prezgodnja nosečnost

Poporodna nosečnost je eden od problemov, ki tradicionalno povzroča veliko znanstveno in praktično zanimanje, predvsem zaradi neugodnih perinatalnih izidov pri tej patologiji.

V domačem porodništvu velja prepričanje, da poporodno nosečnost, ki traja več kot 287–290 dni, spremlja intrauterino trpljenje ploda in se konča z rojstvom otroka z znaki biološke nezrelosti, kar določa visoko tveganje za razvoj ante/intranatalnega distresnega sindroma in težke prilagoditve novorojenčka.

Epidemiologija

Incidenca prezgodnje nosečnosti je približno 7 % vseh nosečnosti (Martin et al., 2007).

Ameriški kolegij porodničarjev in ginekologov opredeljuje poporodno nosečnost kot nosečnost, ki traja več kot 42 tednov (294 dni). Njena incidenca je v povprečju približno 10 %. V večini evropskih držav je poporodna nosečnost opredeljena kot nosečnost, ki traja 294 dni ali več, z izjemo Portugalske (287 dni ali več) in Irske (292 dni ali več). Incidenca poporodne nosečnosti v Evropi je približno 3,5–5,92 %.

Hkrati se otrok z znaki postmaturnosti ne rodi vedno s postmaturnostjo, nasprotno pa se znaki postmaturnosti lahko opazijo pri plodu, rojenem pred iztekom 290 dni brejosti, kar je verjetno posledica individualnega časa in posebnosti razvoja nosečnosti. Vendar pa si funkcionalno stanje postmaturnega ploda zasluži več pozornosti, glede na visoko pogostost pojavljanja resnih zapletov, kot so sindrom aspiracije mekonija, hipoksično-ishemična poškodba centralnega živčnega sistema, miokarda, ledvic, črevesja, kar vodi v prenatalno in intranatalno smrt ploda.

Prenatalna nosečnost velja za dejavnik, ki povečuje pogostost zapletov med porodom in vodi do povečanja perinatalne obolevnosti in umrljivosti. Najpogostejši perinatalni zapleti prenatalne nosečnosti so mrtvorojenost, asfiksija in porodna travma. E. Ya. Karaganova in I. A. Oreshkova (2003) sta po temeljiti analizi perinatalnih izidov pri 499 bolnicah s prenatalno nosečnostjo, odvisno od gestacijske starosti, ugotovili, da se z naraščanjem gestacijske starosti od 41 do 43 tednov povečuje delež perinatalne obolevnosti. Tako se pri 43 tednih nosečnosti pogostost hipoksično-ishemične okvare osrednjega živčevja poveča za 2,9-krat, asfiksije za 1,5-krat, aspiracijskega sindroma pa za 2,3-krat v primerjavi z donošenimi novorojenčki z gestacijsko starostjo največ 41 tednov. Pri nosečnosti, daljši od 41 tednov, so znake fetalne stiske pred začetkom poroda odkrili pri 67,1 % plodov (pri polovici pri nosečnosti 42–43 tednov), primes mekonija v amnijski tekočini pri 31,6 % in oligohidramnij pri 50,9 % bolnic.

Vzroki prezgodnja nosečnost

Najpogostejši vzrok za prezgodnjo nosečnost je netočno datiranje (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Uporaba standardnih kliničnih meril za določitev predvidenega datuma poroda (EDD) ponavadi preceni gestacijsko starost in zato poveča pojavnost prezgodnje nosečnosti (Gardosi et al., 1997; Taipale in Hiilermaa, 2001). Klinična merila, ki se pogosto uporabljajo za potrditev gestacijske starosti, vključujejo zadnjo menstruacijo (LMP), velikost maternice, ocenjeno z bimanualnim pregledom v prvem trimesečju, zaznavanje fetalnih gibov, avskultacijo srčnih zvokov ploda in višino fundusa. enoplodna nosečnost.

Ko pride do nosečnosti po terminu, vzrok običajno ni znan.

Dejavniki tveganja

Pri analizi somatske, porodniške in ginekološke anamneze ter značilnosti trenutne nosečnosti so navedeni dejavniki tveganja, ki kažejo na možnost razvoja prezgodnje in podaljšane nosečnosti.

Dejavniki tveganja za pozno nosečnost:

• nosečnica je starejša od 30 let;
• anamneza spolno prenosljivih okužb (SPO) in kroničnih vnetnih bolezni materničnih prilog;
• navedba zgodovine poznih porodov;
• "nezrel" ali "nezadostno zrel" maternični vrat pri 40 tednih ali več nosečnosti.

Dejavniki tveganja za podaljšano nosečnost:

• starost nosečnice je od 20 do 30 let;
• disfunkcija jajčnikov z nepravilnim ali podaljšanim (≥ 35 dni) menstrualnim ciklom;
• neskladje med gestacijsko starostjo, določeno s prvim dnem zadnje menstruacije, in ultrazvočnim pregledom.

