Bolezen žolčnih kamnov - Zdravljenje

Cilji zdravljenja žolčnih kamnov

• Odstranjevanje žolčnih kamnov (bodisi samih kamnov iz žolčnih vodov bodisi žolčnika skupaj s kamni).
• Lajšanje kliničnih simptomov brez kirurškega posega (če obstajajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje).
• Preprečevanje razvoja zapletov, tako takojšnjih (akutni holecistitis, akutni pankreatitis, akutni holangitis) kot oddaljenih (rak žolčnika).

Razlogi za glavne napake pri zdravljenju bolnikov s holelitiazo so podcenjevanje ponavljajočih se epizod žolčne kolike kot resne indikacije za kirurško zdravljenje bolezni, kar vodi do razvoja akutnih in kroničnih zapletov holelitiaze ter visoke umrljivosti bolnikov zaradi holelitiaze.

Indikacije za hospitalizacijo

V kirurški bolnišnici: ponavljajoče se žolčne kolike; akutni in kronični holecistitis in njihovi zapleti; akutni žolčni pankreatitis. V gastroenterološki bolnišnici:

• kronični kalkulozni holecistitis - za podroben pregled in pripravo na kirurško ali konzervativno zdravljenje;
• poslabšanje holelitiaze in stanje po holecistektomiji (kronični biliarni pankreatitis, disfunkcija Oddijevega sfinktra).

Trajanje bolnišničnega zdravljenja: kronični kalkulozni holecistitis - 8-10 dni, kronični biliarni pankreatitis (odvisno od resnosti bolezni) - 21-28 dni.

Zdravljenje vključuje dieto, zdravila, metode litotripsije na daljavo in kirurški poseg.

Zdravljenje žolčnih kamnov brez zdravil

Dietna terapija: v vseh fazah se priporoča 4-6 obrokov na dan, pri čemer se izključijo živila, ki povečujejo izločanje žolča, želodčne in trebušne slinavke. Izključena so prekajena živila, ognjevzdržne maščobe in dražeče začimbe. Prehrana mora vključevati veliko količino rastlinskih vlaknin z dodatkom otrobov, ki ne le normalizirajo črevesno peristaltiko, temveč tudi zmanjšajo litogenost žolča. Pri žolčnih kolikah je potreben 2-3-dnevni post.

Zdravljenje žolčnih kamnov z zdravili

Peroralna litolitična terapija je edina učinkovita konzervativna metoda zdravljenja holelitiaze.

Pri bolnikih s holelitiazo opazimo zmanjšanje količine žolčnih kislin. To dejstvo je spodbudilo preučevanje možnosti raztapljanja žolčnih kamnov z uporabo peroralne uporabe žolčnih kislin, katerega rezultati so bili uspešni. Mehanizem litolitičnega delovanja ni povečanje vsebnosti žolčnih kislin, temveč zmanjšanje ravni holesterola v žolču. Henodeoksiholna kislina zavira absorpcijo holesterola v črevesju in njegovo sintezo v jetrih. Ursodeoksiholna kislina prav tako zmanjša absorpcijo holesterola in zavira normalno kompenzacijsko aktivacijo biosinteze holesterola. Pri zdravljenju s temi zdravili se izločanje žolčnih kislin bistveno ne spremeni, vendar zmanjšanje izločanja holesterola povzroči desaturacijo žolča. Poleg tega ursodeoksiholna kislina podaljša čas obarjanja holesterola.

Zdravljenje žolčnih kamnov z zdravili

Kirurško zdravljenje žolčnih kamnov

Pri asimptomatski holelitiazi, pa tudi pri enkratnem primeru žolčne kolike in redkih bolečih epizodah, je najbolj upravičen pristop »počakajmo in opazujmo«. Če je indicirano, se v teh primerih lahko izvede oralna litotripsija.

Indikacije za kirurško zdravljenje holecistolitiaze:

• prisotnost velikih in majhnih kamnov v žolčniku, ki zasedajo več kot 1/3 njegove prostornine;
• potek bolezni s pogostimi napadi žolčnih kolik, ne glede na velikost kamnov;
• onemogočen žolčnik;
• holelitiaza, zapletena s holecistitisom in/ali holangitisom;
• kombinacija s holedoholitiazo;
• holelitiaza, zapletena z razvojem Mirizzijevega sindroma;
• holelitiaza, zapletena z vodenico, empiemom žolčnika;
• holelitiaza, zapletena s perforacijo, penetracijo, fistulami;
• holelitiaza, zapletena z biliarnim pankreatitisom;
• holelitiaza, ki jo spremlja obstrukcija skupnega žolčnika
• žolčni kanal.

