Bolezen žolčnih kamnov - Zdravljenje z zdravili

Peroralna litolitična terapija je edina učinkovita konzervativna metoda zdravljenja holelitiaze.

Pri bolnikih s holelitiazo opazimo zmanjšanje količine žolčnih kislin. To dejstvo je spodbudilo preučevanje možnosti raztapljanja žolčnih kamnov z uporabo peroralne uporabe žolčnih kislin, katerega rezultati so bili uspešni. Mehanizem litolitičnega delovanja ni povečanje vsebnosti žolčnih kislin, temveč zmanjšanje ravni holesterola v žolču. Henodeoksiholna kislina zavira absorpcijo holesterola v črevesju in njegovo sintezo v jetrih. Ursodeoksiholna kislina prav tako zmanjša absorpcijo holesterola in zavira normalno kompenzacijsko aktivacijo biosinteze holesterola. Pri zdravljenju s temi zdravili se izločanje žolčnih kislin bistveno ne spremeni, vendar zmanjšanje izločanja holesterola povzroči desaturacijo žolča. Poleg tega ursodeoksiholna kislina podaljša čas obarjanja holesterola.

Indikacije

Peroralna terapija z žolčno kislino se običajno predpiše, kadar bolniki niso kandidati za operacijo ali se z njo ne strinjajo. Bolnik mora izpolnjevati merila za upravičenost in biti pripravljen na dolgotrajno (vsaj 2-letno) zdravljenje. Merila za upravičenost vključujejo blage do zmerne simptome (za "tihe" kamne zdravljenje ni predpisano), radiolucentne kamne, zlasti "plavajoče" in majhne, s premerom do 15 mm, po možnosti manj kot 5 mm, in odprt cistični vod.

Žal ni slikovnih metod, s katerimi bi lahko natančno določili sestavo kamnov. V tem pogledu je CT bolj indikativen kot ultrazvok, zato je glede na visoke stroške zdravljenja z žolčnimi kislinami njegova uporaba upravičena. Kamni s koeficientom slabljenja pod 100 Hounsfieldovimi enotami (nizka vsebnost kalcija) se pogosteje raztopijo.

Kontraindikacije za uporabo konzervativne terapije za holelitiazo:

1. Zapletena holelitiaza, vključno z akutnim in kroničnim holecistitisom, saj bolnik potrebuje hitro sanacijo žolčnih vodov in holecistektomijo.
2. Odklopljen žolčnik.
3. Pogoste epizode žolčne kolike.
4. Nosečnost.
5. Huda debelost.
6. Odprta razjeda na želodcu ali dvanajstniku.
7. Sočasne bolezni jeter - akutni in kronični hepatitis, ciroza jeter.
8. Kronična driska.
9. Karcinom žolčnika.
10. Prisotnost pigmentiranih in kalcificiranih holesterolskih kamnov v žolčniku.
11. Kamni s premerom večjim od 15 mm.
12. Več kamnov, ki zasedajo več kot 50 % lumna žolčnika.

Henodeoksiholna kislina

Pri ljudeh, ki niso debeli, se henodeoksiholna kislina uporablja v odmerku 12–15 mg/kg na dan. Pri hudi debelosti opazimo povečanje vsebnosti holesterola v žolču, zato se odmerek poveča na 18–20 mg/kg na dan. Najučinkovitejše je večerno dajanje zdravila. Ker je stranski učinek zdravljenja driska, se odmerek povečuje postopoma, začenši s 500 mg/dan. Drugi stranski učinki vključujejo od odmerka odvisno povečanje aktivnosti AST, ki se običajno nato zmanjša. Spremljanje aktivnosti AST je potrebno z mesečnim določanjem v prvih 3 mesecih in nato 6, 12, 18 in 24 mesecev po začetku zdravljenja.

Ursodeoksiholna kislina

Izolirali so ga iz žolča japonskega rjavega medveda. Je 7-p-epimer henodeoksiholne kisline in se uporablja v odmerku 8–10 mg/kg na dan, pri hudi debelosti pa se odmerek poveča. Zdravilo popolnoma in hitreje kot henodeoksiholna kislina raztopi približno 20–30 % radiolucentnih kamnov. Ni stranskih učinkov.