Splošni dejavniki tveganja vključujejo prvorojenstvo, predhodno nosečnost po terminu (Alfirevic in Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), moški plod (Divon et al., 2002), debelost (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), hormonske dejavnike in genetsko predispozicijo (Laursen et al., 2004).

Ni znano, kako indeks telesne mase (ITM) vpliva na trajanje nosečnosti in čas poroda, zanimivo pa je, da imajo debele ženske večjo verjetnost za poporodno nosečnost (Usha Kiran et al., 2005), medtem ko imajo ženske z nizkim ITM večje tveganje za poporodno nosečnost in prezgodnji porod (porod pred 37. tednom nosečnosti) (Hickey et al., 1997). Ker je maščobno tkivo hormonsko aktivno (Baranova et al., 2006) in imajo debele ženske lahko spremenjen presnovni status, je možno, da so endokrini dejavniki, ki sodelujejo pri začetku poroda, pri debelih ženskah spremenjeni.

Genetski dejavniki so lahko povezani s podaljšanjem nosečnosti. Ženske, ki so same imele prezgodnjo nosečnost, imajo večje tveganje za prezgodnjo nosečnost (relativno tveganje 1,3) (Mogren et al., 1999). Ženske, ki so že imele prezgodnjo nosečnost, imajo večje tveganje za naslednjo prezgodnjo nosečnost (27 % z eno predhodno prezgodnjo nosečnostjo in 39 % z dvema predhodnima podaljšanima nosečnostma) (Kistka et al., 2007).

Patogeneza

Patogeneza poporodne nosečnosti ni povsem razumljena. Kot je prikazano zgoraj, so bili ugotovljeni nekateri dejavniki tveganja, povezani s poporodno nosečnostjo, z nekaterimi možnimi razlagami, vendar patogeneza tega stanja še ni jasna. Kljub izboljšanju razumevanja poroda v zadnjih letih še vedno nimamo jasnosti glede natančnih mehanizmov, ki sprožijo porod in pospešujejo njegov potek. Da bi bolje razumeli patogenezo poporodne nosečnosti, je pomembno osvetliti patofiziologijo poroda in poskusiti razumeti, zakaj se ti mehanizmi ne sprožijo pri poporodni nosečnosti ali pa se, nasprotno, sprožijo prej pri prezgodnjem porodu. Zdi se logično, da obstaja skupna osnova ali povezava med temi tremi stanji. Mehanizmi poroda vključujejo interakcijo med hormonskimi, mehanskimi in vnetnimi procesi, pri katerih imajo pomembno vlogo posteljica, mati in plod.

Placentalna proizvodnja kortikotropin-sproščujočega peptida (CRH) je povezana s trajanjem nosečnosti (McLean et al., 1995). Sinteza placentalnega CRH se eksponentno povečuje z napredovanjem nosečnosti in doseže vrhunec ob porodu. Ženske, ki rodijo prezgodaj, imajo hitrejšo eksponentno stopnjo rasti kot ženske, ki rodijo ob roku, medtem ko imajo ženske, ki rodijo pozneje, počasnejšo stopnjo rasti (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Ti podatki kažejo, da je porod po terminu posledica spremenjenih bioloških mehanizmov, ki uravnavajo trajanje nosečnosti. To je lahko posledica dedne predispozicije, ki je posledica polimorfizmov genov v fiziološki poti, ki povezuje CRH s porodom. Možno je tudi, da materinski fenotip spremeni odziv materinih tkiv na normalne hormonske signale ob porodu, kot se lahko zgodi pri debelih ženskah.

CRH lahko neposredno stimulira nadledvično žlezo ploda k proizvodnji DHEA, predhodnika sinteze estriola v posteljici (Smith et al., 1998). Koncentracije CRH v materini plazmi so v korelaciji s koncentracijami estriola (Smith et al., 2009). Povečanje estriola, ki ga povzroča CRH, se v pozni nosečnosti povečuje hitreje kot raven estradiola, kar povzroči povečano razmerje med estriolom in estradiolom, za katero se domneva, da ustvarja estrogeno okolje v zadnjih tednih nosečnosti. Hkrati se povečanje progesterona v materini plazmi, ki se pojavi med nosečnostjo, v pozni nosečnosti upočasni ali celo zmanjša. To je lahko posledica zaviranja sinteze progesterona v posteljici s strani CRH (Yang et al., 2006). Tako se učinek progesterona, ki spodbuja nosečnost (spodbuja sprostitev), zmanjšuje, ko se povečuje učinek estriola, ki spodbuja porod (spodbuja krčenje maternice). Te spremembe v razmerjih so opazili pri nedonošenčkih, nosečnostih z enim plodom v terminu in dvojnih nosečnostih (Smith et al., 2009). Stanje pri nosečnostih po terminu ni znano.

