Prednja dislokacija spodnje čeljusti: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Glede na smer premika glave spodnje čeljusti se dislokacije delijo na anteriorne (glava je premaknjena naprej) in posteriorne (glava je premaknjena nazaj), enostranske in dvostranske. Anteriorna dislokacija spodnje čeljusti se pojavlja pogosteje. Dislokacija glave navznoter ali navzven se opazi zelo redko, le kadar je dislokacija kombinirana z zlomom kondilarnega odrastka (zlom-dislokacija).

Izpahi spodnje čeljusti predstavljajo od 1,5 do 5,7 % vseh izpahov; pogosteje se pojavljajo pri ženskah, starih od 20 do 40 let, saj ligamentni aparat njihovih sklepov ni dovolj močan, mandibularna jama temporalne kosti pa ima majhno globino.

[ 1 ]

Kaj povzroča sprednjo dislokacijo mandibule?

Glede na pogostost pojavljanja se dislokacije delijo na akutne in habitualne.

Pojav nenamernih (akutnih) anteriornih dislokacij olajšajo:

1. sprostitev ligamentno-kapsularnega aparata;
2. deformacija (hipertrofija) sklepnih elementov;
3. spremembe oblike, velikosti in strukture interartikularnega diska.

Navadne dislokacije spodnje čeljusti povzročajo nekatere deformacije čeljusti, anomalije pri zapiranju zob (na primer progenija z izgubo molarjev).

Sprednja dislokacija spodnje čeljusti se običajno pojavi kot posledica prekomernega odpiranja ust med zehanjem, kričanjem, bruhanjem, puljenjem zoba, ugrizom velikega kosa hrane, včasih pa jo opazimo med sondiranjem želodca, intubacijo sapnika in pod anestezijo med traheobronhoskopijo.

Travmatska dislokacija spodnje čeljusti se običajno pojavi kot posledica udarca v spodnjo čeljust: s sagitalnim udarcem v spuščeno brado pride do dvostranske dislokacije, s udarcem s strani pa do enostranske dislokacije na strani, kjer je bil udarec izveden.

Simptomi sprednje dislokacije spodnje čeljusti

Za sprednjo dislokacijo spodnje čeljusti je značilen premik glave spodnje čeljusti naprej glede na sklepni tuberkul temporalne kosti, zaradi česar so usta odprta (zlasti široko - pri bilateralni dislokaciji), brada je premaknjena navzdol in naprej (pri bilateralni dislokaciji), bolnik pa doživlja bolj ali manj hude bolečine. Govor je otežen, žvečenje je nemogoče, slina teče iz ust in težko, včasih pa nemogoče je zapreti ustnice. Pri enostranski dislokaciji spodnje čeljusti je brada s centralnimi sekalci in frenulumom spodnje ustnice premaknjena na zdravo stran; usta so napol odprta, ustnice je mogoče zapreti. Gibi spodnje čeljusti so možni le navzdol, usta pa se še bolj odprejo. Pred tragusom ušesa se določi vdolbina, pod zigomatičnim lokom pred sklepnim tuberkulom temporalne kosti pa izboklina zaradi premika glave spodnje čeljusti v infratemporalno jamo. Zadnji rob veje čeljusti ima poševno smer, kot čeljusti se približa mastoidnemu odrastku temporalne kosti.

Lateralni rentgenski posnetek temporomandibularnega sklepa pokaže, da se izpahnjena glava spodnje čeljusti nahaja pred sklepnim tuberkulom temporalne kosti.

Posledice in zapleti sprednje dislokacije spodnje čeljusti

Če se repozicija in posledična imobilizacija čeljusti izvedeta pravočasno (v naslednjih nekaj urah po dislokaciji), se zapleti ne opazijo. Le v nekaterih primerih se bolečina med žvečenjem opazi dlje časa, kar se odpravi s fizioterapijo. Če se repozicija ne izvede pravočasno, je zdravljenje dislokacije spodnje čeljusti težja naloga.

Posledice in zapleti kronične anteriorne dislokacije spodnje čeljusti

Izidi kroničnih izpahov spodnje čeljusti so običajno ugodni. Če se mehanoterapija po operaciji ne uporablja dovolj, se lahko razvije kontraktura spodnje čeljusti.

Diferencialna diagnoza sprednje dislokacije spodnje čeljusti

Enostranski sprednji izpah spodnje čeljusti je treba razlikovati od enostranskega zloma spodnje čeljusti, pri katerem ni simptoma premikanja brade naprej in na zdravo stran.