Med zdravljenjem se lahko površina kamnov kalcificira, vendar to ne vpliva na njegovo učinkovitost.

Kombinirana terapija

Kombinacija henodeoksiholne in ursodeoksiholne kisline, predpisana v odmerku 6–8 mg/kg na dan, je učinkovitejša od monoterapije z ursodeoksiholno kislino in se izogne stranskim učinkom, povezanim z monoterapijo s henodeoksiholno kislino v višjih odmerkih.

Rezultati

Peroralna terapija z žolčno kislino je učinkovita v 40 % primerov, s skrbno izbiro bolnikov pa v 60 %. "Plavajoči" kamni s premerom do 5 mm se raztopijo hitreje (popolno izginotje v 80–90 % primerov v 12 mesecih), večji težki ("potapljajoči se") kamni zahtevajo daljše kure ali se sploh ne raztopijo. CT lahko določi stopnjo kalcifikacije in se izogne neindicirani terapiji z žolčno kislino.

Raztapljanje žolčnih kamnov lahko potrdimo z ultrazvokom ali oralno holecistografijo. Ultrazvok je občutljivejša metoda, ki omogoča vizualizacijo preostalih majhnih fragmentov, ki med holecistografijo niso vidni. Ti fragmenti lahko služijo kot jedro za nastanek novega kamna.

Trajanje in resnost učinka peroralne terapije z žolčnimi kislinami se razlikujeta. Recidivi se razvijejo pri 25–50 % bolnikov (10 % na leto), z največjo verjetnostjo v prvih dveh letih in najmanjšo verjetnostjo v četrtem letu po zaključku zdravljenja v bolj oddaljenih obdobjih.

Pri profilaktični uporabi nizkih odmerkov ursodeoksiholne kisline (200–300 mg/dan) so poročali o zmanjšanju stopnje ponovitve kamnov. Ponovitev je pogostejša pri bolnikih z več kamni pred zdravljenjem.

Najbolj ugodni pogoji za izid oralne litotripsije so:

• v zgodnjih fazah bolezni;
• pri nezapletenih primerih holelitiaze, redkih epizodah žolčne kolike, sindromu zmerne bolečine;
• v prisotnosti čistih holesterolskih kamnov ("izplavajo" med oralno holecistografijo);
• v prisotnosti nekalcificiranih kamnov v mehurju (koeficient slabljenja CT manjši od 70 Hounsfieldovih enot);
• pri kamnih, ki niso večji od 15 mm (v kombinaciji z litotripsijo z udarnimi valovi - do 30 mm), so najboljši rezultati opaženi pri kamnih s premerom do 5 mm; pri posameznih kamnih, ki zasedajo največ 1/3 žolčnika; z ohranjeno kontraktilno funkcijo žolčnika.

Strogi kriteriji za izbor pacientov omogočajo to metodo zelo majhni skupini pacientov z nezapleteno boleznijo – približno 15 % z žolčnimi kamni. Visoki stroški prav tako omejujejo uporabo te metode.

Trajanje zdravljenja traja od 6 do 24 mesecev z neprekinjenim dajanjem zdravil. Ne glede na učinkovitost litolitične terapije zmanjšuje resnost bolečinskega sindroma in verjetnost razvoja akutnega holecistitisa. Zdravljenje se izvaja pod nadzorom stanja kamnov glede na ultrazvočne podatke vsake 3-6 mesecev. Po raztapljanju kamnov se ultrazvok ponovi po 1-3 mesecih.

Po raztapljanju kamnov je priporočljivo jemati ursodeoksiholno kislino 3 mesece v odmerku 250 mg/dan.

Odsotnost pozitivne dinamike glede na ultrazvočne podatke po 6 mesecih jemanja zdravil kaže na neučinkovitost neoralne litolitične terapije in kaže na potrebo po njeni prekinitvi.

Antibakterijska terapija. Indicirana za akutni holecistitis in holangitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]