Simptomi prezgodnja nosečnost

Simptomatski kompleks prezrelega ploda sta prva opisala Ballantyne (1902) in Runge (1948), zato se imenuje Ballantyne-Rungejev sindrom, vključno z odsotnostjo siraste maščobe, suhostjo in maceracijo kože novorojenčka ("kopalne" noge, dlani), pa tudi v dimljah in aksilarnih gubah, dolgimi nohti, gostimi kostmi lobanje, ozkimi šivi in zmanjšanimi fontanelami, zelenkasto ali rumenkasto obarvanostjo kože, plodovih ovojnic, popkovine. Druga opažanja kažejo na podaljšano nosečnost.

Podaljšana nosečnost, ki traja več kot 287 dni, ne spremlja trpljenja ploda in se konča z rojstvom zdravega otroka brez znakov prekomerne zrelosti. Zato se podaljšana nosečnost šteje za fiziološko stanje, namenjeno končnemu dozorevanju ploda.

Zapleti in posledice

Poročena nosečnost je povezana s povečano gibljivostjo in obolevnostjo ploda in novorojenčka, pa tudi z obolevnostjo mater. Ta tveganja so večja, kot se je sprva mislilo. V preteklosti so bila tveganja podcenjena iz dveh razlogov. Prvič, prejšnje študije o poročeni nosečnosti so bile objavljene, preden je ultrazvok postal rutinska metoda za opredelitev nosečnosti. Posledično številne nosečnosti, vključene v študije, dejansko niso bile poročene. Drugi razlog je povezan z definicijo mrtvorojenosti. Stopnje mrtvorojenosti so se tradicionalno izračunavale z uporabo nosečnosti, rojenih v določeni gestacijski starosti, in ne z uporabo tekočih (nerojenih) nosečnosti. To bo zmanjšalo stopnjo mrtvorojenosti pri poročenih nosečnostih, saj ko je plod rojen, ni več izpostavljen tveganju intrauterine smrti ploda (IUFD). Zato ustrezen imenovalec niso vsi porodi v določeni gestacijski starosti, temveč tekoče (nerojene) nosečnosti (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Ena retrospektivna študija več kot 170.000 enoplodnih porodov z uporabo ustreznega imenovalca je pokazala 6-kratno povečanje stopnje mrtvorojenosti pri nosečnostih po terminu z 0,35 na 2,12 na 1000 tekočih nosečnosti (Hilder et al., 1998).

Zapleti pri plodu in novorojenčku

Perinatalna umrljivost, opredeljena kot mrtvorojenost in zgodnja neonatalna umrljivost, je pri 42 tednih nosečnosti dvakrat višja kot pri terminu (4–7 v primerjavi z 2–3 na 1000 rojstev). Pri 43 tednih se poveča za štirikrat, pri 44 tednih pa za pet- do sedemkrat (Bakketeig in Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Ti podatki kažejo tudi, da se stopnja umrljivosti ploda in novorojenčka, izračunana na 1000 tekočih nosečnosti, po 40 tednih močno poveča (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

Uteroplacentalna insuficienca, aspiracija mekonija in intrauterina okužba veljajo za glavne vzroke za povečano perinatalno umrljivost v teh primerih (Hannah, 1993).

Fetalna obolevnost se poveča tudi pri prenatalnih nosečnostih in nosečnostih, ki napredujejo po 41. tednu nosečnosti. To vključuje odtekanje mekonija, sindrom aspiracije mekonija, makrosomijo in nezrelost. Prenatalne nosečnosti so tudi neodvisen dejavnik tveganja za nizek pH popkovine (neonatalna acidemija), nizke 5-minutne ocene po Apgarjevi lestvici (Kitlinski et al., 2003), neonatalno encefalopatijo (Badawi et al., 1998) in umrljivost dojenčkov v prvem letu življenja (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). Čeprav so nekatere od teh smrti dojenčkov očitno posledica perinatalnih zapletov, kot je sindrom aspiracije mekonija, ima večina neznan vzrok.

Približno 20 % prezgodnjih plodov ima sindrom dismaturnosti, ki se nanaša na novorojenčke z značilnostmi, ki spominjajo na kronično intrauterino zaostalost v rasti zaradi uteroplacentalne insuficience (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Sem spadajo tanka, nagubana, luskasta koža (prekomerno luščenje), suha postava (podhranjenost), dolgi lasje in nohti, oligohidramnij in pogosto izločanje mekonija. Te nosečnice imajo povečano tveganje za stiskanje popkovine zaradi oligohidramnija, aspiracije mekonija in kratkotrajnih neonatalnih zapletov, kot so hipoglikemija, epileptični napadi in odpoved dihanja.