Bilateralno sprednjo dislokacijo spodnje čeljusti je treba razlikovati od bilateralnega zloma kondilarnih odrastkov ali veje spodnje čeljusti s premikom fragmentov. V tem primeru je priporočljivo upoštevati naslednjih sedem znakov:

1. V obeh primerih je ugriz odprt, pri izpahu pa sta brada in celotna frontalna skupina zob potisnjeni naprej, pri zlomu pa nazaj. Pri izpahu je pacientov obraz prognatičen, pri zlomu pa prognatičen.
2. Bolnik z zlomom ima večji obseg gibanja čeljusti, omejitev odpiranja ust pa je posledica bolečine. V primeru izpaha je možno le nekaj dodatnega odpiranja ust, čeprav bolnik pri poskusu premikanja spodnje čeljusti ne občuti znatne bolečine.
3. V primeru zloma so zadnji robovi veje spodnje čeljusti nameščeni bolj navpično in distalno kot v primeru dislokacije.
4. Pri palpaciji zgornjega dela zadnjega roba čeljustne veje je mogoče zaznati njeno deformacijo in lokalizirano bolečino (na mestu zloma kosti), ki je pri bolnikih z dislokacijo ni.
5. Pri zlomu in dislokaciji spodnje čeljusti ni občutka gibljivosti glavic spodnje čeljusti pri palpaciji skozi zunanje slušne kanale; pri zlomu (brez dislokacije sklepne glavice) pa ni vdolbine pred tragusom.
6. Radiografsko je v primeru zloma, ki ga ne spremlja dislokacija, glava spodnje čeljusti na svojem običajnem mestu, v primeru dislokacije pa izstopi iz glenoidne jame in se nahaja pred sklepnim tuberkulom.
7. Pri zlomu spodnje čeljusti je za razliko od dislokacije spodnje čeljusti na rentgenskem posnetku vidna senca zlomne vrzeli.

Prognoza za akutno dislokacijo je ugodna, saj jo je pri večini bolnikov enostavno diagnosticirati in zdraviti.

Zapleti akutne dislokacije spodnje čeljusti najpogosteje vključujejo recidive in habitualne dislokacije.

[ 2 ], [ 3 ]

Korekcija sprednje dislokacije spodnje čeljusti

Hipokratova metoda

Pacient sedi na nizkem stolu ali stolčku s hrbtom, obrnjenim proti naslonjalu stola ali steni (tako da ima okcipitalni del glave trdno oporo). V tem primeru mora biti spodnja čeljust pacienta nekoliko višja (do 10 cm) od ravni spuščenih zgornjih okončin zdravnika, ki stoji pred pacientom. Upoštevanje tega pogoja omogoča zdravniku, da z minimalnim naporom doseže popolno sprostitev žvečilnih mišic pacienta.

Zdravnik, obrnjen proti pacientu, zavije palca obeh rok v gazo ali konce brisače in ju položi na desno in levo žvečilno površino kočnikov (če ju ni, na alveolarne odrastke); z ostalimi štirimi prsti prime izpahnjeno čeljust od spodaj. Postopoma in previdno pritiskajoč s palcema navzdol in s preostalim delom navzgor (na brado), doseže utrujenost in sprostitev žvečilnih mišic ter s silo potisne glavici spodnje čeljusti navzdol - nekoliko pod nivo sklepnih izboklin. Nato čeljust gladko premakne nazaj, tako da sta sklepni glavici potopljeni v glenoidne jamice. Vrnitev glavic v normalen položaj spremlja značilen klik (zaradi njihovega hitrega drsenja iz izboklin v glenoidne jamice) in refleksno stiskanje čeljusti.

Zato mora zdravnik pri premikanju čeljusti nazaj hkrati hitro premakniti palca obeh rok proti licim (v vestibularni prostor), da jih ne ugrizne. Pri bilateralni dislokaciji se obe glavici reponirata hkrati ali najprej na eni, nato pa na drugi strani.

Hipokratova metoda - P. V. Hodorovič

Ker palca, zavita v prtiček, postaneta okorna in občutek dotika postane otopen, je P. V. Hodorovič predlagal, da se palca vstavita v preddverje ust in ju ne namesti na velike kočnike, temveč na zunanje poševne linije spodnje čeljusti v višini velikih kočnikov tako, da nohtne falange zasedejo retromolarne jamice (trikotnike) in s svojimi konci počivajo na sprednjih robovih vej čeljusti. Kazalci primejo vogale, ostali pa telo čeljusti. Pri vstavljanju glav spodnje čeljusti v glenoidne jamice zdravnik v tem primeru ne sme stisniti palca med pacientove zobe, ker ostaneta v retromolarnih jamicah do konca manipulacije.

Če se med odpravljanjem dvostranske dislokacije zmanjša le ena sklepna glava spodnje čeljusti, položaj druge pa ostane nepravilen (dislociran), mora zdravnik nadaljevati z njeno redukcijo kot pri enostranski dislokaciji.

Pomembno je upoštevati, da bolje ko je pacient telesno razvit ali bolj ko je vznemirjen, dlje časa traja, da se žvečilne mišice utrudijo in več časa je potrebno za ponastavitev spodnje čeljusti.

V primeru hude bolečine v raztegnjenih sklepnih kapsulah, ligamentnem aparatu in žvečilnih mišicah je precej težko namestiti spodnjo čeljust. V takih primerih je treba izvesti regionalno anestezijo po Berchet-MD Dubovu, če pa to ni mogoče, je treba glave čeljusti počasi potisniti nazaj, s čimer odvrnemo bolnikovo pozornost.