Kirurško zdravljenje žolčnih kamnov

Posvetovanja s strokovnjaki glede zdravljenja

• Posvet s kirurgom - odločitev o kirurškem zdravljenju žolčnih kamnov.

Nadaljnje upravljanje

Vsi bolniki z žolčnimi kamni so podvrženi ambulantnemu in polikliničnemu opazovanju. Še posebej je potrebno skrbno opazovanje bolnikov z asimptomatskim nosilstvom kamnov. Indicirana je temeljita klinična ocena anamneze in fizičnih znakov. Če se pojavi kakršna koli dinamika, se opravi laboratorijski pregled in ultrazvok. Podobni ukrepi se izvajajo, če je v anamnezi en sam primer žolčne kolike.

Pri izvajanju peroralne litolitične terapije je potrebno redno spremljanje stanja kamnov z ultrazvokom. V primeru zdravljenja s henodeoksiholno kislino je priporočljivo spremljanje jetrnih testov enkrat na 2-4 tedne.

Izobraževanje pacientov

Bolnika je treba seznaniti z naravo njegove bolezni in možnimi zapleti. Priporočiti je treba določen režim in dieto. V primeru peroralne litolitične terapije je treba utemeljiti trajanje zdravljenja in možnost njenega neuspeha. Pomembno je, da bolnika prepričamo o potrebi po pravočasnem načrtovanem kirurškem posegu in mu posredujemo informacije o možnosti njegove laparoskopske različice.

Napoved

Učinkovitost konzervativnega zdravljenja je precej visoka: s pravilno izbiro bolnikov se popolno raztapljanje kamnov opazi po 18-24 mesecih pri 60-70 % bolnikov, vendar ponovitve bolezni niso redke.

Preprečevanje

Treba je vzdrževati optimalen ITM in zadostno raven telesne aktivnosti. Sedeči način življenja prispeva k nastanku žolčnih kamnov.

Če se pri bolniku pričakuje hitra izguba telesne teže (več kot 2 kg/teden v 4 tednih ali več), se lahko predpišejo pripravki ursodeoksiholne kisline v odmerku 8–10 mg/kg/dan za preprečevanje nastajanja kamnov. Takšen dogodek prepreči ne le nastanek kamnov, temveč tudi kristalizacijo holesterola in povečanje indeksa litogenosti žolča.

Pri bolnikih, ki se dolgotrajno zdravijo s popolno parenteralno prehrano, je treba oceniti priporočljivost intravenskega dajanja holecistokinina v odmerku 58 ng/kg/dan. Holecistokinin pri tej skupini hudo bolnih bolnikov preprečuje razvoj blatnega fenomena (ki predispozicira za nastanek žolčnih kamnov).

V nekaterih primerih in le po strogih indikacijah se lahko laparoskopska holecistektomija izvede ob asimptomatskem nosilstvu kamnov, da se prepreči razvoj kliničnih manifestacij žolčnih kamnov ali raka žolčnika.

Indikacije za holecistektomijo pri asimptomatskem nosilstvu kamnov:

• kalcificiran ("porcelanski") žolčnik;
• kamni, večji od 3 cm;
• prihajajoče dolgoročno bivanje v regiji brez kvalificirane zdravstvene oskrbe;
• srpastocelična anemija;
• pacient bo kmalu podvržen presaditvi organa.

Najboljše preprečevanje zapletov holelitiaze je pravočasno kirurško zdravljenje.

Presejalni pregled za žolčne kamne

Ultrazvok je indiciran za posameznike s povečanim tveganjem za razvoj žolčnih kamnov in raka žolčnika: bolnike z visokim ITM, ki vodijo sedeč način življenja; bolnike, ki se pritožujejo nad nelagodjem v desnem hipohondriju in epigastrični regiji, ter vse bolnike z dejavniki tveganja za žolčne kamne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]