Materinska tveganja

Poporodna nosečnost je povezana s pomembnimi tveganji za mater. Tveganje se poveča:

1. porodna distocija (9–12 % v primerjavi z 2–7 % pri polnem terminu);
2. hude perinealne laceracije (laceracije 3. in 4. stopnje), povezane z makrosomijo (3,3 % v primerjavi z 2,6 % ob polnem terminu);
3. operativni vaginalni porod; in
4. podvojitev stopnje carskih rezov (CS) (14 % v primerjavi s 7 % ob terminu) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Carski rez je povezan z večjo incidenco endometritisa, krvavitev in trombembolične bolezni (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Podobno kot pri neonatalnih izidih se tudi materinska obolevnost povečuje z nosečnostjo v terminu do 42. tedna nosečnosti. Zapleti, kot so horioamnionitis, hude perinealne laceracije, carski rez, poporodna krvavitev in endomiometritis, se povečajo po 39. tednu nosečnosti (Yoder et al., 2002; Caughey in Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008;).

Diagnostika prezgodnja nosečnost

Tradicionalna diagnostika prenagljene nosečnosti obsega ustrezen izračun gestacijske starosti. Hkrati so med najbolj natančnimi metodami v sedanji fazi izračuni, ki temeljijo na prvem dnevu zadnje menstruacije in na podatkih ultrazvočnega skeniranja od 7. do 20. tedna nosečnosti. Številni avtorji menijo, da sta ti dve metodi enakovredni. Vendar pa nekateri raziskovalci predlagajo, da se pri določanju gestacijske starosti v prenagljeni nosečnosti zanašajo izključno na podatke ultrazvočne biometrije. Med dejavniki tveganja za prenagljeno nosečnost ločimo številne značilnosti somatske, porodniške in ginekološke anamneze ter potek trenutne nosečnosti.

Iz somatske anamneze mnogi avtorji izpostavljajo starost staršev nad 30 let, prisotnost ekstragenitalne patologije pri materi. Med značilnostmi porodniške in ginekološke anamneze je treba pozornost nameniti menstrualnim motnjam, prisotnosti splavov in spontanih splavov, vnetnim boleznim materničnih prilog, anamnezi poznih porodov in 3 ali več prihajajočih porodov.

Laboratorijska diagnostika poporodnega obdobja nosečnosti

Z daljšanjem obdobja po porodu pride do progresivnega izčrpavanja kalekrein-kininskega sistema, kar se kaže v izjemno nizki vsebnosti kininogena (0,25–0,2 μg/ml, z N=0,5 μg/ml), nizki aktivnosti kalekreina, njegovih inhibitorjev in spontani esterazni aktivnosti krvne plazme po 41 tednih nosečnosti.

V poporodnem obdobju nosečnosti opazimo okrepitev procesov lipidne peroksidacije tako v telesu nosečnice kot v telesu ploda, kar prispeva k zaviranju encimov, ki se vežejo na membrano, v subceličnih strukturah. Posledično so funkcije razstrupljanja in proizvodnje energije znatno oslabljene, posledično pa se kopičijo eksogeni in endogeni strupeni presnovki, razvije se endotoksemija, ki napreduje z daljšanjem roka nosečnosti. Intenzivnost endotoksemije lahko ocenimo s sorpcijsko sposobnostjo eritrocitov in s koncentracijo srednjemolekularnih beljakovin. Povečanje peroksidacije in endogene zastrupitve je povezano z resnostjo fetalne hipoksije.

Za poporodno nosečnost je značilna nizka vsebnost prostaglandina F2α, ki se sintetizira v decidui in miometriju ter je glavni modulator razvoja poroda.

Pri nosečnosti, daljši od 41 tednov, se opazi povečanje viskoznosti plazme, koncentracije sečne kisline ter zmanjšanje koncentracije fibrinogena, antitrombina III in števila trombocitov. Koncentracija fetalnega fibronektina > 5 ng/ml v cervikovaginalnem izločku pri ženskah z nosečnostjo, daljšo od 41 tednov, kaže na visoko biološko pripravljenost telesa na porod in njegov spontani začetek v naslednjih 3 dneh. Občutljivost in specifičnost te metode sta 71 % oziroma 64 %.

Izjemno pomembno je preučiti značilnosti funkcionalnega stanja fetoplacentalnega kompleksa in ploda v prenošeni nosečnosti (ultrazvok, Doppler in kardiotokografske študije). Med ehografsko študijo se izvede fetometrija za določitev ocenjene teže ploda in oceno njegovega anatomskega razvoja. V 12,2 % primerov se odkrije IUGR I–II stopnje, kar se bistveno ne razlikuje od pogostosti odkrivanja sindroma v podaljšani nosečnosti. Hkrati smo v 80 % primerov odkrili asimetrično obliko IUGR, v 20 % pa simetrično obliko. Za prenošeno nosečnost je značilno odkrivanje ehografskih znakov izrazitih involucijsko-distrofičnih sprememb (GIII s petrifikacijami). Povprečna vrednost indeksa volumna amnijske tekočine v skupini prenošenih nosečnosti je bila 7,25 ± 1,48, značilno za prenošeno nosečnost pa je odkrivanje zmanjšane količine amnijske tekočine.

