se delovna sposobnost povrne v 8–12 tednih. Pri zlomih z premikom, ki jim sledi konzervativno zdravljenje, je obdobje invalidnosti 12–16 tednov. Po kirurškem zdravljenju se delovna sposobnost povrne v 10–12 tednih.

Linearni (marginalni), zlomi humeralnega kondila v obliki črke T in Y

Takšni zlomi so kompleksne intraartikularne poškodbe, ki lahko povzročijo omejitev ali izgubo funkcije komolčnega sklepa.

Mehanizem poškodbe je lahko neposreden ali posreden.

Simptomi in diagnoza

Simptome zaznamujejo bolečina, izguba funkcije okončine, znatno otekanje in deformacija komolčnega sklepa. Trikotnik in Hutherjeva črta, Marxov znak so oslabljeni in v nekaterih primerih niso določeni. Diagnozo pojasnimo z rentgenskim slikanjem.

Zdravljenje

Konzervativno zdravljenje. V primeru zlomov brez premika fragmentov zdravljenje obsega odpravo hemartroze in anestezijo sklepa. Ud se fiksira z mavčno opornico v obliki korita od zgornje tretjine rame do glav metakarpalnih kosti. Podlaket se upogne pod kotom 90-100° in se postavi v povprečen položaj med supinacijo in pronacijo. Po 4-6 tednih se imobilizacija za 2-3 tedne spremeni v odstranljivo. Predpisano je kompleksno zdravljenje. Ponovna zaposlitev je dovoljena po 8-10 tednih.

Zdravljenje zlomov s premikom fragmentov se zreducira na zaprto repozicijo. Lahko je enostopenjska ročna ali postopna z uporabo skeletne trakcije za olekranon ali zunanje fiksatorske naprave. Glavno je, da mora biti obnova anatomskih odnosov kostnih fragmentov čim natančnejša, saj nenatančna poravnava in odvečni kostni kalus močno motita delovanje komolčnega sklepa. Tehnika repozicioniranja je nestandardna, njene faze se izberejo individualno za vsak primer posebej. Njeno načelo je v vleki za podlakti, upognjeno pod pravim kotom, da se sprostijo mišice, odklonu podlakti navzven ali navznoter, da se odpravi kotni premik, modeliranje (odprava premika v širino). Podlaket se postavi v srednji položaj med supinacijo in pronacijo.

Bolje je uporabiti splošno anestezijo. Uspešno poravnavo fragmentov, potrjeno z rentgenskim nadzorom, zaključimo z namestitvijo mavčne opornice od ramenskega sklepa do glavic metakarpalnih kosti s fleksijo v komolčnem sklepu do 90-100°. Na predelu pregiba komolca se namesti kepa ohlapno položene vate. Tesno povijanje, izključiti je treba zožitve v predelu sklepa, sicer bo naraščajoči edem povzročil stiskanje in razvoj ishemične kontrakture. Obdobje trajne imobilizacije je 5-6 tednov, odstranljive pa še 3-4 tedne.

Kirurško zdravljenje se uporabi, kadar konzervativni poskusi poravnave niso uspešni. Odprta repozicija se izvede čim bolj varčno. Sklepna kapsula in mišice se ne smejo ločiti od kostnih fragmentov. To bo povzročilo prehranske motnje in aseptično nekrozo kostnih področij. Poravnani fragmenti se fiksirajo na enega od načinov.

Po šivanju rane se ud fiksira z mavčno opornico, enako kot pri konzervativnem zdravljenju. Obdobje trajne imobilizacije je 3 tedne, odstranljive - 4 tedne.

Približno obdobje invalidnosti. V ugodnem izidu se delovna sposobnost povrne v 10-12 tednih od trenutka poškodbe.