Po odstranitvi izpaha je treba spodnjo čeljust imobilizirati 10–15 dni z uporabo povoja v obliki zanke ali standardne plastične zanke z elastičnim trakom za naglavno kapo. Med tem obdobjem imobilizacije naj pacient je sesekljano hrano.

Metoda GL Blekhman-Yu. D. Geršuni

Bistvo metode G. L. Blekhmana je, da zdravnik s kazalci pritisne na venčne odrastke spodnje čeljusti, ki med dislokacijo štrlijo v preddverju ust v smeri nazaj in navzdol. Nastala bolečina povzroči refleksno sprostitev žvečilnih mišic; čeljust se v nekaj sekundah vrne v prvotni položaj.

Yu. D. Gershuni je metodo G. L. Blekhmana spremenil na naslednji način. Z palpacijo skozi kožo lic, nekoliko pod zigomatičnimi kostmi, se določi položaj vrhov venčnih odrastkov spodnje čeljusti in nanje se pritiska s palci v smeri nazaj in navzdol. To odpravlja potrebo po veliki fizični sili, asistent ni potreben, repozicija pa se lahko izvede v katerem koli položaju pacienta in pod kakršnimi koli pogoji. Te metode se lahko hitro naučijo ne le zdravstveni delavci, temveč tudi sorodniki pacientov. Pomembno je, da se repozicija izvaja brez vstavljanja prstov v pacientova usta. Ta metoda je še posebej primerna za starejše in senilne ljudi.

[ 4 ]

Odprava kronične anteriorne dislokacije spodnje čeljusti

Kronični sprednji izpah spodnje čeljusti je pogosto zelo težko ali nemogoče popraviti na enak način kot svežega. Izpahi spodnje čeljusti, ki se ponavljajo v daljšem časovnem obdobju, so lahko tudi nereposibilni. V takih primerih je treba poskusiti popraviti spodnjo čeljust po Popeskujevi metodi, ki poteka na naslednji način. Pacienta položimo na hrbet, usta odpremo čim bolj široko in med kočnike vstavimo tesno zvite povojne valje s premerom 1,5-2 cm; z roko neprekinjeno pritiskamo na brado od spodaj navzgor, glave spodnje čeljusti spustimo navzdol. Nato pritiskamo na brado od spredaj nazaj.

Po ponovnem nameščanju glav se za 2-3 tedne namesti imobilizirajoči krožni povoj ali zanka, nato pa se predpiše dozirana in postopna mehanoterapija.

Pri bolnikih s kronično dislokacijo se čeljust običajno reponira v splošni anesteziji ali pod potencirano lokalno anestezijo (po Berchet-MD Dubov). Pri zdravljenju težko reponiranih kroničnih dislokacij se intravensko uporabljajo kratkodelujoči mišični relaksanti (listenon, ditilin) v kombinaciji s splošno anestezijo. Če tak poskus ni uspešen, se repozicija običajno izvede kirurško, pri čemer se rob spodnje čeljustne zareze izpostavi z 2-2,5 cm dolgim rezom vzdolž spodnjega roba zigomatičnega loka. Vejo čeljusti primemo za pollunarno zarezo z močnim kavljem, jo potegnemo navzdol in nato s pritiskom na brado premaknemo glavo čeljusti nazaj in jo s tem namestimo v mandibularno jamo. Če deformirana sklepna ploščica preprečuje repozicijo, jo odstranimo. Po repoziciji glave čeljusti se rana zašije plast za plastjo.

Če takšne redukcije ni mogoče izvesti zaradi hudih brazgotinskih sprememb okoli sklepa in v sami sklepni votlini, se izvede resekcija glave spodnje čeljusti in takoj po celjenju rane se predpiše aktivna in pasivna mehanoterapija z uporabo standardnih naprav za ta namen.

Za redukcijo težko reponiranih in kroničnih izpahov spodnje čeljusti je predlagana metoda, ki temelji na možnosti uporabe naprave, ki se uporablja pri zdravljenju zlomov kondilarnih odrastkov spodnje čeljusti, saj ta naprava omogoča spuščanje izpahnjene glave veje čeljusti. Opisana je zgoraj. Za redukcijo izpaha spodnje čeljusti se eden od pritrdilnih kavljev vstavi pod zigomatični lok, drugi kavelj-ročica pa se nasloni na rob zareze spodnje čeljusti. Nato se z nastavitvenim vijakom spusti veja čeljusti, kar povzroči ločitev stika zadnje površine sklepne glave od sprednje površine sklepnega izrastka in namestitev zgornje točke sklepne glave pod spodnjo točko sklepnega izrastka. Repozicija se zaključi z nagibanjem podporne palice naprave, kar povzroči premikanje glave proti mandibularni glenoidni jami, čemur sledi dvig veje in vstavitev glave v jamo. Naprava omogoča postopno, odmerjeno spuščanje čeljustne veje, kar preprečuje rupturo in poškodbo sklepnih vezi.

[ 5 ]