Dopplerjeva študija

Najpomembnejši dejavnik za napovedovanje perinatalnih izidov je določitev stopenj motenj fetalne hemodinamike med pozno nosečnostjo.

• I. faza - motnja intraplacentalnega in fetoplacentalnega pretoka krvi. V tej fazi ni motenj arterijske in venske fetalne hemodinamike. V popkovnični arteriji in njenih končnih vejah ter v spiralnih arterijah je opaziti povečanje žilnega upora. Kazalniki plinske sestave in kislinsko-baznega ravnovesja popkovnične krvi so v normalnih mejah.
• Faza II - centralizacija fetalnega krvnega obtoka. Hipoksemija se opazi v krvi novorojenčka ob rojstvu. V tej fazi ločimo dve zaporedni fazi.
  • IIa - začetni znaki centralizacije fetalnega arterijskega obtoka z nespremenjenim venskim in intrakardialnim pretokom krvi, za katere so značilni:
    • zmanjšanje upora v MCA (za največ 50 %) ali povečanje žilnega upora v aorti;
    • znižanje CPC (na 0,9);
    • povečanje upora v ledvičnih arterijah ploda za največ 25 % norme.
  • IIb - zmerno izražena centralizacija krvnega obtoka z motenim pretokom krvi v venskem vodu in povečanim pretokom krvi na aortni zaklopki. V tej fazi se odkrijejo naslednji znaki:
    • sočasno povečanje žilnega upora v aorti in zmanjšanje v srednji možganski arteriji;
    • znižanje CPC;
    • povečanje povprečne hitrosti pretoka krvi (Tamx) v venskem vodu;
    • povečanje povprečne linearne in volumetrične hitrosti pretoka krvi pri aortni zaklopki.
• Faza III - izrazita centralizacija fetalnega krvnega obtoka z motenim venskim odtokom in dekompenzacijo centralne in intrakardialne hemodinamike. V popkovnični krvi novorojenčka ob rojstvu opazimo hipoksemijo v kombinaciji z acidozo in hiperkapnijo. Dopplerometrične kazalnike v tej fazi označujejo:
  • zmanjšanje žilnega upora v SMA za več kot 50 % norme, zmanjšanje CPC pod 0,8;
  • progresivno povečanje žilnega upora v aorti in ledvičnih arterijah za več kot 80 %;
  • v venskem vodu - povečanje razmerja S/A, PIV (več kot 0,78) in zmanjšanje Tamx;
  • v spodnji votli veni - povečanje PIV, IPI in %R (več kot 36,8%);
  • v jugularnih venah - povečanje razmerja S/A, PIV (nad 1,1) in zmanjšanje Tamx;
  • zmanjšanje povprečne linearne in volumetrične hitrosti na ventilih aorte in pljučnega debla;
  • povečan srčni utrip, zmanjšan utripni volumen, končni sistolični in končni diastolični volumen levega prekata ter srčni iztis.

Ugotovljene stopnje sprememb hemodinamike ploda odražajo dosledno napredovanje motenj njegovega funkcionalnega stanja v pogojih kronične intrauterine hipoksije med poporodnim obdobjem. Ko se v popkovnični krvi novorojenčka odkrije hipoksemija v kombinaciji s hiperacidemijo in hiperkapnijo, je pogostost neželenih perinatalnih izidov 4,8-krat večja v primerjavi s skupino z izolirano hipoksemijo. Posledično hiperacidemija in hiperkapnija odražata izrazite presnovne motnje ploda in progresivno poslabšanje njegovega stanja v pogojih kronične hipoksije med poporodnim obdobjem.

Kardiotokografija

Pri izvajanju te metode v fazi I so odkrili začetne znake kronične intrauterine hipoksije (20,93 %) in zmerne fetalne hipoksije (6,97 %). V fazi IIa se je pogostost začetnih znakov fetalne hipoksije povečala za 2-krat, pri zmerni hipoksiji pa za 4,13-krat. V fazi IIb se pogostost zmerne in hude fetalne hipoksije znatno poveča. V fazi III so odkrili le hudo (65,1 %) in zmerno (30,2 %) fetalno hipoksijo.

Program presejalnih pregledov nosečnic vključuje:

• identifikacija nosečnic, ki jim grozi prezgodnja nosečnost;
• ultrazvočna fetometrija z oceno znakov zrelosti novorojenčka;
• ocena količine in kakovosti amnijske tekočine;
• ocena stopnje zrelosti posteljice;
• kardiotokografija;
• ocena fetalne hemodinamike (srednja možganska arterija, aorta, venski vod, spodnja votla vena);
• ocena biofizikalnega profila ploda;
• ocena zrelosti materničnega vratu;
• amnioskopija.

Diferencialna diagnoza

Med celovitim pregledom žensk s podaljšano nosečnostjo se razkrije naslednje:

• v 26,5 % opazovanj - stopnja II, v 51,8 % - zrelost posteljice stopnje III;
• v 72,3 % opazovanj - normalna količina amnijske tekočine;
• v 89,2 % opazovanj - normalni kazalniki fetalnega in placentalnega pretoka krvi ter v 91,6 % - normalno cerebroplacentalno razmerje;
• v 100 % opazovanj - normalni kazalniki centralne hemodinamike ploda, njegov transvalvularni in venski pretok krvi;
• Znižanje CPC z normalnimi kazalniki fetoplacentalnega in fetalnega pretoka krvi kaže na prisotnost odstopanj v funkcionalnem stanju ploda in je značilno za IUGR, intrauterino okužbo in kronično fetalno hipoksijo.

Zdravljenje prezgodnja nosečnost

Natančno datiranje nosečnosti je ključnega pomena za diagnozo in zdravljenje poporodne nosečnosti (Mandruzzato et al., 2010). Za izračun pričakovanega datuma poroda se tradicionalno uporablja zadnja menstruacija. Vendar pa lahko zaradi nepravilnega cikla, nedavne uporabe hormonske kontracepcije ali krvavitve v zgodnji nosečnosti obstaja veliko netočnosti.

Dokazano je, da rutinski ultrazvočni pregledi za nosečnost zmanjšajo stopnjo lažno pozitivnih diagnoz in s tem skupno stopnjo poporodne nosečnosti z 10–15 % na približno 2–5 %, s čimer se zmanjšajo nepotrebni posegi (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Cilji zdravljenja prenatrpane nosečnosti so: korekcija hemodinamskih motenj ploda, preprečevanje napredovanja ploda med porodom, priprava porodnega kanala na porod, indukcija poroda.

Indikacije za hospitalizacijo

Preseganje gestacijske starosti 40 tednov in 3 dni z natančno izračunanim datumom poroda, prisotnostjo dejavnikov tveganja za prezgodnjo nosečnost in nezadostno pripravljenim porodnim kanalom.

Zdravljenje poporodnega obdobja nosečnosti z zdravili

Za izboljšanje stanja ploda med pozno nosečnostjo se uporablja zdravilo hesobendin + etamivan + etofilin (instenon) - kombinirano zdravilo z nevroprotektivnim učinkom, ki temelji na medsebojnem potenciranju učinkov njegovih komponent.

Indikacije za uporabo zdravila hesobendin + etamivan + etofilin:

• moten pretok krvi v popkovni arteriji ploda (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• zmanjšanje cerebroplacentalnega koeficienta (CPC < 1,10);
• začetni znaki centralizacije fetalnega krvnega obtoka;
• začetni znaki fetalne hipoksije glede na podatke CTG. Navedeni dejavniki, ki kažejo na začetne znake fetalne stiske, ne zahtevajo nujne dostave, vendar kažejo na potrebo po odpravljanju njenega stanja s povečanjem prilagoditvenih sposobnosti plodovih možganov med porodom.

Priprava na porod v pozni nosečnosti

Mehanske metode draženja materničnega vratu:

• Odstop spodnjega pola plodovega mehurja. Odstop spodnjega pola plodovega mehurja lahko povzroči tudi povečano sintezo prostaglandinov in "zorenje" materničnega vratu. Odstop spodnjega pola plodovega mehurja, ki se izvaja dnevno ali 2-3-krat na teden, pomaga pripraviti maternični vrat na porod in ga sprožiti. Ta metoda je zelo učinkovita, enostavna za izvedbo, ima nizko pogostost stranskih učinkov in je poceni. Med njene pomanjkljivosti spadajo nelagodje, ki ga nosečnica občuti med pregledom, redke krvavitve in možnost rupture plodovih ovojnic.
• Balonska dilatacija materničnega vratu. Za balonsko dilatacijo materničnega vratu se uporablja Foleyjev balonski kateter. Vstavi se in napihne v cervikalni kanal. Ta metoda mehansko razširi cervikalni kanal in poveča sintezo prostaglandinov. Skozi kateter je mogoče v ekstraamnionski prostor vnesti fiziološko raztopino, kar razširi spodnji segment maternice in olajša začetek poroda.
• Mehanski dilatatorji naravnega in sintetičnega izvora. Za pripravo materničnega vratu na porod se uporabljajo cervikalni dilatatorji naravnega izvora - laminaria in sintetični - dilapan, gipan, lamicel, ki so sonde s premerom od 2 do 4 mm in dolžino 60-65 mm. Laminaria je izdelana iz naravnega materiala alge Laminaria japonicum. Sintetični dilatatorji so ustvarjeni iz kemično in biološko inertnih polimerov z dobro higroskopičnostjo. Sonde-dilatatorji se vstavijo v cervikalni kanal v potrebni količini. Zaradi svoje higroskopičnosti absorbirajo tekočino, ki jo vsebuje cervikalni kanal, se znatno razširijo in izvajajo radialni pritisk na cervikalni kanal. Mehansko odprejo maternični vrat in olajšajo začetek poroda. Sintetični dilatatorji cervikalnega kanala ne povzročajo nelagodja in jih bolnice dobro prenašajo. Omejena uporaba sintetičnih dilatatorjev je povezana s previdnostjo zaradi njihovega dolgega zadrževanja v cervikalnem kanalu, kar povečuje tveganje za ascendenčno okužbo. Opisane mehanske metode delovanja na maternični vrat povzročijo odziv sinteze endogenih prostaglandinov E2 v materničnem vratu, ki prispevajo k zmanjšanju količine in destabilizaciji kolagena v njegovi strukturi, kar ima sproščujoč učinek na gladke mišice. Poleg tega veljajo prostaglandini E2 za prevladujoče na začetku poroda.

Zdravila

Uporabljajo se pripravki skupine prostaglandinov E2. Med najpogostejša, v praktičnem porodništvu preizkušena, zdravilna sredstva za pripravo materničnega vratu na porod in sprožitev poroda spadajo pripravki prostaglandinov E2. Prostaglandini E2 so na voljo v različnih farmacevtskih oblikah: v obliki gelov za intracervikalno uporabo, vaginalnih tablet in pesarjev. Učinkovitost prostaglandinov E2 pri zorenju materničnega vratu in sprožitvi poroda doseže 80–83 %. Vendar pa lahko njihova uporaba povzroči razvoj nekoordiniranega, burnega poroda in prezgodnjo odstopitev normalno nameščene posteljice. Zato je treba prostaglandine E2 dajati le v porodnišnicah z obveznim kardiotokografskim spremljanjem srčne aktivnosti ploda in kontraktilnosti maternice.

Izobraževanje pacientov

Nujno:

• poučevanje žensk o vodenju menstrualnega koledarja, da se zagotovi sposobnost natančnega izračuna gestacijske starosti in datuma poroda; štetje fetalnih gibov za pravočasno ugotavljanje tveganja za fetalno hipoksijo, ko se njegova motorična aktivnost zmanjša ali poveča;
• obveščanje pacienta o potrebi po temeljiti oceni stanja ploda v obdobju gestacije, daljšem od 40 tednov in 3 dni, in morebitni hospitalizaciji ob prisotnosti neugodnih prognostičnih dejavnikov.

Nadaljnje upravljanje

Standard za pregled in zdravljenje žensk z nosečnostjo, daljšo od 40 tednov:

• Izvajanje diferencialne diagnoze prenošene in podaljšane nosečnosti.

O poporodni nosečnosti je treba razmisliti v naslednjih primerih: prvi prihajajoči porod pri nosečnici, starejši od 30 let, reden menstrualni ciklus, anamneza spolno prenosljivih okužb in kroničnih vnetnih bolezni materničnih priveskov, znak poznega poroda, skladnost gestacijske starosti, izračunane na podlagi prvega dne zadnje menstruacije, in podatkov ultrazvočnega pregleda, opravljenega med 7. in 20. tednom nosečnosti, prisotnost "nezrelega" ali "nezadostno zrelega" materničnega vratu, odkritje posteljice zrelosti stopnje GIII ali oligohidramnija med ultrazvokom.

Podaljšana nosečnost je indicirana z: starostjo nosečnice od 20 do 30 let; disfunkcijo jajčnikov z nepravilnim ali podaljšanim (> 35 dni) menstrualnim ciklom; neskladjem med gestacijsko starostjo, določeno s prvim dnem zadnje menstruacije, in ultrazvočnim pregledom; odkritjem "zrelega" materničnega vratu; zrelostjo posteljice prebavil in prebavil brez petrifikacij in normalno količino amnijske tekočine med ultrazvokom.

• Za pravilno oceno stanja ploda in preprečevanje neželenih perinatalnih izidov morajo vse nosečnice z gestacijskim obdobjem, daljšim od 40 tednov, opraviti Dopplerjev ultrazvočni pregled arterijske hemodinamike ploda.
• Če je fetalna hemodinamika nespremenjena, se telo pripravi na porod z uporabo estrogenov, intracervikalnim dajanjem prostaglandin E2 gela z dinamičnim CTG nadzorom (dnevno) in spremljanjem stanja fetalnega krvnega pretoka (vsake 3 dni).
• Ko se odkrije centralizacija krvnega obtoka, je indicirana študija venskega krvnega pretoka in intrakardialne hemodinamike za razjasnitev kompenzacijskih sposobnosti ploda ter izbiro načina in časa poroda.
• Med poporodno nosečnostjo se fetalna hemodinamika spreminja v fazah:

I. faza - motnje intraplacentalnega in fetoplacentalnega pretoka krvi. V tej fazi ni motenj arterijske in venske fetalne hemodinamike. V popkovnični arteriji in njenih končnih vejah ter v spiralnih arterijah je opaziti povečanje žilnega upora. Kazalniki plinske sestave in kislinsko-baznega stanja popkovnične krvi so v normalnih mejah.

Faza II - centralizacija fetalnega krvnega obtoka. Hipoksemija se opazi v krvi novorojenčka ob rojstvu. V tej fazi je treba razlikovati dve zaporedni fazi:

• IIa - začetni znaki centralizacije fetalnega arterijskega obtoka z nespremenjenim venskim in intrakardialnim pretokom krvi;
• IIb - zmerno izrazita centralizacija krvnega obtoka z motenim pretokom krvi v venskem kanalu in povečano hitrostjo pretoka krvi v aortni zaklopki.

Faza III - izrazita centralizacija fetalnega krvnega obtoka z motenim venskim odtokom in dekompenzacijo centralne in intrakardialne hemodinamike. V popkovnični krvi novorojenčka ob rojstvu - hipoksemija v kombinaciji z acidozo in hiperkapnijo.

• Če se odkrije znižan CPC (< 1,1), centralizacija fetalne hemodinamike (začetna centralizacija: SDO v MCA < 2,80; v Ao > 8,00) s povečanjem povprečne hitrosti pretoka krvi v venskem vodu (zmerna centralizacija: SDO v MCA < 2,80; v Ao > 8,00; Tamx v VP > 32 cm/s), začetni znaki fetalne hipoksije po podatkih CTG, je v smislu prenatalne priprave indicirano intravensko dajanje hesobendina + etamivana + etofilina za povečanje prilagoditvene sposobnosti plodovih možganov.
• V primeru začetne centralizacije (SDO v MCA < 2,80; ali v fetalni aorti > 8,00) je ob dobri biološki pripravljenosti telesa na porod, nezapleteni porodniški in ginekološki anamnezi, povprečni velikosti ploda možen programiran porod skozi naravni porodni kanal po amniotomiji ob skrbnem kardiološkem spremljanju ploda. Pomanjkanje biološke pripravljenosti telesa na porod, otežena porodniška in ginekološka anamneza ter velika velikost ploda narekujejo potrebo po porodu z načrtovanim carskim rezom.
• V primeru zmerno izražene centralizacije fetalne hemodinamike (SDO v MCA < 2,80 in v aorti > 8,00; Tamx v VP > 32 cm/s) zaradi napetosti vseh kompenzacijskih mehanizmov ploda in odsotnosti rezervnih zmogljivosti za porod je indiciran načrtovani porod s carskim rezom.
• Odkrivanje motenj v arterijskem in venskem kanalu fetalnega krvnega pretoka (izrazita centralizacija: SDO v MCA < 2,80 in v aorti > 8,00; v VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; v IVC %R > 16%, PIV > 1,2) v kombinaciji z zmerno ali hudo fetalno hipoksijo po podatkih CTG kaže na dekompenzacijo fetalne hemodinamike in zahteva porod z nujnim carskim rezom.

Preprečevanje

• Identifikacija rizične skupine za poporodno nosečnost med ženskami, ki iščejo predporodno oskrbo.
• Preprečevanje placentne insuficience in velikega ploda.
• Skrbno izračunajte obdobje nosečnosti in datum poroda, pri čemer upoštevajte datum zadnje menstruacije (z rednim menstrualnim ciklom) in ultrazvočni pregled, opravljen pred 20. tednom nosečnosti.
• Pravočasna hospitalizacija nosečnice za pripravo porodnega kanala na porod in oceno stanja ploda.

Napoved

S pravočasno in temeljito oceno stanja ploda ter ustrezno porodniško taktiko je prognoza ugodna. Kazalniki fizičnega in nevropsihičnega razvoja otrok se ne razlikujejo od tistih pri nezapletenih pravočasnih porodih. Vendar pa je z razvojem zapletov, zlasti hude fetalne hipoksije, porodne travme, aspiracije mekonija, prognoza manj ugodna. Perinatalne izgube znašajo do 7 %, hipoksično-ishemična poškodba osrednjega živčnega sistema pa do 72,1 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]